葡萄胎诊断及治疗标准流程审批稿
葡萄胎的表现和治疗
葡萄胎的表现和治疗葡萄胎(HM)属良性病变，是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，绒毛水肿变性而形成串串水泡状物，亦称“水泡样胎块，我国比较常见常见。
可发生于生育期任何年龄，以20~30岁和40岁到绝经前这两个年龄组发病较多。
大于40岁及小于20岁是发生完全性葡萄胎的高危因素，部分性葡萄胎与孕妇年龄无关。
葡萄胎多被认为是滋养层发育异常，其病理特点和生物学行为不同于其他肿瘤。
主诉患者停经后阴道不规则流血，呕吐严重。
诊断▶(一)临床表现1.停经和阴道流血是葡萄胎最早和最常见的症状，发生率一般在98%以上。
常在停经8~12周左右开始出现不规则阴道流血。
阴道流血一般为少量，逐渐增多，时出时止，反复发作，或连绵不断，因而患者常伴有不同程度贫血；亦可突然大量流血(常在孕4个月左右)，处理不及时可因大量失血致患者休克甚至死亡。
在阴道排出物中偶可见到葡萄样水泡组织。
2.妊娠呕吐占10%~20%，出现时间一般较正常妊娠早，症状严重且持续时间长。
未及时纠正时可导致水、电解质紊乱。
3.子痫前期征象27%CHM患者可在妊娠早期或中期(28周前)出现高血压、蛋白尿和水肿等子痫前期征象，症状虽严重，但子痫罕见。
4.腹痛(1)葡萄胎迅速增长致子宫增大过速。
表现为下腹异常不适、发胀或隐痛。
一般不剧烈，能忍受，常发生于流血之前。
(2)常为葡萄胎流产的先兆，当葡萄胎将自行排出之前可能因子宫收缩而有阵发性剧烈腹痛，常伴有出血增多现象。
若腹痛突然发作，呈现严重腹腔内出血现象，应考虑为葡萄胎子宫穿孔破裂(实际上已为侵蚀性葡萄胎)。
(3)个别尚可因黄素囊肿扭转或破裂而致腹痛，其腹痛因扭转程度而异。
5.无胎动感孕5个月大小时孕妇无胎动感。
(二)辅助检查1.绒毛膜促性腺激素(HCG)测定因滋养细胞高度增生，产生大量HCG。
定量HCG测定，其值通常高于相应孕周的正常妊娠值。
葡萄胎时血球HCG多在100kU/L以上，常超过1000kU/L，且在孕12周后仍不下降。
葡萄胎诊疗规范
葡萄胎诊疗规范葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，绒毛呈水肿变性，转变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名。
分为两类：①完全性葡萄胎：多见胎盘绒毛全部受累，无胎儿及其附属物，恶变率高；②部分性葡萄胎：仅部分胎盘绒毛发生水泡状变性，胎儿多已死亡，有时可见较孕龄小的活胎或畸胎，极少有足月胎儿诞生，恶变率低。
葡萄胎有家族易感性及再发倾向。
【诊断标准】（一）临床表现1．停经史及阴道流血：一般停经2～4个月后出现阴道流血。
一般为少量，不规则流血，以后逐渐增多：亦可突然大量流血。
血块中可见水泡样组织，可继发贫血或感染。
2．妊娠高血压综合征：部分患者有妊娠剧叶。
亦可出现水肿、高血压、蛋白尿等。
3．下腹痛：当葡萄胎迅速增长，子宫急速膨大时引起下腹胀痛。
4．急腹痛：卵巢黄素囊肿一般无症状，但偶有急性扭转而出现急腹痛。
5．甲状腺功能亢进：见于少数患者，约占10%。
6．妇科检查：（1）子宫颈变软或呈紫蓝色。
（2）子宫异常增大：约半数患者子宫大于相应月份的正常妊娠，与停经月份相符及小于停经月份者约各占1/4。
子宫异常增大者常较软，可呈球形，下段膨隆。
（二）辅助检查1．血或尿β-HCG较正常妊娠明显升高。
2．B型超声检查：见宫腔内充满雪花状回声，或呈蜂窝状图像，测不到胚胎及胎盘（部分性葡萄胎除外）。
3．多普勒超声：仅能听到子宫血流杂音，探测不到胎心。
【治疗原则】（一）清除宫腔内容物葡萄胎确诊后应即吸宫终止，吸宫前建立静脉通通，补液。
采用较大口径吸管（如8号），负压400～500mmHg。
吸宫先自宫腔中央部分开始，宫口扩大，吸宫开始后方可静脉点滴缩宫素，以防滋养细胞进入血管。
一般于一周后行二次刮宫，每次刮出物均需送病理检查。
如第二次刮宫有散在而非成片之滋养细胞，并非第三次刮宫指征。
判断有否残留的根据：①阴道流血；②超声检查宫腔有否残留物；③血β-HCG下降情况。
有发热、子宫压痛等感染迹象时，吸宫前后抗感染治疗，并于吸宫时作宫腔细菌培养。
葡萄胎的治疗方案
2.治疗方案应遵循个体化、规范化原则，充分考虑患者年龄、病情、生育需求等因素。
3.治疗过程中，密切观察患者病情变化，及时调整治疗方案。
4.治疗后需定期随访，预防疾病复发及恶变。
三、治疗方案
1.药物治疗：
（1）甲氨蝶呤（Methotrexate）：适用于无转移、无高危因素的患者。根据患者体重计算剂量，单次肌内注射，每周1次，共2-3次。
1.药物治疗：
（1）甲氨蝶呤（Methotrexate）：适用于无转移、病情较轻的患者。剂量根据患者体重计算，单次肌内注射，每周1次，共2-3次。
（2）放线菌素D（Actinomycin D）：适用于病情较重、有高危因素的患者。剂量根据患者体重计算，静脉滴注，每周1次，共4-6次。
2.手术治疗：
（1）清宫术：为葡萄胎的主要治疗方法。在全身麻醉或局部麻醉下进行，术后密切观察患者病情。
（2）子宫切除术：对于年龄较大、无生育需求的患者，可考虑行子宫切除术。术后需密切观察患者病情，预防并发症。
3.辅助治疗：
（1）纠正贫血：根据患者贫血程度，给予输血、铁剂等治疗。
