(下载)22 喉部及喉咽部恶性肿瘤

临床表现
⒊ 声门下癌 声门下型喉癌少见，因位置隐蔽，早期症状不明显，不易在常规
喉镜检查中发现。 当肿瘤发展到相当程度时，可出现刺激性咳嗽、声嘶、咯血和呼
吸困难等。
临床表现
⒋ 跨声门癌 是指原发于喉室的癌肿，跨越两个解剖
区域即声门上区及声门区，癌组织在黏 膜下浸润扩展，以广泛浸润声门旁间隙 为特征。 该型癌肿尚有争议，UICC组织亦尚未 确认。
喉癌的扩散转移
喉癌的扩散转移与其原发部位、分化程度及肿瘤的大 小等关系密切，其途径有：
⒈ 直接扩散 (Direct spread) ⒉ 淋巴转移 (Lymph nodes metastases) ⒊ 血行转移 (Distant metastasis via blood)
喉癌的扩散转移
⒈ Direct spread 声门上型喉癌 a) 会厌、会厌前间隙、会厌溪和舌根部。 b) 梨状窝和下咽侧壁。 c) 声门旁间隙、室带或声带。
取得较好的疗效。 中晚期喉癌（T3～T4）和复发喉癌则应采用手术加放
化疗的综合治疗。
治疗
⒈ 手术治疗 为治疗喉癌的主要手段。其原则是在彻底切 除肿瘤的前提下，尽可能保留或重建喉的功能，以提 高病人的生存质量。
喉癌的手术包括喉全切除术和各种喉部分切除术。近 几十年来，随着喉外科的发展和临床经验的积累，喉 部分切除术逐渐广泛地被采用。
喉部分切除术的术式很多，不同术式的选择主要根据 肿瘤的部位、范围以及患者的全身状况等因素而定。
治疗
喉癌常有颈淋巴结转移，为此颈淋巴结清扫是喉癌手 术的重要组成部分。
特别是声门上型喉癌，颈淋巴结转移率高达55%， N0病例的隐匿性转移率为38%。故除了对临床上触 及颈淋巴结肿大的病例应行颈淋巴结清扫术外，对N0 的声门上型喉癌，应行分区性颈淋巴结清扫术。
喉癌的扩散转移
⒉ Lymph nodes metastases 声门上型喉癌 可早期发生双侧颈淋巴结转移。 T1, T2, T3 和 T4 肿瘤发生颈淋巴结转移的几率分别
为20%, 40%, 60% 和 80%. 诊断时55%患者有临床阳性淋巴结，16%为双侧转移。 N0患者术后病理淋巴结阳性率16%～26%。
喉癌的扩散转移
⒈ Direct spread 声门型喉癌 a) 向前, 对侧声带。 b) 向后, 杓状软骨。 c) 向上，声门上区。 d) 向下，声门旁间隙和声门下区。
喉癌的扩散转移
⒈ Direct spread 声门下型喉癌 a) 向上, 声门区。 b) 向前外侧，带状肌和甲状腺。 c) 向后，食管。
喉癌前病变（ Precancerous lesions ）
喉乳头状瘤
声带白班
病 理 (Pathology)
原发性喉恶性肿瘤中鳞状细胞癌约占98% 。 喉癌可发生于喉内所有区域， 声门区癌最为多见，约占60%； 声门上区癌次之，约占30%； 声门下区癌较为少见。 但在我国北方某些地区则以声门上区癌为主。
诊患者中，喉癌占头颈肿瘤的13.9%，占全身恶性肿 瘤的2.1%。 喉癌男性较女性多见，约为7～10：1。 以40～60岁最多。
病 因（ Etiology ）
