学生及家庭情况调查表(填表说明)
学生家庭情况调查表
姓名
学
生 出生日期
基 本 身体情况
残疾类别 及等级
情
户籍所在地
况
现居住地址
性别
民
家庭联系 电话
从事工种
家 庭
称谓
姓名 年龄
健康 状况
是否国家 工作人员
月收入
从事何 种生意
月收入 其他工种
月收入
成
员
收
入
情
况
家庭 生活 情况
家庭是 否有车 （四轮及 以上）
车子品 牌及型
号
购车 时间
是否在 城镇街 道有房
房子 地点
房子 面积
所在村委审核意见
班主任审查意见
其他 情况 说明
填表说明：1、此表作为了解学生家庭基本情况的依据，学生必须如实填写。请村委、班主任认真审查 核实。 2、“是否国家工作人员”一栏填写工种名称。 3、如表册无法满足填报需要， 可在“其他 情况说明”栏填写。
(填写说明)家庭情况调查表 (1)(1)(1)
附件3高等学校学生及家庭情况调查表（填写说明及模版）一、填写说明及注意事项（1）整张表不得有涂改或更改的痕迹，必须保持干净整洁（2）以下注意：①身份证号码必须和身份证一致②家庭人数（包含本人）③入学前户口是城镇或者农村直接影响你的金额填写④金额填写：城镇家庭人均年收入不得超过6000元；农村家庭人均年收入不得超过4800元；金额公式：家庭人口数×家庭人均年收入=年收入总和⑤学生和家长签名必须用手写⑥盖章：乡镇级以上的民政部门、政府的红色公章（3）不符合填写说明有以下情况，若出现，直接作废：①村委会、居委会②红章不清晰、双重影子、看不清章上的字体③学生及家长没有亲笔签字④金额没有按照公式所计算出来的填写⑤家人的职务和工作单位没有分清楚⑥入学前户口城镇或农村直接影响你的金额填写二、评定办法和流程（一）评定条件城市：学生家庭人均月收入不超过200元（含200元）农村：学生家庭人均月收入不超过150元（含150元）具体划分为特殊困难、困难和一般困难三档符合认定标准并能出具相关证明（民政部门或医疗部门的证明），属于下列情况之一的，视为特殊困难学生：1、孤残（失去双亲或双亲有严重残疾）学生；2、革命烈士子女或社会优抚家庭学生；3、由社会公益事业捐资读中学升入我院的学生4、家庭成员长期患重病的学生5、家庭遭遇自然灾害或突发事件的学生。
符合认定标准并能出具相关证明（民政部门或医疗部门的证明），属于下列情况之一的，视为困难学生：1、家庭较为困难，生活来源微薄的学生；2、家住贫困地区或父母都失业（享受最低生活保障）的学生；3、父母年迈或因病不能自理、部分丧失劳动能力，无能力供养学生且无其他经济来源，无力支付在校学习期间的大部分费用；符合认定标准并能出具相关证明（民政部门或医疗部门的证明），属于下列情况之一的，视为一般困难学生：家庭受灾、无力支付在校学习期间的部分费用的学生；家庭成员患病或父母经济收入变化等原因造成生活暂时困难的学生。
家庭情况调查表及填表说明
高等学校学生及家庭情况调查表填表说明1、如实填写家庭经济情况，如弄虚作假、编造家庭情况参与家庭经济困难学生认定（以下简称家困生认定），将根据湖南化工职业技术学院学生违纪处分条例给予处分。
2、《高等学校学生及家庭情况调查表》请用黑色钢笔和水性笔认真填写，填写内容后，．．．．．．杜绝修改．．．．。
3、《高等学校学生及家庭情况调查表》是学校组织家困生认定的重要依据，参与认定的同学请及时准备好《家庭经济情况调查表》以及其他相关证明材料。
4、通过家困生认定的同学才能申请国家助学金、国家励志奖学金、勤工助学、学院自强奖学金。
5、“学生基本情况栏”：毕业学校填写高中或中职学校名称，家庭人口数为本人加上家庭主要成员人数，家庭类型请参考“七类重点资助对象详细解读”，能提供相关证明的才能勾画“孤儿”、“残疾”、“烈士或优抚对象子女”、“低保家庭”、“建档立卡贫困户”，没有则勾画“其他”。
6、“家庭主要成员情况栏”：只填写父母、未结婚的哥、姐，未成年弟、妹，不写本人信息。
如还有其他成员请出具与学生本人为同一户的户口本复印件。
家庭成员与学生的关系：父子、父女、母子、母女、兄弟、兄妹、姐弟、姐妹等。
家庭成员工作（学习单位），农村家庭没有单位填写务农，有工作（学习）单位的请填写清楚。
7、“家庭有关信息”栏：家庭年收入是上一栏中家庭主要成员年收入的总和。
8、本人和家长或监护人必须亲笔签名。
9、盖章在家庭所在地乡镇或街道办民政部门。
经办人员、单位名称、联系电话必须填写。
高等学校学生及家庭情况调查表学校：院（系）：专业：年级：道民政部门核实、盖章后，交到学校。
如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可由政府代章。
高等学校学生及其家庭情况调查表(模板)
高等学校学生及家庭情况调查表
院（系）：年级：学号：
学生本人基本情况
姓名
性别
男
出生年月
民族
身份证号码
政治面貌入学前ຫໍສະໝຸດ 户口□城镇□农村家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
手机
固定电话
（区号）－ 无
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况
影响家庭经济
状况有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况（包括国家助学贷款）无。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
小学学生家庭生活及学习情况调查表
.
