肺炎的分类诊断治疗

评估严重程度—决定治疗环境
局部炎症程度 肺部炎症的播散 全身炎症反应程度 危险因素：病史、体征、实验室和影像 学异常（血常规、血气分析、血肌酐、 尿素氮、PaO2/FiO2<300、胸片异常等）
重症肺炎诊断标准
意识障碍 呼吸频率>30次/分 PaO2<60mmHg 、 PaO2/FiO2<300,需进行机械通 气治疗 血压<90/60mmHg 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内 病变扩大≥50% 少尿：尿量<20ml/h,或<80ml/4h,或急性肾衰 竭需要透析治疗
三、呼吸系统常见疾病
肺炎 慢性支气管炎 COPD 支气管哮喘 肺结核 肺癌 治疗原则：抗感染，化痰，镇咳，平喘。
四、肺炎
定义：指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。 可由病原微生物、理化因素、免疫损伤及药 物所致。 流行病学： 在我国肺炎居人口死因第五位 发病率居高不下,住院患者病死率12% 老年患者及入住ICU者病死率高40%
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呼吸系统疾病
—— 肺炎的诊断及治疗
一、呼吸系统结构
解剖生理 上呼吸道：、影响呼吸系统疾病的主要相关因素

大气污染和吸烟：易导致肺癌，COPD。 吸入性变应原增加：易导致支气管哮喘。 肺部感染病原学的变异及耐药性的增加： 耐药肺结核增多，革兰氏阳性菌与阴性菌 的耐药菌均增多，严重病毒感染也无特效 药，真菌感染耐药性增强且治疗时间长， 副作用大，部分药价格昂贵等。
确定病原体—指导用药
痰标本 经气管镜或人工气道吸引 防污染样本毛刷 支气管肺泡灌洗 经皮细针抽吸 血或胸腔积液培养
治疗
治疗环境：根据年龄、有无基础疾病、患 病环境决定门诊治疗、住普通病房还是ICU 抗生素选用：经验性治疗及根据药敏治疗 原则：抗感染治疗、对症治疗、支持治疗
经验性治疗
社区获得性肺炎：
病
因
病因以感染为最常见，如细菌、 病毒、真菌，寄生虫等
其他尚可由理化因素、免疫损伤、 过敏及药物所致
分类（一）解剖分类
大叶性肺炎（肺泡性肺炎） 小叶性肺炎（支气管肺炎） 间质性肺炎
分类（二） 病因分类
1 细菌性肺炎 2 病毒性肺炎 3 支原体肺炎 4 衣原体肺炎 5 真菌性肺炎 6 原虫性肺炎 7 其他肺炎
2.触诊 语音震颤增强
3.叩诊 呈浊音或实音 4.听诊 可闻及捻发音或支气管 呼吸音
实验室检查
血常规 细菌学（痰涂片、痰培养、血培养） X线检查
并发症
感染性休克 胸膜炎或脓胸 中毒性心肌炎 心包炎 败血症或毒血症
诊断
典型症状与体征提示本病 胸部X线检查必不可少 病原体检查是确诊的主要依据
治疗
抗菌药物治疗 支持疗法 并发症处理
治
疗
一般性治疗 ① 卧床休息，加强营养，多饮水，注意T、P、 Bp、R变化 ② 对症



