JCI评审指南

医院准备好所有医生和其他在职员工的名单，包括聘用日期、所在科室和职位。
医生
护士
行政人员
领导访谈（仅要求医院高层领导小组参加）
护士
4
12:00 12:00 13:00 13:00 – 15:00 15:00 – 17:00 第二天 08:00 – 09:00 9:00 – 10:30 10:30 – 12:30 12:30 13:30 13:30 – 15:00
5. 测量要素不适用于该医疗机构，给予“不适用”。
评审决定规则 1. 评审决定 评审委员会考虑所有来自于整个检查的信息、要求的跟踪检查报告和/或聚焦检
查来决定评审结果。评审结果是符合评审决定标准予以“通过”或不符合评审决定 标准予以“不通过”。予以“通过”或“不通过”的结果根据以下评审决定标准：
评审通过 1.1.1 所有适用的每一条标准＞5 分。 1.1.2 每一个章节标准的平均分＞8 分。 1.1.3 所有适用标准的平均分＞9 分。
JCI 医 院 检 查 指 南
目录
医院检查流程概述 ..................................................... 开幕式 ............................................................... 医院服务和质量改进计划介绍 ........................................... 检查者制定检查计划阶段 ............................................... 文档检查 ................................................................. 每日总结报告会 ...........................................................
医院准备约 20 分钟左右对医院所提供服务作简要介绍（包括有合同的服
务），并描述组织结构和宗旨，检查者可能需 10 分钟时间提问。
文档回顾
备齐《2003检查过程指南》中列出的文档，尤其是那些要求以英文形式提供的书面文
件。为每位检查者配备一名专业英语翻译人员，经挑选的员工可能被要求参加。在文档检
查前，
1
国际联合委员会 认证
医院检查指南
2008 年 1 月起有效
One Lincoln Centre, Suite 1340 Oakbrook Terrace, IL 60181 USA
Tel: 00 Fax: 05
2E-mail
医院检查流程概述
评分程序 在 JCI 标准的解释部分已详细阐述标准和测量要素的意图。测量要素是标准的组成 部分，清楚地提出了被评估的要求，检查者在检查期间对每一条测量要素进行评分，并 输入检查者带来的笔记本电脑 JCI 标准评分系统。按“0”=不符合、“5”=部分符合；“10” =完全符合的三个评分点，每一条测量要素检查者根据检查结果给予评分。
获得 JCI 标 准和准备评审
接收和完成 检查合同和付费
JCI 正式评 审
检查
提交每三年 一次 JCI 评审申 请表
评审 前
12-24 个月
评 审前
6-9 个月
评 审前
4-6 个月
评 审前
2 个月
评 审日
评审 后
2个 月内
每三年一次 复 评 前 6-9 个月
提 交 JCI 评审检查申请 表和日期
JCI 评审检查小组长 与医院 JCI 联络员一起 决定检查安排表和后勤
通常由 3 位或 4 位 JCI 检查者被安排到医院进行现场评审检查。JCI 检查者通过设 施环境安全检查、访谈患者服务关键提供者（医生、护士、药剂师、营养师、康复医生 或技师等）、观察医院的行政管理和临床服务行为、评估硬件设施和医疗设备、回顾文 档以追踪医院提供给患者的实际或现实服务。下表是检查安排表样本：
接收有关标准实施、或标准实施举例、标准符合分析的口头信息 JCI 评审检查者的现场观察情况 文档回顾以检查标准是否符合并使检查者适应医疗机构的运行情况。
3. 经常或有时符合测量要素的专门要求，给予“部分符合”： 每三年复评的医疗机构，回顾检查前 5-11 个月符合。 初次评审的医疗机构，回顾检查前 1-3 个月符合。
4. 很少或从来没有符合测量要素的专门要求，给予“不符合”： 每三年复评的医疗机构，回顾检查前 0-4 个月符合。 初次评审的医疗机构，回顾检查前小于 1 个月符合。
JCI 组织的 JCI 检查小组与医疗机构的需求和独特特点相匹配，JCI 努力提供检查 者能在检查期间使用流利的语言，如 JCI 检查者的语言能力不能有效使用在检查期间， 医疗机构有责任提供翻译人员以促进整个检查过程顺利完成。翻译人员必须具备流利的 英语听说和组织使用的语言能力、医学词汇翻译能力，并在检查前给予 JCI 检查模拟翻 译实践锻炼。
接收来自
JCI 评审决定
结果和检查报 告6
事务
持续质量 改进旅程
JCI 评审申请表（略）
现场评审检查
现场 JCI 评审检查的目的是评估医疗机构是否符合适用的 JCI 标准。初次评审的医 疗机构需接受检查前 4 个月的追溯检查或每三年一次复评的医疗机构需接受检查前 12 个月的追溯检查，以评估在此期间符合 JCI 标准要求的状况。通过以下几种方法了解和 评估医疗机构是否到达 JCI 标准要求：
9:00 – 10:30
病理和临床检 验科 文档回顾
病房访谈
LUNCH 午餐
病房访谈
设施巡查
手术室、PACU
设施巡查
病房访谈 病房访谈
前一日检查总结汇报
病房访谈
设施巡查
病房访谈
病房访谈
中医
病房访谈
与护理副院长共
与院长共进午
与陪同院领导
进午餐
餐
共进午餐
病房访谈
病房访谈
病房访谈
护士资格和教育 访谈
（所要检查的护士 档案
15:00 – 17:00
第三天 08:00 – 09:00 9:00 – 10:30
病房访源自文库 病房访谈
病房访谈 病房访谈 与医疗副院长 共进午餐 放射服务 医生资格和教育 访谈
（所要检查的医生 档案
名单会在第一天检 查时
列出）
病房访谈
10:30 – 12:30
病房访谈