；. 二（3）班学生在家情况调查表
尊敬的家长同志：
您好！孩子健康成长的前提是了解孩子，进而家校互动、因材施教。
为共同培养好您的孩子，请您反馈以下内容：
1、孩子在家主要由谁照顾：
2、孩子洗漱穿衣吃饭等基本生活能力情况：
3、一般起床时间：
4、一般睡觉时间：
5、有无不良生活习惯：
6、孩子功课在家由谁辅导：
7、孩子作业在家由谁检查：
8、孩子作业能否独立完成：
9、孩子在家朗读背诵是否按要求完成：
10、孩子是否养成放学回家就写作业的习惯：
11、孩子写作业是否拖拉、抵触、马虎等：
12、家长布置额外的家庭作业吗：
13、孩子的文学类、学习类书籍及报刊杂志约有多少：
14、孩子在家每天阅读书籍有多长时间：
15、孩子在家是否经常与家长交流谈心：
16、孩子是否向您主动讲叙学校学习情况：
17、孩子的兴趣：
18、孩子的优点：
19、孩子的特长与才艺：
20、孩子参加过那些培训班：
21、孩子有那些需要改进和提高的地方：
22、您是否有在家对孩子不好说或是说了不听的话，希望由教师来说：。
家庭经济困难学生认定及调查表
XXXXXX学生及家庭情况调查表系：专业：年级：
承诺书
因家庭经济困难，本人同意我向国家开发银行湖南省分行申请国家助学贷款整，用于缴纳其学费、住宿费或作为学习期间的基本生活费。
本人承诺作为其永久联系人，按规定向学校提供其联系方式，督促其按时归还贷款本息。
承诺人（签字加手印）：
年月日
贫困证明
衡阳师范学院南岳学院：
贵校学生其家长属本地居民，家庭基本情况如下：
一、家庭人口人，家庭年收入约元；
二、主要收入来源：（填写）
三、目前家庭主要困难：□收入来源单一□劳动力较少
□医疗支出较大□其他（填写）确属贫困家庭。
特此证明
村委会（街道委员会）乡、镇（含）或
或家庭联系人所在街道以上民政部门
单位盖章盖章
年月日年月日
盖章单位联系电话：盖章单位联系电话：。
学生家庭情况调查表填表说明
《沧州学校学生家庭及家庭教育学习情况调查表》填表说明
各位家长，现对学生家庭情况及家庭教育学习状况的相关内容进行调查了解，学校将对了解的情况和信息进行分析研究，总结学生在学习生活中的普遍问题和个别情况，以便于学校制定有效的教育教学策略，采取有效的教育教学措施，运用有针对性的教育教学方法，与家长共同做好学生的教育工作。
希望家长配合，以下是调查表的填表说明。
一、家长成员职业工作学习情况
1、家庭成员填写学生父母及兄弟姐妹的姓名。
2、与学生关系填写“父子”“母子”“兄弟”“姐妹”等。
3、学历及毕业院校填写如小学、初中、高中、专科、本科研究生等，如：“本
科河北师范大学”都没有填“无”。
4、职业填写如“大夫”“教师”等，没有填“无”
5、工作地点根据实际勾选“√”
二、家庭主要收入来源根据实际画“√”
三、监护人工作性质根据实际画“√”，如果监护人不是父母的，在本栏
后两行空格中填写如“祖父”“祖母”“外祖父”“外祖母”“姑姑”等，
监护人是父母的此空格不填。
四、学生生活状态根据实际画“√”。
其中家庭状况中，“单亲”为父母
一方离世。
五、家庭教育状态根据实际画“√”。
部分根据情况可多选。
六、学生及家长业余活动情况根据实际画“√”，爱好特长根据实际填写
如“书法”“绘画”“钢琴”“阅读”“篮球”等。
此调查表为学校调查分析使用，不做他用，家长配合根据实际情况填写，不能由学生或其他人员代填写。
如有不明之处请咨询班主任或学校。
华北油田沧州学校
2019.10.18。
天津市高中生家庭情况调查表填写说明
天津市高中生家庭情况调查表填写说明
尊敬的高中生家长：
感谢您参与我们的家庭情况调查。
请您根据以下指引填写调查表，以便我们了解您和您的家庭的情况。
1. 请您填写学生的姓名、性别、年级和所在学校。
这些信息将帮助我们对调查结果进行分析和比较。
2. 家庭成员情况：
- 请填写学生家庭的成员人数，包括父母、兄弟姐妹等。
- 请填写每位家庭成员的姓名、年龄、与学生的关系以及职业。
这些信息将帮助我们了解家庭的结构和家庭成员的角色。
3. 家庭经济状况：
