胃癌淋巴结的合理规范化清扫
远端胃癌D2淋巴结清扫术
6.切开十二指肠韧带前叶浆膜，清除肝固有动脉、 胆总管和门静脉内测的脂肪、纤维组织及淋巴 结（No.12a）显露肝总、肝固有、胃右、胃十 二指肠动脉的汇合处。
7.于胃右动脉根部结扎切断并清除周围脂肪、纤 维组织和淋巴结（No.5）
8.于肝总、肝固有动脉汇合处仔细分离该处脂肪、 纤维组织、淋巴结（No.8a）该处后方为脾静脉汇入
3.于肠系膜上静脉右侧可见斜行走向的副结肠右 静脉，在其根部向外上方分离，显示为结肠静 脉干，将其周围脂肪。纤维组织和淋巴结一并 清除（No.14v）。
4.向胃侧分离胃网膜右静脉，于十二指肠下前静 脉汇入处上方结扎切断胃网膜右静脉
5.向上翻起幽门，沿原分离平面向胰腺上缘分离， 显露胃网膜右动脉，于根部结扎，并清除周围 脂肪及淋巴结，至此，No.6清扫完成
远端胃癌D2淋巴结清扫术
D2根治术定义
进展期胃癌具有较高的淋巴结转移率，胃癌术
中淋巴结清扫程度的意义，不仅与术后远期生 存率密切相关，还可降低术后的局部复发率， 淋巴结清扫应按不同胃癌分期进行不同程度的 清扫。 最新颁布的日本《胃癌治疗规范》将胃癌D2根 治术称为“标准胃癌根治术”，并成为Ⅰb、 Ⅱ、ⅢA以及部分ⅢB期胃癌推荐术式。
切除范围
根据肿瘤大小、部位，切除近、远端2/3
的胃或全胃并加上清扫与肿瘤相对应的 第一站和第二站淋区域性淋巴结
腹腔淋巴结分组
根据淋巴结分站，胃窦部肿瘤的淋巴 结清扫范围如下：
手术步骤
1.进腹后，一助将横结肠向足侧牵引，二助将胃向头侧牵 拉，拉紧横结肠系膜及大网膜后叶。
2.于横结肠网膜带处剪开大网膜前叶，右至结肠 肝区，左至肝区，钝性、锐性结合分离大网膜 后叶及横结肠系膜前叶，直至胰腺上缘
肝门静脉处，注意不要损伤
远端胃癌患者淋巴结清扫的新方法(精品课件)
远端胃癌患者淋巴结清扫的新方法任伟1郑连生2马秀娟1（1.包头医学院第二附属医院包头市014030；2.包头市肿瘤医院）摘要: 目的探讨远端胃癌患者淋巴结清扫的一种新的方法—以胰腺为中心的胃周各组淋巴结清扫的可行性。
方法做5具尸体解剖完成以胰腺为中心的胃周各组淋巴结清扫，论证此术式的可行性，并在尸体解剖的基础上，对30例远端胃癌患者行以胰腺为中心的胃周各组淋巴结清扫，再次论证此术式的安全性及可行性。
结果此方法不仅安全可行，而且可以降低手术时间，减少出血量，使淋巴结清扫更彻底，从而延长患者的生存率。
结论远端胃癌患者在行淋巴结廓清时，可以胰腺为中心完成胃周各组淋巴结清扫。
......关键词：胃癌胰腺淋巴结清扫A New Method of Lymph Nodes Dissection in Patients With Distal Gastric Cancer......REN Wei1 ZHENG Lian-sheng2MA Xiu-juan1（1.The Second Affiliated Hospital Of Baotou Medical College Baotou 014030；2. Tumor Hospital of BaoTou 014030）......Abstract: Objective To explore the security of a new method with lymph nodes dissection in patients with distal gastric cancer: dissecting the lymph nodes of distal gastric caner and considering the pancreas as anatomical center. Methods Five corpses were dissected through sweeping the lymph nodes around the pancreas in order to prove the security of the method.30 distal gastric cancer patients were operated through dissecting the lymph nodes around the pancreas to prove the security and feasibility again. Results Not only the method is feasibility, but also it can decrease the operative time, reduce the bleeding volume, dissect the lymph nodes more thoroughly and length the patients survival rate. Conclusion The patients of distal gastric cancer should be operated forward with pancreas as the center to sweep away lymph nodes.......Key words: gastric cancer; pancreas; dissect lymph nodes......在世界上引起癌症死亡的病因中，胃癌占第二位[1, 2]。
胃癌D2淋巴结清扫技术要点与实施
