工伤认定行政复议申请书
工伤行政复议申请书样本范文
工伤行政复议申请书样本范文工伤行政复议申请书样本一申请人：XX县XX中板厂，地址：XX县XX镇XX号。
负责人：XXX，职务：厂长。
被申请人：XX县人事劳动和社会保障局，地址：负责人：职务：主任申请人对被申请人2008年12月2日XX字[XXX]第XX 号关于认定XXX为工伤的决定不服，现依法申请复议。
复议请求：（一）请求复议机关撤销被申请人人劳社字[xxxxx]XX 号关于认定XXX为工伤的决定；（二）提请复议机关作出不属于工伤或者不视为工伤的决定。
事实和理由：一。
XXX的伤害不符合工伤认定条件。
（1） XXX在工作时间没有受伤。
申请人的生产工人按件计酬。
启动受天气和原材料的影响。
工作时间不确定。
开车时间为生产组工人的工作时间，非开车时间不为工作时间。
10月8日上午，XXX受伤。
当时，XXX的生产团队完全关闭了旋转切割机，因为船长XXX去修理机器，没有开始工作。
XXX住在工厂里，还在休息，工作时间没有受伤。
（2） XXX在工厂的伤害不等于《工伤保险条例》规定的工伤。
XXX在工厂里生活和吃饭。
只要他呆在工厂里，他所有的伤都会在工厂里。
如果不区分具体情况，就不符合法律的基本原则和精神，是极不公平、极不科学的。
（3） XXX没有因工作受伤。
1.劳动是按照用人单位的安排，完成一定劳动，创造劳动价值的行为。
申请人有严格的工作分工，任何人不得越岗操作。
XXX的工作是锯而不是切木板。
XXX刚在申请人工厂工作20多天，根本不会操作旋转切割机，申请人也不会安排XXX操作旋转切割机。
XXX擅自操作机器的行为属于严重违纪行为，其行为不是为了工作，不能创造劳动价值，相反是破坏申请人生产的行为。
2.主观上不是为了工作。
申请人的所有生产团队都需要相互配合，尤其是机长不开机时，生产团队根本无法工作。
在没有工作安排的情况下，擅自开机的目的显然不是为了工作，不是为老板加工木材，而是为了好奇、学习等个人目的非法开机。
2.被申请人认定XXX系工伤，证据不足，严重违反程序，无事实和法律依据。
工伤认定复议申请书范例_申请书_
工伤认定复议申请书范例工伤是指劳动者在工作时间和工作地点内，在履行给付劳动义务的过程中所遭受的意外人身伤害和职业病。
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工伤认定复议申请书范例篇一申请人:XX县XX中板厂,住所地:XX县XX镇XX号。
负责人:XXX,职务:厂长。
被申请人:XX县人事劳动和社会保障局,住所地:负责人:,职务:局长申请人因不服被申请人年12月2日作出的XX字XX号关于认定XXX为因工负伤的决定,现依法提出复议申请。
复议请求:一、请求复议机关撤销被申请人作出的X人劳社字XX号关于认定XXX为因工负伤的决定;二、请求复议机关依法作出XXX的受伤不属于工伤或不视同工伤的认定决定。
事实与理由:一、XXX的受伤不符合认定为工伤的条件。
(一)XXX并非是在工作时间受伤。
申请人生产工人实行计件工资,开工受天气及原材料影响,工作时间是不确定的,开机才能开工,开机时间就是生产组工人的工作时间,不开机就不是工作时间。
年10月8日上午XXX受伤当时,XXX所在的生产组因为机长XXX去维修机器,完全关闭了旋切机,并未开工,XXX住在厂内,尚处于休息状态,并不是在工作时间受伤。
(二)XXX在厂内受伤并不等同于《工伤保险条例》规定的在工作场所内受伤。
XXX吃住均在厂内,只要他呆在厂内,他的任何受伤都是在厂内,如果不分清具体情况就一律认定是在工作场所受伤是不符合法律基本原则和精神的,也是极不公平和极不科学的。
(三)XXX受伤并不是因工作原因受伤。
1、工作是按照用人单位的安排完成一定劳动并能创造劳动价值的行为。
申请人有严格的岗位分工,任何人不得越岗操作,XXX的工作岗位是锯木,而不是切板,XXX刚到申请人厂里工作20多天,根本就不会操作旋切机,申请人更不会安排XXX操作旋切机,XXX擅自操作机器的行为属严重违纪行为,其行为不是为了工作,不能创造劳动价值,反而是破坏申请人生产的行为。
工亡行政复议申请精选3篇
工亡行政复议申请(第一篇)此文档协议是通用版本，可以直接使用，符号*表示空白。
申请人：*******，女，土家族，*****岁，身份证号：*********。
被申请人：*******县人事劳动和社会保障局，住宅地：*******负责人：********，职务：********申请人因不服被申请人**年**月**日作出的工伤认定打算(劳社伤险认决字[]号)，向*****人民政府提出复议申请，恳求：撤销被申请人作出的劳社伤险认决字[]号《工伤认定打算书》关于不属工伤或视同工伤的打算并重新认定为工伤。