- 请填写家庭的月收入范围。
这将帮助我们了解您的家庭经济状况。
- 请填写家庭的经济来源，例如工资、经商、投资等。
这将帮助我们了解您的家庭经济来源的多样性。
4. 家庭教育环境：
- 请填写学生的父母教育程度，例如小学、初中、高中、大学等。
- 请填写家庭对学生教育的重视程度，例如家长是否鼓励学生学习、是否给予学习方面的支持等。
5. 家庭生活环境：
- 请填写学生的居住地，例如城市、乡村等。
- 请填写学生的居住条件，例如居住面积、居住环境等。
请您在填写调查表时保证信息的准确性和完整性。
我们将对您提供的信息进行保密，并仅用于研究目的。
感谢您的参与！
如有任何问题或疑虑，请随时与我们联系。
《高等学校学生及家庭情况调查表》填写规范
ji《高等学校学生及家庭情况调查表》填写说明如下：一、学生本人基本情况中政治面貌一栏，按照实际情况填写，如团员、预备党员、党员，若以上都不是的，请填写为群众。
家庭详细信息一栏中，家庭通讯地址必须为详细地址，落实到村、组及门栋号。
联系电话必须为家庭座机电话。
二、家庭人均年收入必须低于4200元，不能高于4200元，在家庭成员情况一栏中，年收入均必须低于4200元，且所填写的家庭成员年收入总和除以家庭总人数后所得的家庭人均年收入必须和影响家庭经济状况有关信息一栏中的家庭人均年收入数字一致。
家庭人均年收入的计算方法为：有收入的家庭成员年总收入÷家庭总人口＝家庭人均年收入。
需特别注意：①若是父母独立供养长辈（爷爷、奶奶等）的，长辈人口需计算在家庭人口之内，否则，可以不计算；②哥哥、嫂子、姐姐等已分家另外立户的，不应计算在家庭人口之内。
三、民政部门公章必须含有民政字样（民政局、民政办公室），业务章无效；同时，民政部门信息必须填写，否则该证明无效。
四、若能获得乡镇民政部门的同意并加盖民政字样的公章，如“XX乡民政办公室”，可以不再征求县级民政部门的意见并加盖公章。
五、该借款学生是否已申请生源地助学贷款一栏中必须填写：未申请。
六、若父母离婚的，需另开相关证明，可在如下三项方法任选其一：①可开离婚证明，并加盖婚姻登记鲜章；②有法院离婚判决书的，可提供复印件并加盖判决法院鲜章；③有离婚证的，可提供离婚证复印件并加盖婚姻登记鲜章。
七、若父母去世的，需另开死亡证明，并加盖当地派出所的户籍专用章，内容如下：兹有我辖区学生某某，身份证号码，其父（母）于某年某月某日因什么原因死亡，户籍注销。
特此证明。
八、若父母有下岗、失业、残疾、服刑等情况的，也需开具有关证明。
九、本证明中所涉及的人名、地址等必须和身份证件一致。
十、本证明不能使用传真件、复印件，必须是加盖鲜章的原件。
十一、"证明字迹更改、刮擦或内容添加无效。
高等学校学生及家庭情况调查表
附表：
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业：年级：
学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款还须填写以下信息
难证明；正反面打印。
温州大学家庭经济困难学生认定指标量化表
（村委会或居委会审核填写部分）
备注：
1.患病须有病历（附复印件），残疾须有残疾证（附复印件并查看原件）。
2.因自然灾害或其他原因造成财产损失的，须附当地乡镇（街道）及以上民政部门书面证明。
3.此表由学生家庭所在地村委会或居委会根据学生及家庭情况，在对应指标内容后打√。
高等学校学生及家庭情况调查表(附表)
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
注：本表供学生申请家庭经济困难认定和申请国家助学贷款用。可复印。请如实填写，到家庭所在地的乡
（镇）或街道民政部门核实、盖章后，交到学校。如乡（镇）或街道民政部门无专用公章，可有政府代章。
附表
高等学校学生及家庭情况调查表
学校：院（系）：专业:年级：
学
生
本人Βιβλιοθήκη 基本情况
姓名
性别
出生年月
民族
身份证
号 码
政治
面貌
入学前
户口
□城镇□农村