（2）预防感染：术后给予抗生素预防感染。
（3）心理支持：关注患者心理状况，提供心理支持，帮助患者度过治疗期。
五、治疗后管理
1.随访计划：治疗后第1年，每3个月进行1次随访；第2年，每6个月进行1次随访；第3-5年，每年进行1次随访。
3.支持治疗：
（1）纠正贫血：根据患者贫血程度：术后给予抗生素预防感染。
（3）心理支持：关注患者心理状况，提供心理支持，帮助患者度过治疗期。
四、治疗后随访
1.治疗结束后，患者需定期随访，随访内容包括：妇科检查、血清hCG检测、胸部X线检查等。
葡萄胎的诊断与治疗
葡萄胎的诊断与治疗葡萄胎又称水疱状胎块，是一种良性的滋养细胞疾患，多发生于生育期的任何年龄，以20～30岁妇女最多。
葡萄胎分完全性和部分性两种。
完全性葡萄胎是胎盘绒毛全部变为葡萄胎组织，滋养细胞增生活跃，且不见胎儿、脐带或羊膜囊。
部分性葡萄胎是部分胎盘绒毛发生水肿变性，形成水疱，滋养细胞轻度增生，常可见发育不良的胎儿以及胚囊。
此病的病因尚不清楚，有人认为与精子及卵子的异常受精有关，胚胎死亡、营养不良、病毒感染、卵巢功能失调等与本病发生有关。
一、葡萄胎的诊断1．临床表现：(1)停经：葡萄胎有停经史，从4周至37周不等，平均为12周。
(2)“阴”“道”流血：可于停经6～8周开始出血，多表现为不规则“阴”“道”流血，量多少不定，间有反复多次大量出血，有时可排出水疱状物，由于反复出血可导致不同程度的贫血。
(3)腹痛：葡萄胎生长迅速，子宫快速扩张时可有腹痛。
(4)妊娠高血压综合征（简称妊高征）：半数患者在妊娠早期有严重恶心呕吐，较晚时部分病人可出现高血压、水肿、蛋白尿等症状。
(5)甲状腺功能亢进（简称甲亢）：约有10%的患者可出现轻度甲亢症状，但突眼少见。
2．妇科检查：(1)子宫异常增大：半数以上患者子宫大于相应的停经月份，这是由于绒毛间质水肿，体积增大或由于宫腔内积血引起。
(2)黄素囊肿：葡萄胎患者常有双侧卵巢呈囊性增大，发生率在25%～60%之间，发病原因可能由垂体分泌的黄体生成素(LH)及葡萄胎产生的绒促性素(HCG)对卵巢滤泡的双重作用，使之过度黄素化所致。
一般不产生症状。
3．HCG测定：患者尿内HCG测定，用生物学方法，尿蟾蜍稀释试验1：512(+)。
尿免疫测定>16万U/L（一般在50万～60万U/L）。
血清β-HCG 100kU/L，且持续时间长，妊娠12周常不下降。
4．B超检查：子宫内有所谓“雪花纷飞”样光点闪亮，为完全性葡萄胎的典型表现。
无胎心及羊水平段。
5．多普勒诊断：主要探测有否胎心胎动，在葡萄胎只能听到一些子宫血流杂音，可协助诊断。
葡萄胎的诊断和处理
2.全子宫切除术
（ 年龄较大或无 生育要求）
葡萄胎的诊断及处理
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葡萄胎负压吸宫和刮宫术：术前
术前准备： 1.一般情况及生命体征：合并重度妊娠期高血压疾病、子 痫前期、甲亢、贫血或心力衰竭者，应积极对症治疗， 待病情平稳后予以清宫。 2.备血、建立静脉通路。 3.阴拭子培养：发生感染可选择有效抗生素。
葡萄胎的诊断及处理
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葡萄胎-负压吸宫和刮宫术：
在1次葡萄胎妊娠后再次葡萄胎的发生率为0.6%~2%，但 在连续葡萄胎后更高，所以对于葡萄胎后的再次妊娠， 应在早孕期间行超声和HCG测定，以明确是否正常妊娠。 分娩后也需随访HCG直至阴性。
葡萄胎的诊断及处理
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值得商榷的地方
直接进行全子宫切除术问题，仍需个体化处理。 缺点： 1.不能降低继发葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤的风险。 2.术前未清宫，增加手术难度。 3.缺乏病理诊断。
葡萄胎的诊断及处理
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子宫穿孔的处理：如吸宫 开始不久即发现穿孔，应 立即停止阴道操作，开腹 探查，并根据患者的年龄 及对生育的要求，决定子 宫修补或切除子宫。
葡萄胎负压吸宫和刮宫术：术后
葡萄胎的诊断及处理
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子宫穿孔:如在葡萄胎块已基本 吸净后发现穿孔，则应停止操 作，严密观察。如无活动性子 宫出血及腹腔内出血征象，可 等待1~2周后再决定是否再次刮 宫；如疑有内出血则应选择子 宫动脉栓塞术或及早开腹探查。
葡萄胎的诊断及处理
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葡萄胎后 GTN的诊断
葡
HCG水平至少3周连续4次测定呈平台（±10%）
萄胎Βιβλιοθήκη HCG水平至少2周连续3次测定上升（≥10%）
GTN
后
具有下
葡萄胎(非侵蚀性)NCCN 指南 2019 年第 1 版
ABBR
NCCN 指南 2019 年第 1 版 目录
®
妊娠滋养细胞肿瘤
NCCN 妊娠滋养细胞肿瘤专家组成员 NCCN 妊娠滋养细胞肿瘤分委会成员
