井道勘测表
电梯井道记录表
用户：型号：合同号：
联系人：电话：电梯编号：
井道地点：长度单位：㎜
记事栏
合同要求情况
进场时间
完成时间
井道尺寸
轿厢尺寸
）
提升高度
开门尺寸
电梯付款方式
底坑深度
轿厢要求
<
首期款： 二期款： 三期款： 尾期款：
顶层高度
载重量
层 数
1
2
3
。
4
5
6
7
8
9
10
11
12
门洞
/
尺寸
高
，
宽
，
与墙边距高
左
~
；
右
·
牛腿离终层地面
宽
(
低
·
楼层
高度
(底坑)
—
。
召唤箱孔（有或无）
%
预期埋件或圈梁情况
对重侧
~
轿厢侧
-
门洞水泥梁厚度
【
底层尺寸
宽
墙至墙Байду номын сангаас
}
顶层尺寸
宽
墙至墙
'
深
墙至墙
牛腿至牛腿
深
墙至墙
牛腿至牛腿
机房尺寸
宽
机房地面方孔
机座承重梁端墙孔
线槽孔
深
限速器孔
机房地面围梁
吊钩
检验日期：井道图：填表（跟踪）人：
现场勘测记录表模板
项 目 名 称 点 位 名 称 点 位 地 址 道路类型 道路形状 路面状况 道 路 信 息 绿化带 地质结构 地下管线 其它影响 因 素 车道数 是否有专用 非机动车道 杆件长度 过街管道 电力设施 勘测日期
设施类型
新建/改造 □国道 □省道 □县道 □乡村道 □城市道路 □路口 □十字路口 □三叉路口 □直通路 □其 它 □水泥路面 □沥青路面 □破损 □完 好 □中间 □两边 □无 □泥土 □沙土 □石土 □石 头 □无 □水 □电 □气 □通信 □ 其它 树林遮挡 电磁干扰 气候全年 度 东 ， 南 ， 西 ， 北 东 东 ， 南 ， 南 ， 西 ， 西 ， 北 ， 北
配 套
网络设施 备 注
照片按点位名称、方向归纳为件夹作为附件；异形路口必需现场手绘详细结构图。
电梯井道勘察记录表【样本】
电梯井道勘察记录表内部编号：合同编号/楼号层/站/门电梯型号安装地点测量人联系电话日期测量数据符合要求备注1 机房高度 mm宽度mm深度 mm（有机房时）是□ 否□二层高度：2 井道全高 mm顶层高度mm底坑深度 mm 是□ 否□应按照土建标高3 机房承重台高度 mm宽度 mm长度 mm 是□ 否□对面/侧面（对重）4 井道深度/宽度填写附页是□ 否□按照须知填写5 圈梁高度/宽度填写附页（砖混和钢架结构时测量）是□ 否□全混/砖混/钢架6 层门口高度/宽度填写附页是□ 否□中分/左开/右开7 门口圈梁长度/高度填写附页是□ 否□顶层/基站/其他8 控制柜预留孔高度mm宽度mm（无机房时）是□ 否□9 井道门口应提供标高线（必要时应有甲方签字）是□ 否□标高提供目测项目（必要时测量）1 吊钩（有/无机房时全部）应符合土建图要求2 机房应无其他杂物※3 机房预留孔洞位置应符合要求（有机房时）4 机房应有通风设备※5 承重台预留钢板应符合土建图要求（有机房时）6 机房应有消防设施※7 机房门窗应符合土建图要求（无机房时应注意防雨）8 机房电源箱应符合要求（无机房时无）※9 机房门窗具备防盗措施10 机房应有照明（无机房时在控制柜附近）※11 机房电源应符合要求（无机房时应提供到控制柜）12 机房有二层机房时应设护栏/楼梯※13 机房地面应平整14 控制柜安装位置应符合要求（有/无机房）15 通往机房的通道应畅通（如需爬梯应按照检规要求）16 井道门口防护齐全（护栏高度应超过1.2m）17 井道内应无凸出物（如有应实际测量/位置/图示）18 井道照明应符合要求（必要时查开关）※19 井道墙壁内应无杂物（如钢筋/模板等）20 底坑无杂物（测量时应清除部分）21 外呼（消防盒）孔洞应符合要求（必要时测量）22 底坑应防水（甲方承担由于渗水造成的损失）23 井道底部进入空间应符合要求（有地下室时）24 