学生特异体质情况调查表

特异体质学生调查登记表

特异体质学生调查登记表班级姓名性别出生年月建表日期班主任家庭住址家庭父亲姓名联系电话基本信息母亲姓名联系电话特异体质情况描述目前状况是否适合参加体育活动备注家长（监护人）签名：年月日填表说明：为了加强对特异体质学生的关爱，确保学生的身心健康，学校拟建立特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。

同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。

请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。

1、特异体质情况描述填写：①若无特异体质情况的填写：无②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的疾病。

2、目前情况填写：稳定或者经常发作3、是否适合参加体育活动填写：是或者否4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。

办公室卫生管理制度一、主要内容与适用范围1．本制度规定了办公室卫生管理的工作内容和要求及检查与考核。

2．此管理制度适用于本公司所有办公室卫生的管理二、定义1．公共区域：包括办公室走道、会议室、卫生间，每天由行政文员进行清扫；2．个人区域：包括个人办公桌及办公区域由各部门工作人员每天自行清扫。

1. 公共区域环境卫生应做到以下几点：1）保持公共区域及个人区域地面干净清洁、无污物、污水、浮土，无死角。

2）保持门窗干净、无尘土、玻璃清洁、透明。

3）保持墙壁清洁，表面无灰尘、污迹。

4）保持挂件、画框及其他装饰品表面干净整洁。

5）保持卫生间、洗手池内无污垢，经常保持清洁，毛巾放在固定（或隐蔽）的地方。

6）保持卫生工具用后及时清洁整理，保持清洁、摆放整齐。

7）垃圾篓摆放紧靠卫生间并及时清理，无溢满现象。

2. 办公用品的卫生管理应做到以下几点：1）办公桌面：办公桌面只能摆放必需物品，其它物品应放在个人抽屉，暂不需要的物品就摆回柜子里，不用的物品要及时清理掉。

小学生特异体质调查表

小学生特异体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。

现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。

您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责
任。

注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要
求。

小学生特异体质调查表

是否患有血液病〔如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等〕
是否患有弥漫性结缔组织疾病〔如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等〕
是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍〔如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍〕
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等
是否患有传染病〔如肺结核、急慢性肝炎等〕
是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等
小学生特异体质调查表
贵家长：
为了保证学校组织的各项体育活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。您的孩子如患有或曾经患过疾病，请在调查表中如实填写。
以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如成心虚假填报，由此引发的后果由家长承当责任。
年级：
姓名：
性别：
出生年月：
监护人1：
联系：〔〕：〔座机〕：
监护人2：
联系：〔〕：〔座机〕：
健康状况：
曾患何种疾病：
相关内容
否
是
医院诊断疾病名称
或过敏物、依赖物名称
医生是否有相关建议
是否为特异性体质〔如过敏等〕
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病〔如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等〕
是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等
其他疾病：
监护人要求不能参加何写“是〞或“否〞时在表格中打“√〞即可；2，填写“疾病名称〞和“医生建议〞按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动〞要以“疾病名称〞特点和“医生建议〞针对性提要求。

特异体质学生调查登记表

特异体质学生调查登记表
特异体质学生档案，便于班主任、体育教师或者其他相关人员对有特异体质或特殊疾病学生的身体近况做好全面了解，使特异学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都能得到及时的帮助与照顾，有利于他们的健康成长。

同时，学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。

请每位学生家长要认真负责填写特异体质学生调查登记表，做到实事求是。

1、特异体质情况描述填写：
①若无特异体质情况的填写：无
②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高
血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的
疾病。

2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写：是或者否
4、如果有其他需要说明的情况，请填写在备注一栏内。

学生特异体质调查表

安居小学学生特异体质排查表
年级
学生姓名
是否健康
有何特异体质
监护人签字
联系电话
病、血液病、软骨病、哮喘、癫
痫、肝炎、结核病、肾病、肿瘤、过敏情况、易流鼻血、肢体残障、手术或骨折部位等身体疾病；抑郁、多疑、焦虑等心理疾患；其他需要说明的其他疾病。
痫、肝炎、结核病、肾病、肿瘤、过敏情况、易流鼻血、肢体残障、手术或骨折部位等身体疾病；抑郁、多疑、焦虑等心理疾患；其他需要说明的其他疾病。
2.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。
3.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。
2.联系号码尽可能多些并务必真实有效，如有改动请及时告知班主任。
3.若所填信息需要学校予以保密，请在回执上予以注明。
时间：2019年3月
安居小学学生特异体质排查表
时间：2019年3月
年级
学生姓名
是否健康
有何特异体质
监护人签字
联系电话
注：1.学生身心特异体质、特定疾病和心理异常情况包括：心脏疾病、血液病、软骨病、哮喘、癫

xx小学特异体质调查表

学生特异体质调查表
年级班
1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、脑血管病、胃溃疡、肝脏病、哮喘、肺病、肾病、白血病、皮肌炎、精神病、伤残、易流鼻血以及有病手术过及其他严重的疾病等。

