第二节肝性脑病发病机制
肝性脑病的发病机制
肝性脑病的发病机制脑组织无特异性形态学改变,仅可见到原浆型星型胶质细胞增生肥大、细胞水肿；脑组织水肿;目前认为肝性脑病的发病机制是由于严重的肝脏疾患造成肝功能衰竭而导致的代谢紊乱、代谢毒物蓄积,从而引起脑组织的代谢和功能障碍;1、氨中毒学说正常的血氨为59μmol/L100μg/dLNH3NH4+,当PH值升高时,血中非离子氨增加,进而弥散入血,脑和脑脊液中的氨也随之升高;因此碱中毒时弥散入脑的氨会增多;认为氨是引起肝性脑病的主要因素;根据bibliography文献：①患者常有血氨及脑脊液氨升高；②高蛋白饮食及铵盐可诱发肝性脑病,控制饮食或降低血氨后病情好转；③动物实验给予大剂量铵盐可诱发可逆性昏迷；1血氨升高的原因◆氨的生成增多：1、肝硬化时门脉高压,胃肠道淤血,肠道未经消化的蛋白质成分增多2、严重肝病合并肾功能不全时,血中尿素大量堆积3、肝性脑病早期,躁动肌肉中腺苷分解增加◆氨的清除不足：1、氨的清除主要在肝内经合成尿素,再由肾排出体外2、生成分子的尿素能清除分子氨,消耗分子的ATP3、鸟氨酸循环障碍,酶系统遭破坏,尿素合成减少◆门-体侧支循环的建立2血氨升高对脑的毒性作用1、干扰脑组织的能量代谢2、脑内神经递质发生改变◆氨与脑内α-酮戊二酸结合,消耗α-酮戊二酸,使三羧酸循环中断,ATP生成减少;◆谷氨酸形成过程中,消耗NADH,影响细胞呼吸链中氢的传递,导致ATP生成不足;◆氨进一步与谷氨酸结合生成谷氨酰胺,这是一种A TP依赖性的氨化作用,又消耗大量ATP;◆氨能抑制丙酮酸脱羧酶的活性,阻碍丙酮酸的氨化脱羧过程,使乙酰辅酸酶A生成不足,乙酰胆碱的合成减少;◆氨与谷氨酸结合成谷氨酰胺,使谷氨酸减少,谷氨酰胺增多;◆谷氨酸能经谷氨酸脱羧酶脱羧生成γ-氨基丁酸;2、假性神经递质学说认为肝性脑病的发生是由于正常神经递质被假性神经递质所取代,使脑干网状结构中神经突触部位冲动的传递发生障碍,从而引起神经系统的功能障碍而导致肝性脑病;根据：①部分肝性脑病患者血液生物胺↑,与脑病严重程度平行；②左旋多巴治疗使体内正常神经递质增多,有一定效果；1正常神经递质生成及其作用去甲肾上腺素和多巴胺●脑干网状结构中去甲肾上腺素能神经原的上行投射纤维,投射到大脑皮层——→维持觉醒状态;●中脑黑质中的多巴胺能神经原神经纤维投射到纹状体——→维持机体的协调运动;2假性神经递质的产生及其毒性苯乙醇胺和羟苯乙醇胺鱆胺●肝功能衰竭时酪胺、苯乙胺的清除发生障碍;而进入脑组织,在脑内经β-羟化酶的作用,转变为苯乙醇胺和羟苯乙醇胺;●苯乙醇胺和羟苯乙醇胺在化学结构上与正常神经递质多巴胺、去甲肾上腺素相似,生物学效应却远不如正常神经递质,称为假性神经递质;3、血浆氨基酸失衡学说根据：①肝昏迷患者血浆芳香族氨基酸苯丙、酪氨酸、色氨酸增多,支链氨基酸缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸减少；②切除肝脏的狗出现类似改变；●结论：肝昏迷发生与血浆氨基酸不平衡有关1血浆支链氨基酸与芳香族氨基酸失衡：支链氨基酸减少,芳香族氨基酸增多;2血浆色氨酸代谢异常3γ-氨基丁酸学说●肝功能下降时,胰岛素灭活减少,过高的胰岛素使肌肉、脂肪等组织摄取、利用支链氨基酸增多,导致血浆支链氨基酸减少；同时芳香族氨基酸分解减少,造成血浆、脑组织中芳香族氨基酸增多,进一步形成假性神经递质;●色氨酸浓度升高,入脑组织后,经羟化、脱羧转变为5-羟色胺,为抑制性递质;。
肝性脑病PPT课件
.