对讲系统电缆预留（机房到值班室）备注：带※号的能在调试前完成（需甲方签字认可；不作为不发货的原因）合同条款执行确认1 库房（足够面积/防雨/防盗）甲方□乙方□ 5 卸车、吊装甲方□乙方□2 井道脚手架甲方□乙方□ 6 水电费甲方□乙方□3 土建配合费甲方□乙方□7 验收费甲方□乙方□4 门口封堵（层门安装完毕后）甲方□乙方□8 甲方/使用单位管理员证有□无□告知：用户需协助办理电梯开工告知手续；二次搬运（距离井道超过50m时），须由甲方承担搬运费800元/台；施工期间现场由于门窗无防盗措施造成的人员伤害、电梯配件丢失须甲方承担责任；由于甲方原因造成停工撤场需二次进场的，须甲方承担二次进场费并负责电梯的保管责任；其中项不符合进场要求，须整改。
地下管线普查记录表
测区号：图幅编号：管线种类： 权属单位：
管线点号
连接点号
管线点类
材质
管径、断面尺寸
（mm）
上埋深(m)
下埋深(m)
已用孔/
总孔数
电压（压力）kV
井盖
井深(m)
埋设日期
埋
设
方
式
道路名称
备注
特征ห้องสมุดไป่ตู้
附属物
规格
(mm)
材质
探查单位：探测者：探查日期：校核者：龙岩市勘察测绘大队制
排水管线探查记录表
测区：图幅号：权属单位：
管线
点号
连接
点号
管线点类别
管线材质
管径、断面尺寸
（mm）
埋设
方式
上管底
埋深(m)
下管底
埋深(m)
井盖
尺寸（mm）
井盖材质
井
深
(m)
埋设年代
流向
道路名称
备注
特征
附属物
调查者：记录者：调查日期：龙岩市勘察测绘大队制
垂直电梯勘查记录表
5、提供施工电源：三相五线（线径10mm²以上）。
20
井道存在问题
修改意见
1
2
3
4
5
具备按时发货条件
□是□否
整改完毕预计进场时间
工勘人签名（日期）：电话：客户方代表：电话：
商务部审核填写，处理意见：
与井道图是否相符：□是□否商务部技术人员签名：
直梯现场勘查记录表
根据我公司和贵司双方确认的电梯井道施工图纸和施工条件，我公司（发货前）对贵项目工地现场按以下内容实查。
合同编号：
项目名称：
电梯编号：
对应楼号：
层站厅门
层数
站数
厅门数
贯通门
左开（扇）
右开（扇）
机房
有□
无□
井道尺寸
底坑深度
顶层高度
井道总高
层数
井道宽度/深度
门洞宽度/高度
圈梁高度
1
井道结构
□混凝土
□钢结构
□砖混
2
开门方向
□向左
□中分
□向右
3
机房高度
机房宽度
机房深度
机房凸台高度
4
5
层显、呼梯孔位预留符合要求
□是□否
6
砖混结构圈梁间距、预埋件符合要求
□是□否
7
机房预留孔位按照图纸要求
□是□否
8
机房水泥墩、预埋件、吊钩符合要求
□是□否
9
机房门窗、通风符合要求
□是□否
10
机房照明、电源、开关符合要求
□是□否
11
底坑已做防水处理
□是□否
12
卸货场地是否空旷平整
□是□否
13
电梯机房、井道预检记录表C5-27
编号
表C5-27
工程名称 土建设计图号
同机房电梯数
XX干休所
检查日期
XXX
电梯厂设计图 号
2台
同井道电梯数
1台
2003-08-26
XXX
楼层数
18层
检测内容
设计要求
检测数据
偏差数值
具体部位
机房高度
2450mm
2440mm
-10mm
整体低于设计高度
机房宽度
3140mm
3120mm
-20mm
整体窄于设计宽度
机房深度
5655mm
5640mm
-15mm
整体小于设计深度
地板承重
R1=6600 R2=4800 安装无误
预留孔洞
250mm X 250mm
250mm X 250mm
±0
吊钩埋设
2700kg
2700kg
井道宽度
2100mm
2080mm
-20mm
整体
井道深度
2220mm
2180mm
专业质检员 XXX
专业工长 XXX
本表由施工单位填写并保存。
-40mm
整体
顶层高度