胃癌D2淋巴结清扫技术要点与实施陈凛卢灿荣100853北京,解放军总医院普通外科（发表于本刊2012年第15卷第2期第109-112页）术前判断胃周区域淋巴结转移与否，仍然存在一定困难？因此，第3版日本胃癌治疗指南（全文统称“指南”）规定，内镜黏膜切除术（EMR）?内镜黏膜下剥离术（ESD）?D根治术和D+根治术仅适用于部分病灶小？分化好的早期胃癌；对术前可疑淋巴结转移或浸润深度 T2者,仍然推荐标准D2根治术⑴？在我国,胃癌患者就诊时多数已属于进展期，因此,推广标准D胃癌根治术意义重大？“指南”将远端？近端或全胃根治术的淋巴结清扫范围固定下来，形成了更为简明？规范的D2根治术？远端胃癌 D根治术淋巴结清扫范围包括：No.1 ?No.3? No.4Sb?No.4d?No.5?No.6?No.7?No.8a?No.9?No.11p 和 No.12a;近端 D2根治术淋巴结清扫范围包括:No.1 ?No.2?No.3?No.4Sa?No.4Sb?No.7?No.8a?No.9?No.10 和No.11;全胃D2根治术淋巴结清扫范围包括：No.1 ?No.2?No.3?No.4Sa?No.4Sb?No.4d?No.5?No.6?No.7?No.8a?No.9?No.10?No.11 和 No.12a?淋巴结清扫是 D胃癌根治术的核心和难点，本文重点探讨下列各站组淋巴结清扫的技术要点及其实施？一、 No.6和No.14淋巴结清扫及相关问题横结肠系膜前叶切除涉及两种层次的入路:（1）浅入路,仅解剖游离与胰腺被膜延续的薄层膜性结构，至胰腺钩突部表面时，可清晰显露Henle干及其属支一—副右结肠中静脉及胃网膜右静脉，见图1;于胃网膜右静脉根部结扎离断，然后于胃网膜右动脉根部结扎离断,可确保完整清扫No.6组淋巴结？副右结肠中静脉与胃网膜右静脉夹角易撕裂而导致出血，助手提拉时应注意勿使该处张力过高？（2）深入路,指解剖游离薄层膜性结构及其下脂肪结缔组织,其实质是沿着结肠中血管表面行进，直至跨过胰腺钩突并达胰颈部下缘？此入路有利于直接显露肠系膜上静脉（肠系膜上动脉位于其左侧毗邻）？即使是横结肠系膜肥厚的患者，此入路对于清扫No.14v和No.14a淋巴结亦较为便利？两组淋巴结清扫完成后,于胰腺下缘转换为浅入路可确保 No.14v?No.14a和No.6组淋巴结完整清扫图1 Henle干和肠系膜上静脉解剖“指南”将No.14v淋巴结排除在D2清扫范围，但仍存争议[1-2] ?我们赞成对于进展期胃下部癌,若No.6组淋巴结可疑转移,应常规清扫No.14v淋巴结？二? Kocher解剖与胰十二指肠前筋膜助手利用末节手指指腹(3或4指并列),将十二指肠降段牵引至术者对侧时Kocher解剖多可从容完成？要点是:(1)术者左手以平镊轻提十二指肠侧腹膜右手执电刀于降段外侧缘，略靠近肠壁实施解剖，可适当采用“锐钝结合”方法, 向上？向下？向内扩展胰十二指肠后方间隙，直到显露腹主动脉左侧缘；(2)向下解剖至降段下部时，十二指肠侧腹膜与肝曲横结肠系膜接续？此时,术者左手示指于系膜深面引导，可清晰暴露十二指肠和横结肠间隙，仍可采用“锐钝结合”方法将两者分离？该法可最终完整显露降段？鄄水平段交界及位于横结肠系膜中的副右结肠中静脉？更重要的是，应用该法可顺利行进至胰十二指肠前方并完整切除胰十二指肠前筋膜[3]?Kocher解剖的临床意义:(1)探查No.13组(胰头后方)及No.16组(腹主动脉旁)淋巴结；(2)完整切除胰十二指肠前筋膜，使No.6和No.14组淋巴结清扫更加彻底；(3)降低Billroth I式吻合口张力？“指南”将No.13和No.16组淋巴结归入M?实践中,若上述两组淋巴结可疑转移？且数目有限,我们主张实施D2加No.13 或D2加No.16淋巴结清扫？三？横结肠系膜前叶解剖及No.15组淋巴结清扫相关问题中部横结肠系膜前后叶之间的黏着较为致密，两侧疏松？完整切除前叶的解剖技巧包括:(1)助手向下牵拉横结肠使系膜平展并形成适当张力，术者上提大网膜?于结肠网膜带开始，横向解剖至结肠系膜带时(3条结肠带分别又称作网膜带 ?系膜带和独立带),即可显露前后叶间隙，此时应使两叶间保持锐角，如此不易伤及系膜内血管？开始解剖时，贴近肠壁行进有利于准确找到上述间隙？(2)由两侧向中央解剖，至中部紧密愈着处时，助手增加系膜牵拉张力，以电刀或传统手术刀略贴近前叶实施分离？应用上述解剖技巧，右侧可行进至十二指肠及钩突部前方并与胰十二指肠筋膜沿续，上方可行进至胰腺颈体部下缘并与胰腺被膜沿续，左侧行进至脾结肠韧带(反折处)?结肠中血管及左？右分支主干位于两叶疏松间隙，当可疑No.15组淋巴结转移时,沿血管表面解剖，将其周围脂肪结缔组织与前叶系膜一起分离，脉络化上述血管并保留系膜后叶？不慎伤及结肠中血管时，视情形可暂予压迫止血或 6-0 Prolene线缝合血管壁裂口，尽量勿予结扎？观察远端血管搏动及肠壁颜色？虽然有观点认为，胃癌侵透后壁浆膜时，可能造成横结肠系膜前叶的微小种植转移？但是,传统胃癌根治术完整切除网膜囊的要求主要来源于对腹内融合筋膜(fusion fascia)的理解⑶？胃的胚胎发生来源于前肠尾段,依靠腹侧系膜？背侧系膜分别与腹前？后壁相连？背侧系膜内含腹腔动脉(发育成腹腔干),淋巴组织与血管并行亦走行于背侧系膜内？故胃癌的淋巴清扫要求完整切除背侧系膜最终发育形成的各部融合筋膜？胃的发育由矢状位转为额状位时，背侧系膜随之旋转向左下方折迭？延长,成为各包含两叶的前后两层，前层与胃大弯相连，后层之两叶包绕胰腺在其下缘相融合后继续下行，最终形成横结肠系膜前叶？如此看来,仅仅切除横结肠膜前叶膜性结构即可满足淋巴清扫目的？其下方脂肪结缔组织所含淋巴系统则隶属于结肠引流区域，对胃癌而言，No.15组淋巴结被认定为M道理正在于此？尽管如此,针对下部及后壁胃癌,若可疑No.15组淋巴结转移,我们主张实施D2加No.15组淋巴结清扫？值得一提的是，目前尚无高级别证据证明完整网膜囊切除对于预防腹膜复发有益，但已有小型的随机对照研究报道，对于浆膜浸润阳性的胃癌，网膜囊切除可改善愈后⑷?四？ No.7 ?No.8a和No.9组淋巴结清扫胰腺隆起部（横跨腹主动脉）上缘是找寻腹腔干的解剖标志，分离胰腺被膜至胰腺上缘并于隆起部附近定位肝总动脉或脾动脉是解剖清扫 No.7?No.8a和No.9 组淋巴结的常规径路？由于淋巴管网走行于血管外，因此,与胆管癌淋巴结清扫“骨骼化”的要求有所不同，胃癌淋巴结清扫仅需做到“脉络化” ？定位腹腔干的任何一支具名分支（包括胃左动脉）,紧贴血管外膜沿血管走行解剖其周围脂肪结缔组织即可实现腹腔干？肝总动脉？胃左动脉及脾动脉起始段的“脉络化”，从而完成No.7?No.8a和No.9组淋巴结清扫，见图2?另一种解剖径路是“胃十二指肠动脉径路” ？多数患者胃十二指肠动脉位于胰头十二指肠间沟（部分位于胰腺实质内）,于根部切断胃网膜右动脉后，顺势解剖胃十二指肠动脉，沿着该血管继续向上解剖则可最终显露并定位肝总动脉？此径路对开放或腔镜下淋巴结清扫均适用图2 No.7、No.8a、No.9组淋巴结清扫技术要点：（1）术者触诊动脉搏动，判断其外周软组织厚度，使对动脉行径“心中有数”，可避免血管损伤的严重后果；（2）助手以“S”拉钩前端于胃胰襞两侧伸入小网膜囊并把胃整体上提，可使胃胰襞（内含胃左动脉）及肝胰襞（内含肝总动脉）良好显露；（3）约40%患者的胃左静脉（冠状静脉）于胃胰襞内走行于胃左动脉前方并汇入脾静脉，常可肉眼辨认，需首先确切结扎离断；（4）上述动脉与胰腺上缘之间的脂肪结缔组织内含有较多细小血管，解剖分离过程中容易损伤出血致使术野不清，因此，应用超声刀极为有利；（5）该区域存在肿大淋巴结融合时，术中不易分辨组别，尤其是No.7组与No.9组?No.8a与No.8p的界定，此时，对上述淋巴结实行完整清扫在技术上较易完成，且出血较少？当前，我们对肿大的No.8p淋巴结常规清扫,其与No.12p淋巴结常呈融合状态？上述两组淋巴结紧邻门静脉后壁应注意勿使其损伤？肝动脉的定位对 No.7?No.8a和No.9组淋巴结清扫至关重要？然而,大约 3.5%的中国人肝总动脉起源于肠系膜上动脉或腹主动脉？术前影像学检查多可明确诊断,若存在此类型变异，为避免造成无从下手的局面，淋巴结清扫可从显露胃左动脉或脾动脉开始？五？ No.5和No.12a组淋巴结清扫No.5组淋巴结沿胃右动脉起始部至进入胃小弯后第一分支之左侧分布,No.12a 组淋巴结沿肝固有动脉分布？胃右动脉起始部是清扫上述两组淋巴结的解剖标志？(1)前入路法：胃右动脉起源极不恒定,一般发自肝固有动脉(31%~40%或肝总动脉(24.3%),也可起自肝左动脉？胃十二指肠动脉和肝右动脉等？助手向左下方牵引胃小弯及幽门部，使小网膜和肝十二指肠韧带呈紧张状态，透过浆膜常可窥见胃右动？静脉及十二指肠上动？静脉？于靠近肝门横沟处切开肝十二指肠韧带浆膜，围绕胃右动脉起始部解剖，离断胃右动脉后继续分离其行程周围结缔组织至幽门上方(此过程常需离断1~2只十二指肠上动？静脉)？至此,No.5组淋巴结清扫完毕？从肝固有动脉中段向心方向解剖至与肝总动脉接续处，实现血管“脉络化”,即可完成No.12a组淋巴结清扫(与No.8a组淋巴结常无明确界限)?(2)后入路法:No.8a组淋巴结清扫结束后,继续循肝总动脉向肝十二指肠韧带内解剖至肝固有动脉，在此过程中寻找胃右动脉起始部？此入路的实质是先清扫No.12a后清扫No.5?两组淋巴结清扫完毕后,继续紧贴静脉韧带裂(肝左外叶与肝尾状叶界限)切开小网膜至贲门右方并显露右侧膈肌脚，为后续切除小网膜囊及清扫No.1和No.3组淋巴结铺垫？肝十二指肠韧带淋巴结清扫时，需注意胆总管和门静脉走行，勿使其损伤?如果不慎伤及门静脉,可以将左手食指伸入 Win slow孔,拇指置于肝十二指肠韧带前方,暂时压迫止血？上述处理常可使较小的损伤出血停止，但较大的损伤多需以 Prolene 线修补?六? No.4Sb组淋巴结清扫No.4Sb组淋巴结沿胃网膜左动脉分布，需于该血管根部离断才能确保No.4Sb组淋巴结彻底清扫？胃网膜左动脉多从脾动脉下极分支发出,解剖时容易误伤脾动脉下极分支而致使脾下极缺血？技术要点：游离胃结肠韧带近脾门膜性反折处时(与脾结肠韧带延续),步骤放缓，改用小块结扎或应用超声刀进行分离，此时,多可清晰显露胃网膜左血管，继续沿该血管走行解剖，直至确认其从脾动脉下极分支发出，于根部结扎离断即可？结扎时注意应使其处于自然状态，避免牵拉成角后结扎伤及脾动脉下极分支？误伤或误扎脾动脉下极分支仅造成脾脏下极部分缺血,一般无需特殊处理？七? No.11和No.10组淋巴结清扫No.11组淋巴结沿脾动脉走行,从脾动脉起始部至胰尾部止？胰尾以远至脾门分布的淋巴结则为No.10组？除非肿瘤直接侵犯脾脏或脾门，No.10和No.11组淋巴结常在胃肿瘤切除之后进行？No.11组淋巴结清扫应注意3点:(1)脾动脉于胰腺上后方迂曲走行，所形成凸起部分有时容易误认为是肿大淋巴结而致误伤? 此外，于起始部开始3~4 cm长度范围内常形成一个大的弯曲走行，隐蔽在胰腺后方，此弯曲的内侧常有淋巴结分布，解剖时易遗漏？(2)有许多小血管从胰腺实质走向脾动脉周围淋巴结，损伤后引起出血不易处理，且影响术野整洁而使解剖层面不易辨认，应注意确切结扎或应用超声刀？（3）脾动脉走行至一半左右部位时常有胃后动脉向贲门后壁发出，应注意仔细辨认结扎？除此之外,还应注意避免损伤脾动脉下方的脾静脉？No.11p组淋巴结分布于脾动脉1/2近段？见图3?图3 No.11p组淋巴结清扫以往,No.10组淋巴结的清扫多依赖于脾脏联合切除而完成？随着外科技术及相关器械的进步,使得保留脾脏的No.10组淋巴结清扫得以实现？No.10组淋巴结清扫可采用原位清扫法及切口外清扫法，视技术熟练程度，两者均可采用？原位No.10组淋巴结清扫：在应用悬吊拉钩及充分垫脾的情况下，脾门得以满意显露？应用超声刀或小功率电刀沿脾血管各分支解剖分离其周围脂肪组织及淋巴结,即可完成No.10组淋巴结清扫？