问诊评分表(SP)
含标准化病人sp的案例样本
你还记得他生下来以后疫苗都 是准时接种的吗？ 您和您家人身体都健康吗？ 家里有人反复拉肚子吗？
（医学人文，解释技巧） 您先别太着急。需要会确定孩子 拉肚子的原因，先止泻。不是所 有人都要输液的。（适当回应）
按规定的时间接种的。
我们身体都挺好的。 没有。 医生，孩子情况严重吗，用不用输 液啊？（SP 主动提问）
项目评分表
基本情况：患儿，男性，10 个月。因“腹泻”由家属带来就诊。 要求：请您围绕以上基本情况，询问患者现病史及重要的相关内容。 时间：10 分钟
评分标准
现病史 既往史
问诊内容
（一）发病 1．主要症状（腹泻）
情况
2．本次发病诱因（不洁饮食、受凉）
（二）主要 症状特点及 其发展变化 情况
1．腹泻天数（2 天） 2．大便次数（5 次/日） 3．大便性状（蛋花汤样） 4．大便量（中等） 5．腹泻变化（8 次/日）
（5 分）：恰当回应和安慰；
恰当应用非语言技巧（目光交流、肢体语言）
（4 分）：介于两者之间
2.人文关怀 （3 分）：有回应和安慰；有非语言技巧
5
（2 分）：介于两者之间
（1 分）：无回应和安慰，或伤害性回应；非语言技巧应用不当
SP 签名：
年月日
间
给病人思考和提
（2）有停顿，
问机会
病人有提问
机会
（1）仪表、举止
（1）着装整
得体
洁
（2）语速语调合
（2）语速语
适
调让人轻度
不适
（1）恰当回应和
（1）有回应
安慰
和安慰
（2）恰当应用非
（2）有非语
SP问诊考核计分项目表
合计
100
患病后的一般情况
2
具有中医证候特征的伴随症状及一般情况*
5
小结
2
过渡性语言转入下节
1
过去史
既往的健康状况
1
患过的疾病（主要指感染性疾病、传染病、及与现病史相关情况）
2
手术、外伤情况
1
过敏史
1
核实
1
归纳、小结，过渡性语言转入下节
2
个人史
社会经历
1
职业和工作条件
1
习惯和嗜好
2
婚姻史、月经史、生育史，或出生、喂养、生长发育、免疫史等
SP问诊考核计分项目表
院系：专业：学号：姓名：
项目
内容（75%）、技巧（25%）
满分
扣分
开始
自我介绍
1
正确称呼病人
1
一般情况
姓名、性别、年龄
2
主诉
主要症状和体征
5
病程
5
提炼、复述
1
现病史
起病情况（时间、缓急）
2
主要症状特点*
10
伴随症状
5
原因和诱因
2
鉴别症状
2
诊治过程：诊断、药物、剂量、疗效
5
核实
1
2
归纳、小结，过渡性语言转入下节
2
家族史
双亲、兄弟姐妹、子女年龄、健康
2
有否同样疾病
1
有否遗传性疾病
1
归纳、小结、核实
1
过渡性语言转入下节
1
结束
病史总结、核实
2
让病人提出问题
2
初步诊断（西医、中医）*
10
进一步诊疗计划
中医内科规培出站SP问诊
中医内科学（规培出站SP问诊）肺系疾病（感冒、咳嗽、哮病、喘证、肺痨、肺痈、肺胀、肺癌）咳嗽中医类证鉴别：哮证，喘证，肺痨西医：急性支气管炎、慢性支气管炎、肺炎、肺结核、肺癌、肺脓肿、支气管扩张、肺心病，花粉、异物导致的过敏问诊部分1.介绍自己：您好，我是你的接诊医生，我姓王；2.询问病人的基本信息：请问你的姓名，年龄，工作；3.此次就诊的原因：你这次来主要是什么不舒服（咳嗽）；4.发病的时间：什么时候开始咳嗽了，持续多久了；5.诱因：这之前有无受凉、气候变化，劳累、饮食或者情志变化；6.主症特点：咳嗽的声音（犬吠样咳嗽、高调金属音、无声低咳、痉挛样呛咳）节律（一天咳多少次，大约每次咳嗽多久），时间（早上还是晚上咳的厉害），程度，咳痰（色、质、量、味）；7.伴随症状与鉴别症状：有没有发热恶寒、出汗、怕冷、头痛、鼻塞流涕、打喷嚏，有没有咽干、咽痒、咽痛、咽中异物感、喉中水鸡鸣，有没有乏力、咯血、盗汗、消瘦，有没有胸闷、胸痛、心慌、气喘、呼吸困难，有没有腹痛腹泻。
