理赔基础知识(概括)

第三类 理赔基础知识考试指定教材：1.《核保核赔师资格考试学习精要--理赔理论与实务》（下）上篇首都经济贸易大学出版社2.理赔管理规章制度3.理赔相关法律部分【考试目的】通过考核，检验考生对财产保险基础理论、基本原则的认识，对理赔原理和管理的理解，理赔政策和规章制度的掌握和熟悉程度，以提高其专业理论水平和应用能力。

【考试内容】一、财产保险的概念与性质（第一章）掌握：财产保险的概念及内涵财产保险的概念财产保险是指以各种财产物资和有关利益为保险标的，以补偿投保人或被保险人的经济损失为基本目的的一种社会化经济补偿制度。

财产保险的内涵1、 财产保险的保险标的。

财产保险的保险标的是物质财产或有关利益。

这表明财产保险的自然属性是为物质财产和经济利益提供保险保障，揭示了财产保险的本质就是通过特殊的经营手段处理物质财产和经济利益所面临的风险集中与分散问题。

这里所说的财产泛指一切可以用货币衡量价值的物质，利益则包括由于财产价值的变化对于财产所有人的经济活动的影响和人们社会活动对他人经济活动所造成的影响两方面。

2、 财产保险的保险标的必须能够用货币衡量其价值。

货币是社会商品交换发展的产物，货币的价值尺度功能使财产保险建立了赖以衡量保险标的的标注，表明了财产保险与慈善行为和社会救济的区别，揭示了财产保险的社会属性。

所以，无法用货币衡量价值的财产或利益，如土地、矿藏、江河、政府信用、人的寿命和身体等，不能为财产保险的保险标的。

熟悉：1．财产保险的业务体系第一层次第二层次第三层次第四层次（险种）财产损失保险（它是以承保被保险人的财产物质损失风险为内容的各种保险业务的统称，是财产保险业务的主要来源）火灾保险企业火灾险财产保险基本险、综合险等家庭财产险普通家财险、还本家财险等运输保险机动车辆险车辆损失险、第三者责任险等船舶保险船舶全损险、一切险等航空保险飞机机身险、旅客责任险等货物运输险海上运输货物保险等工程保险建安工程险建筑工程一切险等科技工程险航天保险、核电站保险等农业保险（也可归入财产损失保险内，但标的性质特殊)种植业保险农作物保险水稻、玉米、烤烟保险等林木保险森林保险、果树保险等养殖业保险畜禽保险养猪、牛、马、养鸡保险等水产养殖险对虾、养鱼、育珠保险等责任保险（承保法律风险，是随着法律制度的不断完善而发展起来的，是业务广泛的险别）公众责任险场所责任险宾馆、展览馆、车库责任险等承包人责任险建筑工程承包人责任险等承运人责任险货运承运人责任险等产品责任险　各种产品责任险雇主责任险　雇主责任险、各种附加险等　医生、会计师、律师责任险等信用保证保险（承保信用风险）信用保险　短期出口信用险等保证保险　履约保证险、产品质量保证险等2．财产保险的理论分类和我国保险法对保险业务的法定分类（1）财产保险的理论分类①按实施方式分为自愿保险和强制保险。

自愿保险是保险人和投保人在自愿原则基础上通过签订保险合同而建立保险关系的一种保险，如家庭财产保险、企业财产保险等。

强制保险又称法定保险，是以国家的有关法律为依据而建立保险关系的一钟保险，它是通过法律规定强制实行的，如机动车辆第三者责任保险。

②按保险价值的确定方式分为定值保险和不定值保险。

定值保险是指保险合同当事人将保险标的的保险价值事先约定并在合同中予以载明的作为保险金额，在保险事故发生时根据载明的保险价值进行赔偿的保险。

不定值保险是指在保险合同中只载明保险标的的保险金额而未载明保险价值，在保险事故发生时，根据发生时的保险价值对比保险金额予以赔偿的保险。

③按保险保障范围不同分为财产损失保险、责任保险、信用保险和保证保险。

财产损失保险是以物资财产及有关利益为保险标的的保险。

责任保险是以被保险人第三者依法应负的民事损害赔偿责任为保险标的的保险。

信用保险是权利人向保险人投保债务人的信用风险的保险。

保证保险是义务人（被保险人）根据权利人的要求，要求保险人向权利人担保义务人自己信用的保险。

④按保险标的性质分为积极型财产保险、消极型财产保险。

积极型财产保险是以已经存在的现实物质财产及有关利益为保险标的的保险。

消极型财产保险是以被保险人因过错行为造成第三者人身伤亡、财产损失，依法应负的民事损害赔偿责任为保险标的的保险。

（2）财产保险的法定分类新《保险法》第95条规定，财产保险业务包括：财产损失保险、责任保险、信用保险、保证保险等业务；人身保险业务包括：人寿保险、健康保险、意外伤害保险等业务。

《保险公司管理规定》第45条规定，经中国保监会批准，财产保险公司可以经营下列全部或部分业务：企业财产损失保险、家庭财产损失保险、建筑工程保险、安装工程保险、货物运输保险、机动车辆保险、船舶保险、飞机保险、航天保险、核电站保险、能源保险、种植业保险、养殖业保险、法定责任保险、一般责任保险、信用保险、保证保险、经中国保监会批准的其他财产保险业务，上述保险业务的再保险业务。

了解：1．财产保险的比较特征财产保险和人身保险是按保险业务划分的两大分类。

作为现代保险业的两大部类，两者由于标的性质的不同，存在着许多差异，其主要区别如下：（1）基本职能不同财产保险的基本职能是经济补偿；人身保险的基本职能是保险金给付。