但是,由于脾动脉4个分支常常形成前后错落分布的立体形态，隐藏于脾门后侧的淋巴结清扫相当困难，因此,原位清扫法除了小心谨慎以外，更需要具备高超的外科技巧？No.10组淋巴结清扫完成后，脾门各动？静脉将呈“镂空”格局？切口外No.10组淋巴结清扫：需解剖游离胰腺体尾部及脾脏，最终将脾脏拖出切口外，以利于淋巴结清扫，见图4?体尾部及脾脏的游离可采取如下入路：从横结肠左侧游离大网膜至脾结肠韧带后，进一步离断脾结肠韧带及脾肾韧带（助手向下方牵引左肾使腹膜绷紧）？此后,左手抓住脾脏，牵向术者一侧，离断脾脏外侧韧带后,手指进一步伸入胰尾后方，从后腹膜游离胰腺体尾部？应用该法可顺利实现体尾部及脾脏翻转并托出至切口外？注意勿损伤脾静脉？对Gerota筋膜和融合筋膜的深刻理解有助于寻找准确的解剖层次？融合筋膜在胰体尾上？下缘变宽并包绕胰腺体尾部，其后方紧邻左侧 Gerota筋膜,之间存在天然间隙？翻转胰体尾及脾脏的实质能正确显露左侧 Gerota筋膜（即左侧肾前筋膜）⑶？图4切口外No.10组淋巴结清扫手术是胃癌综合治疗的重要措施？尽管东？西方对D2淋巴结清扫仍然存在分岐，但是以日？韩？中为代表的东亚国家，当前在胃癌外科领域所得到的成绩已经引起了西方学者的广泛注意，最新版NCCN胃癌临床实践指南赋以更多的篇幅对 D2淋巴结清扫的价值作出讨论就是一个明证[5] ?实施规范化胃癌D2根治术除了需要术者具备高超的手术技艺以外，更需要其具有以患者为本的良好的职业修养？参考文献（略）。
胃癌手术淋巴结清扫策略
胃癌手术淋巴结清扫策略合理规范的淋巴结清扫是胃癌根治术成功的关键，而淋巴结清扫的彻底与否很大程度上取决于术者清扫的方法和策略。
近年来以手术为主的胃癌综合治疗模式已得到广泛认可，但外科手术切除仍是治疗胃癌的首要手段。
充分切除胃癌原发病灶、合理进行淋巴结清扫和彻底消除肿瘤脱落细胞是胃癌手术过程中强调的基本原则。
整块切除顺序清扫胃癌的淋巴转移非常复杂，胃周淋巴结分组分站繁琐。
我们医院胃肠外科组，在学科带头人刘颖斌教授的带领下，对胃癌的发生、发展及转移机制进行了深入研究，有针对性地提出了整块切除、顺序清扫的原则。
主要的手术器械是彭淑牖教授发明的彭氏多功能解剖器（PMOD），采用吸刮式手术解剖法基本的刮、吸、切、凝等操作完成手术，术中无需更多地更换手术器械，缩短了手术时间，减少出血量。
PMOD配合刮吸手术解剖法的使用，最大的优点就是可以使组织间隙相对变“疏、宽、清晰”。
由于它具有瞬间清晰和进入微小间隙的能力，因而非常适合在管道旁操作，可在血管鞘内紧贴血管壁方向轻力推剥分离，以“点”、“线”为单位向深部延伸，提高淋巴结清扫率。
从右到左从下至上鉴于淋巴结清扫在胃癌根治术中的重要地位，我们尝试将胃癌淋巴结清扫分为四个步骤。
其总体的顺序是“从右到左，从下至上”，进行淋巴结的骨骼化清扫和整块切除。
步骤一Gerota筋膜和kocher切口：先掀起右肾Gerota筋膜、脂肪囊向左显露右肾静脉，右生殖血管、右输尿管起始部。
右肾Gerota筋膜是仰卧位时人体的最低位所在，同时又位于Winslow右侧，是交通小网膜囊和腹膜腔的重要场所。
故我们认为切除右肾Gerota筋膜和脂肪囊对于减少胃癌（特别是进展期胃癌）腹膜种植有一定的意义。
掀起右肾Gerota筋膜、脂肪囊后沿kocher切口显露十二指肠、胰头后方及下腔静脉，翻起十二指肠及其包绕的胰头，进一步探查肿瘤有无侵犯上述重要器官，探查13组和16组淋巴结，评价肿瘤的可切除性和手术范围。
进展期胃癌淋巴结清扫合理范围
结果发现 ， ３组淋 巴结转移率 最高， ４ ．％； ７ ８ ９组淋 第 为 ４ 第 、、
巴结 转 移 率 分 别 为 ３ ．％ 、４８ ７２ ２ ．％和 ２ ．％ ；第 １ 淋 巴 结转 ０７ ２组 移 率 １、％Ｅ。 ５４ １３ 淋 巴 结 清 扫 对 生存 率 的 影 响 淋 巴 结 转 移 是 影 响 肿 瘤 治 － 疗 和 预 后 的 重 要 因 素 ，是 患 者 预 后 的 独 立 影 响 因 素 和 预 测 指
中华普 通外科杂志 ，２ ０ ，９ １ ）５ ８ ６ １ ０ ４ １ （ ０ ：９ — ０ ．
３２ 腹主动脉 旁淋 巴结 清扫 日本 学者认 为 ．进展期 胃癌特 ． 别是 胃上部癌 第 １ ６组淋 巴结有较 高的转移 率， 最近 １ 文献 ０年
维普资讯
２ ０４ ８
实用 医学 杂志 ２０ ０ ７年 第 ２ ３卷第 ｌ ８期
较 高 ． １％． 示第 １ 淋 巴结应 属 于区域淋 巴结 的 可能 达 ２ 提 ２组 性较大 ， 宜常规 清扫。 由于进展 期 胃癌 患者通常在 门静脉后 方 有一肿 大的淋 巴结 ， 清扫后 转移 率达 １ ％左 右 ， ０ 因此 ， 笔者 主 张肝十二指肠韧 带脉络化 以清扫 第 ｌ ２组淋 巴结 ．这 不仅 有利
于根 部 结 扎 胃右 动 脉 ， 且 方 便 切 除 ３～ ｍ 十 二 指 肠 。 而 ４ａ
范 围， 必要 时采 取 Ｄ ３或 扩 大淋 巴结 清扫 术 ， 免 转移 的淋 巴 避
结 残 留
４ 参考 文献
［ ］ 何裕 隆 ， １ 张常华 ， 文华 ， ． 詹 等 胃癌淋 巴结 转移 情况 的分 析 ［］ Ｊ、
维普资讯
实用 医学 杂志 ２ ０ 年第 ２ ０７ ３卷第 ｌ 期 ８
胃癌淋巴结清扫ppt课件
胃癌淋巴结的分布
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2
清扫策略
在解剖层次、组织间隙和界面内操作 多功能手术解剖器的使用 整块切除、顺序清扫 血管鞘外清扫 标志性解剖结构
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整块切除、顺序清扫
从右至左、从下至上
