10 第十章 体液平衡的监控

1.单纯型酸碱失常 2.复合型酸碱失衡 （1）.代酸+呼碱 （2）.代酸+呼碱
PaCO2与HCO3呈同向变化， 则可能有二种： 1.单纯型酸价失衡， 2.复合型酸碱时间。 应进一步鉴别以证实最初的 诊断
复合型酸碱失衡 呼酸+代碱 呼碱+代碱
1.根据PH的倾向性推测原发分量和相对应的代 偿分量观察分量是否符合单纯型酸碱失衡代偿规 律判断单纯型和复合型。
血管内，小分子胶体液开始也有利尿作用，大分子胶体液 可存留在血管内维持血容量。 2.确定输液顺序与速度 输液的顺序应根据病情制定，
输液的速度取决于①.体液缺失的程度，特别是有效讯混 血容量和ECF缺失程度②.输入液体的品种③.病情，特别 是心肺和肾脏功能④.监测结果
3.输液过程中应注意监测与调整
观察病人及其血压，尿量。有无病情恶化及
一.水、电解质失常
（一）水，钠平衡失常 水和钠平衡失常多同时发生。基于ECF在生 命活动中的重要地位以及水平衡失常必然表现出 ECF容量的变化，因此，水平衡市场可表现为细
胞外液容量减少和细胞外液容量增加。又由于水，
钠的改变必然涉及到渗透浓度的改变，因此，临 床上应把水，钠，渗透浓度的平衡失常综合分析 处理。
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2、 高钠血症是指血清钠浓度大于145mmol/L.发
生率较低低钠血症。高钠血症是最严重的电解质紊 乱之一，死亡率从较高，其也分为三类：
（一）细胞外液容量减少性高钠血症又称高渗性脱水。
（二）细胞外液容量正常性高钠血症
（三）细胞外液容量增多性高钠血症
对细胞外液容量减少性高钠血症，除迅速控制
病因外，治疗时首先要补充血容量，开始治疗时可
第十章 体液平衡的监控
湘潭市第一人民医院麻醉科 周正阳
第一节 概述
一 、基本概念
1、体液的分布 人体的总水量 （TBW） 男性60% 、女性55%。 TBW分成 ICF 40% ECF 20%。
ECF分成
ISF 15%
IVF
5%
2、血浆与组织间液的交流 绝大部分组织间液能与血浆进行交换，并取得 平衡。这种交换对维持机体水和电解质平衡起着重 要作用。 体液分布与转移涉及到三个间歇 第一间歇指组织间 第二间歇指血管内 第三间歇指部分被滞留或交换很慢的区域， 如胸腔、腹腔、肠腔
三、水、电解质与酸碱平衡的关系
指电解质的溶液中阳电荷的数等于阴电荷的数 等渗浓度定律 ：指在相互能经行水交换的机体的各
区间内，其渗透浓度必须相等，否则水就会从低渗 浓度的部分向高渗浓度部分移动。
第二节 体液平衡的监测
在体液平衡的治疗过程中，首先要确保血容量，
特别是有效循环血量的稳定，因为这是维持血流 动力学的重要物质基础。 对体液容量的监测并结合病史、体征及各种监测 结果的综合分析是非常重要的。
影响到心血管系统和呼吸肌的功能，所以补钾应当
缓慢且持续的进行。轻度低钾者，纠正原发病因即 可，中度低钾者，可口服补钾。对重度的，当出现 症状或口服补钾无效时，应采用静脉补钾，静脉滴 注氯化钾时应注意浓度和速度，一般浓度不超过 40~60mmol/l，速度应该在10~20mmol/h.
2.高钾血症 :血清钾浓度高于5.5mmol/L即为高
1.术中所需的液体量应根据：①.基础生理需要量 ②.术前累及丢失量③.术中继续损失量④.药物性血 管扩张量⑤.第三间隙缺失量这五个方面来估计。
2.术后所欲液体需要量应根据：①.基础需要量②.