32
肝性脑病的临床分期
分期 意识状态
神经系统改变 脑电图
一期
轻度性格改变和行
（前驱期） 为失常但应答准确。 扑翼样震颤（+） ±
二期
嗜睡、昼睡夜醒、 扑翼样震颤（+）
（昏迷前期） 理解力、定向力、 肌张力增高
计算力等意识障碍 腱反射亢进、
发病机制
• 氨对脑的毒性作用： 血氨在体内的存在形式：
pH
NH3（氨） pH
NH4+（铵）
氨
.
13
发病机制
• 氨对脑的毒性作用： ⑴由于能量缺乏干扰脑的代谢： a-酮戊二酸、NADH（辅酶A）、ATP a-酮戊二酸+NH3 辅酶A 谷氨酸+NH3
ATP
氨
大脑去毒过程
.
14
发病机制
消耗3克分 子的ATP
.
4
概念
• 亚临床或隐性肝性脑病： 指无明显临床表现和生化异常，仅能 用精细的心理智能试验和(或)电生 理检测才可能作出诊断的肝性脑病。
.
5
肝性脑病病因
• 各种类型的肝硬化（70%） 门体分流术 各种肝炎急性肝衰竭 原发性肝癌 妊娠期急性脂肪肝 严重的胆道感染
.
6
肝性脑病的诱因
1.上消化道出血 低血容量与缺氧；
肝
功 受
锰离子 +NH3
损
5-HT 正肾素 GABA
星形细 胞功能
.
30
发病机制
• 8、色氨酸与肝性脑病： • 正常情况下色氨酸与蛋白质结合不进入
血脑屏障
肝病时游离色氨酸
【病理生理学】13肝性脑病
二、肝性脑病的发病机制
传统
病理学检查显示：肝性脑病发生时脑 组织并无明显特异的形态学改变
患者神经精神异常是由脑组织 代谢和功能障碍所致
新发现
神经病理学改变-星形胶 质细胞异常（胶质病）
数种假说试图揭示其奥秘
12
二、肝性脑病的发病机制
氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 γ-氨基丁酸（GABA）学说
病例讨论
患者，男，52岁。3天前进食牛肉0.25Kg，尔后出现恶心、呕 吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。
患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消 瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。
体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染 ，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下 3横指，质硬，有腹 水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素 34.2mol/L，SGPT120u，血氨88 mol/L。
14
氨中毒学说
肝功能障碍
血脑屏障
肝性脑病
血氨↑
氨生成↑ 氨清除↓
1. 血氨增高的原因
(1) 氨的产生增多 (2) 氨的清除不足
2. 氨对脑的毒性作用
(1) 破坏正常递质平衡 (2) 干扰能量代谢 (3) 对细胞质膜的作用
15
正常血氨的来源
消化道
细菌氨基酸氧化酶
氨基酸
N
尿液呈碱性，不利于H++HN3→NH4+ 肾脏 随尿排出
肌肉 躁动，腺苷酸分解产氨增加
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1. 血氨增高的原因—清除不足
肝功能严重障碍时，ATP供 给不足；
鸟氨酸循环的酶系统严重受 4ATP 损/底物严重缺乏
来自肠道的氨绕过肝脏：门-体静脉分流
肝性脑病
三、血浆氨基酸失衡
血浆氨基酸失衡使脑内产生大量假性神经递质，同时 抑制了正常神经递质的合成，最终导致昏迷。
肝性脑病的分期
按神经精神症状分为四期： 一期又称前驱期：轻微性格行为改变、轻微扑 翼样震颤； 二期又称昏迷前期：语言和书写障碍、嗜睡、 明显的扑翼样震颤等； 三期又称昏睡期：昏睡能唤醒、语无伦次、明 显精神错乱； 四期又称昏迷期：神志丧失、昏迷不能唤醒、 对疼痛无反应、无扑翼样震颤。