葡萄胎（非侵蚀性） 检查、初始治疗、监测、发现和额外评估（HM-1） 持续性葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤，治疗（HM-2）
妊娠滋养细胞肿瘤（GTN） 检查（GTN-1） 确诊的低危妊娠滋养细胞肿瘤、治疗、观察、随访/监测（GTN-2） 低危妊娠滋养细胞肿瘤的疗效评价（GTN-3） 确诊的高危妊娠滋养细胞肿瘤；治疗（GTN-4） 确诊的中间型滋养细胞肿瘤，治疗、观察和监测（GTN-5）
全身治疗原则（GTN-A）
分期（ST-1）
NCCN 指南索引
目录
讨论
临床试验：NCCN 认为任何肿瘤 患者 都可以在临床试验中得到 最佳处理，因此特别鼓励肿瘤患 者参加临床试验。
若要在网上查找 NCCN 成员机构 进行 的临床试验，请点击这里： /clinical_trials/physician. html。
初始治疗 效果良好
hCG 水平平台化后 k
hCG 水平迅速升高 （变化＞10%）后
初始治疗效果差： hCG 水平呈平台化（变化＜10%） 达 3 个疗程（总计 6 周） 或 hCG 水平升高（变化＞10%） 达 2 个疗程（总计 4 周）
h 在 hCG 恢复正常后，方案应继续用足 2 个完整疗程。 i 如果子宫内存在局限性疾病且无保留生育能力的要求，子宫切除术和输卵管切除术可予考虑。即使存在卵巢黄素化囊肿，也将卵巢原位留置。 j 参见“全身治疗原则”（GTN-A）以了解特定的治疗建议。 k 治疗期间的 hCG 平台化可定义为 2 个疗程内（总计 4 周）hCG 水平下降＜10%。 l 口服避孕药为首选，因为它们抑制了内源性黄体生成素（LH）/卵泡刺激素（FSH），而后者可在低水平就能干扰 hCG 测定。
侵蚀性葡萄胎病种诊疗规范2020版
侵蚀性葡萄胎病种诊疗规范（2020年版）一、适用对象第一诊断为侵蚀性葡萄胎（ICD-10：）二、诊断依据《妇产科学》（谢幸、孔北华、段涛主编，人民卫生出版社，2018年，第9版）。
（中华医学会妇产科分会，中华妇产科杂志，2019年版）诊断标准：侵蚀性葡萄胎又称恶性葡萄胎，其与良性葡萄胎不同之处为：良性葡萄胎的病变局限于子宫腔内，而侵蚀性葡萄胎的病变则已侵入肌层或转移至近处或远处器官，在肌层内甚至子宫外的葡萄组织继续发展。
肌层葡萄组织可以穿破子宫壁，引起腹腔内大出血，也可侵入阔韧带内形成宫旁肿物。
主要经血液循环转移至阴道、肺，甚至脑部；根据转移部位的不同，引起相应症状，造成不良预后诊断（1）升高的血 hCG 水平呈平台（±10%）达 4 次（第1、7、14、21天），持续3周或更长。
（2）血hCG水平连续上升（＞10%）达 3 次（第 1、7、14 天）持续 2周或更长。
（3）血hCG水平持续异常达6个月或更长。
（4）组织学诊断为侵蚀性葡萄胎或者绒癌。
诊断时需注意排除妊娠物残留和再次妊娠。
三、治疗方案的选择根据《妇产科学》（谢幸、孔北华、段涛主编，人民卫生出版社，2018年，第9版）。
中华医学会妇产科分会，中华妇产科杂志，2019年版）四、计划住院天数为7-15天内五、计划住院总费用为5000-12000元内六、住院期间检查项目1.必需的检查项目血常规、尿常规、凝血功能、感染四项、肝功、肾功、电解质、血型鉴定、传染病筛查、心电图、妇科彩超。
2.根据患者情况可选择的检查项目：HCG,必要时胸部CT、脑部MRI七、治疗方案与药物选择治疗原则以化疗为主，辅以手术和放疗等其他治疗手段。
治疗方案的选择根据 FIGO 分期、年龄、对生育的要求和经济情况综合考虑，实施分层或个体化治疗。
根据最新的FIGO关于GTN的治疗指南，对于选择性低危患者，可以采用单药化疗。
选择指标包括预后评分0~4分、末次妊娠为葡萄胎、病理诊断为非绒癌患者。
葡萄胎的诊断、治疗及随访
葡萄胎的诊断、治疗及随访1.葡萄胎诊断根据停经后不规则阴道流血，子宫异常增大变软，子宫5个月妊娠大小尚摸不到胎体、听不到胎心、无胎动，应疑诊为葡萄胎。
妊娠剧吐、双侧附件囊肿均支持诊断。
若在阴道排出血液中查见水泡状组织，则可诊断。
必要时作下列辅助检查：（1）HCG的测定。
尿妊娠试验和HCG定量测定，晨尿稀释试验，对诊断葡萄胎很重要。
（2）超声波检查。
A超检查未见胎心、胎动波，无羊水平段，出现密集中、低小波（称U波）。
B超检查无胎体和胎盘反射，出现飞絮状光点则可诊断为葡萄胎。
（3）X线检查。
子宫虽已超过5个月妊娠大小，腹部X线摄片未见胎儿骨骼显影。
目前已很少作此检查。
2.葡萄胎治疗（1）清除宫腔内容物。
确诊后应及时清除宫腔内容物，应使用大号吸管，亦可用卵圆钳钳取胎块，术时使用缩宫素静脉滴注加强宫缩可减少失血及子宫穿孔，但需在宫口扩大后给药，以防滋养细胞压入宫壁血窦，诱发肺栓塞或转移。
子宫大小在12周以内者尽量一次吸刮干净，子宫过大者可在1周后行第二次刮宫，刮出物送病检。
（2）子宫切除术。
年龄超过40岁、无生育要求、子宫增大迅速者，应行预防性化疗，无化疗条件者可考虑切除子宫可减少恶变。
（3）预防性化疗。
葡萄胎恶变率为10%～25%，我国为14.5%.为防止恶变，应对高危患者进行预防性化疗：年龄大于40岁；子宫明显大于停经月份；排出物以胎盘绒毛形成的水泡为主；滋养细胞高度增生或有间变；无病灶发现，但有症状；HCG（血）稀释度较高，或在刮宫后6周内下降不明显；无条件随访者。
一般选用5-氟尿嘧啶或更生霉素单药化疗1～2个疗程。