5100mm
5050mm
-50mm
整体
标准层高
3350
3350
±0mm
底坑深度
1550
1550
±0mm
井道偏斜
30mm
30mm
±0
砼梁间距
2200mm
2200mm
±0
埋 1100 X 2200mm 100mm X 240mm 250mm X 520mm
电梯井道勘测记录表
电梯井道勘测记录表
大楼名称： 地 址： 联 系 人： 联系电话： 产品合同号： 梯 号：
机房布置图： 名 称
符 号 尺 寸
X
Y 机房宽度 AM 机房深度 BM AHL AHR CC CB
CF 轿厢侧钢丝绳孔1宽度 AK1 轿厢侧钢丝绳孔1深度 BK1 对重侧钢丝绳孔1宽度 AK1 对重侧钢丝绳孔1深度 BK1 电缆孔2宽度 AK2 电缆孔2深度 BK2 LA LB 项目 符合 需整改 备注 电源位置 地坪 内墙粉刷 门窗 通风状况 大墙预留孔位置
其它
备注：如有特殊结构需详细标明
KK
KJ 限速器孔径 D 井道壁厚 HJ 标高1 标高2
机房高度 参见井道剖面图相关尺寸数据 吊钩位置
附件2-2《电梯井道勘测记录表》
电梯井道勘测记录表
井道平面图： 名 称 符号 尺寸 备注说明： 标明井道壁的厚度，召唤位置（左、右、并联）； 测量层门留空偏移量、井道垂直偏移量（需附图示意）；确认井道内的特殊结构。
井道宽度 AH 井道深度 BH 前层门入口净
宽 JJF DFR
DFL 前层门牛腿宽 NF 后层门入口净
宽 JJB BDL
DBR 后层门牛腿宽 NB 井道壁厚 HJ
井道剖面图：
名 称 符 号 尺 寸
项目 符合 需整改 备注 门洞中心度 井道结构 圈梁间距 井道预埋件 其它
备注：如有特殊结构需详细标明
底坑深度 PD 提升高度 TR 顶层高度 OH 井道总高 TH 层门入口净高 HH 吊钩高度 HM 机房高度 H 机房楼板厚度
F。
电梯井道勘测表
※1.当井道有特殊位置时，必须绘图标明井道特殊形状、尺寸；
2.当同一工地有多台电梯时，必须绘制电梯排布图及标明本梯位置。
6.井道质量好□一般□差□极差□；
7.楼面、墙面装修水平线标明□未标明□
井道总高_mm
井道最深_________mm
井道最浅_________mm
其它特殊描述：
合同号：
梯号：
井道勘查表
井道复查员：
年月日
机房布置、结构尺寸
（绘图并标注长、宽等尺寸）
其它描述
机房描述
1．承重梁安装孔已□/未□预留；
2．楼板上钢丝绳过孔已□/未□预留；
合同号：
梯号：
井道勘查表
井道复查员：
年月日
客户名称：联系人：联系电话：工程地址：
梯种：载重量：层/站/门：速度：轿厢尺寸：宽× 深 × 高 开门方式/尺寸：□中分 □左开 □右开
楼层
楼高
井道宽
井道深
楼板挑梁
门洞尺寸
井道截面尺寸
底坑
A
B
高
左边(C)
门洞宽
右边(D)
门洞高
后墙结构:
A
C D
前墙结构:
层
层
层
层
层
层层Leabharlann 层层层层
层
层
层
层
井道描述
层
1.外呼盒安装孔是□/未□预留；
2.尺寸是□/不□符合要求；
层
3.层门门洞上混凝土梁高度mm；
4.层门上坎固定使用穿墙□膨胀螺栓□；
层
5.导轨支架固定使用穿墙□_____档，膨胀螺栓□_____档；
顶层高度_mm
井道最宽_________mm
电梯井道勘测表
电梯井道勘测表
电梯土建勘察表
一、工程信息：
客户名称：土建图号：合同编号：
工程地址：工程负责人：联系电话：
二、土建信息：
1、井道结构：［］圈梁－砖墙；［］混凝土；［］型钢；［］实心砖墙；［］空心砖墙。
备注：1、勘察人员应根据合同和现场情况分别将数据填入相应栏或在［］内打“√”。
2、开门方向原则：人站在轿厢内向外看，向左为左开，向右为右开。
三、结论：
勘察情况与合同参数：［］相符［］不相符。
