胃癌淋巴结的合理规范化清扫

胃癌淋巴结的合理规范化清扫

外科手术是胃癌治疗的最重要手段。目前，对于胃癌手术治疗比较一致的观点是：早期胃癌行缩小手术，进展期胃癌行扩大根治术。早期胃癌：局部仅浸润至粘膜层或粘膜下层，发生淋巴结转移者较少，可根据患者的具体情况行胃局部切除术或保留胃功能的根治性手术；胃癌根治术：包括充分切除原发癌肿及受侵器官,彻底清除区域淋巴结，完全杀灭腹腔脱落癌细胞。应行远端胃次全切除、近端胃次全切除或全胃切除并清扫相应的第2、3站淋巴结。标准的胃癌根治术是提高患者生存率的关键；胃癌姑息性手术：包括姑息性胃大部切除术、姑息性胃切除+联合脏器切除、胃肠吻合术、胃肠插管造口。姑息性手术能够改善晚期胃癌患者疼痛、出血、梗阻等症状，提高生活质量。

由于绝大多数胃癌确诊时已经是中晚期，因此，为有效提高患者术后生存率，除应尽可能提高胃癌早期诊断率、合理应用综合治疗外，胃癌根治手术方式的标准化、规范化，对提高胃癌治疗效果至关重要。不可否认，我国胃癌外科治疗效果与日本比较，尚有一定的差距。主要原因有二：其一是早期癌占治疗病例的比率较低，日本占30%以上，有些医院甚至高达50%～60%，而我国一般在10%以下；其二是标准的胃癌根治术虽然在我国部分医院已经开展，但推广很不平衡．目前有许多医院仍沿用20世纪60，70年代的手术方式，即把病变的胃、大网膜和肿大的淋巴结切除当作胃癌根治术，有些颇具规模的医院的胃癌根治术特别是淋巴结清扫不甚规范，手术记录写着D2根治术，实际上第2站的淋巴结并没有全部清扫，致使疗效无法明显提高，数据统计和分析不够严谨和科学。要提高我国胃癌的诊疗水平，必须针对上述原因加以改进。日本的早期胃癌高比率是通过内镜广泛筛选获得的，我国胃癌高发区主要分布于经济欠发达的地区和农村，通过内镜广泛筛选来提高早期癌的比率显然是不现实的。因此，改进手术方法，推广D2标准术式，规范我国胃癌根治术特别是淋巴结清扫术具有重要和现实的意义。

胃癌外科根治术包括充分切除原发癌肿及受侵器官,彻底清除区域淋巴结，完全杀灭腹腔脱落癌细胞。胃是淋巴组织最丰富的器官之一，有16组淋巴结，这16组淋巴结又分为4站。标准根治术包括远端／近端或全胃切除并清扫相应的第1、2站淋巴结。扩大根治术是在上述基础上淋巴结清扫范围扩大到3、4站。国际抗癌联盟最新规定：至少检出15个淋巴结才能称之为根治术。由于每位患者的淋巴结数目个体差异较大，因此，判断是否是根治术的方法还要看清扫淋巴结的组数和站数。最近美国国立癌症研究院一项包括15738例胃癌的调查显示：淋巴结的清扫范围越大，越有利于改善患者预后。手术切除及病理检查中检出的淋巴结数目能够明显影响术后分期及生存风险的合理评估，它还会对医生选择辅助治疗方案产生影响。不论肿瘤部位如何，7,8,9三组淋巴结永远属于第2站．所以，凡D2手术必须对肝总动脉和腹腔动脉干周围的淋巴结进行认真的清扫．为此，剥离应该在血管外膜和血管鞘之间进行．剥离后，起自腹主动脉的腹腔动脉血管簇包括腹腔动脉干、胃左动脉、肝总动脉、脾动脉起始段应全部裸露，达到既解剖清楚又彻底清除血管周围的淋巴结和其他疏松组织的目的。第12组淋巴结与第5组淋巴结关系密切，胃远侧部癌的12组淋巴结转移率较高，因此，对这一部位的癌肿，应将肝十二指肠韧带的清扫纳入标准D2的手术常规。要彻底清除肝十二指肠韧带上的淋巴结及脂肪组织，应在十二指肠外侧作Kocher切

口，充分游离十二指肠(顺便探查第13组淋巴结．如为D4手术，则Kocher切口为清扫16A2区域的必要步骤)，将其向左翻转，易于清除肝十二指肠韧带后的淋巴结和脂肪组织。韧带前的清除则从肝下缘开始切开后腹膜，用钝利相结合的方法，将韧带上的淋巴脂肪组织向下剥离，剥离的组织与切除标本连成整块加以切除。此时，肝十二指肠韧带上只剩下3种脉管组织，右前为胆总管及其分支；左前为肝固有动脉和胃十二指肠动脉及其分支；中后方则为门静脉，真正做到韧带的脉络化．强调剥离肝十二指肠韧带的目的有三：①清扫韧带中的第12组淋巴结；②由于韧带上的血管裸露，易于在根部结扎胃右动脉；③由于肝十二指肠韧带上重要解剖结构清晰，可以尽量在远端切断十二指肠球部，以满足切除3cm～4cm以上的十二指肠的要求。手术结束后，手术医生要亲自解剖手术切除标本，用钢尺测量各种参数，记录癌肿的病理形态。然后，按正常解剖方位摆好标本．对各组淋巴结进行仔细寻找和解剖并送病理检查，务求术后分期尽量准确。当然，推广规范化的淋巴结清扫术必须掌握适应证及其范围，Ⅰb期以行D2清扫术为宜；Ⅱ、Ⅲ期胃癌应行D2+或D3清扫术；Ⅳ期局限型胃癌，仍应争取行扩大淋巴结清扫术。。

D4手术不是进展期胃癌的常规标准手术，应根据肿瘤的局部情况和患者的全身情况进行个体化选择，避免滥用。其适应证为：癌浸润深度≥S1；第Ⅱ站有较多淋巴结转移，或第Ⅲ站淋巴结有转移，或第Ⅳ站淋巴结少数转移。D4手术要求对后腹膜进行广泛清扫，将腹腔干及其属枝、肠系膜根部血管、腹主动脉和腔静脉全部裸露，手术创面大、难度较高，可发生血管损伤、术后腹腔出血和乳糜腹水等并发症。目前不宜普遍开展，建议先在有条件的医院开展。