用药量为治疗量的低值，但必须达治疗量。
3.葡萄胎随访（1）随访的重要意义。
葡萄胎排出后，仍有恶变的可能，故应定期随访，至少2年。
（2）随访的时间及内容。
葡萄胎清除后，每周查血或尿HCG1次，阴性后每2周复查1次，然后每月1次持续半年，半年后改为3个月1次，第2年起改为每半年1次，共随访2年。
最新葡萄胎诊断及治疗标准流程
葡萄胎（2016年版）一、葡萄胎临床标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为葡萄胎，需要行葡萄胎清宫术。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）症状：停经史、不规则阴道流血；体征：子宫常大于孕周，质软；辅助检查：超声检查，血β-HCG。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：O01.900葡萄胎的疾病编码；2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日。
≤6天（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目（1）血常规、血型；（2）尿常规；（3）大便常规（4）生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；（5）凝血功能；（6）感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；（7）心电图；（8）胸部X光片；（9）超声检查；（10）阴道清洁度检查；（11）血β-HCG定量。
2.根据患者病情进行的检查项目胸部CT、头颅CT、腹部平片、腹部B超、甲状腺功能（六）治疗方案的选择。
急诊或择期行葡萄胎清宫术。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。
（八）手术日。
1.麻醉方式：基础麻醉。
2.术中用药：缩宫素3.术中输血：视术中情况定。
4.病理：术后石蜡病理检查，流式细胞倍体分析，免疫组化染色。
（九）术后恢复。
1.必须复查的项目：血常规、B超、β-HCG2.术后用药：根据情况补液、补充电解质、护胃等治疗。
3.抗生素使用：根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。
（十）出院标准。
1.患者一般情况良好，体温正常，完成复查项目。
2.B超提示宫腔内无残留。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
葡萄胎的临床诊断与治疗
葡萄胎的临床诊断与治疗发表时间：2010-07-09T14:49:54.780Z 来源：《中外健康文摘》2010年第11期供稿作者：朱雪梅（黑龙江省海伦市妇幼保健院黑龙江海伦 15230[导读] 葡萄胎亦称水泡状胎块是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛转变成水泡【中图分类号】R714 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)11-0224-02 【关键词】葡萄胎胎盘绒毛滋养细胞异常增生诊断治疗葡萄胎亦称水泡状胎块是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛转变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄。
葡萄胎是一种异常的妊娠，葡萄胎分为完全性和部分性两类，其中大多数为完全性葡萄胎，且具较高的恶变率；少数为部分性葡萄胎，恶变罕见。
1 临床资料1.1 一般资料收集葡萄胎患者60例，发病年龄最小20岁，最大52岁，根据病例的临床症状、体征、HCG测定及B型超声检查，最后由刮宫及病理证实。
其中完全性葡萄胎56例，部分性葡萄胎4例。
1.2 临床表现最常见症状是多数患者在停经2～4个月后（平均为孕12周）发生不规则阴道流血，断续不止，开始量少，以后逐渐增多，且常反复大量流血；葡萄胎时出现妊娠呕吐较正常妊娠为早，持续时间长，且症状严重；子宫大于相应孕周；由于扩大的宫腔内充满增生的滋养细胞，常伴HCG显著升高。
1.3 辅助检查1.3.1 超声检查腹部B超扫描可见子宫内有大小不等的暗区，系宫腔内积血所致。
即除有雪花光片外，还可能有胎儿及(或)胎盘影像。
B超诊断无任何创伤，确诊率高，实为确诊葡萄胎的有力措施。
超声多普勒检查只能听到一些子宫血流杂音。
1.3.2 血HCG测定 HCG的准确定量试验为诊断及随访葡萄胎的重要检验。
HCG在正常妊娠开始时量少，而在孕8～10周时达高峰，随后逐渐下降。
孕14周(100d)后，HCG明显下降。
在双(多)胎妊娠时，HCG量也较单胎为高。
葡萄胎患者HCG远较正常值为高，且持续为高水平。
葡萄胎的诊断、治疗和预后(2019)
临床可疑宫外孕而HCG异常升高者应考虑。
术中仔细检查绒毛，如呈葡萄状，需警惕。
输卵管粘膜菲薄，滋养细胞易于植入输卵管基层，不易完 全清除，不宜保守性手术，以患侧输卵管切除为宜。
文献中仅见个案报道。有人计算其发病率约为宫外孕的3% ，输卵管葡萄胎之所以少见，是因为输卵管妊娠破裂早， 未等到发展为葡萄胎即已终止妊娠。