复议恳求：一、恳求复议机关撤销被申请人作出的人劳社字[]号关于的打算。
二、恳求复议机关依法作出田明会的受伤属于工伤的认定打算。
事实与理由：*************是在上班途中受的伤。
申请人在******工作，因工作需要(*******年**月**日有晚自习)，须*****年**月*****日回*******，乘车至********，在横过大路的途中，被秦某驾驶的小型轿车撞倒，造成*******受伤。
*******的受伤是在居住的住宅到工作区域之间的必经路途，必要时间所发生的人身损害事故。
依据《工伤保险条例》第十四条第六款之规定，******的受伤符合认定为工伤的条件。
综上所述,*******的受伤符合认定为工的条件,,被申请人的打算没有任何事实依据和法律依据，应当予以撤销，恳求复议机关在查清事实的基础上依法重新作出认定，支持申请人的全部复议恳求。
此致*******县人民政府申请人：*********年**月**日工亡行政复议申请(第二篇)合同范本：摘要：本合同为工亡行政复议申请之合同，由下列申请人和被申请人共同签署。
本合同详细约定了工亡行政复议申请的事项及流程，并确保其内容简洁明了。
合同标题：工亡行政复议申请申请人：姓名：身份证号码：住址：姓名：机关名称：职务：一、申请事项申请人以工亡行政复议为由，向被申请人提出以下申请：（具体列明申请事项）二、申请流程1.申请人于（日期）向被申请人提出工亡行政复议申请。
工伤行政复议申请书
工伤行政复议申请书申请人：＿____，性别：＿____，民族：＿____，出生年月日：＿____，住址：＿____，联系电话：＿____被申请人：＿____（作出工伤认定的劳动保障行政部门）第三人：＿____（用人单位或其他相关方）行政复议请求：请求撤销被申请人于_____年_____月_____日作出的《工伤认定决定书》（文号：＿____），并责令被申请人重新作出工伤认定。
事实与理由：一、工伤认定事实不清在本次工伤认定过程中，被申请人对于工伤发生的具体情况未进行充分的调查和核实，导致认定事实不清。
例如，对于工伤发生的时间、地点、原因等关键要素，被申请人的认定存在模糊和不准确之处。
具体来说，＿____（详细阐述工伤发生的实际情况，包括时间、地点、工作内容、受伤经过等，以证明被申请人认定的事实与实际不符）二、适用法律错误被申请人在作出工伤认定决定时，适用法律存在错误。
根据相关法律法规的规定，＿____（具体指出被申请人适用法律错误的条款和内容，并说明正确的法律适用依据）三、程序违法被申请人在工伤认定的程序上存在违法之处，严重影响了工伤认定的公正性和合法性。
例如，＿____（详细说明被申请人在程序方面的违法表现，如未依法告知申请人相关权利、未充分听取申请人的陈述和申辩等）综上所述，被申请人作出的工伤认定决定存在事实不清、适用法律错误和程序违法等问题，严重损害了申请人的合法权益。
为了维护自身的合法权益，申请人特依法向贵机关提出行政复议申请，请求贵机关依法撤销被申请人作出的《工伤认定决定书》，并责令被申请人重新作出工伤认定。
此致＿____（行政复议机关名称）申请人（签名）：＿____＿____年_____月_____日附：1、相关证据材料（如劳动合同、医疗诊断证明、证人证言等）2、本申请书副本_____份以下是对上述理由的进一步阐述：在事实认定方面，被申请人未能充分考虑到工伤发生时的特殊情况。
当时，申请人正在从事_____工作任务，由于_____（具体的工作环境因素、设备故障或其他特殊原因），导致了受伤的结果。
工伤行政复议申请书
工伤行政复议申请书百度《工伤行政复议申请书》，感觉很有用处，为了方便大家的阅读。
篇一:工伤行政复议工伤行政复议(范本)工伤行政复议(范本)工伤行政复议申请人:姓名、性别、民族、年龄、职业、住址、联系方式(法人或者其他组织的名称、地址、法定代表人姓名、职务)被申请人:名称,地址,联系方式,法定代表人姓名、职务申请人不服被申请人____年____月____日做出的________(具体行政行为),现向你局(厅)申请行政复议。