若不符，请及时通知顾客单位进行土建整改或与公司销售部变更合同，并列出相应项目：
部门单位负责人（确认）：日期：。
电梯井道土建勘测表 中国爱传情电梯大陆有限公司
圈梁其他突出井道有□无□
mm
共计需要层门
圈梁安装有□无□
圈梁安装有□无□
是否有门洞防护有□无□
机房通道有□无□
预留机房门洞
机房地面加高是□无□
吊钩下高度
机房吊钩
预留称重梁洞能用□不能□
爬梯固定有□无□
高
宽
爬梯是无
加高mm
mm
有□无□
预留曳引绳能用□不能□
最大两当支架高mm
有机房□小机房□
ACQ中国爱传情（大陆）电梯有限公司电梯井道土建勘测表
附表A 11层至30层
层数
50线
门洞高
门洞宽
门洞左
门洞右
地坎固定
上坎固定
中间圈梁
层高/井深
11
有□无□
有□无□
有□无□
有□无□
/
12
有□无□
有□无□
有□无□
有□无□
/
13
有□无□
有□无□
有□无□
有□无□
/
14
有□无□
有□无□
有□无□
有□无□
/
15
23
有□无□
有□无□
有□无□
有□无□
/
24
有□无□
有□无□
有□无□
有□无□
/
25
有□无□
有□无□
有□无□
有□无□
/
26
有□无□
有□无□
有□无□
有□无□
/
27
有□无□
有□无□
有□无□
有□无□
/
28
有□无□
有□无□
有□无□
井道勘测表
合同号： 梯号：贵州西蒙斯电梯有限公司井道勘查表井道复查员：年 月 日客户名称： 联系人： 联系电话： 工程地址：梯种： 载重量： 层/站/门： 速度： 轿厢尺寸： 宽× 深 × 高 开门方式/尺寸：□中分 □左开 □右开 楼层 楼高 井道宽 井道深 楼板挑梁 门洞尺寸井 道 截 面 尺 寸底坑 A B 高 左边(C) 门洞宽 右边(D)门洞高后墙结构: AC D 前墙结构:层 层 层 层 层 层 层 层 层 层 层 层 层 层 层 井道描述层 1.外呼盒安装孔是□/ 未□预留；2.尺寸是□/ 不□符合要求；层 3.层门门洞上混凝土梁高度 mm ；4.层门上坎固定使用 穿墙□ 膨胀螺栓□；层5.导轨支架固定使用 穿墙□_____档，膨胀螺栓□_____档； 顶层高度_ mm 井道最宽_________mm 井道最窄_________mm6.井道质量 好□ 一般□ 差□ 极差□；7.楼面、墙面装修水平线 标明□未标明□井道总高 _mm 井道最深_________mm井道最浅_________mm其它特殊描述：□土 凝混厚墙 □混 砖 墙外□非□是修装□未□已 墙穿□可不□可混凝土□ 砖混□ 圈梁数:是□/ 非□外墙 :构结墙侧左 B:构结墙侧右□土 凝混厚墙 □混 砖墙外□非□是修装□未□已墙穿□可不□可已□/ 未□装修 墙厚: 墙厚: 混凝土□墙厚:砖混□ 墙厚:圈梁数:是□/ 非□外墙 已□/ 未□装修可□/ 不可□穿墙 可□/ 不可□穿墙厚墙厚 墙数梁圈数梁 圈合同号：梯号：贵州西蒙斯电梯有限公司井道勘查表井道复查员：年月日机房布置、结构尺寸其它描述（绘图并标注长、宽等尺寸）层门口机房描述1．承重梁安装孔已□/ 未□预留；2．楼板上钢丝绳过孔已□/ 未□预留；3．机房门窗已□/ 否□按要求制作；4．机房吊钩已□/ 未□按要求制作；5．机房电源已□/ 未□到达；6．承重梁安装平面相对于机房楼面的高度（机房台阶高）_________mm；7．机房高度（承重梁安装平面至吊钩承重梁下平面）_________mm；8．承重梁的长度_________mm（承重梁支撑长度应超过墙体中心20mm，且＞75mm）。
电梯井道勘察记录
电梯安装进场施工井道勘察记录表
据公司和用户双方确认的井道施工图纸和施工条件,本公司对贵项目电梯井道按以下内容实查。
表：
注：1、相同参数的可在同一行内填写。
如：“1-5F 2100×2200……”
