基于SHEL模型的水上交通事故人为因素分析

摘要：利用SHEL模型围绕水上交通事故中的人为因素进行分析，从船员与设备、船员与程序、船员与环境、船员之间四个方面进行分析，提出减少人为差错的措施和建议，减少和避免水上交通事故的发生。

关键词：SHEL模型人为因素水上交通事故

在社会生产活动中，人是最积极最活跃的因素，同时又是最不稳定，最难控制规范的因素，因此人是事故的主体，人的失误或不安全行为是事故发生的主要原因。而“人为因素”通常是指与人有关的任何因素，可包括生活和工作环境中的人，人与机器、程序和环境的关系，还包括人与人之间的关系。人的机体和本性、人的知识、能力和极限以及在单独工作与作为团队工作时的行为，这是人为因素主要关心的问题。在本文中，人为因素仅限指由于船员的人为原因所造成的影响船舶航行安全的因素。

人为因素的表现形式及分类

国际海事组织在1993年通过了《船舶配员中的疲劳因素和安全》A.772（18）号决议，开始关注人为因素对船舶航行安全和海洋防污染方面所起的重要影响。1997年6月，国际海事组织所属的海上安全委员会和海洋环境委员会发布了《人为因素统一术语》，将海上事故中的人为因素的主要表现归纳为：1）人的行为能力的降低，如精神创伤、身体疾病、疲劳、消极怠工；2）海上环境，如自然环境恶劣、船舶不合理设计对人为因素的影响；3）安全管理，如操作知识不足、缺乏联系和协调、对规则和标准的认识不足；4）运营，如工作计划有缺陷、软硬件资源管理不善、规章、程序或习惯的错误应用；5）脑力劳动，如缺乏对局面的认识、辨认错误、识别错误等等。

同时，水上交通事故中人为因素分类从错误的性质来看，还可以将人为因素分为基于技能的错误，是指船员在执行一项非常熟悉的，不用有意识地去思考如何去做的工作时的疏失和失误。基于规则的错误，是指船员执行一系列熟悉的操纵程序时，由于对状况识别产生了错误，在采取反应行动时，应用了错误的法规或选择不正确的程序。基于知识的错误以及复合错误，是指船员面对一个不熟悉的状况，有没有可供参考的程序时的疏忽或者处置错误。复合错误即指复合式“技能、法规、知识”等方面的错误。

SHEL模型的定义及应用

“SHEL”概念首先由Elwyn Edwards教授于1972年提出，Frank Hawkins于l975年用如下图表描述了该模型。该模型有助于形象地描述系统中各因素问的相互关系，是根据传统的“人-机-环境”系统发展而来的。

差错容易产生在以人为中心的与硬件、软件、环境及与其他人之间的接点上。因此，对人为因素进行管理可以对接口的粗糙边缘进行管理。

水上交通事故人为因素的SHEL模型分析

根据SHEL模型分析所得，船员、设备、程序、环境四个要素在船舶航行系统内相互影响和制约，并通过相互间作用来影响整个系统的可靠性和安全性，可用如下系统图来表示，其中关键是通过增强、调整和改进船员这个“生命件”要素来提高船舶航行的安全系数。

1．加强船员与船舶设备之间的协调

近年来，由于船舶设备和系统构造功能全面而精化，科技含量和自动化程度提高，对船员在理论知识、技术应用、操作控制和维护管理等方面提出高标准、高要求。同时高度集成设备的不稳定性和难修复性常导致设备突发性故障、损坏和系统运作的混乱，这些都给船舶航行安全带来了事故隐患。为此，只有通过对船员在操作时及时发现设备和系统的不正常状况，进过分析，熟悉其性能，掌握其易差错点，并进行及时维护，发挥船员的主观能动性才能发挥高性能设备的优势，确保船舶航行安全。

事故统计资料表明，因新上岗船员对船舶设备性能不熟悉，操作失误，而导致船舶失控的事故时有发生。因此我们要通过加强对船员的质量控制和基本能力的培训来进一步提高船员的实际适任能力。例如，在岗前培训阶段，应根据《海员培训、发证和值班标准国际公约》1995年修正案的要求，组织船员学习专业理论知识，指导新技术的应用加强对船员“动手能力”的培训力度，通过使用模拟器、实验设备和其它实操训练，帮助船员进一步掌握船舶航行操纵、通信导航、轮机系统、货舱装卸等现代化设备的工作原理及其性能。在对船员进行在职教育的阶段，应及时做好船员知识更新工作，强调对设备和系统进行周期性检查和维护保养的重要性，以确保设备和系统的可靠性，消除设备因素对船舶航行安全的影响。

2．加强船员与规章程序之间的协调

在一些水上交通事故调查笔录中我们可以发现一些船员自认为“艺高胆大”，经常为图省事、省时间，擅自违反航行操纵程序、随意调整航行线路、不遵守当地法规，最终酿成灾害。这些行为的本质就是船员未能按照规章制度和标准操作程序进行船舶航行，导致管理无序化。

2002年7月1日，ISM规则的全面实施标志着用“管理标准化”来制约人为差错的发生率的管理理念在全球海运安全管理领域的普及，ISM规则规定各船公司必须建立、运行和保持符合其规定的公司安全管理体系（SMS），确保人员、船舶、操作、应急、SMS文件得以有效控制，确保履行其相关公约、法规等强制性规定和考虑建议性要求。

为更好地提高船员对规章程序的理解和应用能力，建议船公司要建立一套完整的安全教育和培训制度，要通过法规制度的宣传教育，安全理论教育、安全操作行为和良好习惯的示范教育，事故分析危害性等内容的安全教育，不断增强船员的“法制”观念，提高其安全意识和工作责任感，在实施过程中可实施无惩罚主动报告制度，就是在人为差错未发生前查找问题根源，识别人为差错的根源、及表现形式从而采取针对措施，就能有效地防止人为差错的发生。第二阶段就是要在“要我安全”的基础上建立企业安全文化，向“我要安全”转变，转变安全管理动力，在“我能安全”前提下积极主动进行安全操作和安全管理，及时发现和消除事故隐患。

3．加强船员与环境之间的协调

在一些异常恶劣的环境下，船舶本身的状况难以适应。如在雾中航行、发生碰撞、搁浅、触礁、在大风浪航行容易使船舶设备发生突发性故障或损害，使船舶失控，造成货物倾斜或船舶沉没。如1999年11月24日，搭载312人的客货混装轮“大舜”号遭遇大风浪，在调整航向时船舶横风横浪行驶，船舶大角度横摇，由于船载车辆系固不良，产生位移、碰撞，致使汽车甲板起火，船机失灵，经多方施救无效，最终翻沉，造成282人死亡，直接经济损失达9000万元。事故的教训是惨重的，对于这类环境因素的影响，可以通过人为努力和正确使用船舶设备来调整船况以适应环境，利用其有利的一面，规避其不利的一面，消除