复议请求(对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求):_________________________________________________________ ____________________________________________________________ _______________主要事实和理由:__________________________________________________________ ____________________________________________________________ ______________________________________________此致(劳动保障复议机关名称)?申请人:________(签名或盖章)年月日????附:、副本____份。
、其他有关材料____份。
工伤行政复议(范本)申请人:康桂英,女,年月日出生,汉族,天津求实科工贸成人中等专业学校教师,住天津市河北区靖江路义江里门号,公民身份证号:,电话:被申请人:河东区人力资源和社会保障局申请人不服被申请人年月日做出编号《工伤认定申请不予受理通知书》,现向天津市人力资源和社会保障局申请行政复议。
复议请求:撤销河东区人力资源和社会保障局做出的工伤认定不予受理通知书。
范文写作事实与理由:被申请人于年月日做出的编号为。
五篇工伤复议申请书范文
五篇工伤复议申请书范文工伤复议申请书范文(一)申请人：某集团天津房地产开发公司住所：天津经济技术开发区某某路某某号法定代表人：，总经理联系电话：***被申请人：天津经济技术开发区劳动人事局复议请求：撤销天津经济技术开发区劳动人事局做出认定某某右眼受伤为工伤的具体行政行为。
事实与理由：**的《天津经济技术开发区工伤确认通知书》，该通知书认定了某某右眼负伤为工伤，并载明某某所在单位为某集团天津房地产开发公司。
申请人认为，被申请人做出上述具体行政行为缺乏事实依据和法律依据，且认定事实和适用法律都存在多处严重错误，故依法申请撤销其具体行政行为。
事实与理由如下：一、被申请人认定某某右眼受伤为工伤无事实依据。
某某右眼受伤一事，被申请人并没有经过认真的调查研究，在没有查明事实真相的情况下就认定了某某为工伤，是不符合实际情况的。
某某右眼受伤一事，某某本人曾经在**年9月份与天津开发区泰达医院进行过诉讼，但经过法院审理，并没有办法认定某某右眼受伤系在该医院受伤，此事实说明了某某受伤一事很难被认定为是在履行单位安排的任务时受伤的情况，对其受伤认定为工伤缺乏事实依据。
二、被申请人认定某某的工作单位为某集团天津房地产开发公司属。
认定事实错误。
某某的工作单位为天津开发区某某宾馆，而非申请人，被申请人的认定存在错误。
三、被申请人的行政行为适用法律法规错误。
**年11月26日做出的编号为的《工伤确认通知书》中，援引了《天津经济技术开发区工伤保险办法》(以下简称《办法》)的相关规定，认定某某受伤属于工伤。
但是，该《办法》为**年十二月十九日经天津经济技术开发区管理委员会第24次主任会议审议通过，自**年四月一日起实施，也就是说，在被申请人做出该工伤认定时，该办法根本还没有出台，更没有开始实施。
因此，被申请人做出的工伤认定属于适用法律法规错误。
工伤复议申请书范文(二)申请人:汪某某，男，1969年5月9日生，汉族，无业，住南京市xxxxx.被申请人：南京市劳动和社会保障局法定代表人：刁**，职务：局长。
工伤行政复议申请书
工伤行政复议申请书尊敬的劳动保障行政部门：我是一名在***公司工作的职工，就我在公司遭受的工伤事故，我对公司工伤认定结论提出异议，现特申请工伤行政复议，希望能得到公正的处理。
一、基本情况介绍我于xxxx年月日被分配到***公司工作，担任xxxx职位。
期间，由于工作需要，我经常需要与危险化学品等有毒物质接触。
xxxx年月日，我在工作过程中不慎遭受了一次事故。
事故发生时，我正在XXX部门从事XXXX工作。
当时，我正在操作一台危险化学品设备，忽然设备发生了故障，导致有毒物质溅溅到我的左手臂上。
立即感到剧痛，并且伤口出血，我立即向现场的工友求助。
工友帮助我进行了简单的急救处理，并及时向公司安全员报告，并将我送往医院进行进一步治疗。
经过医院的检查和治疗，医生诊断我的伤情为工伤，认定为III 级工伤。
我在治疗过程中花费了大量的医疗费用，并且由于工伤导致我的劳动能力丧失，工资收入减少。
二、异议的具体原因我对公司对我的工伤事故认定结果提出异议的具体原因如下：首先，事故发生时我是在工作岗位上，按照《中华人民共和国工伤保险条例》的规定，我在工作期间发生的事故应当被认定为工伤。
然而，公司对我的工伤事件的认定结论却是工伤。
其次，事故发生后，我及时向公司上报，并且按照医生的要求进行了相应的治疗。
按照工伤保险制度的规定，我应享受到医疗费、伤残补助金、伤残津贴等各项工伤待遇。
然而，公司却未按照规定及时支付工伤待遇，给予我合理的赔偿。