第一步 大网膜及横结肠系膜的处理 第二步 小网膜的处理 第三步 主要血管周围的处理
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第一步
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胃网膜右动静脉根部
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13 1ห้องสมุดไป่ตู้v
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第二步
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胃右动脉根部
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胃网膜左动静脉根部
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胃癌根治术中NO.6(幽门下淋巴结)清扫的意义
胃癌根治术中NO.6（幽门下淋巴结）清扫的意义淋巴结转移是胃癌最主要的转移方式，也是进行胃癌根治术的主要对象之一，准确、完整地清除相关的淋巴结是完成合理根治、改善胃癌预后的必要前提。
NO.6（幽门下淋巴结）是胃癌转移中较重要的一组淋巴结。
NO.6是胃癌转移中很重要的一组淋巴结，以往的研究观察发现：胃网膜右动脉管径较粗，是胃窦区域主要的供血血管，大多数的胃下部癌都是由胃网膜右动脉供血，或有其参与供血，即使是胃小弯癌。
所以该区域的淋巴回流也主要是朝向NO.6的方向，NO.6是胃窦部最易出现转移的淋巴结。
因此，完整、准确地清除NO.6对于提高下部、中部胃癌的手术效果是至关重要的。
腹腔脏器的淋巴回流多是沿着血管走行的方向，且静脉回流的方向更为重要。
在幽门下方，源于胃十二指肠动脉的胃网膜右动脉沿胃的大弯侧走行供血，同名静脉回流到幽门下方后则未与之继续伴行，而是在胰头前方斜行向下，在收集十二指肠内侧的回流静脉的同时与结肠中静脉汇合，形成了在解剖学上著名的胃结肠静脉干（Gastrocolic trunk）。
也就是因为有静脉与同名动脉分开走行这种解剖结构的存在，在胃癌的淋巴回流途径中，NO.14V （肠系膜上静脉周围淋巴结）直接接受由幽门下方NO.6而来的部分淋巴回流，属仅次于NO.6的淋巴结，比NO.14A（肠系膜上动脉周围淋巴结）显得更重要。
这样，NO.6实际上就由两部分组成，一是分布于胃网膜右动脉根部周围淋巴结，一是分布于胰头前方的胃网膜右静脉周围的淋巴结，且以后者为主。
在《日本胃癌处理规约》上，NO.6的范围除自胃网膜右动脉的根部至向胃大弯侧发出第一条分支处的淋巴结外，还包括自胃网膜右静脉至与胰前十二指肠下静脉汇合处分布的淋巴结，如果对于幽门下区域的血管走行、NO.6的分布范围等没有一个完整的认识，只是按一般的胃切除术进行操作，即使能够从根部切断胃网膜右动、静脉也难以清除位于胰头前方的那部分胃网膜右静脉周围的淋巴结，从而易造成部分NO.6的残留。
胃癌淋巴结清扫标准
胃癌淋巴结清扫标准
肿瘤外科
胃癌淋巴结清扫标准
一、适应证
1、胃癌病理证实。
2、淋巴结活检未发现恶性细胞者，或病理活检示肿瘤细胞样的淋巴结电镜微切未发现恶性细胞者。
3、体表淋巴结明显肿大者，经核磁复查示淋巴结转移灶未发现肿瘤细胞者。
二、操作步骤
（一）全胃切除后，依次清除膈及胃底周围淋巴结：
1、有淋巴结袖状窦的膈的，从余膈及节支分叉处切断，将淋巴结袖状窦拉出，淋巴结连同膈开放一起摘取，检查后放回余膈；
2、有淋巴结连线的肠系膜，切断淋巴结，拉出淋巴结，淋巴结连同肠系膜开放一起摘取，检查后放回；
3、其它淋巴结，从胃底及腹壁切出，放入盘中，检查后放回。
（二）钩状及十二指肠吻合口周围淋巴结清扫。
1、钩状及十二指肠吻合口前后楔形淋巴结：在收口时拆开钩状及十二指肠吻合口，将前、后楔形淋巴结拉出，切除，检查后放回；
2、钩状及十二指肠吻合口中发现肿大淋巴结者，将其拉出，切除，检查后放回。
（三）空肠腹壁及胃颈袋周围淋巴结清扫：
1、将腹壁依次打开，检查及摘除腹壁各淋巴结；
2、将空肠及游离的胃瓣分别拉出，依次检查及摘除淋巴结；
3、发现肿大的淋巴结，从颈部拉出，切开常开腹，摘取淋巴结，检查后放回；
4、发现胃颈袋肿大淋巴结者，将其拉出，切除，检查后放回。
三、淋巴结摘取原则：
1、以安全为原则，保留最少的腹肌组织；
2、癌症淋巴结摘取的“盲目地”：以腹壁、空肠、胃颈袋、胃底、肺窝及胸膜等周围的淋巴结为主，不能仅摘取疑似恶性的淋巴结；
3、保留腹壁等走血良好的淋巴结。
胃癌淋巴结清扫的认识
胃癌淋巴结清扫的认识【摘要】自第一例胃窦癌切除手术起，学者们不断探索胃癌淋巴结回流体系，予分组、分站，不断完善使其更加准确地从解剖学上描述胃癌淋巴结回流系统，建立起胃癌根治术的理论基础。
在实践中认识到胃癌淋巴结有跳跃性转移、淋巴结微转移与术后复发和远处转移密切相关，肿瘤细胞淋巴结包膜外播散导致腹膜转移和肝转移增加，使理论基础不断完善。
淋巴结转移情况是评价胃癌预后的独立且重要的因素已达成共识，淋巴结清扫数目及切除率明显影响预后，U ICC 在第5版中TNM分期也规定进展期胃癌淋巴结清扫数目至少要15枚，在修订的第3版日本《胃癌治疗指南》中，废止了旧规约中解剖学N分期方法,采用以淋巴结数目确定N分期的方法,取消了过去第1站及第2站淋巴结等概念，推进胃癌根治术更加规范。
【关键词】胃癌；淋巴结；微转移；跳跃性转移；清扫我国胃癌新发病率高居世界水平之上，是目前死亡率较高的恶性肿瘤之一[1]。
随着胃癌研究的不断发展，各种治疗理念及技术日新月异，但时至今日，以外科手术为主的综合治疗理念仍然是广大学者的共识。