8.既往类似情况：以前有没有类似的情况，当时是什么样子，有没有就诊过，当时的检查，诊断，治疗，预后；9.此次就诊情况与变化：这次有没有看过医生，检查，诊断，治疗，症状有没有缓解；10.刻下（包括十问）：现在是否有咳嗽咳痰；平时怕冷还是怕热，容易出汗吗？有没有头晕头痛、有没有口干口苦、平时喜欢喝冷的还是热的、有没有耳鸣、有没有腰酸、疲倦乏力、吃饭睡觉，大小便情况11.既往史：有没有慢性支气管炎、哮喘，有没有高血压、心脏病、糖尿病等慢性病史；有没有肝炎、结核等传染病史；有没有手术外伤史；有没有输血、防接种史；12.过敏史：有没有啥药物食物过敏；13.个人史：出生并生长于哪里，平时工作干嘛，有没有工业粉尘、毒物等接触病史，最近有没有出去旅游（流行病）？有无抽烟喝酒？14.婚育史：结婚了吗，生了几个小孩，配偶和小孩身体好吗？15.月经史：初潮是什么时候，一般几天来一次月经，每次月经大概几天，上次月经什么时候，平时痛经吗？16.家族史：父母身体状况，有无慢支、哮喘等疾病；兄弟姐妹的身体状况诊断与治疗1.诊断西医：慢性阻塞性肺疾病中医：咳嗽2.治疗西医:进一步检查：血常规+CRP，痰培养+药敏，结核试验，痰找脱落细胞、肿瘤标志物、胸片或胸部CT；休息，清淡饮食，多饮水，止咳化痰，根据培养选择适当的抗生素；中枢性镇咳药：新泰洛奇口服液；抗组胺：酮替芬；白三烯拮抗剂：顺尔宁；化痰：溴己新；中医：风寒袭肺证——疏风宣肺，化痰止咳——止嗽散；桔梗、甘草、白前、荆芥、陈皮、紫菀、百部、生姜体格检查部分1.告知患者：您好，接下来我要为你做一个体格检查；2.戴好口罩帽子，洗手；3.协助患者摆好姿势；4.望诊：患者发育良好、体征匀称、营养中等、急性面容、表情自然、自主体位；神志清楚、呼吸平稳；全身及皮肤黏膜正常，无皮疹，未见皮下出血；皮肤状况正常，弹性正常，无水肿；无肝掌；无蜘蛛痣及其他；颜面无水肿；口唇无发绀，肢端无紫绀，无杵状指5.眼睛巩膜：无黄染球结膜：拇指和示指将上下眼睑分开，嘱患者向上、下、左、右转动眼球球结膜无充血水肿睑结膜：无苍白（检查下，拇指按住下眼睑，嘱患者向上看；检查上，嘱患者向下看，拇指和示指向上捻转翻开上眼睑，检查完让患者向上看恢复正常位置）6.咽喉：（患者头稍后仰，口长大发啊，压舌板压在前2/3与后1/3的交界处）患者咽淡，无粘膜充血、红肿，咽后壁淋巴滤泡无增生，扁桃体未见肿大，无渗出物）7.气管：居中8.浅表淋巴结触诊（颌下、颏下、颈后、颈前、锁骨上、锁骨下）（触诊顺序：耳前，耳后，乳突，枕后，颌下，颏下，颈后，颈前，锁骨上，腋窝下（顶、前、内、后、外），滑车，腹股沟、腘窝）浅表淋巴结未触及肿大9.①颈静脉充盈：（坐位及半卧位）未见颈静脉怒张②肝颈静脉反流征：（右手压在右腹部，观察颈静脉怒张更加明显，则为阳性）：肝颈静脉反流征阴性10.肺部：（1）视诊（先俯视，再平视）——患者胸廓外形正常，胸部皮肤无皮疹，无出血点，肋间隙正常，无三凹征，（胸式呼吸），呼吸平稳，每分钟16次，深度及节律均匀而整齐，双侧呼吸运动均衡、对称（2）触诊：①胸廓活动度——呼吸运动（深吸气，两手拇指在胸骨下端前正中线相遇）两侧胸廓活动度一致②触觉语颤（嘱患者发“一”，用两手掌/手掌尺侧缘，从上往下，由内向外，左右对比；再到背部）两侧触觉语颤一致③胸膜摩擦感（嘱患者深吸气双手掌置于腋中线第5-7肋）无胸膜摩檫感（3）叩诊：①肺大体叩诊（由左到右，由外向内，自上而下，从第一肋间隙到第四肋间隙（找到胸骨角，确定第二肋））②肺下界叩诊（只用叩右侧，沿右锁骨中线、右腋中线，右锁骨中线从第四肋，清——浊（第五肋间），浊到实（第六肋间），即为肺下界；右腋中线第8肋间）③肺下界活动度（沿右锁骨中线、右肩胛线，先叩肺下界，嘱患者深吸气时屏住，继续往下叩，清-浊；平静呼吸，嘱患者深呼气时屏住）两肺叩诊呈清音，肺下界叩诊在右锁骨中线第6肋间隙、右腋中线第8肋间隙，肺下界移动度在6-8cm。