2、楼层根据土建图填写。
工勘安装单位或现场安装负责人：（盖章/签名）
工勘日期：年月日
电梯安装进场施工条件勘察记录表
据公司和用户双方确认的井道施工图纸和施工条件,本公司对贵项目电梯井道按以下内容实查。
表：
注：1、相同参数的可在同一行内填写。
如：“1-5F 2100×2200……”
2、楼层根据土建图填写。
工勘安装单位或现场安装负责人：（盖章/签名）
工勘日期：年月日
电梯安装进场施工条件勘察记录表
据公司和用户双方确认的井道施工图纸和施工条件,本公司对贵项目电梯井道按以下内容实查。
表：
注：1、相同参数的可在同一行内填写。
如：“1-5F 2100×2200……”
2、楼层根据土建图填写。
工勘安装单位或现场安装负责人：（盖章/签名）
工勘日期：年月日
电梯安装进场施工条件勘察记录表
据公司和用户双方确认的井道施工图纸和施工条件,本公司对贵项目电梯井道按以下内容实查。
表：
注：1、相同参数的可在同一行内填写。
如：“1-5F 2100×2200……”
2、楼层根据土建图填写。
工勘安装单位或现场安装负责人：（盖章/签名）
工勘日期：年月日。
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合同号： 梯号：
贵州西蒙斯电梯有限公司井道勘查表
井道复查员：
年 月 日
客户名称： 联系人： 联系电话： 工程地址：
梯种： 载重量： 层/站/门： 速度： 轿厢尺寸： 宽× 深 × 高 开门方式/尺寸：□中分 □左开 □右开 楼层 楼高 井道宽 井道深 楼板挑梁 门洞尺寸
井 道 截 面 尺 寸
底坑 A B 高 左边(C) 门洞宽 右边(D)
门洞高
后墙结构
: A
C D 前墙结构:
层 层 层 层 层 层 层 层 层 层 层 层 层 层 层 井道描述
层 1.外呼盒安装孔是□/ 未□预留；
2.尺寸是□/ 不□符合要求；
层 3.层门门洞上混凝土梁高度 mm ；
4.层门上坎固定使用 穿墙□ 膨胀螺栓□；
层
5.导轨支架固定使用 穿墙□_____档，膨胀螺栓□_____档； 顶层高度_ mm 井道最宽_________mm 井道最窄_________mm
6.井道质量 好□ 一般□ 差□ 极差□；
7.楼面、墙面装修水平线 标明□未标明□
井道总高 _mm 井道最深_________mm
井道最浅_________mm
其它特殊描述：
□
土 凝
混
厚
墙 □
混 砖 墙
外□非□是
修装□未□已 墙
穿□可不□可
混凝土□ 砖混□ 圈梁数:
是□/ 非□外墙 :构
结墙侧左 B
:
构
结墙侧右
□
土 凝
混
厚
墙 □
混 砖
墙外□非□是
修装□未□已
墙穿□可不□可
已□/ 未□装修 墙厚: 墙厚: 混凝土□
墙厚:
砖混□ 墙厚:
圈梁数:
是□/ 非□外墙 已□/ 未□装修
可□/ 不可□穿墙 可□/ 不可□穿墙
厚
墙
厚 墙
数
梁圈
数
梁 圈
合同号：梯号：贵州西蒙斯电梯有限公司井道勘查表井道复查员：年月日
机房布置、结构尺寸
其它描述
（绘图并标注长、宽等尺寸）
层门口
机房描述
1．承重梁安装孔已□/ 未□预留；2．楼板上钢丝绳过孔已□/ 未□预留；
3．机房门窗已□/ 否□按要求制作；4．机房吊钩已□/ 未□按要求制作；
5．机房电源已□/ 未□到达；
6．承重梁安装平面相对于机房楼面的高度（机房台阶高）_________mm；
7．机房高度（承重梁安装平面至吊钩承重梁下平面）_________mm；
8．承重梁的长度_________mm（承重梁支撑长度应超过墙体中心20mm，且＞
75mm）。
其它特殊描述：
※ 1. 当井道有特殊位置时，必须绘图标明井道特殊形状、尺寸；
2. 当同一工地有多台电梯时，必须绘制电梯排布图及标明本梯位置。