家 庭
人口数
毕业
学校
个人
特长
孤残
□是 □否
单亲
□是 □否
烈士或优抚
对象子女
□是□否
家庭
通讯
信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）—
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康状况
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况：
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签
章
学
生
本
人
学生
家长
或监
护人
学生家庭
所在地乡
镇或街道
学生家庭健康状况排查表
学生家庭健康状况排查表
一、学生基本信息
- 姓名：
- 年龄：
- 班级：
- 性别：
- 家庭住址：
二、家庭成员健康状况
请填写家庭成员的相关健康信息，并注明是否有以下疾病史：
1. 父亲：
- 健康状况：
- 是否有疾病史：
- 如果有，请注明具体疾病：
2. 母亲：
- 健康状况：
- 是否有疾病史：
- 如果有，请注明具体疾病：
3. 兄弟姐妹：
- 健康状况：
- 是否有疾病史：
- 如果有，请注明具体疾病：
三、学生个人健康状况
请填写学生的相关健康信息，并注明是否有以下疾病史：
1. 过敏史：
- 是否有过敏史：
- 如果有，请注明过敏原：
2. 大病史：
- 是否有大病史：
- 如果有，请注明具体疾病和治疗情况：
3. 慢性病史：
- 是否有慢性病史：
- 如果有，请注明具体疾病和治疗情况：
四、其他注意事项
请提供任何其他家庭和学生健康方面的注意事项或附加信息：---
请填写完整以上内容，以便我们了解学生家庭健康状况。
如有任何疑问，请及时与我们联系。
感谢您的配合！。
高等学校学生及家庭情况调查表
高等学校学生及家庭情况调查表
1. 学生信息：
- 学生姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 年级：
- 学校名称：
- 是否是本地生（是/否）：
2. 家庭信息：
- 父亲姓名：
- 父亲职业：
- 父亲手机号码：
- 母亲姓名：
- 母亲职业：
- 母亲手机号码：
- 家庭住址：
- 家庭人口数量：
- 家庭居住条件（自有住房、租房等）：
3. 经济状况：
- 家庭月收入：
- 家庭年收入：
- 家庭是否有其他经济来源（是/否）：- 如果是，具体是什么来源：
4. 学生是否享受以下政府政策（是/否）：- 国家助学金：
- 地方助学金：
- 免费午餐：
- 免费教材：
5. 学生是否有兼职工作（是/否）：
- 如果有，具体是什么工作和工作时间：
6. 学生的学习情况：
- 学习成绩排名：
- 是否经常参加课外辅导（是/否）：
- 是否经常做课外阅读（是/否）：
- 学生最喜欢的科目：
- 学生最不喜欢的科目：
7. 学生的兴趣爱好：
- 兴趣爱好1：
- 兴趣爱好2：
- 兴趣爱好3：
以上是一份高等学生及家庭情况调查表的样本，您可以根据需要进行调整和修改。
高等学校学生及家庭情况调查表 (2)
高等学校学生及家庭情况调查表1. 背景介绍高等学校教育是培养人才的重要阶段，为了更好地了解学生及其家庭的情况，进行科学的教育管理和改革，我们需要进行一次调查。
本调查旨在收集高等学校学生及其家庭的相关信息，以便为学校提供决策和改进的依据。
2. 调查目的•了解学生的基本信息，包括性别、年龄、专业等；•掌握学生的家庭情况，包括父母的职业、教育程度、家庭收入等；•分析家庭经济状况对学生学业成绩的影响；•研究学生家庭对其大学选择的影响因素。
3. 调查方法本调查采用问卷调查的方式，调查对象为高等学校的在校学生。
问卷内容包括基本信息、家庭情况、学业成绩及大学选择等几个方面。
问卷采用匿名方式填写，以保证数据的真实性。
