骨科围手术期抗凝

骨科大手术DVT药物预防方案
• （一）THR）和（TKR）： 1．手术前12 h给予一次或术后12～24 h（硬膜外腔导管拔除后2～ 4 h）皮下给予常规剂量低分子肝素；或术后4～6 h给予常规剂量 的一半，次日增加至常规剂量。 2．磺达肝癸钠：2.5mg，术后 6～24 h开始应用。 3．术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林），用药剂量 需要作监测，国际标准化比值（INR）维持在2.0～2.5，勿超过3.0。 联合用药会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。 不建议单独应用低剂量普通肝素、阿司匹林、右旋糖酐、物理 预防，也不建议预防性置入下腔静脉过滤器。 对于高出血风险的全髋/膝关节置换的患者，建议采取VFP或 IPC物理预防，当高出血风险下降，建议采用药物预防或 联合预防。
内膜；（2）规范使用止血带；（3）术后抬高患肢，防止深静脉回 流障碍；（4）对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻
身、早期功能锻炼、下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；（5）术
中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度；（6）建议患者改 善生活方式，如戒烟、控制血糖、控制血脂；（7）建议患者多饮
水/饮料，并戒酒。
• （四）骨科大手术围手术期DVT预防
1．应用华法林患者的围手术期处理 对于人工心脏瓣膜、心房纤颤 (AF)等应用华法林治疗的患者： VTE高风险患者 （1）在手术前5天左右停药，以便使INR调整至正常。术后12-24 小时，可以继续服用华法林预防。 （2）对于术前停用华法林或术前1-2天INR仍高（> 1.5)的患者， 建议口服小剂量维生素K(1 to 2 mg)，以便调整INR。 （3）接受过渡抗凝患者的围手术期处理可请相关科室科会诊。
骨科围手术期抗凝及血栓预防
概述
• （一）静脉血栓栓塞症（venous thromboemlolism, VTE）血液在静脉内不正常地凝结，使血管完全或不完 全阻塞，属静脉回流障碍性疾病包括两种临床类型，即 DVT 和 PTE • （二）深静脉血栓形成（deep vein thrombosis, DVT）： 可发生于全身各部位的静脉，以下肢深静脉多见，常见 于骨科大手术后，下肢近端（腘静脉或以上部位）DVT 是肺栓塞血栓栓子的主要来源。 • （三）肺动脉血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE）：指来自静脉系统或右心的 血栓阻塞肺动脉或其分支所致肺循环和呼吸功能障碍疾 病[2-4]，是骨科围手术期的重要死亡原因。
Hale Waihona Puke （二）物理预防措施：足底静脉泵（VFP）、间歇充气加压装置
（IPC）及梯度压力弹力袜（GCS），均利用机械性原理促使下肢 静脉血流加速，避免血液滞留，降低术后下肢 DVT 发病率，与药 物预防联合应用疗效更佳。单独使用物理预防适用于合并凝血异常 疾病、有高危出血因素的患者。对于患侧肢无法或不宜采取物理预 防的患者，可在对侧肢实施预防。建议应用前筛查禁忌。 • 物理预防禁忌症：（1）充血性心力衰竭，肺水肿或腿部严重水肿； （2）下肢深静脉血栓症、血栓（性）静脉炎或肺栓塞；（3）间歇
• 药物预防禁忌症
绝对禁忌症：1、近期活动性出血及凝血功能障碍； 2、骨筋膜室综合征；3、肝素诱发的血小板减少 症；4、孕妇禁用华法林；5、严重颅脑外伤或者 急性脊髓损伤；6、血小板低于20X10-9 相对禁忌症：1、既往颅内出血；2、既往胃肠道 出血病史（消化道溃疡等）；3、急性颅脑损伤、 肿瘤；4、血小板减少（20-100）；5、类风湿视 网膜病（抗凝可能导致眼内出血）