而现代胃癌外科的治疗则是建立在淋巴结清扫基础之上，并采用以淋巴结数目确定N分期的方法,取消了过去第1站及第2站淋巴结等概念,对于淋巴结清扫范围规定了更为简明的D1/D2清扫术[2]。
以下对胃癌淋巴结清扫的理论及相关问题予以综述。
1胃癌淋巴结清扫术的理论基础1.1胃癌淋巴结解剖学理论的建立自从1881年维也纳外科医师Billoth 首先行胃窦癌切除手术，人们便不断总结认识并探索胃癌的淋巴结转移。
欧美学者最先对胃的淋巴回流系统及胃癌淋巴结转移规律进行了研究，尝试切除相关淋巴结，积累了初步的经验。
日本学者接受了这些经验，在Kajitani的率领下日本胃癌研究会从解剖学上将胃癌相关的淋巴进行分组，描述其淋巴回流系统，并通过观察病理证实转移淋巴结的分布，总结转移规律，逐渐形成胃癌系统性淋巴结清扫的理论基础[3]，于1962年完成第1版《日本胃癌处理规约》，将胃癌的外科治疗推进到胃癌根治术的新时代。
胃癌腹主动脉周围淋巴结的清扫
胃癌腹主动脉周围淋巴结的清扫
淋巴转移是胃癌最主要的转移方式，是影响病人预后的重要因素，合理清扫淋巴结是胃癌根治术的关键。
N16的转移并不完全依循由近及远、循序而进的转移规律，即使在进展期胃癌的早期，N16也有可能发生转移。
据报道，进展期胃癌N16的转移率为21.3%---39.0%。
相当比例的进展期胃癌若仅行过去规定的D2、D3式手术可能残留N16的转移癌灶，造成手术后癌肿复发，影响生存率。
进展期胃癌生物学行为与N16转移的关系
1 随着肿瘤浸润深度的增加，N16转移的阳性率明显升高。
肿瘤浸犯浆膜层后，N16的转移率为27.5%，未浸犯浆膜层时为5.9%。
2胃周围淋巴结转移与N16转移的关系，胃的各站淋巴结均有淋巴管与N16相沟通，若第1站淋巴结发生转移，N16就有受累及的可能，所以术中探查发现胃周围淋巴结肿大且高度怀疑转移时，则最好进行N16清扫。
3 胃肿瘤越大，N16转移的可能性越大。
当肿瘤直径大于5cm时，N16转移率可达35.0%，而小于5cm时仅为7.1%。
腹主动脉旁淋巴结清扫术的适应证
肿瘤直径超过5cm，呈侵润性生长；术中发现浆膜受侵犯；第二站或更远淋巴结有转移可能；腹主动脉旁淋巴结肿大但无肝脏、腹膜等远处转移时。
腹腔镜胃癌D2根治术中腹腔干淋巴结清扫策略及技巧
第50卷第10期2020年10月新禮医学XINJIA NG MEDICAL JO U R N A LV〇1.50 No.10October.2020•论著•腹腔镜胃癌d2根治术中腹腔干淋巴结清扫策略及技巧李春兴、张文斌、许新才、高华\何铁汉\张慧慧2U新疆医科大学第一附属医院胃肠(肿瘤)外科，乌鲁木齐，830054;2新疆生产建设兵团第十二师综合门诊部，乌鲁木齐，83_>摘要：胰腺上缘区域的淋巴结是胃癌卩2根治术淋巴结清扫的核心所在，尤其是腹腔干周围的淋巴结清扫，是清扫的难点所在。
本文通过总结我中心自2018年11月至今，逐渐摸索胰腺上区的淋巴结清扫方法，尤其是在腹腔干淋巴结清扫方面做了改良措施，即幽门上淋巴结清扫先离断十二指肠、腹腔干淋巴结清扫先离断胃左动脉后离断冠状血管，顺势将腹腔干右侧的“盲区”提拉上来一并清扫。
通过不断改进腹腔干淋巴结清扫的方法，使得胰腺上区淋巴结清扫更加安全和规范，并希望此改进方法为腹腔干淋巴结清扫提供借鉴和指导。
关键词：胃肿瘤；腹腔镋D2根治；胰腺上区；淋巴结清扫；腹腔干中图分类号:R735.2 文献标识码:A 文章编号：1001—5183(2020)10—1042—04Strategies and techniques of abdominal trunk lymph node dissection in laparoscopic D2 radical gastrectomyfor gastric cancerLI Chunxing1，ZHANG Wenbin1，XU Xincai1，GAO Hua1，HE Tiehan1，ZHANG Huihui2(1 Department of Gastrointestinal Tumors, The First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University, Urumqi, 830054, China;departm ent of Comprehensive Outpatient, The Twelfth Division of Xinjiang Production and Construction Corps, Urumqi, 830009, China)A bstract: The lymph nodes in the upper edge of pancreas are the core of lymph node dissection in D2 radical gastrectomy for gastric cancer, especially the lymph nodes around the abdominal trunk. In this paper, from November 2018 to now, our center has gradually explored the method of lymph node dissection in the upper pancreatic region, especially in the abdominal trunk lymph node dissection, which means that the duodenum should be cut off first, the left gastric artery and then the