术后额外丢失量进行评估
在麻醉期间对液体补充量进行评估时，必须注意，
1.麻醉方法对液体需要量的影响 2.专科手术对液体 需要量的影响
1.代谢性酸中毒（1.轻度代谢性酸中毒可适当 补液 2.严重代谢性酸中毒需用碱性药物治疗3.纠 正缺水，防止电解质紊乱4.某些特殊的代谢性中
毒主要取决于原发病的治疗）
2.代谢性碱中毒（1.轻，中度代谢性碱中毒主
要是治疗原发病2.严重代谢性碱中毒首选生理盐
水）
3.呼吸性酸中毒⑴急性呼吸性酸中毒主要是积极 处理病因，保持呼吸通畅，确保通气功能⑵慢性呼 吸性酸中毒强调的病因治疗，包括控制感染，扩张
医师所能获得的指标很多，但对诊断酸碱失衡重
要的是四项，即PH,PaCO2 ,BE或HCO3和RA,对这四
项指标的分析在诊断中具有重要地位。
pH <7.35 7.35-7.45 >7.45
酸血症
碱血症
PaCO2于HCO3-
PaCO2于HCO3呈同向变化
pH倾向性 若单纯型pH倾向于 原发分量
PaCO2于HCO3呈反向变化
（一）.血液低渗状态 血液低渗状态是指血浆渗透浓度小于 280mOsm/kg。治疗原则是在积极治疗原发病的同 时，减少水的摄入，适当补充所缺的溶质。
（二）.血液高渗状态
血液高渗状态是指血浆渗透浓度大于
320mOsm/kg。治疗原则为去除病因，增加低渗晶
体液或水的摄入或输入，消除额外的溶质。
（三）.酸碱失衡的诊断与治疗 酸碱失衡可分为单纯型和复合型两大类。在诊断 酸碱失衡的用词中，要注意避免概念上的混淆，特别 是酸中毒与酸血症以及碱中毒与碱血症的区别。酸血 症和碱血症是以PH值为诊断标准的。当PH值小于7.25 时诊断为酸血症，大于则为碱血症，酸中毒是引起酸
致过度通气或通气不足而引起的PaCO2改变，从而影
响到血液平衡的过程。代谢性酸碱失衡是由于原发性 的得到或丧失固定酸或固定碱而引发[HCO3¯]改变的 过程。
（二）诊断与分析方法
对酸碱失衡的诊断应了解病史，病程，并对 实验室指标进行综合分析。一个正确而全面的诊 断总是这三者的结合。在学业酸碱测定中，临床
1、 低钠血症是指血清钠浓度小于135mmol/L， 发生率较高，临床上常以一下三种状态存在。 （一）细胞外液容量减少性低钠血症又叫低渗性低钠 血症或低渗性脱水。 （二）细胞外液容量正常性低钠血症 （三）细胞外液容量增多性低钠血症又叫稀释性低钠 血症 治疗要根据不同类型，严重程度和临床具体情况
等而定。
（二）. 液体治疗的实施
1.确定输液的量和成分 ⑴优先补充血容量
注意的情况①.当有效循环血容量不足是应优先予以
纠正。临床上常见两种情况：一是TBW无明显不足，
但有效循环血容量不足，对这种病人应补充血容量，
且以胶体为主，晶体液主要用于补充基础需要量和额 外丢失量。二是TBW不足，有效循环血容量也不足， 对此首先要纠正有效循环血容量的不足，以能维持循 环的稳定，在纠正有效循环血容量不足时应首先应决
有无心力衰竭等症状。应当强调的是在临床对病
人液体治疗的判断不可能完全精确，因此，加强
动态观察，根据病人的具体情况不断调整输液方 案，直至病人体液平衡失常纠正为止。
谢 谢！
2.计算RA值，并观察RA的增加值与HCO3下降值
的比例
3.结合临床表现和其他实验室检查综合分析
（三）各种酸碱失衡的治疗特点
酸碱失衡不是一种独立的疾病，而是激发于多种 病因的病理生理过程，同时对机有不良影响，甚至致 命的，因此，治疗时应遵循以下总的原则。
①病因治疗应占首要的地位