肝功能不全与肝性脑病的概念
肝功能不全:指各种因素引起肝脏代谢、分泌、合成、解 毒与免疫功能障碍，机体出现黄疸、出血、继发性感染 和重要器官功能紊乱的病理生理过程。晚期主要表现为 肝性脑病和肝肾综合征 。 肝性脑病：指在排除其他已知脑疾病前提下，继发于肝功 能障碍的一系列严重的神经精神综合征，可表现为人格改 变、行为异常、扑翼样震颤到出现意识障碍、昏迷和死亡。
第一节
分型
A型 急性肝衰竭相关 肝性脑病
肝性脑病的分型与病因
病因 病变 预后
按肝脏病变、神经病学表现及病程将肝性脑病分为三型：
急性重症型病毒性肝炎、 因肝细胞广 原称爆发性肝性脑 急性中毒性肝病、急性 泛坏死，肝 病，起病急，病情 药物性肝病 功能急剧障 凶险，无明显诱因， 碍 可迅速昏迷，预后 差 门-体静脉分流术后 肝细胞结构 正常且无器 质性肝病 较少见
第三节
诱因和防治原则
氮负荷增加----是肝性脑病最常见的诱因
外源性氮负荷增加：肝硬化上消化道出血、过量蛋白饮食、输血等 内源性氮负荷过重：感染、碱中毒、氮质血症、尿毒症、便秘等
肝性脑病发病机制
肝性脑病发病机制肝性脑病的发病机制迄今未完全明了。
1、氨中毒学说血氨升高是肝性脑病的临床特征之一(1)氨的形成和代谢：血氨主要来自肠道、肾脏和骨胳肌产主的氨。
在结肠部位以 NH3弥散人黏膜内而被吸收，游离的NH3有毒性，且能透过血脑屏障;NH4+呈盐类形式存在。
相对无毒，不能透过血脑屏障。
游离氨NH3与NH4+的互相转化受肠腔pH值的影响。
当结肠中pH>6时，NH3大量弥散入血; pH<6时，则NH4+从血液中转至肠腔，随粪便排出。
此外，肾脏以及骨骼肌活动时也能产氨。
机体清除血氨的途径有：①在肝脏内将有毒的氨合成为无毒的尿素;②体内脑、肾等组织利用和消耗氨;③肾小管排出氨;④血氨过高时少量氨自肺排出。
(2)血氨增高与氨对中枢神经系统的毒性作用：患者血氨增加的原因是血氨生成过多和代谢清除过少。
肝功能衰竭时，肝脏利用氨合成尿素的能力减退，而门体分流存在时，肠道的氨未经肝脏解毒而直接进入体循环，使血氨增高。
氨的毒性作用：干扰脑细胞的三羧酸循环，使大脑细胞的能量供应不足，以致不能维持正常功能。
2、假性神经递质学说肝功能衰竭时，食物中的芳香族氨基酸在肝内清除发生障碍而进入脑组织，形成异常的酪胺和苯乙醇胺。
它们取代了突触中的正常递质，使神经传导发生障碍而出现意识障碍和昏迷。
正常递质多巴胺或去甲肾上腺素被假性神经递质取代后，乙酰胆碱占优势，出现扑翼(击)样震颤。
3.氨基酸代谢不平衡学说防线钻机酸增多而支链氨基酸减少色氨酸脑中增多的色氨酸衍生更多的5—羟色胺，后者是中枢神经某些神经元的抑制性递质，有拮抗去甲肾上腺素的作用，可能与昏迷有关。
4.r-氨基丁酸 / 苯二氮卓复合体学说。
病理生理学 肝性脑病
2.降低血氨
降低肠道PH值－乳果糖 应用谷氨酸或精氨酸 抑制肠道细菌生长
3. 提高正常神经递质水平 左旋多巴 4. 纠正血浆氨基酸失衡
复方氨基酸制剂
5. 其他治疗措施
人工肝、肝移植
＋
胆碱
乙酰胆碱
②抑制性递质谷氨酰胺、γ氨基丁酸↑
谷氨酸
谷氨酸
脱羧酶
γ氨基丁酸
转氨酶
琥珀酸
NH3(-)
葡萄糖→6-磷酸葡萄糖
NAD NADH
乳酸
丙酮酸 ④
草酰乙酸
乙酰辅酶A + 胆碱 乙酰胆碱↓
Ⅱ
琥珀酸
NADH NAD
ATP↓
①
柠檬酸
α-酮戊二酸
NADH ② NAD + NH3 + NH3 ATP ③
干扰膜离子转运，影响神经冲动的传导
•酚 • 吲哚
三、肝性脑病的诱因
●
上消化道出血
●
水、电解质和酸碱平衡紊乱
感染 肾功能张障碍
●
●
●
其他：高蛋白饮食、便秘等
四、肝性脑病的防治原则
1.防止或去除诱因
严格控制蛋白摄入量
防止上消化道大出血
保持大便通畅
纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱
慎用止痛、镇静、麻醉药
HO
CHOHCH2NH2
羟苯乙醇胺（鱆胺）
正常神经递质
假性神经递质
假性神经递质学说