coronary artery should be cut o£f before the abdominal trunk lymph node dissection, and the "blind area" on the right side of the abdominal trunk will be lifted up and cleaned together. Through continuous improvement of the method of celiac trunk lymph node dissection, making the upper pancreatic lymph node dissection more safe and standardized, and hope this improved method can provide reference and guidance for abdominal trunk lymph node dissection.Key words: Stomach Neoplasms; Laparoscopic D2 Radical Operation; Supra-pancreatic; Lymphadenectomy; Celiac; Trunk无论是D1+或者D2淋巴结清扫，沿腹腔动脉 系统分布的胰腺上缘区域的淋巴结都是清扫的核 心所在。
胃癌的淋巴结清扫d2标准
胃癌淋巴结清扫D2标准是指在胃癌手术中，彻底切除胃癌原发病灶及周围第二站淋巴结。
具体包括：
1. 第一站淋巴结：包括胃大弯侧、胃小弯侧、胃底、贲门及胃体周围的淋巴结。
2. 第二站淋巴结：包括幽门上、幽门下、肝总动脉旁、腹腔动脉旁、脾门、脾动脉旁、胃左动脉旁、胃右动脉旁、肝胃韧带、胃结肠韧带等处的淋巴结。
D2淋巴结清扫术是目前治疗胃癌的主流手术方式，可以降低术后复发率和提高患者生存率。
但D2淋巴结清扫术手术范围广泛，技术要求较高，术后并发症发生率也较高，因此，选择合适的患者进行D2淋巴结清扫术非常重要。
ⅡⅢ期胃癌D_2D_3淋巴结清扫的原则及适应证
2 东西方学者在胃癌治疗上的主要分歧 胃癌治疗成绩提高的主要原因一是早期胃癌病例数增加,二是胃癌外科与综合治疗水平的提高,这是无可争议的。
但目前的治疗措施是否完全合理有效,能否推广应用呢?东西方学者存在较大的分歧,主要有以下几方面:①胃癌的分期;②胃切除范围及联合脏器切除的利弊;③消化道重建方式;④胃癌术前、术后化疗;⑤淋巴结清扫的范围。
其中,争论最大的是淋巴结清扫的范围。
日本、韩国,包括中国在内等东方国家主张扩大淋巴结清扫范围,以D2为标准术式,选择合理病例开展D3、D4手术,并报告了对ⅡA、Ⅲ期胃癌取得了相当好的疗效。
许多西方国家医生则认为日本等国的研究是非随机性的回顾研究,存在着主观取样的偏差问题,结论不可信,于是,在过去10年里欧洲进行了D1和D2手术的大规模多中心的随机对照实验。
英国医学研究报告了400例病人的研究结果,结论是D2手术的术后并发症(46%)明显高于D1手术(28%),而术后5年生存率D2手术(33%)并不比D1手术(35%)高。
当然,这中间有参加实验医生技术不熟练的原因,使D2手术早期阶段的术后死亡率高达12%。
为了提高手术质量,日本学者到荷兰几家大医院传播D2手术并进行质量监控,有996例病人进入该项研究,结论是D2手术的并发症及术后死亡率明显高于D1手术,而5年生存率两者无统计学差异。
同样是欧洲,德国、意大利、奥地利等国学者的报告同东方学者的报告甚为相似。
为什么东方学者在胃癌淋巴结清扫范围上有不同的观点,为什么同样的方法在欧洲却有不同的结论?首先应该肯定随机性和前瞻研究是科学的,但必须进行质量控制,如病例的数量、入选标准、实验方法、参加手术医生的数量、技术水平等都直接影响实验结果,尤其是外科医生的手术技能和经验,很难达到标准化,同样是D2手术,每个医生在术中处理、术后管理方面都有很大差异。
在欧洲的多中心研究中就存在这样的问题,参加多中心研究的医院很多,病人的数量不足而分散,参与手术的医生很多,甚至高达七八十人,平均每个医生做10例手术,可以想象,这样的研究结果未必可信。
胃癌的淋巴结清扫d2标准
胃癌的淋巴结清扫d2标准全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：胃癌是指发生在胃部的恶性肿瘤，是我国消化道恶性肿瘤发病率排名第三的恶性肿瘤。
随着社会的发展和生活水平的提高，胃癌的发病率也在逐渐增加。
由于胃癌的症状不特异，早期胃癌患者常常没有明显的症状，导致错过了最佳治疗时机。
对于胃癌的治疗方案和手术方式有了更多的研究和探讨。
在胃癌的治疗中，淋巴结清扫是一个非常关键的环节。
淋巴结清扫是为了检查和清除患者身体内受到侵袭的淋巴结，以便更好地确定肿瘤的扩散程度。
淋巴结清扫的范围和标准有很多种，其中D2清扫是目前较为常用的一种清扫标准。
D2清扫是指对于胃癌患者进行胃癌根治性切除手术时，必须对胃大弯侧和幽门旁淋巴结进行清扫。
D2清扫比传统的D1清扫范围更广，能够更好地控制淋巴结的转移。
D2清扫可以有效减少术后淋巴结复发的几率，提高患者的生存率。
D2清扫已经成为目前胃癌手术的标准之一。
据统计数据显示，采用D2清扫的胃癌患者的5年生存率明显高于采用传统清扫方式的患者。
D2清扫的主要外科并发症率并不高，可以说是一种安全可靠的手术方式。
采用D2清扫后患者的术后病情也会更好地得到控制，减少术后的并发症发生的几率。
需要注意的是，D2清扫虽然带来了很多优势，但并不适用于所有的胃癌患者。
对于一些晚期胃癌患者或有明显转移的患者，D2清扫可能就不太适用了。
在选择手术方式时，医生需要根据患者的具体情况，选择适合的手术方式，以达到最好的治疗效果。