12:30 13:30 13:30 – 15:00 15:00 – 16:30 第四天 08:00 – 09:00
评审不通过 每三年复评的医疗机构在整个检查后要求跟踪 2 个月或初次评审的
医疗机构在整个检查后要求跟踪 6 个月结束后，还存在符合下列一个或以上条
3
件时，给予“评审不通过”。 一个或以上标准低于“5”分。 一个或以上标准章节的平均分低于“8 分”。 所有适用标准的平均分低于 9 分。 一个或以上国际患者安全目标低于“5”分。 要求的跟踪聚焦检查没有到达令人满意的符合标准和国际患者目标 的要求，JCI 撤消对医疗机构的评审或医疗机构自愿退出评审。
前一日检查简要汇报
病房访谈
病房访谈
5
病房访谈
10:30 – 12:30
12:30 13:30 13:30 – 15:00 15:00 – 16:30
08:00 – 09:00 09:00 – 11:00 11:000 – 12:00 12:00 13:00 13:00 15:00 15:00 16:00
午餐（四位检查者）
病房访谈
检查者汇总检查结果和准备报告（四位检查者）
离院前汇报（参加会议的人员由医院领导决定，人数和人员不受限制）
为促进 JCI 评审检查顺利进行，在检查者到达前有以下建议可先作准备： 1. 医院高层组织结构图 2. 当前患者正在医院接受治疗服务的患者一览表 3. 要求的质量监控 4. 要求的组织计划 5. 要求的制度、操作规程、书面文档、法律和法规 6. 当日手术（手术室和门诊小手术室）安排表 7. 当前医院建筑图 8. 当前使用的医疗文书记录表格样本
病历检查
（检查者会在检查第一天列出10份要检查的出院病历。在检查时要求员工先根据JCI病历检查表的要 求进
行自查。
午餐
病房访谈
院感访谈
病房访谈
病房访谈
病房访谈
病房访谈
病房访谈
第五天
前一日检查简要汇报
质量改进和患者安全访谈
（医院可就某一质量改进项目准备20分钟左右的陈述）
患者服务访谈 （哪些员工参加，在早上总结汇报时通知医院）
第一天
08:00 08:30 08:30-09 :15
09:15-10 :45
第一天 10:45 -
JCI 检查时间安排表（5 天，四位检查者）
医生
护士
行政人员
护士
开幕式
JCI检查小组长主持并介绍检查者，医院领导介绍医院参加人员；回顾检查日程安排，
检查者解释检查活动情况，解答问题。
医院组织结构和服务总体介绍
医院设施巡查 ...................................................... 患者个案追踪活动 ..................................................... 系统追踪 ................................................................ 药物管理 ............................................................. 感染控制 ............................................................. 数据使用 ............................................................. 设施管理和安全系统追踪检查 ........................................... 员工资格和教育 ....................................................... 出院病历检查 ......................................................... 领导访谈 ............................................................. 检查小组会议 ......................................................... 检查者的检查报告准备 ................................................. 离院前检查结果报告会 ..................................................... JCI 要求的质量监控指标 ............................................... JCI 要求的医院计划 ....................................................... JCI 要求制度和操作规程操作规程、书面文档或章程 ........................... JCI 与法律法规有关的标准 .................................................
2． 检查后要求的跟踪检查或聚焦检查（略）
评审准备 JCI 接收到医疗机构的评审申请后，双方就检查有关事宜制定准备计划。为帮助医 疗机构评审准备，JCI 提供研讨会、顾客培训项目、大量教育出版物、国际自我评估系 统和医院检查流程指南。这些资源给予医疗机构专用的 JCI 标准信息和医院服务的教育 理念。
名单会在第一天检 查时
列出）
其他人员的资格 和教育访谈（所要检查
的员 工档案名单会在第
一天 检查时列出）
护士资格和教育 访谈
（所要检查的护士 档案
名单会在第一天检 查时
列出）
前一日检查总结汇报
病房访谈
药房
病房访谈
回顾设施管理和 安全
计划
午餐
病房访谈 文档回顾
康复 文档回顾
病房访谈 病房访谈
病房访谈 文档回顾
下列指导方针提供了一个评分的基本要素，它们不取代检查者的判断： 1. 标准的每一条测量要都给以计分“完全符合”、“部分符合”、“不符合”、
或“不适用”。
2. 符合或始终符合测量要素的专门要求，给予“完全符合”： 每三年复评的医疗机构，回顾检查前 12 个月都符合。 初次评审的医疗机构，回顾检查前 4 个月都符合。