最后，根据我的工作经历和事故发生的实际情况，我认为公司对我的工伤认定结论存在明显的错误。
事故发生是由于设备故障导致，与我个人无关，且工伤鉴定时我所提供的证据充分，鉴定机构的鉴定结果与事故发生的经过相符。
但是，公司却无视这些证据，对我的工伤认定结论不合理。
鉴于以上原因，我对公司对我的工伤认定结论提出异议，并特此申请行政复议，希望得到公正的处理。
三、申请行政复议的具体要求基于以上的情况和原因，我特此申请行政复议，并就以下具体要求提出申请：1.要求行政机关依法重新对我的工伤认定进行审核，并给出合理的认定结论。
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工伤行政复议申请书申请人：XXX，性别：XX，年龄：XX，住址：XX市XX区XX街道XX号，联系电话：XXX。
被申请人：XX市人力资源和社会保障局，地址：XX市XX区XX街道XX号，负责人：XXX，职务：局长。
复议请求：一、请求复议机关撤销被申请人作出的工伤认定决定（编号：XXXXXX）；二、请求复议机关依法作出申请人受伤属于工伤的认定决定。
事实与理由：一、申请人受伤情况概述申请人在XXXX年XX月XX日，工作时不幸受伤，受伤经过如下：在工作时间和工作岗位上，申请人因工作需要（具体原因请根据实际情况填写），在前往工作地点的途中，遭受交通事故，导致受伤。
受伤后，申请人被紧急送往医院治疗，诊断为XX伤势。
二、申请工伤认定的过程申请人受伤后，根据《工伤保险条例》的相关规定，向被申请人提出了工伤认定申请。
然而，被申请人在审查申请人提交的申请材料后，于XXXX年XX月XX日作出了编号为XXXXXX的工伤认定决定，认定申请人的受伤不属于工伤或视同工伤。
三、申请复议的理由申请人认为，被申请人作出的工伤认定决定不符合事实和法律规定，申请复议的理由如下：1. 申请人的受伤符合《工伤保险条例》中关于工伤的定义。
根据《工伤保险条例》第十四条的规定，申请人受伤发生在工作时间和工作岗位上，是在履行工作职责过程中遭受的事故伤害，完全符合工伤的认定条件。
2. 被申请人在作出工伤认定决定过程中，未严格按照法律规定和事实真相进行审查。
申请人在提交工伤认定申请时，已提供了充分、真实的证据，包括事故报告、医院诊断证明、工作证明等。
然而，被申请人未对这些证据进行充分审查，也未对申请人受伤情况进行实地调查，就轻率地作出了不属于工伤的决定。
3. 被申请人的决定严重影响了申请人的合法权益。
申请人的受伤导致其在治疗期间无法正常工作，造成了经济损失和生活困扰。
而被申请人的错误决定，使得申请人无法享受到应有的工伤保险待遇，给申请人及其家庭带来了极大的压力。
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工伤认定行政复议申请书
申请人（职工）：
姓名：__________
性别：__________
年龄：__________
身份证号：__________
工作单位：__________
联系方式：__________
被申请人（工伤认定机构）：
名称：__________
地址：__________
联系人：__________
联系电话：__________
请求事项：
请求撤销被申请人于____年____月____日作出的《工伤认定决定书》（编号：__________），重新作出工伤认定决定。
事实与理由：
申请人系__________单位职工，于____年____月____日在工作中发生事故受伤（或患职业病）。
事故发生后，申请人及时向单位报告并就医治疗，伤情诊断为__________。
____年____月____日，被申请人作出了《工伤认定决定书》，认定申请人的情况不属于工伤（或认定为工伤）。
申请人认为该决定存在以下问题（如事实认定不清、适用法律错误等），理由如下：
1. ________
2. ________
3. ________
基于上述事实与理由，申请人认为原工伤认定决定不当，现依据《中华人民共和国行政复议法》及相关规定，特此向贵机关提出行政复议申请，请求依法予以审查并支持申请人的请求事项。
此致
__________（被申请人上级主管部门或同级人民政府）
申请人：__________
日期：__________。
最新不服工伤行政复议申请书
最新不服工伤行政复议申请书尊敬的工伤认定机构：我是某某公司的员工，因在工作中受伤，现根据《中华人民共和国工伤保险条例》第十一条的规定，对贵机构作出的工伤认定决定不服，特向贵机构提出行政复议申请。