葡萄胎的治疗
1.清除宫腔内容物 （吸刮术） 2.子宫切除 3.预防性化疗 4.随访----很重要！
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葡萄胎治疗前评估
全面的体格检查 内科合并症：贫血，妊高，甲亢 影像学检查：胸片／肺CT 实验室测定
• 血-hCG测定 • 血常规 • 血型+Rh因子 • 肝肾功 • 甲功
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葡萄胎治疗----清宫
水肿性产，但水肿性 流产缺乏增生的滋养细 胞，其绒毛滋养细胞一 般明显减少
经典临床表现
超声：落雪征（完全性葡 萄胎的典型）
妊娠剧吐（早、重、长） 卵巢黄素化囊肿：急腹症 子痫前期、子痫 甲状腺功能亢进症 肺动脉滋养细胞栓塞 子宫异常增大变软，无胎
体感
部分性葡萄胎可有完全性葡萄胎表现的大多数症状，但症状轻，主 要表现为停经后阴道出血，子宫小于停经月份，无黄素囊肿出现。 易误诊为不全流产或过期流产。
FRHM的治疗
卵子捐赠可能为预防FRHM患者再次发生葡萄胎 的有效手段
目前NLRP7基因突变的FRHM患者尝试卵子捐赠 ，已有获得正常新生儿的病例。
葡萄胎的自然转归
有局部侵犯和远处转移的潜在危险 葡萄胎在排空后血HCG稳定下降,平均9周降至正常,不超
过14周 持续性葡萄胎：葡萄胎完全排出后3个月,HCG持续阳性. 完全性葡萄胎发生子宫局部侵犯和远处转移的几率为
90 葡萄胎(恶性除外)
葡萄胎（恶性除外）临床路径（县级医疗机构版）一、葡萄胎（恶性除外）临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为葡萄胎（恶性除外）（二）诊断依据。
根据《全国高等学校教材-妇产科学》第八版（人民卫生出版社）1.停经后阴道流血和子宫异常增大；2.彩色多普勒超声检查提示：全部宫腔或部分宫腔呈“落雪状”或“蜂窝状”组织；3.血清HCG测定：血清HCG滴度明显高于正常孕周的相应值，而且在停经8-10周后继续持续上升；4.组织学诊断，也是确诊标准。
（三）治疗方案的选择。
根据《全国高等学校教材-妇产科学》第八版（人民卫生出版社）1.清宫。
葡萄胎诊断一经成了，应及时清宫。
一般选用吸刮术。
选大号吸管，吸出大部分组织改轻柔刮宫；2.子宫小于妊娠12周可以一次刮净，子宫大于妊娠12周或感到一次刮净有困难，可于一周后行第二次刮宫；4.预防性化疗：有高危因素或随访困难患者要行预防性化疗；5.开腹全子宫切除术：对于年龄接近绝经、无生育要求者可行全子宫切除术。
两侧卵巢可以保留；6.随访：葡萄胎清宫后必须定期按规定期限、规定内容随访，以便尽早发现滋养细胞肿瘤并及时处理。
（四）标准住院日为12天。
（五）进入路径标准。
1.第一诊断符合葡萄胎（恶性除外）；2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）入院后第1-10天。
1.第1天：所必须的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）肝、肾功能、血型、凝血功能；（3）感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（6）心电图、胸部X片。
2.入院后第1-2天：清宫术。
符合预防性化疗患者，在清宫前或清宫时实施预防性化疗。
使用化疗药物：氨甲喋呤、氟尿嘧啶或放线菌D等单一药物；3.入院后第2-3天：对于年龄接近绝经、无生育要求者可行全子宫切除术，两侧卵巢可以保留；4.清宫术后7-8天：针对子宫大于妊娠12周或感到第一次清宫术没有刮净的患者，行第二次清宫术。
恶性葡萄胎诊断与治疗PPT
治疗方案：根据患者的病情和身 体状况制定个性化的治疗方案
副作用：化学治疗可能会引起一 些副作用，如恶心、呕吐、脱发 等，需要密切观察并采取相应的 措施来缓解。
放射治疗
放射治疗原理：利用放射线杀死肿瘤细胞 放射治疗方法：体外放射治疗和体内放射治疗 放射治疗适应症：适用于恶性葡萄胎的局部治疗 放射治疗副作用：可能导致皮肤、黏膜、骨髓等组织损伤
பைடு நூலகம்
PART 5
恶性葡萄胎的预防措施
加强宣传教育
提高公众对恶性葡 萄胎的认识，了解 其危害和预防方法
加强健康教育，提 高女性对孕期保健 和产前检查的重视
普及避孕知识，减 少意外怀孕和流产 的发生
加强卫生保健服务， 提高医疗服务质量， 降低恶性葡萄胎的 发生率
提高早期诊断率
定期进行妇科检查，及时发现异常情况 加强孕期保健，注意孕期营养和休息 提高医生对恶性葡萄胎的认识，加强早期诊断能力 加强宣传教育，提高公众对恶性葡萄胎的认识和预防意识
侵蚀性葡萄胎：侵蚀性葡萄胎与恶性葡萄胎的鉴 别诊断主要依靠病理检查，侵蚀性葡萄胎的绒毛 结构破坏较轻，细胞异型性不明显。
子宫内膜癌：子宫内膜癌与恶性葡萄胎的 鉴别诊断主要依靠病理检查，子宫内膜癌 的细胞异型性更明显，绒毛结构破坏更严 重。
卵巢癌：卵巢癌与恶性葡萄胎的鉴别诊断主要依 靠病理检查，卵巢癌的细胞异型性更明显，绒毛 结构破坏更严重。
规范治疗流程
早期诊断：通过B超、 HCG检测等方法， 尽早发现恶性葡萄胎
及时治疗：发现恶性 葡萄胎后，应尽快进 行清宫手术
术后随访：术后定期 进行HCG检测，观 察病情变化
