8病因辨证

陈某，女，16岁，学生。1975年2月1日初诊。 主诉：反复高热寒战、关节游走疼痛、一过性皮疹1年。 病史：去年元月下旬以来高热不时而作，可达40.5℃，每伴明显 寒战，历时数小时，汗出而热退，上下肢大小关节游走性疼痛。 伴肿胀而皮色白，面色苍白，咽痛不红，皮肤红斑时现时隐。 检 查 ： 血 沉 20 毫 米 ／ 小 时 ， 粘 蛋 白 10.6 毫 克 ， 白 细 胞 计 数 34.3×10*9／升。舌红，苔薄白腻而润。脉弦数较大。 （摘自《老中医临床经验选编》） 思考讨论题： （1）患者感受了哪几种病邪？以哪种病邪为主？ （2）病例中哪些症状与体征可以反映风邪的性质与致病特点？
【辨证要点】

本证以壮热恶热、面赤渴饮、狂躁出血、局部红 肿热痛并化脓、舌红绛等为辨证的着眼点。外火 （热）证呈现外感热性病的病变过程，起病急， 进展快，病程较短，一般为实火；内火（热）证 无外感病史而有内伤病因，常起病徐缓，病程较 长或反复发作，既有实火，又有虚火。
病案1


一、六淫辨证

风、寒、暑、湿、燥、火六淫致病既有共性，也有个性。 其共性包括：发病较急，病程较短，初起多见表证，致 病与季节、气候、地域等自然环境有一定联系，常两种、 三种淫邪兼夹致病，以及侵犯人体的淫邪在一定条件下 可转化为它种淫邪等。此外，还有内风、内寒、内湿、 内燥、内热（火）等“内生五淫”的说法。其中，内寒、 内湿、内热属于内生之邪，与相应的外感淫邪在致病特 点、临床表现上一致，只不过初期无表证而已；然而确 切地说，内风、内燥并非病邪，而是多种病因引起的同 外感风邪、燥邪所致临床表现部分相似的两种证型，即 内风证和内燥证，故不属外感病因的范围。下面分别介 绍六淫辨证的基本内容。
辨证要点】

【确定本证，应抓住以下要点：一是以局部或全 身重困、痞闷、分泌排泄物增多而秽浊、舌苔厚 腻为特征性表现；二是起病缓慢，病情迁延难愈， 其症状的发生或加重常与潮湿环境、阴雨气候有 关。其中，表湿证以湿滞肌表、关节的表现为主， 里湿证则以湿阻中焦、运化不行的症状为重点。
（五）燥淫证候
【基本概念】 外感燥邪引起的证候统称为燥淫 证候，亦称为外燥证。 【临床表现】 常见口唇、鼻孔、咽喉干燥， 皮肤干燥甚至皲裂，毛发干枯，干咳无痰，或痰 少而粘，不易咯出，或痰中带血，气喘胸痛，口 渴多饮，小便短少，大便干结，或恶风发热，头 身痠痛，咽喉不利，舌苔干燥，脉浮细。
分析


①寒邪束表，腠理闭塞，卫阳被遏而不得 宣发，故见恶寒、发热、无汗等症。寒性凝滞， 筋脉收引，气血阻滞不通，故见头项强痛，肢体 关节疼痛等经气不利之症。 ②寒袭经络，致经脉收缩，气血不畅，不 通则痛，故手足拘急，关节疼痛，屈伸不利。 ③寒邪直中脏腑，脾胃受病，纳运升降失 常，故见脘腹冷痛，肠鸣腹泻，呕吐清水等症
分析：




①火热为阳邪，燔灼急迫，火热为病，多起病急、变 化快、病势较剧，常见发热恶热，面红目赤，舌红绛， 脉数等全身或局部显著热象。 ②火性炎热，易伤津液，故见口渴饮冷，小便短赤， 大便秘结，苔黄干等症。 ③火热内炽，迫血妄行，则常见吐血、衄血等出血症。 ④热甚动风，故甚而可四肢抽搐、颈项强直、角弓反 张等风象表现。 ⑤心主藏神，五行属火，火热内侵，易扰闭心神见躁 扰发狂、神昏谵语等神乱之症。
病案5