胸痛：止痛。颅痛定，可待因 15mg ，阿司匹 林类慎用或不用，禁用抑制呼吸的镇静剂 止咳化痰。 补液 退烧 禁食、禁饮，胃肠减压：麻痹性肠梗阻或胃 扩张
药物治疗
一、常用抗菌药物
1）β -内酰胺类：包括青霉素类、头孢菌素类和不 典型类三 种，是临床上应用最广泛的抗菌药物。 2）氨基糖苷类：常用的包括链霉素、庆大霉素、卡 那霉素、阿米卡星等。 3）大环内酯类：红霉素，罗红霉素，阿奇霉素等。 4）喹诺酮类药物：左氧氟沙星，环丙沙星，莫西沙 星等。 5）其它：四环素类、氯霉素、林可霉素类、万古霉 素、利福平、磷霉素、磺胺药、甲硝唑等。
治疗
首选红霉素为代表的大环内酯类，疗程 一般2～3周。 喹诺酮类也有效。 青霉素类、β－内酰胺类无效。
总结
细菌性肺炎常用药：（1）双氯芬酸钠或吲哚美辛 （解热镇痛），偶见恶心呕吐等胃肠道不良反应以 及头痛、头晕等；（2）多索茶碱（平喘），可引起 恶心呕吐、上腹部疼痛、心动过速等不良反应。对 黄嘌呤衍生物类药物过敏者禁用；（3）注射用美罗 培南（抗感染药物），主要不良反应为皮疹、腹泻 等；（4）盐酸氨溴索注射液（祛痰），轻微的消化 不良、皮疹等不良反应；（5）注射用头孢米诺钠 （抗菌药），不良反应较多，严重有休克、全血细 胞减少症等。
肺炎支原体肺炎
(mycoplasmal pneumonia)
临床特点
起病较缓，症状缺乏特异性，类似上感 症状。 刺激性咳嗽为本病突出症状；体温正常 后仍可咳嗽。 未经治疗者发热持续时间较长。 肺部体征不明显； 可有肺外器官受累表现；
诊断
主要有赖于实验室检查，如冷凝集试验、 支原体抗体测定、支原体抗原PCR检测 还需综合临床症状、X线表现。 培养分离出肺炎支原体有决定意义
重症肺炎：
首选广谱的强力抗菌药、足量、联合用药,即 “重锤猛击”
疗效评估-抗生素应用后48-72h
评估指标：体温、症状、实验室检测 失败原因：1 药物未能覆盖致病菌或细菌 耐药； 2 特殊病原体感染； 3 出现并发症或有宿主因素； 4 非感染性疾病误诊为肺炎； 5 药物热 。
肺炎球菌肺炎
Pneumococcal pneumonia
二、平喘药物（支气管扩张药）
常用平喘药物有β 2肾上腺素受体兴奋药，苯碱类药 物、抗胆碱类平喘药、抗过敏性平喘药、糖皮质激 素类。
三、镇咳药物
1）中枢性镇咳药：可待因、右美沙芬等 2）外周性镇咳药：那可丁、枸橼酸喷托维林等
四、祛痰药物
常用盐酸氨溴索，桉柠蒎肠溶软胶囊，溴己新等
并发症的治疗
① 胸腔积液：少量、中量以上抽液、送 检；治疗原发病 ② 脓胸：切开引流
分类（三）患病环境分类
社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP) 指在医院外罹患的感 染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的 病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病 的肺炎。 医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia,HAP)指患者入院时不存在、也 不处于感染潜伏期，而于入院48小时后在 医院（包括在老年护理院、康复院）内发 生的肺炎。
③ 感染性休克
葡萄球菌肺炎
（ staphylococcal pneumonia ）
临床特点
多发于有基础疾病或侵袭操作患者。 毒血症状明显
治疗
强调早期引流原发病灶，选用敏感抗生素 1．耐酶半合成青霉素或头孢菌素，联合氨 基糖苷类； 2．青霉素、头孢菌素加β－内酰胺酶抑制剂 3．对于MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）， 用万古霉素、替考拉宁
青壮年和无基础疾病者选用大环内酯类、 青霉素类、第一代头孢菌素和喹诺酮类 老年人或有基础疾病者： 第二、三代头孢 菌素、β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂、 喹诺酮类，可联合大环内酯类和氨基糖苷类
经验性治疗
医院获得性肺炎：
常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/ β-内酰胺酶抑制剂、喹诺酮类或碳青霉烯类
确定肺炎诊断—诊断依据
1 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症 状加重，并出现脓痰；伴或不伴胸痛 2 发热 3 肺实变体征和（或）湿性啰音 4 WBC>10×109/L或＜4×109/L，有或无核左移 5 X线显示片状、斑片状浸润阴影或间质性改变 伴或不伴胸腔积液 具备1-4项中任何一项加第5项，并除外其它疾 病即可建立临床诊断。
细菌学
发病机制
肺炎球菌的入侵 机体免疫力的低下
病理
典型病理分期：充血期、红色肝变期、灰 色肝变期、消散期 另外一个特点：大多数肺炎球菌肺炎消散 后组织结构无破坏，不留纤维瘢痕
临床表现--症状
前驱期症状 寒战、高热 胸痛 咳嗽、咳痰 呼吸困难 消化道症状 神经系统症状
临床表现—体征
全身体征 肺部体征： 1.视诊 呼吸动度减弱