肝性脑病的发生是由于假性神经递质 在神经突触部位堆积，使神经突触部位 冲动的传递发生障碍，从而引起神经系 统功能障碍，最后导致昏迷。
假性神经递质学说
1. 假性神经递质的产生
brain liver
肝性脑病完整版ppt课件
肝功能损害严重的肝性脑病有明显黄疸、出血倾向和肝臭， 易并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿等情况，使临床表 现更为复杂。
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（五）辅助检查
一、血氨 正常人空腹静脉血氨为40～70g／dl，动脉血氨含量为静脉血氨 的0.5-2倍。空腹动脉血氨比较稳定可靠。慢性肝性脑病尤其是门体分流性脑 病患者多有血氨增高。急性肝功能衰竭所致脑病的血氨多正常。
（六）诊断和鉴别诊断
肝性脑病的主要诊断依据为： ①严重肝病(或)广泛门体侧支循环； ②精神紊乱、昏睡或昏迷； ③肝性脑病的诱因； ④明显肝功能损害或血氨增高。 朴翼(击)样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。 对肝硬化患者进行常规的心理智能测验可发现亚临床肝性
脑病。
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（六）诊断和鉴别诊断
图等将有助于诊断与鉴别诊断。
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（六）治疗
治疗原发病：护肝等治疗，病毒性肝炎？ 去除诱因 维护肝功能 促进氨代谢、清除 调节神经递质 对症治疗：
1．纠正水、电解质和酸碱平衡失调 每日入液总量以不超过2500ml为宜。肝 硬化腹水患者的人液量应加控制(一般约为尿量加1000ml)，以免血液稀释、 血钠过低而加重昏迷。及时纠正缺钾和碱中毒，缺钾者补充氯化钾；碱中毒 者可用精氨酸溶液静脉滴注 2．保护脑细胞功能 用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功 能。脑水肿可可用20%甘露醇或与50%葡萄糖快速交替静脉推注，给予足够 的VitB、C、K、ATP或辅酶A。
口服抗生素，抑制肠道产尿素酶的细菌，减少氨的生成。 eg：利福昔明（400mg/次，Q8口服）甲硝唑
益生菌制剂：双歧杆菌、乳酸杆菌等
②促进体内氨的代谢 L-鸟氨酸-L-门冬氨酸 鸟氨酸-α-酮戊二酸
第二节肝性脑病发病机制.
肝功能不全(hepatic encephalopathy)教学目标1.掌握肝功能不全，肝功能衰竭，肝性脑病，肝性肾功能衰竭的概念及其英语词汇2.掌握肝性脑病的发病机制3.熟悉肝功能不全临床综合征的发生机制，熟悉肝性功能性肾功能衰竭的发病机制，熟悉肝性脑病的诱因4.了解防治原则第一节概述一、概念：各种病因严重损害肝脏细胞，使其代谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障碍，机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征。
二、肝脏疾病常见病因和机制（一）生物性因素：已发现7种病毒可导致病毒性肝炎。
最早发现且最多见的是乙型肝炎（二）理化性因素：药物、工业毒物可引起肝损伤。
（三）遗传性因素：少见，但与遗传有一定关系：肝豆状核变性可引起肝硬化；（四）免疫性因素（五）营养性因素三、肝功能不全（一）肝细胞损害与肝功能障碍：1．代谢障碍：（1）糖代谢障碍；（2）蛋白质代谢障碍2．水、电解质代谢紊乱：肝性腹水形成原因：3．胆汁分泌和排泄障碍4．凝血功能障碍5．生物转化功能障碍（二）肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症（三）肝星形细胞与肝纤维化（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍（五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍第二节肝性脑病发病机制一、氨中毒学说1.主要论点：血氨↑，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍。
