伽玛刀

伽玛刀

一、概述

•1951年瑞典Leksell教授提出立体定向放射外科（SRS）概念：利用立体定向技术，确定颅内靶点，将多束放射线汇聚于靶点而达到外科手术切除或毁损的治疗效果，而周围脑组织伤害很小，形成一门独立的放射神经外科学。

•它不同于常规外科手术，也不同于普通放射治疗，不需开颅手术，创伤小，所引起的放射性生物效应局限于靶点组织，而周围组织几乎不受损伤，可达到刀切样效果。

立体定向放射的种类:

•γ-刀：来自钴源的γ射线

•X-刀：X线加速器

•质子刀：回旋加速器产生的质子束，能量比γ射线、X射线都要高。但质子射线造价高、技术要求高，目前仅国外少数的医疗中心能够开展质子束治疗。

γ-刀：

1968年Leksell试制了第一台γ-刀。

•随着技术发展，钴源由179个发展201个，配合CT、MRI、DSA等电子计算机图像分析仪等,使治疗过程自动化、程序化，提高了精确性，机械误差为0.1mm。

•瑞典产静态γ-刀：

Ａ型（U）－1975年正式定型，179个钴源

Ｂ型－201个钴源，

Ｃ型－1999年问世，增加了自动定位系统(APS)，操作更简便、计划更精细，也减少了医生的辐射量和操作台的工作时间。

国产旋转式γ-刀－深圳傲华公司开发，打破了Leksell伽玛刀一统天下的局面。为30个钴源，治疗时源体旋转，将射线聚焦于焦点。该系统可产生准直良好的高能光子束,各项物理特性与Leksell伽玛刀Ｕ型相仿。

•治疗过程分4 步：

–安装立体定向仪（头架）

–影像定位（CT或MRI扫描）

–剂量计划设计（设计治疗方案）

–实施治疗（γ-刀照射）

•优点：

•无需开刀，无痛苦。

•省时简便，2－4小时即可完成，照射仅20分钟。

•治疗精确，精确度可达0.1mm

•适应症广。

二、进展

1、定位方面

早期仅靠头颅平片、血管造影、脑室造影，限制了靶点的确认和定位。

CT和MRI简化和优化了靶点的确认,扩大了放射外科适应症。功能磁共振(ＦＭＲＩ)可测定功能区位置,重合于解剖图,在定位时可以起到保护功能区的作用,该技术已初步应用。

DSA仍是A VM定位的常规手段，MRA也有不少单位采用,但MRA 成像影响因素过多，尚未成为常规定位方法。PET、MRI、EEG联合应用可对癫痫进行大致定位，脑磁图是目前癫痫灶定位的最佳手段。

2、剂量计划系统进展

早期采用Kula系统：逐点设定等中心点，形成剂量计划图，再将该图与影像学胶片重叠，估计剂量的适形性。

GammPlan计划系统：在屏幕上同时显示影像和等剂量曲线，随时检测，明显降低治疗计划的设计时间。

三、临床应用

适应症：

•功能性神经外科疾病，如三叉神经痛、癫痫、帕金森氏病。

•直径3cm以下的良性、恶性脑肿瘤，没有中线结构移位及颅高压者。•脑动静脉畸形(AVM)

•转移性脑肿瘤、病灶少于3个。

•高龄、体弱及肿瘤复发病人

•脑干肿瘤、体积不超过1／4者

相对禁忌证：肿瘤直径超过3cm、肿瘤内出血、颅高压。

1、血管畸形ＡＶＭ是主要适应证，ＡＶＭ闭塞率各家报道不一,所报道的闭合率多集中在70%～98%。一般认为闭塞率高低与病灶大

小、年龄、照射剂量、病人对放疗敏感度差异有关。不完全闭塞的ＡＶＭ不能防止出血,要求进一步进行治疗,包括切除、栓塞或再次伽玛刀治疗。

伽玛刀治疗是通过照射畸形血管团使血管内皮增生,血管壁逐渐增厚,最后使全管腔闭合。其适应证为:①病灶血管聚集,直径在3ｃｍ以内;

②位于脑干、丘脑基底节等重要功能区的脑深部病变;③年老体弱或合并其他脏器病变不能耐受全身麻醉和开颅手术者;④开颅术后残留;

⑤栓塞治疗失败或部分残留者;⑥拒绝开颅手术者。

2、良性肿瘤放射外科治疗良性肿瘤的目的是控制肿瘤生长和保存功能。对于未治疗过的,残存或复发的良性肿瘤,尤其是位于颅底手术难度较大者,放射外科是替代显微外科的首选方法。脑膜瘤和神经鞘瘤治疗比例逐年上升，垂体瘤也逐步成为放射外科的主要适应证之一。伽玛刀治疗垂体腺瘤一般用于肿瘤与视交叉间距2～5ｍｍ,无明显视力、视野障碍,术后残留或复发。伽玛刀治疗听神经瘤是抑制肿瘤细胞生长并促其皱缩，常可保护面神经，缺点是起效时间慢，肿瘤缩小所需时间长，不能缓解颅内高压,，有因脑水肿加重颅高压的危险，如有脑积水先行Ｖ-Ｐ分流术后再行伽玛刀治疗。听神经瘤的伽玛刀治疗中心剂量30～50Ｇｙ,边缘剂量控制在10～15Ｇｙ之间,一般不会对脑干和面神经造成损伤。脑膜瘤全切除仍存在一定困难，部分切除者其复发率很高，故术后复发问题一直困扰着许多神经外科医师。因此对某些肿瘤位于深部功能位置手术困难的病人可采用术后放射治疗。我们体会此类病人适合伽玛刀治疗,因为①脑膜瘤一般边

界清晰,采用伽玛刀治疗,利用边界剂量陡降的特点,可减轻对周围组织的辐射损害;②在ＭＲ图像上边界清晰,便于进行剂量计算;③对供血血管可增大剂量;④适宜于老年患者和手术切除困难的病人。

3、胶质瘤脑胶质瘤的治疗是一个难题，由于胶质瘤细胞通常呈浸润性生长的生物学特点，无论手术或放射治疗均难彻底控制其生长复发。常规治疗方法是手术加放疗，而除间变性少枝胶质瘤外，其余各型对化疗并不敏感，治疗后患者的中位存活时间为9个月。

4、转移瘤伽玛刀是治疗脑转移瘤重要手段之一。其优点在于侵袭性小,无痛苦,致残率低，特别对于多发、深部或重要功能部位肿瘤更为适合。转移瘤与周围脑组织的边界清晰,是放射外科的良好适应证。与手术切除加全脑放疗比较,放射外科的安全性高,生存期长,并发症率低。生存率是评价伽玛刀治疗脑转移瘤疗效的重要手段。影响生存率因素较多,例如病人年龄、临床症状、肿瘤体积、单发或多发、治疗方式等。

5、功能神经外科

1）、三叉神经痛1951年, Leksell放射外科就是治疗一个三叉神经痛患者，因当时神经影像学手段有限，不能进行精确定位而限制了其治疗效果。现在随着神经影像学定位技术的进展,以及对功能性疾病药物治疗局限性的认识,功能神经外科医生再次把目光投向放射外科。在所有放射伽玛刀治疗的功能性神经疾患中，三叉神经痛占到62%，每年的治疗数正在不断上升。许多中心的报道都证明伽玛刀与其他外科方法比较，治疗三叉神经痛侵袭性最小,并发症发生率较低,经过进