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颜某，男，28岁。1958年8月上旬初诊。 主诉：发热、头身痛10天。 病史：病发热、头身痛，西医治疗10天无效，转来我处诊治。 诊时为发热不退，头昏胀痛，身重沉困，四肢烦痛，心烦口渴。 腹痛脘痞胸闷，恶心呕逆，小溲短赤，大便不畅，午后发热加 重，身微汗出。 检查：面赤有油垢。舌质绛，苔黄。脉洪缓。 （摘自《湖南省老中医医案选》） 讨论题： l）患者何种邪气为患？判断依据是什么？ （2）结合病邪学说，试提出治疗的方法。
病案3



刘某，男，60岁，退休职工。1960年6月就诊。 主诉：腰腿关节疼痛10年。 病史：患腰腿关节疼痛已10年，痛有定处，遇寒病增。开 始有膝关节较重，左腿及腰痛稍轻。1956年以后，更加冷痛 沉重，麻木拘挛，下肢屈伸不利，以致不能下地活动，须靠拐 杖或搀扶移步。 检查：面黄滞晦黑。舌质暗红偏淡，苔薄灰白。脉沉细。 （摘自《伤寒论方医案选编》） 思考讨论题： （1）结合寒邪的性质与致病特点分析本病例的临床表现。 （2）此患者是内寒还是外寒？两者有何联系？
分析


① 风性开泄，风邪袭表，则腠理开合失常，故见恶 风、发热、汗出等卫表不固之症。 ② 风邪犯肺，致“肺系”功能失常，故见鼻塞、咳 嗽、咽喉痛等肺气不利之症。 ③ 风搏肌肤，故见皮肤瘙痒、风疹发无定处等。 ④ 风邪侵袭经络，经气阻滞不通，而致经脉拘急麻 痹，则见面部麻木，口眼斜，甚至颈项强直、口噤不开、 四肢抽搐。 ⑤ 风邪流窜肢体关节，故见肢体关节疼痛，游走不 定等症。
分析



①暑热炎性升散,故暑邪为病,必见恶热、汗出、 舌红、苔黄、尿黄、脉数等明显热象表现。 ②暑性耗气伤津，故暑邪侵袭人体，常见神疲、 气短、口渴喜饮等气阴亏虚之症。 ③暑多夹湿，湿性重着，故暑邪致病，则常见肢 体沉重困倦、胸闷腹痛、恶心呕吐等湿阻气机之 症。暑邪扰闭心神，则可见神昏、肢厥等症。
分析


①湿性重着，困阻清阳，故湿邪为病，故见头重如裹，肢体 困重之症。 ②湿邪外侵，易伤于脾，脾胃运化失常，故见胸闷脘痞、口 腻食少、恶心呕吐、大便稀溏等症。 ③湿性趋下，易犯肢体下部，故多见下肢溃疡，足趾湿烂瘙 痒，两足胕肿，带下色黄量多等症。 ④湿邪留滞肢体关节，气血痹阻不通，故肢体关节酸楚疼痛， 屈伸不利等。 ⑤湿性污浊，故湿邪为病，常见分泌物和排泄物秽浊不洁。 ⑥湿性粘滞，阻滞气机，故湿邪为病，多具有起病缓，病程 较长，缠绵难愈等特点。