2.血氨↑的原因：(1)氨产生过多：(2)氨清除不足：3.氨对脑的毒性作用(1)干扰脑的能量代谢：消耗α-酮戊二酸、NADH ；大量消耗ATP(2)改变脑内神经递质的含量：脑内兴奋性递质↓，抑制性递质↑二、假性神经递质学说1.主要论点：严重肝病时，假性神经递质在脑干网状结构中堆积，使神经冲动的传递发生障碍，引起中枢神经功能紊乱。
2.假性神经递质的生成MAO活性↓门-体分流血中酪胺，苯乙胺↑苯乙醇胺、羟苯乙醇胺↑肠道产胺3.假性神经递质的作用(1)竞争性取代正常递质→神经冲动传递障碍(2)干扰正常递质的合成三、血浆氨基酸失衡学说主要论点：严重肝病时，血浆BCAA/AAA比值↓→脑内假神经递质和抑制性递质↑，正常递质↓→中枢功能紊乱2 失衡的原因和机制（1）胰岛素灭活↓，肌肉、脂肪组织摄取、利用BCAA↑；（2）AAA在肝内转化和分解代谢↓；（门-体分流；胰岛素/胰高血糖素比值↓）第三节肝性脑病的诱因一、氮的过度负荷消化道出血高蛋白饮食输陈旧血便秘氮质血症炎症二、酸碱平衡紊乱三、某些药物应用不当四、其他第四节防治原则一、针对氨中毒学说：1.降低肠道内氨的生成和吸收2.应用谷氨酸、精氨酸降低血氨二、左旋多巴的应用。
肝性脑病.doc
肝性脑病的诱因及临床表现一．概念：肝性脑病（hepatic encephalopathy，HE）过去称肝性昏迷，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。
引起肝性脑病的诱因如下：二、发病机制（1）氨中毒学说（2）假神经递质（3）氨基酸代谢不平衡学说(4)其他代谢紊乱三、临床表现(1)起病：可急可缓。
急性肝性脑病起病急骤，前驱期极为短暂，可迅速进入昏迷，多在黄疸出现后发生昏迷，也有在黄疸出现前出现意识障碍而被误诊为精神病者。
慢性肝性脑病起病隐匿或渐起，起初常不易发现，易误诊和漏诊。
(2)性格改变：常是本病最早出现的症状，主要是原属外向型性格者表现为抑郁，而原属内向型性格者表现为欣快多语。
(3)行为改变：最初可能仅限于一些“不拘小节”的行为，如乱写乱画，乱洒水，乱吐痰，乱扔纸屑、烟头，乱摸乱寻，随地便溺，房间内的桌椅随意乱拖乱放等毫无意义的动作。
(4)睡眠习惯改变：常表现为睡眠倒错，也有人称为近迫性昏迷(impending coma)，此现象有人发现与患者血清褪黑激素分泌时相紊乱有关，提示病人中枢神经系统的兴奋与抑制处于紊乱状态，常预示肝性脑病即将来临。
(5)肝臭的出现：是由于肝功能衰竭，机体内含硫氨基酸代谢中间产物(如甲硫醇、乙硫醇及二甲硫化物等)经肺呼出或经皮肤散发出的一种特征性气味。
此气味有学者称烂苹果味、大蒜味、鱼腥味等。
四、分期1、前驱期轻度性格改变，举止反常。
如有的病人寡言不语，有的多语；平时非常稳重，突然出现幼稚轻率的动作，或衣冠不整，或随地吐痰，随处大小便、脱衣服等；反应和回答问题尚正确，但有时吐字不清，动作缓慢等。
此期一般无神经体征，多无扑翼震颤。
脑电图无明显异常，波的频率可减少。
2、昏迷前期以精神错乱、意识模糊、睡眠障碍、行为异常为主要表现。
定向力和理解力减低，如对人员的姓名、年龄、自己居住何处、当时是什么时间概念模糊；不能完成简单的智力动作，如1+1等于几？此物是什么形状？语言不清，书写障碍，举止反常如寻衣摸床、手舞足蹈；有时幻觉、狂躁，类似轻微精神病表现。
病理生理学笔记——肝性脑病
肝性脑病
(hepatic encephalopathy)
第⼀节概述
⼀概念：
继发于严重肝脏疾病的神经精神综合征。
⼆分类：
1按照毒物来源：
外源性、内源性
2按照病程分：
急性或亚急性、
急性或亚急性复发性
慢性复发性
慢性永久性
第⼆节发病机制
⼀氨中毒学说