预防复发：注意个 人卫生，避免感染， 定期进行妇科检查， 及时发现并治疗妇 科疾病
浅谈葡萄胎的临床诊断与治疗
５ ． ５ 羊 水 过 多 子宫增 长迅速 ，大于 妊月 ，多发生在 孕 中期 。胎体触 及 不 清 ，胎 心 不 清 ，需 与葡 萄 胎鉴 别 。葡 萄胎 多 有 阴道 出血 伴 子 宫异 常 增 大 ，而且 多 发 生在 孕 ２～３个 月 。羊 水 过 多 常不伴 出血 ，Ｂ超 、多 普勒胎心 听诊 、Ｘ线检查 可 以鉴别 。
５ ． ６ 无排 卵性功能性子宫出血
可有停 经史及 阴道 出血 ，出血量 可多 可少 ，与 葡萄胎症 状相似 。但子 宫不大 ，ＨＣ Ｇ阴性 ，Ｂ超可 以鉴别 。 ６ 翁 了
４ ． ２ 辅助检查
４ ． ２ ． １ 超 声 检 查
Ａ型 超 声检 查 ，葡 萄胎 可 出现 典型 “ ｕ ”波 ｆ 即连 续 不 断 的低 、中 、小 波 ） ，无 胎 动 及 胎 心 波 型 。Ｂ型超 声 检 查 ， 子 宫 明显 大于 正常 妊周 ，官 腔 内有落 雪状 或蜂 窝状 声像 图 。 可见 模 糊 的暗 区 ，常示 官 腔 内有 积血 。子宫 两 侧 可探 及 增 大 的 回声 区 ，常示 卵巢黄素 囊肿存 在 。 ４ ． ２ ． ２ 胎 心多普 勒超声 检查 ，无胎 心显示 。
１ ９ ６
世 界最新 医学信息 文摘 ２ ０ １ ３ 年第 １ ３ 卷第 １ １ 期
・
临 床研 究 ・
浅谈葡 萄胎的临床诊 断与治疗
朱志玲 ，邢市人 民医院，黑龙江 鸡西 １ ５ ８ １ ０ ０）
摘要 ：目的 探 讨 葡萄胎的腹腔镜诊 断与治疗 。方法 对患者进行腹腔镜诊 断并进行手 术治疗。结论 注意纠正电解质紊 乱及控制感 染。为预 防感 染扩散 ，手术前后均应给 予抗生素 。因葡 萄胎有恶 变的可能 ，常需在 治疗后严 密随访。 关 键 词 ：妇 科 ；腹 腔 镜 ；手 术 ；治 疗 中 图分 类 号 ：Ｒ ７ １ ３ 文 献标 识 码 ：Ｂ Ｄ ＯＩ ：１ ０ ． ３ ９ ６ ９ ￣ ． ｉ ｓ ｓ ｎ ． １ ６ ７ １ ． ３ １ ４ １ ． ２ ０ １ ３ ． １ １ ． １ ３ ３ 镜下 可见灰 白色或淡 蓝色 、大小不 等 、细 蒂相连 、透 明 Ｏ 引言 的水 泡状 物 ，水 泡 之 间有蜕 膜 样组 织 及 出血 区，或 飘 浮 的 葡 萄胎是 滋养细 胞增生 和绒 毛问质 水肿 ，使绒 毛变成 大 子宫 内膜 。 小 不 等 的水 泡 ，相 连 成葡 萄 状 ，称 为 葡 萄胎 。下 面 将 葡 萄 ４ ． ２ ． ５ 病理 检 查 胎 的临床诊 断 与治疗 阐述如下 。 光镜 下 可见 绒毛 间质 水肿 增大 ，问质血 管稀 少或 消失 ， ｌ 镜 下 检 查 的特 点 程度 不等 的滋养 细胞增生 。 １ ． １ 绒毛 问质微血 管稀少 或 消失 。 ５ 鉴 别 诊 断 １ ． ２ 绒毛 因间质水 肿 ，形 成空 泡而肿 大 。 １ ． ３ 滋养 细胞有 不同程度 的增 生 。 ５ ． １ 流产 症状 与葡萄 胎相似 。但子 宫同妊周 相符或稍 小 。妊 娠试 ２ 实验 室 检 查 验 或 阳性 或阴性 。绒促性 素测定 无异 常升高 。Ｂ超 检查 可见 ＨＣ Ｇ定 量测 定 ： 测定 滋养 细胞 所产生 的 ＨＣ Ｇ是 滋养细 胎儿 及羊水 。刮宫病 理检查 可 以明确鉴别 。 胞 肿瘤 理 想 的 肿瘤 标 记 物 ，对该 类 肿 瘤 的诊 断 和治 疗却 具
葡萄胎病理学诊断标准
葡萄胎病理学诊断标准
葡萄胎的病理学诊断标准主要包括以下几个方面：
1.显微镜下观察到绒毛膜滋养细胞增生，排列拥挤，形成大小不
一的水泡，水泡间无胎儿及绒毛结构。
2.组织学诊断是葡萄胎最重要和最终的诊断依据，每次清宫的组
织要送标本，完全性葡萄胎组织特征为绒毛水肿增大、大小不等，多数绒毛可见中央水池，细胞滋养细胞和合体滋养细胞弥漫增生，在绒毛周围呈环状分布，绒毛间质一般没有血管，可见明显的核碎裂。
部分性葡萄胎可见正常绒毛和水肿绒毛混合存在，水肿绒毛轮廓不规则，呈扇贝样，某些增大的绒毛可见中央水池，可见杂乱的增生滋养细胞簇，从绒毛表面向外呈放射状排列。
3.血清HCG异常增高，B超可以提示葡萄胎的表现。
侵蚀性葡萄胎诊疗常规
侵蚀性葡萄胎诊疗常规
【概述】
指葡萄胎组织侵入子宫肌层局部，少数转移至子宫外,因具恶性肿瘤行为而命名。
【诊断要点】
（一）临床表现
1、阴道不规则流血
2、转移灶表现：如肺转移会咳血、阴道转移有阴道结节、
脑转移出现头痛、呕吐、抽搐、偏瘫及昏迷。
3、未次妊娠葡萄胎排出6个月内发生恶变，多为侵蚀性
葡萄胎，6个月至一年者，侵蚀性葡萄胎和绒癌各占一半（二）体征
1、葡萄胎排出后反复不规则阴道流血，盆腔检查子宫增大而软、部分黄素囊肿持续存在。
2、如有转移，则出现与转移灶相关的症状。
（三）辅助检查
1、葡萄胎清宫后8周，尿妊娠试验仍为阳性或尿HCG正
常后又转阳性，临床已排除葡萄胎残留、黄素化囊肿或再次妊娠。
2、B型超声波见子宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光
团与暗区相间的蜂窝样病灶。
【鉴别诊断】
与葡萄胎残留、黄素化囊肿、再次妊娠鉴别。
【治疗】
1、化疗：常用药物为5FU、MTX、KSM,早期病例可单用一种药物，10天为一疗程。