喉癌的病因至今仍不十分明了，与以下因素有关，常为多种致癌因素 协同作用的结果。 ⒈ 吸烟（ Cigarette ） ⒉ 饮酒（ Wine ） ⒊ 病毒感染 （Virus, HPV） ⒋ 环境因素 （ Air pollution ） ⒌ 放射线 （Radiation） ⒍ 性激素 （ Sex hormones ） ⒎ 癌前病变 （Precancerous lesions, Leukoplakia, Papilloma）
喉癌的手术概论
一、喉部分切除术 喉部分切除术是一类在彻底切除喉癌的基础上，将喉
的正常部分安全地保留下来，经过整复恢复喉的全部 或部分功能的手术。根据切除的部位、范围，喉部分 切除术包括以下术式：
喉癌的手术概论
⒈ 喉显微CO2激光手术： ⒉ 喉垂直部分切除术 ⒊ 喉额侧部分切除术 ⒋ 喉扩大垂直部分切除术 ⒌ 喉声门上水平部分切除术 ⒍ 喉水平垂直部分切除术 ⒎ 环状软骨上喉部分切除术 ⒏ 喉近全切除术
检查
应用间接喉镜、硬管喉镜、纤维喉镜或电子喉镜等仔细的检查喉 的各个部分。
特别应注意会厌喉面、前连合、喉室及声门下区等比较隐蔽的部 位。
可见喉部有菜花样、结节样或溃疡性新生物。 应注意观察声带运动是否受限或固定。还要仔细触摸会厌前间隙
是否饱满，颈部有无肿大的淋巴结，喉体是否增大，颈前软组织 部不适、异物感者均应用喉镜仔 细检查以免漏诊。
对可疑病变，应在间接喉镜、纤维喉镜、电子喉镜或直接喉镜下 进行活检，确定诊断。
喉部CT及MRI等检查有助于了解肿瘤的浸润范围。
治疗原则
喉癌的治疗手段包括手术、放疗、化疗及免疫治疗等。 早期喉癌（Tis、T1及T2）采用手术、激光或放疗都可
激光在喉癌治疗中的应用
垂直前侧位部 分喉切除术
垂直部分喉切除术
声门上水平部分喉切除术
喉癌的手术概论
二、喉全切除术 喉全切除术的主要适应证为： ⒈ 由于肿瘤的范围或患者的全身情况等原因不适合行喉部 分切除术者； ⒉ 放射治疗失败或喉部分切除术后肿瘤复发者； ⒊ T4喉癌已累及并穿通软骨者； ⒋ 原发声门下癌；
喉癌的扩散转移
⒉ Lymph nodes metastases 声门型喉癌 声门区淋巴组织稀少，早期声门型喉癌很少发生颈淋
巴结转移。 确诊时T1病变转移率接近0。 T2及较小体积的T3肿瘤的转移率为2%～5%。 体积较大的T3和T4病变转移率增加到20%～30%。
喉癌的扩散转移
⒉ Lymph nodes metastases 声门下型喉癌
喉癌的手术概论
三，淋巴结清扫术 是治疗头颈部肿瘤伴颈淋巴结转移的较有效的方法，
能提高头颈部肿瘤患者的生存率和临床治愈率。 根据癌肿原发部位和颈淋巴结转移的情况分为：
根治性颈清扫术、功能性颈清扫术、分区性颈清扫术 和扩大根治性颈清扫术。
全喉切除喉的功能重建及语言康复
目前，常用的发音重建方法主要有以下几种： ⒈ 食管发音法：其基本原理是：经过训练后，患者把 吞咽进入食管的空气从食管冲出，产生声音，再经咽 腔和口腔动作调节，构成语言。其缺点是发音断续， 不能讲较长的句子。
喉癌的手术概论
手术治疗是喉癌的主要治疗手段。原则是根据肿瘤的 部位、范围、患者的年龄以及全身情况选择适当的术 式。
最早多行喉全切除术，近50年来，随着喉外科的发展， 各种喉部分切除术逐渐广泛地被应用于喉癌的治疗。 目前主张在彻底切除癌肿的前提下，尽可能保留或重 建喉的功能，以提高患者的生存质量。