1 主要论点：
⾎氨↑，进⼊脑组织，引起脑的代谢和功能障碍。
2⾎氨↑的原因：
(1)氨产⽣过多：
(2) 氨清除不⾜：
3 氨对脑的毒性作⽤
(1)⼲扰脑的能量代谢ÿ
消耗α-酮戊⼆酸、NADH ；⼤量消耗ATP
(2)改变脑内神经递质的含量：
脑内兴奋性递质↓，抑制性递质↑
⼆假性神经递质学说
1主要论点：
严重肝病时，假性神经递质在脑⼲状结构中堆积，使神经冲动的传递发⽣障碍，引起中枢神经功能紊乱。
2 假性神经递质的⽣成
3假性神经递质的作⽤
(1)竞争性取代正常递质→神经冲动传递障碍ÿ
（2）⼲扰正常递质的合成
三⾎浆氨基酸失衡学说
主要论点：
严重肝病时，⾎浆BCAA/AAA⽐值↓→脑内假神经递质和抑制性递质↑，正常递质↓→中枢功能紊乱
2 失衡的原因和机制
（1）胰岛素灭活↓，肌⾁、脂肪组织摄取、利⽤BCAA↑；
（2）AAA在肝内转化和分解代谢↓；（门-体分流；胰岛素/胰⾼⾎糖素⽐值↓）
第三节肝性脑病的诱因
⼀氮的过度负荷
消化道出⾎
⾼蛋⽩饮⾷
输陈旧⾎
便秘
氮质⾎症
炎症
⼆酸碱平衡紊乱
三某些药物应⽤不当
四其他。
肝性脑病的发生机制
演讲人:
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目录
CONTENCT
• 肝性脑病概述 • 肝脏功能与脑病关系 • 诱发因素及作用机制 • 神经递质与肝性脑病 • 氨中毒与肝性脑病 • 肝性脑病的预防与治疗
01肝性脑病概述Fra bibliotek定义与分类
定义
肝性脑病（HE）是一种由严重肝 病引起的，以代谢紊乱为基础的 中枢神经系统功能失调的综合征 。
通过血液净化等方式，清除血液中的有害物 质，为肝细胞再生创造条件。
营养支持
提供足够的热量和营养，以维持正氮平衡， 促进肝细胞再生和修复。
肝移植
对于严重肝病导致的肝性脑病，肝移植是最 有效的治疗方法。
患者日常管理与教育
心理支持
生活指导
提供心理支持和情绪疏导，帮助患者和家 属面对疾病带来的压力。
指导患者合理安排作息时间，避免过度劳 累；保持良好的个人卫生习惯，防止感染 。
分类
根据病程和临床表现，肝性脑病 可分为急性和慢性两种类型。
流行病学特点
发病率
肝性脑病在肝硬化患者中的发病率较高，是肝硬化最常见的并发 症之一。
影响因素
年龄、性别、肝病类型、肝功能损害程度等因素均可影响肝性脑 病的发生和发展。
临床表现及危害
临床表现
肝性脑病的临床表现包括意识障碍、行为失常、昏迷等，严重者可危及生命。
100%
神经递质失衡
氨可与脑内α-酮戊二酸结合生成 谷氨酸，进一步转化为谷氨酰胺 ，导致神经递质如γ-氨基丁酸等 失衡。
80%
诱发脑水肿
氨可诱导星形胶质细胞产生大量 一氧化氮，进而引发脑水肿。
氨中毒与肝性脑病的关系
氨中毒是肝性脑病的重要发病机制
01
肝性脑病的发病机制及诊治PPT课件
32
数字连接试验（A、B）
Number-connection test (NCT; part
A) and numberletter-connection test
(NLCT; part B) (R.M. Reitan, 1955;
C型：慢性肝病、肝硬化基础上发生的HE，常常伴门脉高压和(或)门-体 分流，是HE中最为常见的类型。其中肝功能衰竭是脑病发生的主要因 素，而门-体分流居于次要地位。根据HE临床症状的轻重又可将C型HE 分为轻微HE（MHE）及有临床症状的HE（SHE）。
6
C型HE
7
临床分期
9
发病机制
HE发病机制迄今尚未完全阐明，目前已提出多种学说。 发病基础是急性、慢性肝功能衰竭和(或)门-体分流，致肠道吸收的毒性
物质不能由(或不经过)肝脏解毒、清除，直接进人体循环，透过血脑屏障 到达脑组织而引起中枢神经系统功能紊乱，是多种因素综合作用的结果。 高血氨是公认的最关键因素之一； 假性神经递质学说； GABA受体复合物（γ-氨基丁酸/苯二氮卓）的作用、支链氨基酸与芳香族氨 基酸比例失衡、脑细胞水肿、星形细胞功能失调、硫醇、短链脂肪酸毒性、锰 沉积等也参与其发生。