②.当发生危及生命的酸碱失常时。应及时将其调整至 较为安全的范围 ③.对于慢性酸碱失常，应逐步调整至适合生存的水平 ④.应同时调整注意水，电解质的平衡
104 24 14 7.5 149.5
血浆阴、阳离子对照图mmol/l
104
Na+
Cl-
142
24
HCO3-
14
K+
Mg++ Ca++
Pr-
4 1.5 2.5
8
RA_
二、水、电解质、与渗透平衡的关系
体液的渗透平衡主要发生在细胞内外和毛细 血管内外。是指血浆与ISV以及ECF与ICF之间的 渗透浓度保持动态平衡 。 渗透是一种物理现象，指半透膜所阻隔得两 边，水从渗透压低的一方移向渗透压高的一方。
定是否需要输血
②.有效循环血容量已基本充足，但病人不 能进食，则需补充基础需要量和额外丢失 量，结合电解质平衡情况选择适当的晶体 液。
⑵合理选择溶液制剂 临床上常用胶体和晶体。晶体液既 能补充血容量，又能补充细胞外液及电解质，应大量晶体 液进行扩容治疗，有利于休克后肾衰竭的防治，但易产组
织水肿。胶体液对血浆扩容效应显著，输入后大部分留在
钾血症，治疗以除病因为主，并停止钾的摄入，
常见的措施有1.应用钙剂 2.用25﹪~50﹪葡萄糖
同业50~100 ml加胰岛素10个单位静滴，大概30
分钟输完。 3. 5﹪碳酸氢钠静滴100~200ml 4. 高渗盐水具有对抗高血钾的毒性作用 5.用排钾 利尿剂 6.适当营养支持，纠正负氮平衡。
二.体液渗透浓度平衡失常
小气道，促进排痰和低浓度吸氧
4.呼吸性碱中毒 常因焦虑，机械通气过度，中
枢性疾病，低氧，脓中毒症等引起，因此治疗以原
发病治疗为主。如低氧症者给予吸氧，焦虑者消除 焦虑，非中枢系统疾病患者，可用面罩复吸入CO2。
四.体液治疗
（一）.体液补充量的评估 如果对手术病人的体液补充了做出正确的 估计，首先应对病人术前和术中的体液平衡情况 进行全面分析并做出正确的判断。
3、电解质 体液电解质平衡是指细胞内外电解质组成及量在 一定范围内平衡状态。
电解质
阳离子 Na+ K + Mg++ Ca++ 阴离子
细胞内
10 159 40 1
组织间歇
145 4.1 1 2.4
血浆阳离子
142 4 1 2.5
CLHCO3蛋白质 其他 总计
3 7 45 154 209
117 27 0.1 8.4 152.5
一、体液量的监测 1、病史 2、一般性监测 3、体重 4、动脉压与心率 5、中心静脉压和肺毛细血管楔压 6、尿量、尿比重 7、实验室检查 8、特殊检查
二、电解质检查及酸碱平衡 1、血清电解质监测 2、残余阴离子监测 3、ECG监测
三、酸碱平衡监测 四、渗透浓度平衡的监测
第三节 体液平衡失常的处理原则
输入等张生理盐水。严重时可给予血浆或其他容量
扩张剂。当循环衰竭纠正们组织灌注充足后，在给
予低张盐水，对于ECFV性高钠血症患者民营补充低 渗液和水分，以纠正其高渗状态。
二.钾平衡失常 1.低钾血症 : 血清钾浓度低于3.5mmol/L.治疗不应
该只是单纯的补钾，必须根据病因，临床症状及实
验室检查予以全面考虑，由于钾浓度的骤变可严重
在体内潴留，可导致酸血症的病理生理过程，而碱中
毒则是引起碱在体内潴留，可导致酸血症的病理生理
过程。
应当强调指出，酸中毒或碱中毒是由于原发改变
导致酸性物质或碱性物质潴留或丢失的临床病理过程，
不是由于这个过程产生的结果。在临床中，PH在
7.35—7.45之间并不能排除有酸或碱中毒。
呼吸性酸碱失衡是由于原发于呼吸因素改变，导