2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。

3、请您如实讲相关信息告诉学校。

便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。

4、家长瞒报、漏报由此引发的后果由家长承担责任，学校不予负责。

学校对学生的隐私保密。

-可编辑-
Xx小学2015年1月20日
-可编辑-。

学校学生特异体质调查表

学校学生特异体质调查表
尊敬的家长：
因为每个学生的体质状况生理状况存在一定差异，为保护学生，防止意外事故发生，根据相关法律和上级文件规定，决定对在校学生身体健康和心理健康状况进行排查，请家长如实反映孩子的身体和心理情况.
学生特异体质调查表
学生姓名：性别：出生日期：年月日
就读年级：入学年份：年口春李口秋季
现居住地籍贯
家长或监护人姓名:联系电话:
序号
健康调查项目
请在相应“口”内打√,并描述
1
既往重大病史（包括；心脏病、脑血栓.脑血管疾病、癫痫，肾病、哮喘、肝病、血液系统疾病、残疾等）
口是
详述：
口否
2
家族遗传病史
口是
详述：
口否
3
既往严重意外伤害史留有后遗症
口是
详述：
口否
4
过敏史（包括：药物，食物、花粉等过敏）
口是
详述：
口否
5
心理异常（包括抑郁，多疑、焦虑、交往困难等）
口是
详述：
口否
6
能否正常参加体育课体能锻炼的课程
口能
详述：
口不能
7
能否参加竞技类剧烈体育运动(如运动会,足球赛,体育各项赛事
口能
详述：
口不能
8
体质情况
口较弱
详述：
口良好
9
既往手术史
口是
详述：
口否
其他情况说明
如果您的孩子患有其他疾病或做过其他手术可填在此栏内，请尽量项写详细，
以上信息均为学生实际情况，已如实项写!
家长成监护人签字:
填写日期: 年月日
本表为学生健康档案请妥善保管，涉及个人隐私内容请妥善保管.
XX学校

二小特异体质学生调查表

弋江镇第二小学学生特殊体质调查表
说明：
特异体质学生是指患有先天遗传或后天造成疾病的，无法与正常人一样独立完成学校所有学习、生活的学生。

特异体质学生主要分类：
（1）过敏体质；
（2）身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）；
（3）血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）；
（4）弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等）；
（5）器质性精神障碍：脑器质性精神障碍（如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍等）；
（6）严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等；
（7）传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）；
（8）意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等；
（9）其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等。

特异体质学生调查登记表

1、特异体质情况描述填写：
①若无特异体质情况的填写：无
②若有特异体质的请详实填写，如：先天性心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残、心理疾病以及其他严重的疾病。
2、目前情况填写：稳定或者经常发作
3、是否适合参加体育活动填写：是或者否。
特异体质学生调查登记表
班级
姓名
性别
出生年月
建表日期
班主任
家庭
基本信息
家庭住址
父亲姓名
联系电话
母亲姓名
联系电话
特异体质情况描述
目前状况
是否适合参加体育活动
家长需要日
填表说明：学校将对有特异体质学生的情况做好保密工作。请每位学生家长要认真配合班主任，做到如实填写特异体质学生具体情况。

学生特异体质情况调查表

学生特异体质情况调查表
说明：
1.特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、自闭症、胃溃疡、骨瘤、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。

