全胃肠外营养与全合一

全胃肠外营养与全合一(TPN & AIO)

一、TPN的概况

全胃肠外营养(Total Parenteral Nutrition, TPN) 是指通过胃肠外途径提供机体代谢过程所需全部营养的营养支持方法。目前采用的主要途径是经静脉内输给，故又称静脉营养。由于TPN 所供给的营养素不需要经过胃肠道即可直接被机体组织所利用，所以也称TPN为人工胃肠道。

自20世纪60年代末TPN在国际上广泛用于外科，并迅速发展，被公认为20 世纪近代外科的重大进展之一。根据美国

肠内肠外营养学会(ASPEN)统计，全美有60万人/年在使用营养支持治疗，并且TPN已经走出医院，进入家庭，每年约有7000人进行家庭TPN。

我国开展TPN也已有二十多年历史，并且创造了靠TPN维持妊娠全过程并获得分娩成功的首例世界记录。随着医药事业的发展，TPN 在我国的临床应用也日益广泛，不但外科和儿科开展肠外营养，而且普及到内科、妇产科、肿瘤科等等。 TPN具有双重含义。一是Pareteral即肠外之义，它是指当胃肠道不能用于供给营养或不能供给足够的营养，就必须从胃肠外供给，所以TPN 的概念在理论上包括从静脉、动静脉导管、肌肉、皮肤，甚至腹（膜）腔提供营养。另一含义也许是更重要的，即Total（完全），要求输入的营养素的“质”和“量”能满足一个正常人或病人所需的“全部”营养。不能低于正常而达不到营养支持的效果；也不能“过高”，“过高”反而给病人带来许多危害。

TPN对其适应症患者有显著效果，可降低死亡率，提高治愈率，加快康复，缩短住院时间。但在应用过程中，尤其行中心静脉输入的TPN从中心导管的插入和维护，营养液的配制，液体输入速度的控制，到代谢方面的监测，不良反应的防治等都必须严格按操作规程执行，一个环节上的失误就可能发生严重的并发症，甚至危及病人的生命。所以有必要系统学习和掌握TPN这一门现代技术。

二、TPN的营养成份

（一）碳水化合物是供能的基本物质，每克能提供16.72 kj (4 kcal) 能量。可供静脉输注的碳水化合物有单糖类（葡萄糖、果糖），双糖类（麦芽糖、蔗糖）及醇类（山梨醇、木糖醇、乙醇）。其中只有葡萄糖最符合人体生理要求，能被所有器官利用，有些器官和组织（大脑、红细胞）只能以其为能源物质。葡萄糖来源方便，价廉，无配伍禁忌，输入人体后有明显的节氮效果，临床应用最广泛。机体对葡萄糖的利用率为0.5g/h/kg，每天最大的利用率为750g，但实际用量每天以300～400g为宜，因为超量可引起高血糖和糖尿，甚至转化为脂肪沉积在内脏。葡萄糖的充分利用必须依赖于胰岛素，正常机体胰岛素分泌功能良好，对糖代谢能自动调节，所以输入糖不必补充外源性胰岛素。但创伤应激时机体出现一系列内分泌和代谢紊乱，主要表现在胰岛素分泌抑制，周围组织对胰岛素产生抵抗与胰高血糖素分泌增加，使糖代谢发生严重障碍，因此对创伤应激和糖尿病患者行TPN支持时需加用外源性胰岛素，一般用量为8～10 g糖加1 unit 胰岛素。

（二）脂肪其营养价值主要是供能。由于脂肪不能直接输入静脉，否则会发生脂肪栓塞；因此，必须制成含细微颗粒的乳剂才能供静脉滴注。供静脉输注的脂肪其微细颗粒直径必须小于0.6 um，目前国内外生产的脂肪乳剂都能达到这一标准，只要掌握好适应证和使用方法，临床输注是安全的，一般用量为每天1～2 g/kg。输脂肪乳剂有以下几个优点：①供能量大，产热量高达37.62 kj/g (9 kcal/g)；②溶液等渗，对血管内无损伤，可供周围静脉输注；③促进脂溶性维生素的吸收，同时提供必需脂肪酸；④在创伤应激状况下也可全部被机体利用；⑤代谢后不增加呼吸商，因此不增加肺的功能负担；⑥与葡萄糖合用有更明显的节氮效果。

脂肪乳剂Intralpid有10%、20%、30%三种不同浓度，20% 乳剂所含磷脂量与等容量10%乳剂相同，而含热量加倍，因此，在提供相同热量时，用20%乳剂可使磷脂摄入量减少，避免高磷脂摄入后可能发生的体内脂代谢异常。对入水量受限制者（如心、肾功能不佳入水肿病人等），用20%乳剂更为合适。脂肪乳剂是安全、无毒的，可长期使用，但仍需注意合理应用，否则也可能产生不良反应。严禁直接将高浓度电解质液和其他许多药物（如肝素等）注入脂肪乳剂，否则可影响脂肪微粒的稳定性。单独输注脂肪乳剂的速度不宜太快，10% 500ml或20% 250ml乳剂均需输注6小时，每天用量<2 g/kg。