起警觉。 咽喉痛常于肿瘤向深层浸润或出现较深溃疡时才出现。 声嘶为肿瘤侵犯杓状软骨、声门旁间隙或累及喉返神经所致。 呼吸困难、咽下困难、咳嗽、痰中带血或咳血等常为声门上癌的
晚期症状。 原发于会厌喉面或喉室的肿瘤，由于位置隐蔽，间接喉镜检查常
不易发现，纤维喉镜仔细检查可早期发现病变。
临床表现
⒉ 声门癌 早期症状为声音改变。初起为发音易倦或声嘶，无其
他不适。随着肿瘤增大，声嘶逐渐加重，可出现发声 粗哑，甚至失声。 呼吸困难是声门癌的另一常见症状。 肿瘤组织表面糜烂可出现痰中带血。 晚期，肿瘤向声门上区或声门下区发展，除严重声嘶 或失声外，尚可出现放射性耳痛、呼吸困难、咽下困 难、频繁咳嗽、咳痰困难及口臭等症状。最后，可因 大出血，吸入性肺炎或恶病质而死亡。
易发生气管旁淋巴结和颈部淋 巴结转移（ level Ⅱ～Ⅳ ）。
喉癌的扩散转移
⒊ Distant metastasis via blood 晚期喉癌可发生肺、肝、骨髓等远处转移。
临床表现
⒈ 声门上癌 早期，甚至肿瘤已发展到相当程度，常仅有轻微的或非特异性的
症状，如痒感、异物感、吞咽不适感等而不引起患者的注意。 声门上癌分化差、发展快，故肿瘤常在出现颈淋巴结转移时才引
全喉切除喉的功能重建及语言康复
⒉ 人工喉和电子喉：人工喉是将呼气时的气流从气管 引至口腔同时冲击橡皮膜而发音，再经口腔调节，构 成语言。其缺点是佩带和携带不便；电子喉是利用音 频振荡器发出持续音，将其置于病人颏部或颈部作说 话动作，即可发出声音。但所发出的声音略欠自然。
全喉切除喉的功能重建及语言康复
喉癌
Carcinoma of the larynx
周梁
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院 耳鼻咽喉头颈外科
喉癌流行病学（ Epidemiology ）
据北美及欧洲流行病学研究显示喉癌发病率为7.0～ 16.2/10万人。
我国部分省市的发病率约为1.5～3.4/10万人。 1983～1992年我国13个省市部分医院恶性肿瘤就
治疗
⒉ 放射治疗 ⑴ 单纯放疗： 主要适应于： ① 早期声带癌，向前未侵及前连合，向后未侵及声带突，声带 活动良好； ② 位于会厌游离缘，比较局限的声门上型癌； ③ 全身情况差，不宜手术者； ④ 晚期肿瘤，不宜手术治疗的各期病例，可采用姑息性放疗。
治疗
⑵ 术前放疗： 对病变范围较广，波及喉咽且分化程度较差的肿瘤，
⒊ 食管气管造瘘术：在气管后壁与
食管前壁间造瘘，插入发音钮或 以肌黏膜瓣缝合成管道。包括 Blom-Singer发音钮法和 Provox发音钮法等。
复旦大学附属眼耳鼻喉科医院
常采用放疗加手术的方式。 术前放疗的目的是使肿瘤缩小，癌细胞活力受到抑制，
更有利于彻底手术切除。
治疗
⑶ 术后放疗： ① 原发肿瘤已侵至喉外或颈部软组织； ② 多个颈淋巴结转移或肿瘤已侵透淋巴结包膜； ③ 手术切缘十分接近瘤缘（小于5mm）或病理证实 切缘有肿瘤残留者可采用术后放疗。
治疗
⒊ 化学治疗：喉癌对化疗不太敏感，虽然近年来化疗有 一定的进展，但在喉癌的治疗中仍不能作为首选治疗 方法。同步放化疗是近年来国际上推崇的治疗方法。 ⒋ 生物治疗：近十几年来，随着分子生物学、细胞生 物学、肿瘤免疫学的遗传工程的发展，使肿瘤生物治 疗将可能成为肿瘤治疗的第四种方式。生物治疗主要 包括：生物反应调节和基因治疗。