4. 调查内容4.1 基本信息•姓名：•性别：•年龄：•专业：4.2 家庭情况•父亲职业：•母亲职业：•父母教育程度：•家庭收入水平：4.3 学业成绩•平均学分绩点：•学习成绩排名：•是否参加过科研项目：4.4 大学选择•是否被家庭因素影响选择专业：•是否被家庭因素影响选择学校：5. 数据分析与结论本调查收集到的数据将进行统计和分析。
通过对学生基本信息、家庭情况、学业成绩及大学选择等方面的数据进行分析，我们可以得出一些结论和发现，为学校提供相关信息和建议。
6. 总结高等学校学生及家庭情况调查表旨在了解学生及其家庭的相关信息，为学校管理和改革提供依据。
通过科学分析统计收集到的数据，可以得出一些结论和发现，为学校提供相关信息和建议。
这对于制定更加科学的教育政策和改革方案具有重要意义。
高等学校学生及家庭情况调查表(填写样表)
阿营乡人民镇府民政所护人民政部门（加盖公章）
____年__月__日云南省昆明市盘龙区阿营乡民政所
65**83联系电话0871－8565**62签章
民政
部门
信息详细通讯地址云南省昆明市盘龙区阿营乡大窝羊村李家沟村民小组
父母座机：0871（区号）－移动电话：139****2183联系电话直系亲属座机：0871（区号）－移动电话：139***32183本人座机：0875（区号）－311***20移动电话：139***32183姓名
吴某某
晃某某
吴某二
李某三年龄
78
76
46
45与学生
关系
爷孙
奶孙
父女
母女工作（学习）单位
阿营乡大窝羊村李家沟村民小组
同上
阿营乡中学
阿营乡大窝羊村李家沟村民小组职业
务农
பைடு நூலகம்务农
干部
待业年收入（元）
800
2400健康状况
较差病残良好家庭人均年收入6750（元）。学生本学年已获资助情况已获2011-2012学年助学金3000元、2012-2013学年助学金2000元、2013-2014学年助学金2000元。
高等学校学生及家庭情况调查表（填写样表）学校：
保山学院院（部）：
人文学院专业：
汉语言文学班级：2011级2班学生本人基本情
况姓名
身份证
号码
家庭人
口数
孤残吴晓晓性别女
政治
面貌出生年月
预备党员
1995年8月
入学前
户口
个人
特长
烈士子女民族哈尼族530***5613
5毕业
学校□城镇□农村书法、唱歌等
一年级新生家庭情况调查表
一年级新生家庭情况调查表一、学生基本信息。
1. 学生姓名：[填写全名]2. 性别：[男/女]3. 出生日期：[年/月/日]二、家庭住址相关。
1. 家庭常住地址：[详细地址，包括门牌号、小区名、街道等]2. 家庭居住类型：[自购房/租房/与亲属同住等]三、家庭成员情况。
1. 父亲信息。
- 姓名：[全名]- 年龄：[数字]- 职业：[具体职业]- 联系电话：[手机号码]- 文化程度：[小学/初中/高中/大专/本科及以上等]2. 母亲信息。
- 姓名：[全名]- 年龄：[数字]- 职业：[具体职业]- 联系电话：[手机号码]- 文化程度：[小学/初中/高中/大专/本科及以上等]3. 家庭其他成员（如有）- 与学生关系：[例如爷爷、奶奶等]- 姓名：[全名]- 年龄：[数字]- 职业（如果有）：[具体职业]- 常住情况（是否与学生同住）：[是/否]四、家庭经济状况。
1. 家庭月收入：- 大致范围：[例如3000 - 5000元，5000 - 10000元等]- 主要收入来源：[工资、个体经营、投资收益等]2. 是否享受政府相关经济援助：[是/否]- 如果是，援助类型：[例如低保、助学金等]五、家庭学习环境。
1. 学生是否有独立的学习房间：[是/否]2. 家庭藏书量：[大概数量]3. 家庭是否有电脑并能用于学习：[是/否]六、家庭教育理念与期望。
1. 家长对孩子学习成绩的期望：[例如希望在班级名列前茅、保持中等以上等]2. 家长认为孩子最重要的品质是：[如诚实、努力、善良等列举1 - 3个]3. 家长平时辅导孩子学习的频率：[每天、每周几次等]4. 家庭是否有为孩子报名课外辅导班的计划：[是/否]- 如果是，辅导班类型：[例如数学、英语、绘画等]。
高等教育机构学生及家庭情况调查表(电子版)
高等教育机构学生及家庭情况调查表(电