sp问诊评分表(妇3)5.12
4
检查熟练
2
5
检体中注意与患者进行交流
1
查体部分得分（满分10分）
主考教师签名：
问诊评分表（妇3）
学院（医院）：姓名：学号：成绩
一、问诊内容打分表
序号
问诊项目
分值
得分
1
检查者介绍自己职务及职责
1
2
检查者询问病人姓名、年龄、职业、住址、
1
3
主诉：停经右下腹疼痛
1
4
发病时间：2天
1
5
停经
1.5
6
阴道出血
1.5
7
右下腹痉挛样疼痛，压痛
2
8
末次月经时间
2
9
伴随症状：心慌、恶心
2
洁、举止端庄、建立与病人的和谐关系
1
10
谦虚礼貌、尊重、同情病人，获得病人的信任
1
11
问诊应有过渡语言
1
12
问诊应有结束语
1
总分
12
问诊部得分（满分40分*50%）
三、查体技巧打分表
序号
重点查体技巧项目
分值
得分
1
按局部查体顺序的原则，认真仔细的检查
3
2
局部查体内容完整，无遗漏
2
3
手法正确规范
2
11
B超提示：宫内未见妊娠囊
2
12
一般情况：纳差，睡眠欠佳
1
13
既往史
1
14
过敏史：青霉素过敏史
1
15
月经史：初潮年龄、月经周期、经期、经量、痛经
2
16
婚育史：已婚孕1产0前年自然流产1次
2
sp(标准化病人)
标准化病人（sp）
标准化病人（Standardized Patients，简称SP），又称为模拟病人（Simulate Patients），指那些经过标准化、系统化培训后，能准确表现病人的实际临床问题的正常人或病人。
与其他完整的测验方法不同，SP本身不是一种独立的考试方法，它通常是许多临床能力评估方法中的一部分。
S P的优点可以归纳为以下几点：
1、SP克服了以往临床教学或测验中难以找到具有针对性的病例的问题，SP可以根据需要使用，提高了测验的有效性。
2、每个考生都可以面对同样的病人和问题，提高了评估结果的可靠性。
3、SP可以作为评价者对受试对象做出更加合理的评判，这是以往任何测验手段所不能做到的。
4、SP的考试手段可以有效规避医学考试中涉及道德伦理方面的问题。
5、省略了考官参与观察和评分，节省了考试的开支。
缺点
SP的缺点：训练“演员病人”要有大量的资金和时间的投入，训练成本比较高。
SP考试方法更接近于临床实际。
2004年在USMLE的第二部分中，首次采用SP的考试方法。
参试者需完成12个病例，每个病例都在模拟医生办公室的环境内完成，有
诊台、水池、计算机、血压计等常规设备，考生在每个考站有15分钟的时间接触1位SP，根据不同病人的简要病例进行问诊、体格检查等，15分钟后考生在门口的计算机上（或用纸笔）记录病史和体格检查的结果，10分钟后交卷，然后进入下一病例。
在综合SP对受试者的评价和考官对受试者记录的病史和体格检查结果的评判后，给出最终成绩。
标准化病人sp问诊
标准化病人sp问诊标准化病人SP问诊。
标准化病人（Standardized Patient，SP）是指接受过专业培训，能够模拟真实病人病情和行为反应的演员。
在医学教育和临床技能培训中，SP扮演着重要的角色。
通过与SP进行问诊，医学生和医生能够在模拟真实情境中进行临床实践，提高临床技能和沟通能力。
本文将介绍标准化病人SP问诊的流程和技巧，帮助医学生和医生更好地进行模拟问诊。
首先，进行问诊前的准备工作非常重要。
在与SP进行问诊之前，医学生和医生需要对病人的病情进行充分了解，包括病史、症状、体征等信息。
同时，也需要准备好问诊所需的工具和表格，确保问诊过程的顺利进行。
接下来，进行问诊时需要注意以下几点。
首先，与SP进行问诊时，需要保持专业的态度和语言，尊重病人的隐私和权利。