（2）保险标的不同财产保险的保险标的是被保险人的财产及有关利益。

人身保险的保险标的是被保险人的生命或身体。

（3）保险金额的确定依据不同财产保险的保险金额是根据保险标的的价值确定的；由于人身保险的保险标的是被保险人的生命或身体，保险价值难以确定，因而其保险金额应在保险合同当事人双方约定的基础上，依照投保人缴纳保险费的能力来确定。

（4）保障合同性质不同财产保险合同几乎都为补偿合同。

人身保险多为定额给付型合同。

（5）保险期限不同财产保险合同，通常为1年或1年以内的短期合同。

人身保险合同，除意外伤害保险合同外，大都属于长期性质的合同，其通常为数年直至数十年。

（6）经营技术不同财产保险危险事故的发生不太规则，并缺乏稳定性，损失概率相对缺乏规律性，因而计算的费率没有寿险的精确。

（7）不具有储蓄性财产保险一般不具有储蓄性；而人身保险，尤其是人寿保险则具有储蓄性质。

2．财产保险的基本职能和派生职能财产保险的基本职能是保险的原始与固有的职能。

保险的基本职能是经济补偿，是指财产保险承保人通过各种保险业务的开办来筹集保险基金，用以在发生保险事故造成被保险客户保险利益损失时，根据保险合同，按所承保标的的实际损失数额给予赔偿。

财产保险的派生职能是在基本职能的基础上所产生的，包括防灾防损职能、融资职能等。

二、财产保险的基本原则（第二章）掌握：1．保险利益的含义与必要条件，财产保险保险利益的形式和适用时限含义：保险利益是指投保人或被保险人对保险标的具有的法律上承认的利益。

投保人对保险标的应当具有保险利益，投保人对保险标的不具有保险利益的，保险合同无效。

保险利益必须具备以下条件：（1）保险利益必须是合法的利益。

（2）保险利益必须是确定的利益。

（3）保险利益必须是经济利益。

财产保险保险利益的形式：（1）现有利益（2）预期利益（3）责任利益（4）合同利益。

财产保险保险利益的适用时限财产保险的保险利益一般要求从保险合同订立时到保险事故发生时始终要有保险利益。

如果保险合同订立时具有保险利益，而当保险事故发生时不具有保险利益，则保险合同无效。

但有一些财产保险如货物运输保险比较特殊，投保人载投保时可以不具有保险利益，但当保险事故发生时，要求领取赔款的人（不一定是合同指明的被保险人）必须具有对保险标的保险利益。

例如在海洋运输货物保险中，当货物在运输途中时，一直处在承运人手中，即使货物所有权发生变化，货物的风险没有变化。

所以要求在发生保险事故时，被保险人具有保险利益。

2．最大诚信原则的具体内容，违反最大诚信原则的构成条件和后果最大诚信原则的具体内容最大诚信原则包含如实告知、保证、弃权与禁止反言等内容。

（1）如实告知。

在财产保险合同中，告知是财产保险合同当事人一方在合同缔结前和缔结时以及合同有效期内就重要事实向对方所做的口头或书面的陈述。

（2）保证。

保证是投保人或被保险人在保险期间对某种事项作为或不作为、存在或不存在的允诺。

（3）弃权与禁止反言。

弃权是保险合同当事人一方以明示或默示的形式表示放弃其在保险合同中可以主张的权利；禁止反言是保险合同当事人的一方（通常是指保险人）既然已放弃在保险合同中可以主张的某钟权利，而后便不得再向他方主张该种权利。

违反最大诚信原则的构成条件和后果（1） 告知的违反与后果。

告知的违反有两个条件：第一，这种事实是重要事实；第二，未告知、误告、隐瞒或欺诈的事实存在。

根据我国《保险法》第16条规定，违反如实告知义务的后果包括以下情况：①投保人故意隐瞒事实，不履行如实告知义务，或者因未履行如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除保险合同。

②投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

③投保人因过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于保险合同解除前发生的保险事故不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

（2）保证的违反与后果。

投保人或被保险人违反了保证，就意味着未履行义务而违约，合同即告失效，而且保险人一般无须退还保险费，除非该破坏行为发生的保险人承保之前。

被保险人违反了保证条款，保险人有权解除合同，并在以后保险标的发生损失时拒赔。

被保险人破坏保证而使合同无效时，保险人无须退还保险费。

（3）弃权与禁止反言的违法与后果。

保险人一旦放弃其在合同中可以主张的权利，则日后不得再次主张这项权利。

如果被保险人破坏保证由被保险人事先弃权所致，或保险人发现破坏保证仍保持沉默，也视为弃权。

3．近因原则的基本含义，近因原则的确定近因原则的基本含义包括：第一，若造成保险标的受损的近因属于保险责任范围，则保险人应负赔偿责任；第二，若造成保险标的受损的近因属于责任免除，则保险人不负赔偿责任；第三，若造成保险标的的受损的近因兼有保险责任和责任免除，则分不同情况处理。

近因原则的确定从近因认定和保险责任认定看，可分为以下情况。

（1）损失由单一原因所致。

如果保险标的损失由单一原因所致，则该原因即为近因。

若该原因属于保险责任事故，则保险人应负赔偿责任；反之，若该原因属于责任免除项目，则保险人不负赔偿责任。

（2）损失由多种原因所致。

如果保险标的遭受损失是两个或两个以上原因所致，则应区别分析。

①多种原因同时发生导致损失。

多种原因同时发生，且均为保险标的损失的近因，则应区别对待。

若同时发生导致损失的多种原因均属保险责任，则保险人应负全部损失赔偿责任；若同时发生导致损失的多种原因不全属于保险责任，则严格区分，对能区分保险责任和责任免除的，保险人只负保险责任范围所致损失的赔偿责任；对不能区分保险责任和责任免除的，则不予以赔付。