子版)
一、学生个人信息
1. 学生姓名：
2. 学生性别：
3. 出生日期：
4. 联系
5. 邮箱地址：
6. 家庭住址：
二、家庭成员情况
1. 家庭成员数量：
2. 父亲姓名：
- 职业：
- 联系
- 教育程度：
- 年收入：
3. 母亲姓名：
- 职业：
- 联系
- 教育程度：
- 年收入：
4. 兄弟姐妹数量：
- 兄弟姐妹姓名及年龄：
- 教育程度：
三、家庭收入情况
1. 家庭年收入：
2. 主要收入来源：
3. 家庭是否享受国家或地方的补助或福利：- 如有，请说明：
四、学生本人情况
1. 所在学院及专业：
2. 入学年份：
3. 学生是否拥有奖学金或助学金：
- 如有，请说明：
4. 家庭是否为低收入家庭：
- 如是，请说明原因：
五、其他
请填写其他您认为重要的情况或需要特别说明的事项：
六、声明
本调查表由高等教育机构用于收集学生及家庭情况的统计信息，所填写信息仅用于内部统计分析，不会泄露给第三方。
请您如实填写以上信息，感谢您的配合！
以上是高等教育机构学生及家庭情况调查表的内容，请妥善保管，谢谢！。
学生及家庭情况调查表
年级：学号：
学生本人基本情况
姓 名
性 别
出生年月
民 族
身份证号码
政治面貌
入学前
户口
□城镇 □农村
家庭人口数
毕业
学校
个人
特长
孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与学生
关系
工作（学习）单位
职业
年收有关信息
家庭人均年收入（元）。学生本学年已获资助情况
。
家庭遭受自然灾害情况：。家庭遭受突发意外事件：。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：。
家庭成员失业情况：。家庭欠债情况：。
其他情况：。
签章
学生本人
学生家长或监护人
学生家庭所在地乡镇或街道民政部门
经办人签字：
单位名称：
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
联系电话
（区号）－
注：此表为学生申请家庭经济困难学生所认定必须提供的资料。请如实填写，并到家庭所在地乡镇或街道民政部门盖章，学校根据这些资料开展对家庭经济困难学生的认定。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
学校：全称院（系）：全称专业：全称年级：
学
生
本
人
基
本
情
况
姓名
性别
出生
年月
民族
身份证号码
政治
面貌
入学前户口
□城镇□农村
家庭
人口数
毕业
学校
学校全称
个人
特长
孤残
□是□否
单亲
□是□否
烈士
子女
□是□否
家庭通讯信息
详细通讯地址
省+市+区县+村（小区名称）
邮政编码
联系电话
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况：须如实填写，无请填无。
家庭成员失业情况：须如实填写，无请填无。家庭欠债情况：须如实填写，无请填无。
其他情况：须如实填写，无请填无。
签
章
学生
本人
本人签名
学生家长或监护人
本人签名
学生家庭
所在地乡
镇或街道
民政部门
该生家庭经济是否困难：如实填写不得空缺
经办人签字：如实填写不得空缺
区号+号码
家
庭
成
员
情
况
姓名
年龄
与学生关系
工作（学习）单位
职业
年收入
（元）
健康
状况
父/母/亲属/其他
如实填写，务农和无业请填写本人家庭地址
影响
家庭
经济
状况
有关
信息
家庭人均年收入一般情况等于家庭成员收入总额除以家庭成员人数（元）。学生本学年已获资助情况须如实填写，无请填无。家庭遭受自然灾害情况：须如实填写，无请填无。家庭遭受突发意外事件：须如实填写，无请填无。
单位名称：单位全称/没有民政科的街道办事处或乡镇可直接盖当地乡镇或街道办事处公章
（加盖公章）
年月日
民政部门信息
详细通讯地址
邮政编码
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区号+号码