一、申请人基本情况姓名：某某性别：男年龄：XX岁身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXXX工作单位：某某公司职务：XXXXX受伤时间：XXXX年XX月XX日受伤地点：XXXXX二、事实经过我在工作中受伤的事实是不争的。
当时，我正按照公司的工作安排进行工作，突然发生了一起意外事件，导致我受伤。
受伤后，我立即向公司报告，并得到了公司的及时救助和送医治疗。
医院证实我的伤势为工伤，并出具了相应的诊断证明。
三、贵机构工伤认定决定的不当之处然而，贵机构在对我的工伤进行认定时，却认定我受伤并非因工。
我对贵机构的认定结果表示强烈的不满和不服。
以下是我对贵机构工伤认定决定的不当之处的具体指出：1. 贵机构未充分考虑工作环境和工作任务对我受伤的影响。
在工作现场，存在明显的安全隐患和工作压力。
我所从事的工作需要长时间站立和搬运重物，工作强度较大。
事发当天，我正按照公司的工作安排在高处作业，由于工作环境不佳和设备不完善，导致我失去平衡并摔倒受伤。
贵机构在认定过程中未充分考虑这些因素对我受伤的影响，导致认定结果不准确。
2. 贵机构未充分采集证据和听取相关证人证言。
在工伤认定过程中，贵机构未充分采集证据和听取相关证人证言。
我提供了医院出具的诊断证明，但贵机构并未认真对待。
此外，我所在的工作班组中有多名目击者，可以证实我受伤的经过，但贵机构未进行调查和询问。
贵机构在认定过程中的不严谨和不公正，导致了错误的认定结果。
四、申请行政复议的理由根据《中华人民共和国行政复议法》第三十六条的规定，我有权对贵机构作出的工伤认定决定提出行政复议。
以下是我提出行政复议的理由：1. 贵机构工伤认定决定的事实和证据不充分。
贵机构在工伤认定过程中未充分考虑相关的事实和证据，导致认定结果不准确。
工伤行政复议申请书
工伤行政复议申请书尊敬的劳动保障部门:我是xxxxx公司的一名员工，我的名字是xxxxx，身份证号码是xxxxx。
本人于xxxxx年xx月xx日在工作中遭受了工伤事故，导致了严重的身体伤害。
我特此向贵部门提出工伤行政复议申请，希望能够得到公正的处理和合理的赔偿。
以下是我工伤复议申请的详细情况：一、事故经过xxxxx年xx月xx日上午，我在xxxxx岗位上正常作业时，不幸遭受了事故伤害。
具体经过如下：在岗位上，我负责操作一台机器，实施生产任务。
当时，我正按照规定流程进行作业，突然机器发生故障，并引发了严重事故。
由于机器的故障导致了异常运转和不可预测的危险，我无法避免被机器夹住的命运，导致我左手被机器夹伤。
二、工伤认定情况我在遭受伤害后，立即向公司上报，并得到了公司的急救和伤假支持。
公司按照相关法律法规的要求，及时上报了工伤信息，并由劳动保障部门对我的工伤进行了认定。
然而，根据劳动保障部门的认定结果显示，我的工伤被认定为不符合工伤保险条例的相关规定。
这一认定结果与事实不符，且严重损害了我的合法权益。
在此情况下，我决定向贵部门提出复议申请，寻求公正和合理的赔偿。
三、复议理由1.事故发生在工作岗位上，属于工作责任范围：根据工伤保险条例的相关规定，工伤是指在劳动者因工作而受到的伤害，包括事故伤害和职业病。
根据我工作时发生事故的经过可以明确，这起伤害发生在我正常的工作岗位上，且是在正常的工作时间内发生的。
因此，我的伤害属于工作职责范围之内，符合工伤保险条例的相关规定。
2.事故发生原因与工作密切相关：事故是由机器故障引起的，机器的正常运行对工作的顺利进行至关重要。
事故的发生不是源于我的过失或疏忽，而是由公司设备的故障导致的。
作为员工，我无法预料机器故障的发生，也无法防止和避免这一事故发生。
因此，我认为事故发生的原因与我的工作密切相关。
3.医生诊断证明：我在事故发生后立即就医，并提交了相关的诊断证明。
医生明确指出，我的伤势是由机器夹伤导致的，并且需要经过长期的康复治疗。
工伤认定复议申请书怎么写
工伤认定复议申请书怎么写工伤认定是社会保险行政部门根据相关法律法规作出的，对劳动者在工作过程中受到伤害的事实和性质进行确认的具体行政行为。
那么你知道工伤认定复议申请书要怎么写吗?小编为大家整理了一些工伤认定复议申请书，欢迎参阅。
工伤认定复议申请书怎么写篇一申请人：某集团天津房地产开发公司住所：天津经济技术开发区某某路某某号法定代表人：，总经理联系电话：被申请人：天津经济技术开发区劳动人事局复议请求：撤销天津经济技术开发区劳动人事局做出认定某某右眼受伤为工伤的具体行政行为。
事实与理由：被申请人于20xx年11月26日做出了编号为的《天津经济技术开发区工伤确认通知书》，该通知书认定了某某右眼负伤为工伤，并载明某某所在单位为签名：日期：年月日工伤认定复议申请书怎么写篇二申请人：中国银行市支行，区街46号，负责人：，职务：行长。
