中医院住院病历质量考评细则

2、补充诊断、修正诊断要及时、准确。原则上记录在入院诊断的左下方。必须由执业医师完成，签名并记录日期。
1、诊断缺1个扣1分，不规范、不准确1个扣0.5分。多个诊断主次不分明扣1分。
2、修正诊断、补充诊断未及时记录扣2分，记录不全1个扣0.5分。
0.5
医师签名要求清晰，可认。
字迹潦草，不易辨认扣0.5分。
4、月经初潮、周期、末次月经时间0.2分，月经情况0.2分，孕产情况0.2分。
5、家族遗传病史1分，亲属（父母兄妹等）健康状况0.5分。
2
中医四诊记录要求全面、准确。
无中医四诊不得分，神色形态、语声气息、舌质舌苔、脉象缺1项扣0.5分，记录不准确1项扣0.2分。
7
体格检查按照系统循序进行书写，要求记录全面、真实、准确，医学术语规范、条理清楚，不遗漏重要的器官体征，不遗漏诊断疾病的阳性体征和鉴别诊断有关的阴性体征。专科必须有专科检查内容，全面、准确。
内容不完整、不准确扣1分，不能反映患者诊疗经过，出院时情况，出院医嘱，每缺1项扣1分。
4
入院记录
1
一般项目填写完整、准确。
缺1项扣0.2分
3
1、简洁明了，原则20字以内。
2、规范正确、重点突出、简明扼要，能反映疾病特征，能导致第一诊断。（主要症状+部位+时间）
1、不简明扣1分。
2、症状、部位缺1项扣2分，时间缺扣1分。
XXX中医院住院病历质量评分细则
科室：病人姓名：性别：年龄：住院号：管床医生：
序号
评价项目
标准分
评价标准
评价方法及扣分
扣分
自评分
科评分
住院病历
100分
1ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
一般项目
1
一般项目填写齐全、准确、楣栏无漏项
每缺1项、错填1项扣0.2分。
2
病案首页
2
1、病案首页填写齐全、准确，规范。
2、各级医师必须亲自签字，签字齐全，清楚，不能代签。
（三）要求：1、书写内容、格式按照《中医病历书写基本规范》执行。2、入院记录、首次病程记录必须由医院执业医师书写。3、非注册执业医师书写的入院记录或首次病程记录为无效病历。4、未执行全国统一标准完成的住院病案记录，属于不合格病历。
4
1、既往史：回顾既往健康和疾病情况。记录要齐全、准确。
2、个人史、婚姻史、月经生育史、家族史等记录完整、准确。
1、未记录不得分，输血史、手术外伤史、药敏史、接种史等缺1项0.5分，记录不准确1项0.2分。健康情况0.5分。疾病史0.2分。
2、出生地及居住地（注意疫区）0.2分，生活习惯0.2分。
3、结婚年龄0.2分，配偶健康状况、夫妻感情各0.2分。
4、诊疗计划合理，有中医及专科特色。
1、非执业医师书写不得分，记录不及时超过8小时扣2分。
2、不能全面反映病例特点扣2分，病例特点不全面，缺1项扣0.5分。
3、无拟诊讨论扣5分，讨论依据不充分扣2分。
4、诊疗计划不合理、无针对性扣2分。
6
病程记录
30
记录及时、完整、准确，能反映患者住院期间整个诊疗过程，更改医嘱、辅助检查结果记录中有分析等。应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。
5
首次病
程记录
10
1、由经治或值班执业医师书写，在患者入院8小时内完成，急症危重病人，记录日期、时间要到分。
2、病例特点记录全面完整、规范、正确、重点突出。
3、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：诊断依据包括中医辨病辩证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断，要求记录全面，重点突出，依据充分。
8
相关医
疗资料
6
院内感染、疫情报告及时记录完善。
各种检查报告书写完整、规范、整洁，按顺序张贴整齐。
漏报1例扣2分，填报不完善1例扣1分。
报告书写不完整、不规范1处扣0.5分，张贴不规范1处扣0.5分。
9
医嘱
4
药物应注明具体剂量、用法和次数，合理检查、合理治疗、合理用药，医嘱不得涂改，需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。
记录不全面、不准确缺1项扣0.2分，遗漏重要体征每1项扣1分。条理不清扣1分。无专科检查扣2分。记录不全面、不准确1项扣1分。
1
辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，注明检查时间、检查医院。
未记录不得分，记录不全，缺1项扣0.5分。
3.5
1、初步诊断包括中医诊断和西医诊断，其中中医诊断包括疾病诊断与证候诊断，要求规范、准确、完整，第一诊断必须与主诉一致，初步诊断为多项时，应当主次分明。
未及时完成记录1次扣1分，记录不完整、准确1项扣1分。缺上级医师查房记录扣10分，缺手术记录扣10分，缺麻醉记录扣5分。
7
特殊记录
10
完成医疗法律法规要求的相关记录如医患沟通记录、各种知情同意书、手术审批书、会诊单记录等，记录完整、及时、准确。
缺一般记录1项扣1分，缺重要记录1项扣2分，内容不合要求1项扣1分，存在严重隐患的记录1项扣5分。
药物剂量、用法和次数缺1项扣2分，不清楚扣1分，检查、治疗、用药不合理1项扣5分。
10
其它
5
1、非执业医师书写的住院病历须具有执业资质的住院医师和主治医师两级签名。
2、上级医师要阅改下级医师的病历，签名自迹清楚。
3、书写语言通顺、字迹清楚、卷面整洁，按规定修改，无涂改，正确使用专业术语。
4、出院病历按顺序排列装订。
3、诊断准确、规范、与入院纪录保持一致。
1、每缺1项、填错1项扣0.2分。
2、各级医师签名不齐全、不清楚每1项扣0.5分。
3、诊断不准确、规范每1项扣0.5分，与入院记录不一致，扣1分。
3
出院记录或死亡记录
2
内容完整、准确、规定时间内完成，能反映患者入出院诊断、住院期间诊疗经过、出院（死亡）时情况、出院医嘱等。
1、非执业医师书写的住院病历缺1级签名扣0.5分。
2、签名不易辨认，1次扣0.5分。
3、书写不规范扣1分，未按规定修改1处扣0.1分。用语不规范或错误1处扣0.1分。
4、出院病历未按顺序装订错1张扣0.2分。
注：
（一）本标准制定依据：中华人民共和国《执业医师法》；《中医病历书写基本规范》等。
（二）标准分为100分，每项分扣完为止，不倒扣。
3、不能导致第一诊断不得分。
8
现病史：要求围绕主诉，记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写，并结合中医问诊记录目前情况。要求内容真实、准确、具体。
起病情况1分，症状特点（主症和体征的部位、性质、程度及持续时间等）2分，伴随症状1分，病情演变2分，现症见2分，有鉴别意义的资料1分，与主诉不一致扣3分，内容不真实不得分。