康奈尔医学指数(CMI)

康奈尔医学指数量表CMI（男）

姓名_________ 性别男年龄____

以下有一些有关您健康的情况描述，请您根据自己的实际情况选择“是”“否”，以帮助我们对您的健康做进一步的分析，现在开始吧！

1. 你读报时需要戴眼镜吗？

2. 你看远处时需要戴眼镜吗？

3. 你是否经常有一时性的眼前发黑（视力下降或看不见东西）的现象？

4. 你是否有频繁的眨眼和流泪？

5. 你的眼睛是否经常很疼(或出现看物模糊的现象)？

6. 你的眼睛是否经常发红或发炎？

7. 你是否耳背（听力差）？

8. 你是否有过中耳炎、耳朵流脓？

9. 你是否经常耳鸣？（耳中自觉有各种声响，以致影响听觉）

10. 你常常不得不为清嗓子而轻咳吗？

11. 你经常有嗓子发堵的感觉（感觉喉咙里有东西）吗？

12. 你经常连续打喷嚏吗？

13. 你是否觉得鼻子老是堵？

14. 你经常流鼻涕吗？

15. 你是否有时鼻子出血很厉害？

16. 你是否经常得重感冒（或嗓子痛，扁桃体肿大）？

17. 你是否经常有严重的慢性支气管炎（在感冒时咳嗽，吐痰拖很长时间）？

18. 你在得感冒时总是必须要卧床（或经常吐痰）吗？

19. 是否经常感冒使你一冬天都很难受？

20. 你是否有过敏型哮喘？（以某些过敏因素，如花粉等为诱因的哮喘）

21. 你是否有哮喘（反复发作的，暂时性的伴有喘音的呼吸困难）

22. 你是否经常因咳嗽而感到烦恼？

23. 你是否有过咳血？

24. 你是否有较重的盗汗（睡时出汗、醒时终止）？

25. 你除结核外是否患过慢性呼吸道疾病（或有低烧（热）37-38度）？

26. 你是否得过结核病？

27. 你与得结核病的人在一起住过吗？

28. 医生说过你血压很高吗？

29. 医生说过你血压很低吗？

30. 你有胸部或心区疼痛吗？

31. 你是否经常心动过速（心跳过快）吗？

32. 你是否经常心悸（平静时有心脏跳动的感觉）或（感到脉搏有停跳）？

33. 你是否经常感到呼吸困难？

34. 你是否比别人更容易发生气短（喘不上气）？

35. 你既使在坐着的情况下有时也会感到气短吗？

36. 你是否经常有严重的下肢浮肿？

37. 你即使在热天也因手脚发凉而烦恼吗？

38. 你是否经常腿抽筋？

39. 医生说过你心脏有毛病吗？

40. 你的家属中是否有心脏病人？

41. 你是否已脱落了一半以上的牙齿？

42. 你是否因牙龈（牙床）出血而烦恼？

43. 你是否有经常的牙痛？

44. 是否你的舌苔常常很厚？

45. 你是否总是食欲不好（不想吃东西）？

46. 你是否经常吃零食？

47. 你是否吃东西时总是狼吞虎咽？

48. 你是否经常胃部不舒服（或有时恶心呕吐）？

49. 你饭后是否经常有胀满（腹部膨胀）的感觉？

50. 你饭后是否经常打饱嗝（或烧心吐酸水）？

51. 你是否经常犯胃病？

52. 你是否有消化不良？

53. 是否严重胃痛使你常常不得不弯着身子？

54. 你是否感到胃部持续不舒服？

55. 你的家属中有患胃病的人吗？

56. 医生说过你有胃或十二指肠溃疡病（或饭后、空腹时常感到胃痛）？

57. 你是否经常腹泻（拉肚子）？

58. 你腹泻时是否有严重血便或粘液（粪便发黑、有血液或沾稠物质）？

59. 你是否因曾有过肠道寄生虫而感到烦恼？

60. 你是否常有严重便秘（大便干燥）？

61. 你是否有痔疮（大便时肛门疼痛不适，大便表面带血或便后滴血）？