委托代理人：,中国银行市支行组织人事部经理。
委托代理人：，中国银行市支行个人业务部副经理。
被申请人：市区劳动和社会保障局，区处江城大道236号，负责人：，职务：局长。
申请人因不服被申请人20xx年六月七日作出的工伤认定决定(劳社伤险认决字803号)，向区人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的劳社伤险认决字803号《工伤认定决定书》关于不属工伤或视同工伤的决定并重新认定为工伤。
事实及理由：申请人计划财会部员工受申请人指派于年3月2日前往市参加农行组织的全系统财务、安全保卫、业务交叉大检查，当日晚饭后8时许与同事散步返回住宿楼(行市分行干部培训中心住宿楼)时不慎摔伤右膝，经西南医院诊断为右膝胫骨髁间后棘骨折。
被申请人在劳社伤险认决字803号《工伤认定决定书》中认为：是因工外出期间在休息期间因意外受伤，而不是由于工作原因受到事故伤害的，其受伤情形不符合工伤保险条例第十四条、第十五条应当认定工伤或视同工伤的任何条款，故认定的受伤不属于工伤或视同工伤。
申请人认为，被申请人作出“因工外出期间在休息期间因意外受伤，而不是由于工作原因受到事故伤害的”是对《工伤保险条例》第十四条规定的“因工作原因”的片面理解，不符合《工伤保险条例》保障受伤职工获得医疗救治和经济赔偿的立法目的,属于认定事实和适用法律错误。
职工工伤行政复议申请书范文模板
职工工伤行政复议申请书范文模板尊敬的XX市工伤认定行政部门：您好！我是XX公司的职工，身份证号为XXX。
因对工伤认定行政部门作出的工伤认定决定不服，特此向贵部门申请行政复议，请求贵部门依法撤销该认定决定，并重新作出认定。
一、事实和理由1. 我于XXXX年XX月XX日在工作中不幸受伤，导致XX部位受伤，经过医院诊断为XXX。
2. 我于XXXX年XX月XX日向贵部门申请工伤认定，并提供了一系列相关证据材料。
3. 贵部门于XXXX年XX月XX日作出了工伤认定决定，认定我的受伤不属于工伤。
4. 我对贵部门作出的工伤认定决定不服，认为贵部门的认定存在以下问题：（1）贵部门在认定过程中，未对我提供的证据进行充分审查，未能全面了解事故发生的实际情况。
（2）贵部门在认定过程中，未对我进行调查询问，未能充分了解我在事故发生时的具体情况。
（3）贵部门的认定决定与事实不符，未正确适用相关法律法规，损害了我的合法权益。
二、复议请求1. 请求贵部门撤销作出的工伤认定决定，并重新作出认定。
2. 请求贵部门在重新认定过程中，充分审查我提供的证据，全面了解事故发生的实际情况。
3. 请求贵部门在重新认定过程中，对我进行调查询问，充分了解我在事故发生时的具体情况。
4. 请求贵部门在重新认定过程中，正确适用相关法律法规，保障我的合法权益。
三、证据和依据1. 我提供的工伤认定申请表、劳动合同、工作证等证据，证明我是公司的职工，并与公司建立了劳动关系。
2. 我提供的医疗诊断证明书、病历资料等证据，证明我在工作中不幸受伤，并导致XX部位受伤。
3. 我提供的现场照片、事故报告等证据，证明事故发生在工作时间和工作场所，且与工作内容相关。
4. 相关法律法规，如《工伤保险条例》、《劳动合同法》等，为我申请工伤认定提供了法律依据。
四、其他事项1. 我承诺在复议过程中，如实陈述事实和提供相关证据，并配合贵部门的调查。
2. 我请求贵部门依法作出公正、公平的复议决定，维护我的合法权益。
工伤行政复议申请书模板范文
工伤行政复议申请书模板范文申请人：×××，性别：×，年龄：×，职业：×，住址：×市×区×街道×号。
被申请人：××市人力资源和社会保障局，地址：××市×区×街道×号。
法定代表人：××，职务：局长。
申请人因不服被申请人于××年××月××日作出的××号《工伤认定决定书》，现依法向贵局提出工伤行政复议申请。
一、复议请求1. 请求贵局撤销被申请人作出的××号《工伤认定决定书》关于不属工伤或视同工伤的决定；2. 请求贵局依法重新认定×××的受伤为工伤。
二、事实和理由事实：申请人×××于××年××月××日发生工伤，受伤情况如下：（详细描述受伤经过、治疗经过及伤情情况）。
被申请人在××年××月××日作出的××号《工伤认定决定书》中认为，申请人受伤情形不符合工伤保险条例第十四条、第十五条应当认定工伤或视同工伤的任何条款，故认定的受伤不属于工伤或视同工伤。
理由：1. 申请人的受伤符合工伤保险条例第十四条、第十五条的规定。