分析



燥邪的性质有偏寒、偏热的不同，因而有温燥、凉燥之分。 秋令气候干燥,空气中湿度降低,故燥邪为病,常见口鼻、咽喉、唇 舌、皮肤干燥不润等阴津亏损，形体官窍失其濡润之症。肺为娇 脏，外合皮毛，通于秋气，故感受外界燥邪而为病，最易伤肺， 因而常见干咳少痰，痰粘难咯，甚至声音嘶哑等症。口渴喜饮， 尿少便结，皆为津液亏少所致。 因初秋紧承炎夏，既燥亦温，此时感受其邪，则多为温燥，除 其证候主要表现外，还常兼见发热重、恶寒轻，苔薄黄、脉浮数 等风热表证表现。 深秋已近寒冬，既燥亦凉，此时感受其邪，则多为凉燥，除其 证候主要表现外，还常兼见恶寒重、发热轻、苔薄白、脉浮紧等 风寒表证表现。
（一）风淫证候


【基本概念】 外感风邪引起的证候统称为风淫证候， 亦称为外风证。 【临床表现】 恶风，微发热，汗出，头痛，鼻塞流涕， 喷嚏，咽喉干痒或不适，舌苔薄白，脉浮缓；或皮肤瘙 痒、瘾疹、局部麻木；或咳呛、气喘、胸部胀闷；或口 眼喎斜、颈项强直、口噤、抽搐、角弓反张、震颤、蠕 动等。此外，风邪还可表现为游走性关节疼痛、突然面 睑浮肿等症状。
【辨证要点】

外燥证多见于秋季，以口鼻、咽喉、肌肤干燥， 干咳无痰或痰少而粘、难于咯出，以及轻微表证 为辨证要点。内燥证则无明显的季节性，多见于 热证的后期，以全身脏腑津液亏虚的表现，如消 瘦、尿少便干、口渴喜饮、毛发干枯、爪甲脆折 及其它阴虚内热证为鉴别要点。
（六）火（热）淫证候


【基本概念】 火为热之极，热为火之渐，热邪与火邪同 类，仅有轻重、散聚之别。外感火邪既可来自外感热邪、 暑邪的加重、深入，也可源于其他淫邪的转化；内生火 邪则形成于情志、饮食、劳逸等失调。凡外感火（热） 邪所致的病证统称为火（热）淫证候。 【临床表现】 发热恶热，面红目赤，头目胀痛，渴喜 冷饮，尿短黄热，便秘，或暴吐暴泻，心烦失眠，或狂 乱妄动，神昏谵语，强直抽搐，或各种急性出血及斑疹， 或局部红肿热痛而化脓成疮疡，舌红绛，苔黄燥或灰黑 起芒刺，脉滑数有力。
【辨证要点】

外风证的辨证要点为恶风、汗出、喉痒、脉浮， 或瘙痒瘾疹，或肢体异常运动，以及症状出没无 常、变化迅速等临床特点。
（二）寒淫证候

【基本概念】 外感寒邪引起的证候统称为寒 淫证候，亦称为外寒证。 【临床表现】 恶寒重而发热轻，头身疼痛或肢 体拘急，无汗，鼻塞流清涕，苔薄白而润，脉浮 紧等；或恶寒肢冷，胸、腹、腰、背冷痛而喜温， 神静蜷卧，咳喘痰白量多而易咯出，呕吐清涎， 泄泻清稀或完谷不化，小便清长，面色苍白或青 灰，舌淡紫苔白滑，脉弦紧或沉迟。
病案6


丁某，男，45岁，干部，1999年4月20日初诊。 主诉：低热、头昏重、食少10天。 病史：本月8日下乡检查工作淋雨，次日发热不退（39℃），住 院治疗，各项检查无异常，诊断为“病毒性感冒”。西药治疗后 热势已减，但傍晚低热，入夜更甚（38℃左右），转中医治疗。 诊时：低热不退，微恶寒，头昏头重，胸闷不展，周身困重，四 肢怠倦，不思饮食，稍食则恶心欲吐，大便溏薄，小便混浊。 检查：舌质淡，苔白腻。脉濡滑数。 思考讨论题： （1）患者感受了哪种病邪？该病邪人侵的诱因有哪些？ （2）请试用六淫致病特点来分析本病例临床表现的发生机制。
病案4