0.9 ～ 28.0 1.5 ～ 10.0 3.0 ～ 11.0
0.1 ～ 2.0 0.1 ～ 1.7 2.5 ～ 7.5
注： THR，全髋关节置换；TKR，全膝关节置换；HFS，髋部骨折手术
• 对发生VTE高危的骨科大手术患者需常规进行静脉血栓 预防。
• （一）基本预防措施：（1）手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉
充气加压装置和梯度压力弹力袜不适用于腿部局部情况异常（如皮
炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术）、下肢血管严重的动脉硬化或 其他缺血性血管病、腿部严重畸形。
预防骨科大手术DVT形成的措施
普通肝 素
• （三）药物预防措 施：有出血风险患
低分子 肝素
药物 预防
Xa因子 抑制剂
VitK拮 抗剂
者应权衡降低VTE 的发生率与增加出
概述
• （四）骨科大手术后VTE流行病学：骨科大手术患者容 易发生VTE（表1）。
表1 骨科大手术后 VTE的发生率（%）
DVT总发生 率 下肢近端 DVT发生率 PTE总发生 率 致命性PTE 发生率
手术方法
THR TKR HFS
42 ～ 57 41 ～ 85 46 ～ 60
18 ～ 36 5 ～ 22 23 ～ 30
• 维生素K拮抗剂：用于DVT的长期预防，其 主要缺点包括：1、需常规监测国际化标准 比值（INR），INR比值在2.0-3.0之间，大 于3.0增加出血并发症的危险；2、易受多种 药物及富含维生素K的食物的影响。 • Xa因子抑制剂：1、 间接抑制剂：如磺达 肝葵钠，高度选择性Xa因子间接抑制剂；2、 直接抑制剂：利伐沙班，直接抑制活化凝 血因子Xa。
• （二）髋部骨折手术： • 1．12 h内手术
（1）术后12～24 h（硬膜外腔导管拔除后2～4 h）皮下给予常规剂 量低分子肝素；或术后4～6 h给予常规剂量的一半，次日增加 至常规剂量。 （2）磺达肝癸钠2.5 mg，术后 6～24 h开始应用。 （3）术前或术后当晚开始应用维生素 K 拮抗剂（华法林），用药 剂量需要进行监测，国际标准化比值（INR）应维持在2.0～2.5， 勿超过3.0。 联合用药会增加出血并发症的可能性，故不推荐联合用药。 2．手术延迟 建议自入院之日开始到手术12 h前应用低分子肝素预防血栓。 如术前已应用药物抗凝，应尽量避免硬膜外麻醉。 3．对于高出血风险的全髋/膝关节置换的患者，建议采取VFP或IPC 物理预防，当高出血风险下降，建议采用药物预防或联合预防。
血危险的关系。
王虎骨科 汕大附一
• 普通肝素：普通肝素可以降低VET的发生率， 但应重视以下问题：1、监测活化部分凝血 酶原时间（APTT）；2、监测血小板计数， 肝素可诱发血小板减少症（HIT）；3、长 期应用可导致骨质疏松。 • 低分子肝素：特点：1、较少与血浆蛋白结 合，生物利用度接近90%，结果预测性更 好；2、严重出血并发症少，较安全；3、 无须常规监测。
（四）骨科大手术围手术期DVT预防
2．接受抗血小板治疗患者的围手术期处理 （1）接受阿司匹林或氯吡格雷等抗血小板治疗患者，建议术前 7-10天停用； （2）建议术后24小时或血流动力充分稳定后继续阿司匹林或氯 吡格雷等抗血小板治疗。 3．接受抗血栓治疗的患者的急诊手术围手术期处理 （1）对于接受华法林抗凝的患者，在急诊手术前建议给予小剂 量 (2.5 to 5.0 mg) 维生素K静注或口服。 （2）对于接受阿司匹林、氯吡格雷等患者，建议给予输注血小 板等。
• （三）VTE开始预防的时间和时限
1．骨科大手术DVT开始预防的时间 （1）LMWH预防可于术前或术后开始； （2）磺达肝癸钠预防可于术后6-24小时开始； （3）物理预防措施不会增加出血风险，可以在骨科大手术前、术 中或术后应用。 2．预防DVT时限 （1）对于全髋/膝置换、髋部骨折手术，建议药物预防最少10天； （2）对于全髋/膝置换患者、髋部骨折手术，建议药物预防时间延 长至10-35天；