4
病因
肝硬化（病毒性、酒精性）； (中国Child-Pugh grade A级肝硬化40%并发亚临床肝性脑病) 暴发性肝功能衰竭（病毒性、药物性）； (发达国家年发病率1-6/百万人口) 门体分流术 原发性肝癌 严重胆道感染 妊娠期急性脂肪肝
World J.Gastroenterol. 2004; 10: 2397–401 5
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肝功能不全
(hepatic encephalopathy)
教学目标
1.掌握肝功能不全，肝功能衰竭，肝性脑病，肝性肾功能衰竭的概念及
其英语词汇
2.掌握肝性脑病的发病机制
3.熟悉肝功能不全临床综合征的发生机制，熟悉肝性功能性肾功能衰竭
的发病机制，熟悉肝性脑病的诱因
4.了解防治原则
第一节概述
一、概念：
各种病因严重损害肝脏细胞，使其代谢、分泌、合成、解毒、免疫等功能严重障碍，机体可出现黄疸、出血、感染、肾功能障碍及肝性脑病等临床综合征。
二、肝脏疾病常见病因和机制
（一）生物性因素：已发现7种病毒可导致病毒性肝炎。
最早发现且最多见的是乙型肝炎
（二）理化性因素：药物、工业毒物可引起肝损伤。
（三）遗传性因素：少见，但与遗传有一定关系：肝豆状核变性可引起肝硬化；
（四）免疫性因素
（五）营养性因素
三、肝功能不全
（一）肝细胞损害与肝功能障碍：
1．代谢障碍：（1）糖代谢障碍；（2）蛋白质代谢障碍
2．水、电解质代谢紊乱：肝性腹水形成原因：
3．胆汁分泌和排泄障碍
4．凝血功能障碍
5．生物转化功能障碍
（二）肝Kupffer细胞与肠源性内毒素血症
（三）肝星形细胞与肝纤维化
（四）肝窦内皮细胞与肝功能障碍
（五）肝脏相关淋巴细胞与肝功能障碍
第二节肝性脑病发病机制
一、氨中毒学说
1.主要论点：血氨↑，进入脑组织，引起脑的代谢和功能障碍。
2.血氨↑的原因：
(1)氨产生过多：
(2)氨清除不足：
3.氨对脑的毒性作用
(1)干扰脑的能量代谢：消耗α-酮戊二酸、NADH ；大量消耗ATP
(2)改变脑内神经递质的含量：脑内兴奋性递质↓，抑制性递质↑
二、假性神经递质学说
1.主要论点：
严重肝病时，假性神经递质在脑干网状结构中堆积，使神经冲动的传递发生障碍，引起中枢神经功能紊乱。
2.假性神经递质的生成
MAO活性↓门-体分流血中酪胺，苯乙胺↑苯乙醇胺、羟苯乙醇胺↑肠道产胺
3.假性神经递质的作用
(1)竞争性取代正常递质→神经冲动传递障碍
(2)干扰正常递质的合成
三、血浆氨基酸失衡学说
主要论点：
严重肝病时，血浆BCAA/AAA比值↓→脑内假神经递质和抑制性递质↑，正常递质↓→中枢功能紊乱
2 失衡的原因和机制
（1）胰岛素灭活↓，肌肉、脂肪组织摄取、利用BCAA↑；
（2）AAA在肝内转化和分解代谢↓；（门-体分流；胰岛素/胰高血糖素比值↓）
第三节肝性脑病的诱因
一、氮的过度负荷
消化道出血
高蛋白饮食
输陈旧血
便秘
氮质血症
炎症
二、酸碱平衡紊乱
三、某些药物应用不当
四、其他
第四节防治原则
一、针对氨中毒学说：
1.降低肠道内氨的生成和吸收
2.应用谷氨酸、精氨酸降低血氨
二、左旋多巴的应用。
三、复方氨基酸溶液的应用
第四节肝性肾功能衰竭（hepatorenal failure）
一、概念：
是指肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的功
能性的肾功能衰竭。
（hepatorenal syndrome,HRS）
二、类型
1.肝性功能性肾功能衰竭
病因：肝硬化后期
特点：无器质性病变。
2.肝性器质性肾功能衰竭
病因：重症爆发性肝衰
特点：肾小管坏死。
三、肝性功能性肾功能衰竭的发病机制
（一）肾血流动力学异常
（二）肾血管收缩
1.肾交感神经张力增高
2.肾素-血管紧张素系统活动增强
3.激肽释放酶-激肽系统活动异常
4.前列腺素合成不足
5.内毒素血症
6.假性神经递质蓄积
四、防治原则
人工肝
肝移植