较晚期或病情较重者可用两种或两种以上化疗药物，8天为一疗程。
间隔2周。
2、给药方法与剂量：
(1)5FU28-30mg∕kg∕日,8-10天静脉滴注维持8h
KSM8-10ug∕kg∕日，8-10天静脉滴注维持4h
MTX1mg∕kg∕日，肌肉注射第1,3,5,7日
F解放1/10量肌肉注射第2,4,6,8日
MTXIOT5mg∕日鞘内注射，适用脑转移。
3、治疗各项指征与注意事项和绒癌基本相同。
4、治愈标准、停药指征、注意事项同绒癌。
侵蚀性葡萄胎和绒毛膜症诊疗规范
侵蚀性葡萄胎和绒毛膜症诊疗规范侵蚀性葡萄胎继发于葡萄胎后半年内，葡萄胎绒毛侵入子宫肌层，侵入或转移至子宫邻近组织如阴道、宫旁，或经血运转移至肺等器官。
镜下可见绒毛结构。
虽属恶性滋养细胞肿瘤,但化疗效果良好，常可保留生育功能。
绒毛膜癌继发于葡葡胎、流产、早产及足月产，甚至异位妊娠后，恶性程度高，早期发生肺转移，以至脑、肝、肾等。
镜下无绒毛结构，早期绒癌经化疗后颈后好，且可保留生育功能。
但晚期及复发者预后仍恶劣。
【诊断标准】（一）病史：曾有葡葡胎、流产、早产、宫外孕或足月产的病史。
（二）临床表现1.不规则阴道流血：侵蚀性葡萄胎于葡萄胎清宫后持续或间隔数个月经周期后发生，多发生在葡萄胎术后半年内。
绒癌之阴道流血则在产后或流产后，在葡萄胎排空后间隔时间较长（常超过1年）出现。
亦可表现出一段时间月经正常，以后发生停经或闭经，然后出现阴道流血。
有时子宫原发灶已消失而继发灶发展，则可无阴道流血。
2.腹痛：癌灶侵及子宫壁或肌层，或子宫腔积血可引起下腹胀痛；也可由癌灶穿破子宫或脏器转移灶破裂而致急腹症。
3.盆腔肿块：子宫内病灶长大，阔韧带血肿，或卵巢黄素囊肿形成，可于下腹部扪及肿块。
4.病灶侵及肺与支气管：症状多有咳嗽、咯血，若阻塞支气管则形成肺不张。
转移灶近胸膜，出现胸痛及血胸。
急性肺栓塞表现为肺动脉高压及呼吸循环功能障碍。
5.阴道转移灶：多位于阴道下段前壁，为紫红色结节，破溃后可引起大出血。
6.脑转移：早期可出现一过性意识丧失；以后有头痛，呕吐，抽搐，偏瘫以至昏迷等症状。
7.妇科检查：（1）外阴阴道注意外阴前庭，阴道壁有否转移结节。
病灶损伤易致大量出血。
（2）子宫软、增大，表面不规则，近浆膜之局部病灶突起，易破裂，检查应轻柔。
（3）三合诊扪及附件区卵巢黄素囊肿。
（三）辅助检查1.血B-HCG测定：是诊断、监测疗效及随访的重要指标。
一般葡萄胎排空后60日，人流后30日，自然流产后19日，足月妊娠分娩后12日，异位妊娠清除后8~9日，BTCG值降至正常，若超过上述时间，HCG仍持续在高值或上升，应考虑有侵蚀性葡萄胎或绒癌的可能。
葡萄胎如何诊断和治疗
葡萄胎如何诊断和治疗邻居张女士今年38岁，怀孕两个月，但是近几日发现阴道出现不规则流血现象，经B超检查提示水泡样胎块，疑似葡萄胎，医生告知患者要尽快终止妊娠，这样张女士大吃一惊，忧虑重重。
那么，什么是葡萄胎，葡萄胎如何诊断与治疗的呢？笔者于下文中进行了简单概述。
1、什么是葡萄胎葡萄胎是妊娠滋养细胞疾病的一种，而妊娠滋养细胞主要是由胚外层细胞所形成的，当受精之后的5—8天，着床的细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞，且当滋养细胞增生超过限度的时候便会形成各类滋养细胞疾病。
葡萄胎属于良性滋养细胞疾病，主要来自于异常受精。
其中早在公元前便存在葡萄胎，将其称之为奇胎，在随着医学水平的不断发展下了解到这种奇胎是由妊娠后胎盘绒毛滋养细胞增生所形成的水泡，看上去像葡萄，所以被称之为葡萄胎。
2、葡萄胎的主要症状其一是闭经：如果之前月经规律，其葡萄胎早期会存在一定程度的闭经史；其二是阴道出血：阴道出血是十分常见的病程，最开始血量比较少，且呈现出暗红色，随着时间的推移逐渐增多，与此同时，患者还伴有不同程度的贫血，或者在排除葡萄胎之前会出现大量出血，如治疗不及时则会引发休克或者死亡。
孕妇如果发现不规则阴道出血的现象，不可盲目保胎，需要及时前往医院进行B超检查。
其三是妊娠高血压综合征与呕吐：之所以会出现呕吐现象是因为所增生的滋养细胞会产生大量绒毛膜促性腺激素，所以要比正常妊娠出现呕吐的现象要遭，部分患者还会在妊娠早期出现水肿以及高血压等现象，引发妊娠高血压综合征，严重者会出现心力衰竭。
其四是子宫异常增大：与正常妊娠相比较，葡萄胎的子宫要大，如果其中存在子宫小于妊娠月份的，那么可能与水泡退变相关。
其五是卵巢黄素囊肿：因为受到绒毛膜促性腺激素的影响，患者卵巢呈现出多发性囊肿改变，在将葡萄胎排出之后，这一现象会消失，岁卵巢功能无影响。
3、什么人更容易得葡萄胎①如果年龄超过35岁，那么得葡萄胎的几率比较大；②有过妊娠滋养细胞疾病病史的患者，根据相关研究得知，如果有过以此葡萄胎妊娠史的没那么在下一次妊娠的时候葡萄胎的发生率远远高于常人；种族因素，据了解葡萄胎主要见于亚洲各国，在欧美国家比较少见，并且根据流行病学调查得知，葡萄胎的发病率与种族有着联系，比如壮族与蒙古族葡萄胎的发生率明显高于汉族；营养因素：假如在饮食中缺乏蛋白质与维生素，那么导致葡萄胎的发生率有所增加；遗传因素也是值得思考的因素，根据调查与分析，正常妊娠细胞染色体检查为46条染色体（即二倍体），其中23条来自父亲，23条来自母亲。
葡萄胎诊疗常规