62. 你是否曾患过黄疸（眼、皮肤、尿发黄）？

63. 你是否得过严重肝胆疾病？

64. 你是否经常有关节肿痛？

65. 你的肌肉和关节经常感到发僵或僵硬吗？

66. 你的胳膊或腿是否经常感到严重疼痛？

67. 严重的风湿病使你丧失活动能力（或有肩、脖子肌肉发紧的现象）？

68. 你的家属中是否有人患风湿病？

69. 脚发软、疼痛使你的生活严重不便（或经常感到腿、脚发酸）？

70. 腰背痛是否达到使你不能持续工作的程度？

71. 你是否因身体有严重的功能丧失或畸形（形态异常）而感到烦恼？

72. 你的皮肤对温度、疼痛十分敏感，有压痛（或有皮下小出血点）？

73. 你皮肤上的切口通常不易愈合（长好）吗？

74. 你是否经常脸很红？

75. 即使在冷天你也大量出汗吗？

76. 是否严重的皮肤搔痒（发痒）使你感到烦恼？

77. 你是否经常出皮疹（风疙瘩或疹子）或（有时脸部浮肿）？

78. 你是否经常因生疖肿（肿包）而感到烦恼？

79. 你是否经常由于严重头痛而感到十分难受？

80. 你是否经常由于头痛、头发沉而感到生活痛苦？

81. 你的家属中头痛常见吗？

82. 你是否有一阵发热、一阵发冷的现象？

83. 你经常有一阵阵严重头晕的感觉吗？

84. 你是否经常晕倒？

85. 你是否晕倒过两次以上？

86. 你身体某部分是否有经常麻木或震颤的感觉？

87. 你身体某部分曾经瘫痪（感觉和运动能力完全或部分丧失）过吗？

88. 你是否有被撞击后失去知觉（什么都不知道了）的现象？

89. 你头、面、肩部是否有时有抽搐（突然而迅速的肌肉抽动）的感觉？

90. 你是否抽过疯（癫痫发作，也叫抽羊角疯）？

91. 你的家属中有无癫痫病人？

92. 你是否有严重的咬指甲的习惯？

93. 你是否因说话结巴或口吃而烦恼（或因舌头不灵活而导致说话困难）？

94. 你是否有梦游症（睡眠时走来走去，事后不能回忆所做的事情）？

95. 你是否尿床？

96. 在8--14岁（小学和中学）阶段你是否尿床？

97. 你的生殖器是否有过某种严重毛病？

98. 你是否经常有生殖器疼痛或触痛（一碰就痛）的现象？

99. 你是否曾接受过生殖器的治疗？

100. 医生说过你有脱肛（直肠脱出肛门以外）吗？

101. 你是否有过尿血（无痛性的）？

102. 你是否曾因排尿困难而烦恼？

103. 你是否每天夜里因小便起床？

104. 你是否经常白天小便次数频繁？

105. 你是否小便时经常有烧灼感（火烧样的疼痛）？

106. 你是否有时有尿失控（不能由意识来控制排尿）？

107. 是否医生说过你的肾、膀胱有病？

108. 你是否经常感到一阵一阵很疲劳？

109. 是否工作使你感到筋疲力竭？

110. 你是否经常早晨起床后即感到疲倦和筋疲力尽？

111. 你是否稍做一点工作就感到累？

112. 你是否经常因累而吃不下饭？

113. 你是否有严重的神经衰弱？

114. 你的家属中是否有患神经衰弱的人？

115. 你是否经常患病？

116. 你是否经常由于患病而卧床？

117. 你是否总是健康不良？

118. 是否别人认为你体弱多病？

119. 你的家属中是否有患病的人？

120. 你是否曾经因严重的疼痛而不能工作？

121. 你是否总是因为担心自己的健康而受不了？

122. 你是否总是有病而且不愉快？

123. 你是否经常由于健康不好而感到不幸？

124. 你得过猩红热吗？

125. 你小时候是否得过风湿热、四肢疼痛？