如没有请填写“无”。

2.请您如实填写表格的相关信息。

便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。

3.以上所列疾病我已熟知，保证所填写内容真实，如有不实，本人愿意承担由此带来的一切后果。

4.请法定监护人将以上划线文字抄写一遍并签字。

抄写处：
年级班同学法定监护人签字：
北大成都附属实验学校博雅幼儿园
2015年月日。

特异体质、特定疾病及心理异常学生调查表

是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等）
是否患有器质性精神病：脑器质性精神障碍（如癫痫性精神障
碍、脑外伤性精神障碍等）躯体（如内脏、内分泌、代谢、营养
、中毒等）疾患伴发的精神障碍
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等是否有精神活性物质滥用和依赖（如药物、酒）等是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病（请填写具体）
班级：
特异体质、特定疾病及心理异常学生调查表
姓名：
பைடு நூலகம்性别：
出生年月：
监护人1：
联系电话：（手机）：（座机）：
监护人2：
联系电话：（手机）：（座机）：
健康状况：
曾患何种疾病：
相关内容
否
是
是否为特异性体质（如严重过敏等）
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病（含手术后）、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、哮喘、内分泌病等）
监护人要求不能参加何种活动
医院诊断疾病名称医生是否有或过敏物、依赖物名称相关建议
家长意见：
家长签名：
年
月
日（学生或监护人知道学生有特异体质疾病但未告知学
校造成学生伤害事故的，应当依法承担相应的责任）
注：填“是”或“否”时在表格中打“✓”即可。

赵家村小学特异体质学生调查表

赵家村小学（）年级特异体质（特殊）学生调查表
说明：1、特异体质或者特殊疾病主要是指身体健康状况异常或者患有肺结核、心脏病、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残等慢性病以及有病手术过以及其他严重的疾病等。

2、请您如实将相关信息告知学校。

便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是日常生活中都得到及时的关爱。

3、家长（监护人）瞒报、漏报由此引发的后果由监护人承担责任，学校不予负责。

学校对学生的隐私保密。

苗馆镇赵家村小学
2018/4/23。

学生特异体质调查表

学生特异体质调查表
年级：
姓名：
性别：
出生年月：
监护人1：
联系电话：
监护人2：
联系电话：
健康状况：
曾患何种疾病：
相关内容
否
是
医院诊断疾病名称
或过敏物、依赖物名称
医生是否有相关建议
是否为特异性体质（如过敏等）
是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）
是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）
是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等）
是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍Байду номын сангаас如癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍）
是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等
是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等）
是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等
是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等
其他疾病：
监护人要求不能参加何种活动
家长意见：
家长签名：
注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点和“医生建议”针对性提要求；4.建议以区级医院诊断结果来填。

学生特异体质情况调查表

某某学校学生特异体质情况调查表
备注：1、特异体质：○
先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及心里疾病等。

○
2不适合参加体育运动。

2、目前状况填写：稳定或发作。

3、是否适合参加体育运动填写：是或否。

4、如果有其他需要说明的情况，填写在备注一栏内。

某某学校学生特异体质情况调查表
备注：1、特异体质：○
先天性心脏病、癫痫、肺结核、高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、伤残以及心里疾病等。

○
2不适合参加体育运动。

2、目前状况填写：稳定或发作。

3、是否适合参加体育运动填写：是或否。

4、如果有其他需要说明的情况，填写在备注一栏内。

小学生特异体质调查表格

小学生特异体质检查表贵家长：为了保证学校组织的各项体育活动正常睁开，要求家校配合，全面认识学生体质状况，科学合理地安排学生各项活动。

现进行学生特异性体质检查，敬请家长或监护人亲近配合检查您的孩子健康状况。

您的孩子如患有或从前患过疾病，请在检查表中如实填写。

以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此惹起的结果由家长肩负责任。

年级：姓名：性别：出生年月：监护人 1 ：联系电话：（手机）：（座机）：监护人 2 ：联系电话：（手机）：（座机）：健康状况：曾患何种疾病：相关内容否医院诊断疾病名称医生可否有是或过敏物、依赖物名称相关建议可否为特异性体质（如过敏等）可否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、肝脏病、肾脏病、肺与支气管病、内分泌病等）可否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等）可否患有洋溢性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮肌炎、多发性肌炎等）可否患有器质性精神阻挡：脑器质性精神障碍（如癫痫性精神阻挡、脑外伤性精神阻挡）可否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等可否患有传生病（如肺结核、急慢性肝炎等）可否有意外伤害以致的组织器官伤害或畸形等可否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等其他疾病：监护人要求不能够参加何种活动家长建议：家长签字：注： 1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可； 2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写； 3，填写“监护人要求不能够参加何种活动”要以“疾病名.1 / 2称”特点和“医生建议”针对性纲要求。

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