根据工伤保险条例第十四条、第十五条的规定，申请人受伤情形应当认定为工伤或视同工伤。
具体理由如下：（1）申请人受伤是在工作时间和工作场所内；（2）申请人受伤是由于工作原因；（3）申请人的受伤符合工伤保险条例第十四条、第十五条的其他规定。
2. 被申请人在作出××号《工伤认定决定书》时，未严格按照法律法规规定的程序进行认定。
工伤行政复议申请书
工伤行政复议申请书一、申请人基本情况•姓名：•性别：•年龄：•联系电话：•身份证号码：•工作单位：•工作岗位：•受伤时间：•受伤地点：•工伤认定时间：•工伤认定文号：根据现行法律法规的规定，本人应被认定为工伤人员。
然而，经过工伤认定，我未被认定为工伤人员，原因如下：1.工伤认定时没有充分考虑事实，认定错误。
2.工伤认定时未对我的相关证据进行充分审查和认定。
3.工伤认定时未依据法律法规的要求，进行正确认定。
综上所述，本人认为工伤认定委员会的认定结果与事实不符，现就此向工伤认定委员会提出申请，请求重新审理。
根据《中华人民共和国工伤保险条例》及其他相关法律法规和劳动保障部门的规定，本人符合工伤认定的条件。
具体如下：1.受伤时间和地点在工作时间和工作岗位上，因工作原因，于XX年XX月XX日，在工作地点因XX事故受伤，导致身体损伤。
2.医院鉴定经XX医院鉴定，本人所受损伤符合工伤认定的条件。
3.证明材料本人已提交相关证明材料，包括劳动合同、工伤事故证明、工伤鉴定书、诊断证明、医疗费用明细等。
基于上述事实和证据，本人请求行政复议机关重新审查并作出正确的工伤认定决定。
四、申请附言1.本人请求行政复议机关在受理申请后，及时通知申请人，并在法定期限内作出复议决定。
2.本人声明：上述材料和陈述是真实的、准确的和完整的，如有不实之处，本人愿意承担由此产生的所有法律责任。
3.本人提交本申请书时，附上相关证明材料共XX份。
五、申请人（申请人签名）（年月日）。
工伤认定的行政复议申请书模板
行政复议申请书申请人：XXX 性别：女年龄：岁单位：职业：住址：XXXXX市XXX区XXX小区 120 幢 35号被申请人：XXXXX市劳动和社会保障局地址：XXXXX 市 XXX 路 X 号法定代表人：XXX 职务：申请人因不服被申请人XXX年X月XX日作出的《工伤认定结论通知书》（2011X劳工伤认326号）具体行政行为，向XXXXX市人民政府提出复议申请，要求撤销该具体行政行为。
事实及理由：我丈夫王XX系XXXXX市XX公司职工，X年X月被借调至XXXXX市XXX区XXXX单位，从事xx岗位工作。
2011年3月13日上午10时30分许，在XXXX单位办公室突发病，同事当即拨打120急求电话，XXXXX市人民医院现场抢救，并以“呼吸心跳骤停”收住院，住院后诊断为：多发脑干出血、蛛网膜下腔出血；深度昏迷，提示脑死亡。
在抢救治疗过程中，XXXX单位、XX公司领导十分关心，聘请专家，医院也是本着人道主义精神积极采取措施救，最终王XX于2011年3月19日呼吸心跳停止，3月28日医院出具死亡医学证明书，死亡原因系：多发脑干大量出血。
XX公司于2011年3月30日向XXXXX市劳动和社会保障局提出工伤申请，劳动和社会保障局核实，认为王XX在工作中突发疾病，经抢救155小时后死亡的情形，不属于视同1认定工伤范围。
我认为XXXXX市劳动和社会保障局作出的结论不正确。
理由：一是王XX系在XXXX单位工作岗位发病，属于工作时间工作岗位上突发疾病，有4名同事证人证言为证；二、王XX突发疾病没有当场死亡，但病情严重，呼吸心跳骤停，送往医院后，经医院评定，达深度昏迷7分，诊断为脑死亡。
后经医院的积极救治，延迟了呼吸心跳停止的时间，有医院的诊断证明书及抢救经过为证。
因此我认为：王XX符合《工伤保险条例》第三章第十五条第（一）项的规定，在工作时间，工作岗位，突发疾病死亡的情形，应该认定因工死亡。
王XX的死亡给家庭造成了极大的损失，使本来生活拮据的家更加贫困，70多岁的母亲年迈体弱无收入；做为妻子的我无正式工作，收入极低，孩子年幼仅5岁。
工伤认定决定行政复议申请书完整版
工伤认定决定行政复议申请书完整版
〔标准合同模板整理版〕
甲方：XXX个人或公司
乙方：XXX个人或公司
签订日期： XXXX年XX月XX日
签订地点：XX省XXX市XXX地
工伤认定决定行政复议申请书完整版
申请人：______________，性别_______，年龄_______，工作公司：______________，住所______________，联系方式：______________。
被申请人：______________县人事劳动和社会保障局,住所地：______________。