陈某，女，25岁，下放知青。1977年3月8日初诊。 主诉：五更泄泻6年。 病史：从上海下放贵州山区农村劳动，水土不服，大便泄泻6 年，西医久治不愈。目前，大便水样，甚时完谷不化，1天3－ 6次，每天清晨五更必泻。泻前脐周隐痛，泻后则舒。泄泻与 情志、饮食无关，但遇寒则甚。平素畏寒，肢冷，神疲乏力， 纳谷不馨。 检查：面色苍白，舌淡苔薄白，脉濡缓。 思考讨论题： （1）本病的病位在哪个脏腑？主要病邪是什么？病邪是如何 生的？ （2）用中医病邪学说分析临床症状的发生机制。
第八章 病因辨证
病因辨证，是在中医学基础理论，尤其是中医病因学的指导下，对 病人的症状、体征、病史等进行辨别、分析、判断、综合，以确定病人 具体病因的思维过程和辨证方法，也称为“审证求因”。它可看作是八 纲辨证在病因方面的深化和具体化。 任何疾病的发生都有一定的病因。从病因的来源和发病的病位看，病因 可分为外感、内伤和其它三大类。
第一节 外感病因辨证
外感病是指感受六淫、疠气等外邪引起的疾病。 外感病因辨证的重点是识别外邪的具体种类，因 为外邪种类不同，其致病特点及临床表现大不相 同，因而其治疗法则亦不同。外感病邪以六淫为 主体，疫疠病邪的致病特点和临床表现大体上类 似于六淫，所不同者只是疫疠传染性强，病情较 急剧而危重，

辨证要点

临床上诊断暑证，要抓住三点：一是时当夏季， 气候炎热；二是发热恶热、烦渴喜冷饮、尿赤灼 热、舌红脉数等阳热内盛的表现；三是神疲气短、 汗多尿少、食少乏力等津气耗伤的症状。
（四）湿淫证候


【基本概念】 外感湿邪引起的病证统称为湿淫 证候，亦称为外湿证。 【临床表现】 头重如裹，胸闷脘痞，口腻纳呆， 或恶心呕吐，食少腹胀，肢沉体困，关节肿痛重 着，便溏而不爽，尿浊而不畅，或妇女带下量多 质稠，或阴部湿疹瘙痒，或下肢浮肿，病势缠绵 而病程较长，舌淡胖而边有齿痕，苔白厚腻，脉 濡缓。
【辨证要点】

确定本证的基本依据是恶寒肢冷、局部冷痛而喜 暖、苔白滑。实寒证寒从外入，起病突然，恶寒 而得温不解，疼痛较剧，脉紧有力；虚寒证阳气 衰弱，寒从内生，起病徐缓，畏寒而得温可解， 疼痛较轻，脉弱无力。
（三）暑淫证候

【基本概念】 外感暑邪引起的证候统称为暑 淫证候，简称暑证。 【临床表现】 发热恶热，汗多头昏，烦渴喜 冷饮，神疲气短，肢倦乏力，胸闷懒言，食少呕 恶，小便短黄灼热，舌红苔黄少津，脉虚数；或 壮热昏仆，神昏谵语，面红气粗，头痛项强，四 肢抽搐，舌绛干燥，脉细滑数。暑邪挟湿者，兼 见湿邪停滞之象。
病案2



高某某，男，65岁，农民。L997年12月3日9时初诊。 主诉：卒然仆倒、昏不识人、四肢抽搐1小时。 病史：患者素来性情急躁，时有肢端和面颊发麻。平日嗜 食肥甘，好烟酒。今天上午8时与人口角，眩晕随之加剧，继 则卒然仆倒，昏不识人，牙关紧闭，面赤无汗，痰壅气粗，双 手握固，四肢抽搐时作。 检查：舌淡红，苔黄腻。脉弦滑而数。血压208／132毫米 汞柱。 思考讨论题： （1）患者致病的主要病邪是什么？病邪是如何产生的？ （2）试用病邪学说分析本病的病机，并解释每一症状与体 征的发生机制。