作业：1.肝功能不全时在物质代谢方面会产生什么后果？
答案：低血糖症；低白蛋白血症；低钾血症；低钠血症。
2.肝功能不全时为什么会发生低钾血症？
答案：肝受损时，肝细胞对醛固酮的灭活功能减弱，又因严重肝病时往往有腹水发生，致使有效循环血量减少，从而引起醛固酮的分泌增多，故钾随尿排出增多。
低钾血症和由此引起的代谢性碱中毒在诱发肝性脑病中具有一定作用。
3.为什么严重肝病病人会出现肠源性内毒素血症？
答案：①通过肝窦的血流量减少部分血液不能接触枯否细胞，内毒素便可通过肝进入体循环。
②枯否细胞功能受到抑制，使内毒素进入体循环。
③内毒素从结肠漏出过多。
④内毒素吸收过多。
4.为什么说肝在凝血与抗凝血系统中起重要作用？严重肝病其凝血障碍主要表现有哪些？
答案：重要作用：①肝几乎合成全部的凝血因子（除凝血因子Ⅳ为无机钙离子外）；②清除活化的凝血因子；③制造纤溶酶原；④制造抗纤溶酶原；⑤清除循环中的纤溶酶原激活物。
主要表现：①凝血因子合成减少；②凝血因子消耗增多；③循环中抗凝血物质增多；④易发生原发性纤维蛋白溶解；⑤血小板量与功能异常。
5.为什么肝性脑病病人血氨水平增高？氨对脑组织有何作用？
答案：血氨增高原因：①氨清除不足；②氨产生过多（略）；氨对脑组织的毒性作用：①干扰脑组织的能量代谢；②使脑内神经递质发生改变；③对神经细胞膜有抑制作用。
6.假性神经递质增多的机制及其引起脑病的机制是什么？
答案：正常时蛋白质在肠中分解成氨基酸，再经肠道细菌的脱羧酶作用形成胺类。
当肝功能严重障碍或有门体侧支循环时，这些胺类即可通过体循环而进入中枢神经系统，并且在脑细胞非特异性β-羟化酶作用下被羟化，形成苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，又称假性神经递质，当其在脑干网状结构中增多时，则竞争性取代正常（真性）神经递质而被神经末梢摄取和贮存，因假性神经递质传递信息的功能远不及正常神经递质强，致使网状结构上行激动系统功能失常，传至大脑皮质的兴奋冲动受阻，以致大脑功能发生抑制，出现意识障碍乃至昏迷。
7.简述肝性脑病GABA学说的主要内容
答案：肝功能衰竭时，肝不能清除肠源性的GABA，导致血液GABA浓度增高，后者可通过血恼屏障进入脑内，与突触后膜GABA受体结合增多，导致氯离子内流使细胞发生超极化，从而使脑的功能被抑制。
8.神经毒质对脑的毒性作用有哪些？
答案：①干扰脑的能量代谢（如氨）；②抑制脑细胞的内呼吸（如蛋氨酸与色氨酸的代谢产物硫醇、吲哚和甲基吲哚）；③抑制脑细胞膜钠泵活性（如硫醇、酚类）；④使神经传递功能障碍（如苯乙醇胺、羟苯乙醇胺等）；⑤对神经突触的毒性作用（如短链脂肪酸）。
9.简述肝性脑病的诱因诱发作用的机理
答案：①神经毒质之间及其与代谢异常之间的协同作用；②血脑屏障通透性增高；③脑的敏感性增高。
论述题
1.试述肝性腹水如何形成？
答案：门静脉高压、血浆胶体渗透压下降、淋巴循环障碍、肾小球滤过率的降低、醛固酮过多以及排钠激素活力减低。
2.试说明肝性脑病病人血浆氨基酸失衡的原因？
答案：由于肝功能严重障碍或门体侧支循环形成，致使胰岛素在肝内灭活减弱，流入体循环形成高胰岛素血症。
后者可增加骨骼肌和脂肪组织对支链氨基酸的摄入和分解，故血浆的BCAA 水平下降。
3.试说明肝性脑病发病机制的当前观点？
答案：①高血氨可刺激胰高血糖素的分泌，从而导致来自氨基酸的糖异生与产氨的进一步增高。
为了保持血糖的正常水平，这时胰岛素分泌也增多。
增高的胰岛素分泌使肌肉、脂肪组织摄入BCAA 增多，导致血浆BCAA水平下降。
由于胰高血糖素增强分解代谢的作用，使得AAA水平增高，从而使血浆氨基酸失衡。
②高血氨在脑内与谷氨酸结合形成谷氨酰胺，谷氨酰胺增多促进中性氨基酸通过血脑屏障入脑，或减少中性氨基酸从脑内流出。
根据上述假设，肝性脑病不但依赖血浆氨基酸之比值，而且还取决于氨。
从而休整了假性神经递质学说和血浆氨基酸失衡学说。
③最近研究证明，高血氨直接增强抑制性神经递质GABA能神经传导，故氨与GABA的作用是相互协同的。