负责人：_________________,职务：_________________。
______________作出的工伤认定决定(_______号)，向_______人民政府提出复议申请，请求：撤销被申请人作出的认定为工伤。
复议请求：
《工伤认定决定书》关于不属工伤或视同工伤的决定并重新认定。
一、请求复议机关撤销被申请人作出的决定。
二、请求复议机关依法作出受伤属于工伤的认定决定。
事实与理由：
此致
______________县人民政府申请人：______________
_______年_______月_______日。
工伤认定行政复议申请书
工伤认定行政复议申请书申请人：________，性别：______，民族：_____，______年___月____日出生，身份证号码：__________________，住址：_______________，联系电话：____________。
被申请人：_____，住所地：_______________。
法定代表人：____________，职务：____________，联系电话：____________。
请求事项：请求依法撤销被申请人作出的______号《不予认定工伤决定书》，并重新对申请人于______年___月____日发生的事故伤害进行认定。
事实和理由：申请人于______年___月____日收到被申请人作出的_______号《不予认定工伤决定书》，对____________于______年___月____日发生的事故伤害认定为不属于工伤。
申请人认为：一、申请人受伤是在上班时段，机器故障导致的，而《不予认定工伤决定书》是根据单位的主张，认定是申请人个人原因导致的，这与申请人的受伤事实不符。
____________作出的______号《不予认定工伤决定书》认定事实错误。
二、______号《不予认定工伤决定书》适用的是《工伤保险条例》第十六条规定，但是根据申请人受伤的原因，应该适用《工伤保险条例》第____________条第___________款之规定，应当认定为工伤。
因此____________作出的______号《不予认定工伤决定书》适用法律错误。
综上，申请人对该工伤认定不服，特依法向贵局提起行政复议，请求依法支持申请人的复议请求。
此致__________人力资源和社会保障局申请人（签名、捺印或者盖章）：_______________年___月____日提起行政诉讼注意：（1）诉讼时效应当在收到不予受理决定或工伤认定决定之日起6个月内向做出工伤认定决定的社会保险行政部门所在地的人民法院提起诉讼。
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行政复议申请书
申请人：XXXX有限公司
住所：XX县XX镇XX村
法定代表人：XXXX
身份证号码：
电话：XXXXXX
邮政编码：XXXXX
被申请人：XX市人力资源和社会保障局
法定代表人：XXX
地址：
复议请求：
1、请求依法裁定被申请人作出的内人社工决【2015】6-977号《工伤认定决定书》无效。
事实与理由：
1、当班一起工作的同事XXX、XXX证明在工作时间，工作现场死者尹江华没有受伤。
2、当班同事XXX、XXX在出班后和尹江华一同洗澡，在澡堂里没有看见尹江华身上有外伤痕迹。
而尹江华身上出现青紫发红的痕迹是在3天后在XXX 镇卫生院住院时才有的，充分说明，尹江华身上的外伤不是在工作中受的。
3、根据我公司“人员定位卡”记录信息，查看进出井口录像，与尹江华进出工业广场录像，尹江华进出井口和工业广场时步履轻松，神态稳健，没有受伤的表现。
4、工伤认定申请人朱某华提供的证据有瑕疵：证人徐某忠与朱某华系男女朋友关系，尹江华死后不久两人即生活在一起。
证人朱某忠，因一直和徐某忠关系较好，有较密切的经济往来，在徐某忠与朱某华的关系中起了一定的联系作用，因此，此3人有较强利益关联，其证据的客观性值得怀疑。
5、作为工伤认定申请人，朱某华提供的材料不能直接证明尹江华是在工作中受伤。
在尹江华下班回家后，家属、朋友没有人证明那个时候其身上有伤。
6、对于尹江华死亡时身上有伤的问题，作为其工作的单位，无举证责任、也根本没有必要去证明其伤的来源，因为他和工伤认定无关。
综上所述：我们认为：尹江华在工作时间、工作场所没有受伤是客观的、真实的。
所有证据都可以证明排除尹江华在工作时间工作地点受过伤。
我公司认为：被申请人作出的内人社工决【2015】6-977号《工伤认定决定书》是不符合客观事实的，应当予以纠正。
此致：
XX市人民政府
申请人：XXXX煤业有限公司
XXXX年X月XX日。