葡萄胎诊疗常规【概述】指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛转变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄得名。
葡萄胎分为完全性和部分性两类。
【诊断要点】（一）临床表现1、停经史：停经后2-3月出现较严重早孕反应，甚至出现水肿、高血压、蛋白尿。
2、不规则阴道出血：停经后反复出现阴道流血，量逐渐增多。
甚至胎块排出时出现大出血体克，排出物中见水泡样组织。
（二）体征1、子宫大小与妊娠月份不符：半数以上子宫大于妊娠月份，也有部分子宫与停经月份相符或较小者。
子宫较软，至相应的月份尚无胎动。
2、卵巢黄素囊肿：葡萄胎常合并双侧黄素囊肿，一般为鸡蛋大至拳头大，大者可有儿头大。
（三）辅助检查1、胎心测定仪，胎心测定仪检查无胎心，只听到血流杂音。
2、HCG测定，一般情况下葡萄胎的HCG水平总是高于相应月份的正常妊娠水平，正常妊娠12周以后HCG下降，而葡萄胎则相反。
3、B型超声波，提示“落雪状图像”，没有正常的胎体象。
【鉴别诊断】与流产、双胎妊娠、羊水过多鉴别。
【治疗】1、清理宫内容物：葡萄胎一经确诊，应尽早清除。
一般采用吸宫术。
作好输血准备，为防止出血过多，可采用催产素静脉滴注（吸出组织后），一次不干净，应于手术后一周内行第二次刮宫，每次刮出组织必须送病理检查。
2、预防性治疗：年龄在40岁以上；子宫明显大于停经月份；水泡小；第二次刮宫病检仍有滋养细胞增生活跃；血内HCG含量特别高（＞100KIU/L）；如葡萄胎排出后，HCG下降曲线不呈进行性下降，而是降至一定水平后即持续不降，或始终处于高值；咳血；黄素化囊肿直径＞6cm；随访有困难者；可考虑预防性化疗。
用单一预防化疗。
(5FU 28-30mg/kg/日 8-10日用1-2疗程)3、随访：术后每周查血β-HCG一次，直至降低至正常水平，开始3个月内仍每周复查一次，以后3个月每半月查一次，然后每月一次持续半年，第二年起改为每半年一次，共随访2年。
随访内容：注意有无异常阴道流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状，妇科检查，血HCG，胸片，B超检查应重复进行。
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葡萄胎诊断及治疗标准
流程
YKK standardization office【 YKK5AB- YKK08- YKK2C- YKK18】
葡萄胎（2016年版）
一、葡萄胎临床标准住院流程
（一）适用对象。
第一诊断为葡萄胎，需要行葡萄胎清宫术。
（二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南—妇产科学分册》（中华医学会编着，人民卫生出版社）
症状：停经史、不规则阴道流血；
体征：子宫常大于孕周，质软；
辅助检查：超声检查，血β-HCG。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断符合ICD-10：葡萄胎的疾病编码；
2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
（四）标准住院日。
≤6天
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项目
（1）血常规、血型；
（2）尿常规；
（3）大便常规
（4）生化检查（包括电解质、肝肾功能、血糖）；
（5）凝血功能；
（6）感染性疾病筛查(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒)；
（7）心电图；
（8）胸部X光片；
（9）超声检查；
（10）阴道清洁度检查；
（11）血β-HCG定量。
2.根据患者病情进行的检查项目
胸部CT、头颅CT、腹部平片、腹部B超、甲状腺功能（六）治疗方案的选择。
急诊或择期行葡萄胎清宫术。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。
（八）手术日。
1.麻醉方式：基础麻醉。
2.术中用药：缩宫素
3.术中输血：视术中情况定。
4.病理：术后石蜡病理检查，流式细胞倍体分析，免疫组化染色。
（九）术后恢复。
1.必须复查的项目：血常规、B超、β-HCG
2.术后用药：根据情况补液、补充电解质、护胃等治疗。
3.抗生素使用：根据《抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）》（国卫办医发〔2015〕43号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择和使用时间。
（十）出院标准。
1.患者一般情况良好，体温正常，完成复查项目。
超提示宫腔内无残留。
3.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。
（十一）变异及原因分析。
因化验检验异常需要复查，导致术前及术后住院时间延长；
有影响手术的合并症，需要进行相关的诊断和治疗；
因手术并发症需要进一步治疗；
术后病理提示为恶性，需要转入相应的路径进行治疗。
二、葡萄胎临床表单
适用对象：第一诊断葡萄胎（ICD-10：）行葡萄胎清宫术。
患者姓名性别年龄门诊号住院号
住院日期年月日出院日期年月日标准住院日。