开放性骨折诊疗规范

医院开放性骨折诊疗规范

【概述】开放性骨折是指骨折处皮肤或黏膜破裂，骨折端与外界相通。开放性骨折占各种类型骨折的1/3-1/2左右。在四肢开放伤中腕手部为多见。

【诊断标准】

1、诊断依据

（1）疼痛伤后在骨折处常有疼痛。

（2）畸形外伤后肢体有明显畸形，同时有开放性创口。

（3）骨擦音、骨擦感骨折端相互摩擦时，可听到骨擦音或感到骨擦感。但此体征检查要慎重，以免加重病人骨折处神经和血管损伤。

（4）X线摄片拍摄患肢的正侧位X线片，可了解骨折的类型和移位情况。

符合上述第（2）~（4）项任1项可确诊，或者检查伤口发现有骨刺即可确诊。必要时可行CT和MRI（他院）检查，以指导手术。

2、分类诊断

根据损伤性质和皮肤损伤等特点分为两大类。

（1）A类自内向外的开放性骨折；皮肤损伤是骨折刺破皮肤所致。可分为3个小类——

1）尖端哆出（A1）：骨折端由内向外穿破皮肤，伤口一般不超过2cm，其软组织损伤轻，骨折端少量外露。

2）钝端哆出（A2）：宽钝的骨折端有内向外穿破皮肤，伤口多呈横向，大小与骨折直径相当，外露骨端不易还纳，伤口边缘皮肤多有挫压伤。

3）哆出挫裂（3）：强大暴力使骨端哆出，皮肤沿骨折段纵行撕裂，长度可达20cm以上，伤口边缘挫伤严重，肌肉可有较严重损伤，骨折段外露很长，皮瓣容易坏死。

（2）B类自外向内的开放性骨折，分为4个小类——

1）高速贯穿伤（B1）：为子弹、弹片等高速投射物穿破皮肤、软组织或击断骨骼。伤口大小取决于投射物。软组织的损伤程度因投射物的性质不同而异。骨折多为粉碎性。

2）锐器伤（B2）：锐器使皮肤裂开合骨折，如刀斧伤等，创缘较整齐，挫伤不严重，骨折移位不明显，伤口虽长，但皮肤挫伤面积不大。

3）打击压扎伤（B3）：重物直接打击局部造成。皮肤损伤往往不规则，因致伤物不同而各异。均有一定范围的挫伤，骨折多呈粉碎型，不易正确判断范围。

4）碾压撕脱伤（B4）：多为重物积压或机器绞轧伤所致。皮肤有

广泛撕脱伤，可合并深部组织如肌肉、神经、血管等损伤。骨折常为多发或多段上伤。

【治疗方案】

1、现场急救

凡疑为骨折的病人均应按骨折处理，维持生命征的稳定。简单止血，包扎创口，骨折端已戳出创口，未压迫血管神经是，不应复位。骨折肢体有效固定，迅速运往医院。

（1）在6~8小时以内的新鲜伤口，彻底清创，24小时以上不予清创。

（2）术前准备，摄X片、血常规、出凝血时间及备血。

（3）术前30分钟给足量的抗生素。

（4）麻醉。

2、清创处理

无菌敷料覆盖伤口，肥皂液刷洗患肢2~3次，无菌生理盐水冲洗。若伤口污染严重，生理盐水冲洗后，用0.1%的碘伏浸泡5~10分钟。常规消毒铺巾。休整皮缘，切除挫伤组织及伤口内可见到的异物。再次冲洗患肢。

（1）骨折固定伤后时间短且伤口洁净可采用内固定，感染机会多的小腿和大腿开放性性骨折可考虑外固定支架，或采用骨牵引。

（2）血管、神经损伤的处理神经断裂者须争取对端缝接。有缺损者应用黑丝线或金属丝将两断端固定在临近软组织上。主要血管断裂者迅速吻合。动脉缺损者可采用自体静脉倒置移植，血运建立后应第二次清创。动脉缺损又有皮肤缺损者可考虑运用显微外科技术设计一期组织移植，同时解决皮肤和血管的缺损。

（3）关闭创口伤口张力过大的可做减张缝合和做植皮。受伤8小时以后的创口，经清创后留缝合线，但不打结，观察3~5天，如无异常，即可将缝线打结，关闭切口。皮肤有缺损时首先考虑用中厚皮肤移植。骨骼、神经、血管和赤裸肌腱表面根据具体情况和条件采用转移皮瓣、带蒂皮瓣或吻合血管的皮瓣移植来覆盖创面。

（4）术后观察术后严密观察伤肢的血循环和有无感染发生。如有感染应及早引流。

（5）二期处理如骨折复位不佳，需待伤口完全愈合后再行处理。已作骨牵引者，可调整骨牵引以矫正畸形。

3、预防破伤风

使用破伤风抗毒素1500I u，给药前须作皮肤过敏试验，阳性者须用脱敏注射。污染严重者应给4500I u，或伤后每周1次，共3 次。对有粪便、污泥等重度污染的伤口，伤后应注射多价气性坏疽抗毒素1万u。如疑有气性坏疽，应立即注射抗毒素3万~5万u。

4、预防感染

抗生素应用3~6天。

【疗效评估】治愈标准：伤口闭合、骨折愈合、功能基本恢复。

【预后评估】严重的开放性骨折，并发症的发生率较高。合并感染的有1.5%~67%，骨髓炎0~41%，骨折延迟愈合或不愈合0~77%，截肢率4%~33%