D2清扫是目前治疗胃癌的一个重要手术方式，能够有效控制淋巴结的转移，提高患者的生存率。
在进行D2清扫手术时，需要选择有经验的外科医生进行操作，确保手术的安全和成功。
术后的注意事项也非常重要，患者需要按照医生的嘱咐进行定期复查和注意休息，以保证术后恢复的顺利进行。
希望通过不断的科学研究和临床实践，能够为胃癌患者提供更好的治疗方式和生存机会。
【2000字】第二篇示例：胃癌是一种比较常见的恶性肿瘤，其发展过程可能会涉及到淋巴结的转移。
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胃癌淋巴结的合理规范化清扫
外科手术是胃癌治疗的最重要手段。
目前，对于胃癌手术治疗比较一致的观点是：早期胃癌行缩小手术，进展期胃癌行扩大根治术。
早期胃癌：局部仅浸润至粘膜层或粘膜下层，发生淋巴结转移者较少，可根据患者的具体情况行胃局部切除术或保留胃功能的根治性手术；胃癌根治术：包括充分切除原发癌肿及受侵器官,彻底清除区域淋巴结，完全杀灭腹腔脱落癌细胞。
应行远端胃次全切除、近端胃次全切除或全胃切除并清扫相应的第2、3站淋巴结。
标准的胃癌根治术是提高患者生存率的关键；胃癌姑息性手术：包括姑息性胃大部切除术、姑息性胃切除+联合脏器切除、胃肠吻合术、胃肠插管造口。
姑息性手术能够改善晚期胃癌患者疼痛、出血、梗阻等症状，提高生活质量。
由于绝大多数胃癌确诊时已经是中晚期，因此，为有效提高患者术后生存率，除应尽可能提高胃癌早期诊断率、合理应用综合治疗外，胃癌根治手术方式的标准化、规范化，对提高胃癌治疗效果至关重要。
不可否认，我国胃癌外科治疗效果与日本比较，尚有一定的差距。
主要原因有二：其一是早期癌占治疗病例的比率较低，日本占30%以上，有些医院甚至高达50%～60%，而我国一般在10%以下；其二是标准的胃癌根治术虽然在我国部分医院已经开展，但推广很不平衡．目前有许多医院仍沿用20世纪60，70年代的手术方式，即把病变的胃、大网膜和肿大的淋巴结切除当作胃癌根治术，有些颇具规模的医院的胃癌根治术特别是淋巴结清扫不甚规范，手术记录写着D2根治术，实际上第2站的淋巴结并没有全部清扫，致使疗效无法明显提高，数据统计和分析不够严谨和科学。
要提高我国胃癌的诊疗水平，必须针对上述原因加以改进。
日本的早期胃癌高比率是通过内镜广泛筛选获得的，我国胃癌高发区主要分布于经济欠发达的地区和农村，通过内镜广泛筛选来提高早期癌的比率显然是不现实的。
因此，改进手术方法，推广D2标准术式，规范我国胃癌根治术特别是淋巴结清扫术具有重要和现实的意义。
胃癌外科根治术包括充分切除原发癌肿及受侵器官,彻底清除区域淋巴结，完全杀灭腹腔脱落癌细胞。
胃是淋巴组织最丰富的器官之一，有16组淋巴结，这16组淋巴结又分为4站。
标准根治术包括远端／近端或全胃切除并清扫相应的第1、2站淋巴结。
扩大根治术是在上述基础上淋巴结清扫范围扩大到3、4站。
国际抗癌联盟最新规定：至少检出15个淋巴结才能称之为根治术。
由于每位患者的淋巴结数目个体差异较大，因此，判断是否是根治术的方法还要看清扫淋巴结的组数和站数。
最近美国国立癌症研究院一项包括15738例胃癌的调查显示：淋巴结的清扫范围越大，越有利于改善患者预后。
手术切除及病理检查中检出的淋巴结数目能够明显影响术后分期及生存风险的合理评估，它还会对医生选择辅助治疗方案产生影响。
不论肿瘤部位如何，7,8,9三组淋巴结永远属于第2站．所以，凡D2手术必须对肝总动脉和腹腔动脉干周围的淋巴结进行认真的清扫．为此，剥离应该在血管外膜和血管鞘之间进行．剥离后，起自腹主动脉的腹腔动脉血管簇包括腹腔动脉干、胃左动脉、肝总动脉、脾动脉起始段应全部裸露，达到既解剖清楚又彻底清除血管周围的淋巴结和其他疏松组织的目的。
第12组淋巴结与第5组淋巴结关系密切，胃远侧部癌的12组淋巴结转移率较高，因此，对这一部位的癌肿，应将肝十二指肠韧带的清扫纳入标准D2的手术常规。
要彻底清除肝十二指肠韧带上的淋巴结及脂肪组织，应在十二指肠外侧作Kocher切
口，充分游离十二指肠(顺便探查第13组淋巴结．如为D4手术，则Kocher切口为清扫16A2区域的必要步骤)，将其向左翻转，易于清除肝十二指肠韧带后的淋巴结和脂肪组织。
韧带前的清除则从肝下缘开始切开后腹膜，用钝利相结合的方法，将韧带上的淋巴脂肪组织向下剥离，剥离的组织与切除标本连成整块加以切除。
此时，肝十二指肠韧带上只剩下3种脉管组织，右前为胆总管及其分支；左前为肝固有动脉和胃十二指肠动脉及其分支；中后方则为门静脉，真正做到韧带的脉络化．强调剥离肝十二指肠韧带的目的有三：①清扫韧带中的第12组淋巴结；②由于韧带上的血管裸露，易于在根部结扎胃右动脉；③由于肝十二指肠韧带上重要解剖结构清晰，可以尽量在远端切断十二指肠球部，以满足切除3cm～4cm以上的十二指肠的要求。
手术结束后，手术医生要亲自解剖手术切除标本，用钢尺测量各种参数，记录癌肿的病理形态。
然后，按正常解剖方位摆好标本．对各组淋巴结进行仔细寻找和解剖并送病理检查，务求术后分期尽量准确。
当然，推广规范化的淋巴结清扫术必须掌握适应证及其范围，Ⅰb期以行D2清扫术为宜；Ⅱ、Ⅲ期胃癌应行D2+或D3清扫术；Ⅳ期局限型胃癌，仍应争取行扩大淋巴结清扫术。
D4手术不是进展期胃癌的常规标准手术，应根据肿瘤的局部情况和患者的全身情况进行个体化选择，避免滥用。
其适应证为：癌浸润深度≥S1；第Ⅱ站有较多淋巴结转移，或第Ⅲ站淋巴结有转移，或第Ⅳ站淋巴结少数转移。
D4手术要求对后腹膜进行广泛清扫，将腹腔干及其属枝、肠系膜根部血管、腹主动脉和腔静脉全部裸露，手术创面大、难度较高，可发生血管损伤、术后腹腔出血和乳糜腹水等并发症。
目前不宜普遍开展，建议先在有条件的医院开展。