（三）氨基酸氨基酸是合成体内蛋白质和维持生命活动的基本物质，外科病人由于蛋白质摄入不足，或消耗及丢失量大，常出现蛋白质－能量营养不良(PEM)，如果不及时补充可直接影响手术的成败。供静脉用的AA全部为L-AA。

近几年来我国天津、上海、无锡（华瑞公司）等自制的氨基酸已赶上国际水平。既有治疗型的不平衡氨基酸，又有营养型的平衡氨基酸供应市场。目前国内外的商品氨基酸品种繁多，其配方及E/N的配比是按鸡蛋白、血浆、人乳和大豆等成分设计的。

应该指出的是：氨基酸的疗效与其组成成分的多少不一定成正比。临床选用时应根据病人的营养状况和具体病情来选择合理的商品氨基酸。不同疾病都有其不同的血液氨基酸谱变化。现在市售的肝病氨基酸、肾病氨基酸、创伤氨基酸和肿瘤氨基酸等都是根据这一原则配制的。

谷氨酰胺制剂（力肽）作为肠外营养的一个组成部分，是对氨基酸溶液的补充，它被用于那些需要补充谷氨酰胺的病人。临床应用具有显著的改善氮平衡和维持肠道功能的作用。它是一种高浓度溶液，不可直接输入体内，使用时把它加入到其它氨基酸溶液或含氨基酸的输液中输注，稀释比例应至少1∶5。

（四）维生素维生素虽不是能源物质，但它是维持机体正常生理功能所不可缺少的营养素，能调节物质的新陈代谢。维生素分为脂溶性(A、D、E、K)和水溶性(C、B1、B2、B6、B12、烟酰胺、泛酸、叶酸等)两大类型。维生素C 是形成结缔组织、血管壁及新生组织基础物质的粘合剂，是创口愈合的必备材料，因此手术病人每天至少补充1～2g； B族维生素还参与糖和蛋白质的代谢，维生素K促进凝血作用，对肝胆疾病外科手术前后应注意补充。用于TPN 的维生素制剂均为复方制剂，每支所含的各种维生素恰为成人每天的需要量，因此，使用十分方便。最常用的复方脂肪性维生素制剂是维他利匹特 (Vivalipid N)，水溶性维生素制剂是水乐维他 (Soluvit N)。

（五）微量元素一般微量元素在各种输液中仅以痕迹量存在而带入体内，对接受全肠外营养4周以上的病人必须供给微量元素。虽然人体对微量元素的需要量极少，但它们具有重要的特殊功能，应予补充。最常用的复方微量元素制剂是安达美(Addamel N)，内含铁、锌、锰、铜、铬、硒、钼、氟、碘的每天成人正常需要量。

（六）电解质电解质主要用于维持水盐代谢平衡和酸碱平衡，保持机体内环境恒定。用于肠外营养的电解质溶液品种很多，如生理盐水、林格液、10%氯化钠、10%氯化钾、10%葡萄糖酸钙、25%硫酸镁等，必要时可用碳酸氢钠、乳酸钠、谷氨酸钠、谷氨酸钾等。另外，磷与能量代谢与蛋白质合成密切相关，也是多种酶的主要组成部分，如肠外营养时忽视补充磷可发生低磷血症。常用磷制剂有13.6%磷酸二氢钠（每ml含磷1 mmol），Addiphos(每支20ml，含磷酸钾和磷酸双钠，供磷40mmol)。有机磷酸盐制剂格利福斯(Glycophos)每支10ml ，供磷10mmol，它无一般无机磷制剂可溶出玻璃容器中铝的危险，在配制全合一混合营养液时，也不会与钙发生反应产生沉淀，较常用。通常每供能 4184 KJ( 1000kcal) 需补磷 10mmol。值得强调的是，电解质的每天补给量不是固定不变的，除供给肠外营养病人电解质的每天正常需要量和估计的额外丢失量外，应按疾病情况、病程不同，根据血、尿（必要时测丢失液）定期检查的结果，随时调整电解质的供给量。电解质的每天静脉基本用量为钠1.0～14mmol/kg、钾0.7～0.9mmol/kg、镁0.04mmol/kg、钙0.11mmol/kg、磷0.15mmol/kg、氯1.3～1.9mmol/kg。

（七）水水是人体的重要组成部分，占总体重的60%，维持机体内环境的稳定和正常代谢，人体只能忍受短时间的失水状态，缺水3～4天就会出现严重脱水，当脱水量超过体内总水分量的40%时就不能维持生命。正常成年人每天需水约30ml/kg体重。

三、TPN的给药方法

TPN使用的全营养混合液，其配制和输注一定要在严格的无菌条件下操作，如有条件最好在超净工作台内配制。

（一）普遍输液法：将配好的TPN液一瓶接一瓶地输注。须注意的是为了使氨基酸能充分得到利用以维护氮平衡，氨基酸必须与供能物质同步输注，否则输入的氨基酸将燃烧以供热量，而不能用于蛋白质合成。此方法容易造成机体血糖波动，现已不太使用。

（二）“Ｙ”型三通管输入法：提供能量的葡萄糖和脂肪乳剂作为一路，提供氮源的氨基酸溶液作为另