其次，需要建立良好的沟通和信任关系，让病人感到舒适和放松。
在问诊过程中，要倾听病人的话语，不要打断或干扰病人的表达。
同时，也需要注意观察病人的非言语表达，包括表情、姿势、动作等，这些都能够给医生提供重要的线索。
在问诊过程中，需要有条不紊地进行病史询问、症状分析和体格检查。
在病史询问时，要全面细致地了解病人的病史、家族史、生活史等信息，帮助医生做出正确的诊断和治疗方案。
在症状分析时，需要深入了解病人的主诉、现病史、既往史等内容，结合体格检查和辅助检查，进行全面的分析和判断。
最后，在问诊结束时，需要对病人进行总结和解释。
医生应当向病人简洁清晰地解释病情和治疗方案，回答病人可能存在的疑问。
同时，也要鼓励病人积极配合治疗，提高治疗的效果。
总之，标准化病人SP问诊是医学教育和临床技能培训中非常重要的一环，通过与SP进行问诊，医学生和医生能够在模拟真实情境中进行临床实践，提高临床技能和沟通能力。
在问诊过程中，医生需要保持专业的态度和语言，建立良好的沟通和信任关系，全面细致地了解病人的病史和症状，最终为病人提供准确的诊断和治疗方案。
希望本文介绍的标准化病人SP问诊流程和技巧能够帮助医学生和医生更好地进行模拟问诊，提高临床实践能力。
SP问诊训练病例
问诊病例1（内容：满分40，及格；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人姓名4.问清年龄（47岁）、住址主诉5．发冷、发热，右侧胸痛、咳嗽5天现病史6.发病时间：5天前7．病情进展：初感发冷，不久寒战、发热（39度），并觉右胸痛，咳嗽8．伴随症状：咳出血丝痰及铁锈色痰，痰量不多9．伴随症状：出汗多，不思食欲，软弱无力10．诱因：5天前在水库工地劳动，受凉11．加重因素：咳嗽时胸痛加重12．治疗情况：发病后在当地医院按“支气管炎”给氧氟沙星0.2/次，3次/日×5天；甘草合剂10ml/次，3次/日×5天；去痛片1片/次，3次/日。
13．治疗：自觉病情不见好转，特来贵院求治14．病后一般情况：起病以来大便秘结，尿黄赤，量少。
过去史15．一般健康情况：良好16．16岁患过疟疾，已治愈17．外伤史：无18．过敏史：无19．预防接种史：近来未接种过预防疫苗系统回顾20．无慢性咳嗽、咯血史21．无长期发热和黄疸22．牙痛，尤其喝冷水时明显23．近年来偶有食欲不节致腹泻，为黄稀便，未治个人史24．出生于本市郊25．与妻子、儿子、母亲一起居住26．青年时参军4年，曾短期到过湖北、河南27．文化程度：初中28．职业：务农29．不嗜烟酒30．结婚20年，夫妻和睦31．居住条件：尚好家族史32．父亲：前年因患食管癌病逝33．母亲：67岁，健在34．妻子：42岁，时有感冒，余正常35．子女：两个儿子，分别为18、15岁，均体健36．家中：无肺结核病史37．家中：无高血压病史38．家中：无遗传性疾病病史其他关心的问题：39．我是否患了肺结核40．我有必要与家人隔离吗？问诊病例2（内容：满分40，及格；方法：满分90，及格72）引言1.自我介绍2.讲明身份和作用3.问清病人姓名4.问清年龄（27岁）、住址主诉5.心悸、气短半年，一周来下肢水肿加重，反复咯血一天现病史6.本次发病：一周前及今天7.最早发病时间：半年前开始8.诱因：每于上班工作劳累后9.伴随症状：时有下肢浮肿、咳嗽、咯白痰10.病情进展：近一周来下肢浮肿加重，今天咳嗽较多，出现咯血数次，咯血量共约200ml11.主要阴性症状：无胸痛12.主要阴性症状：不发热13.治疗经过：每次发作均在工厂卫生室按“心脏病”进行治疗，本次发病后，仍在卫生室诊治，服用地高辛0.25mg/次，1次/日×3天；咳必清25mg/次，3次/日×3天。
问诊评分表(SP)
红组/蓝组（勾选）考号：号
病史采集评分标准
满分
扣分
现病史
6.5
1、起病日期及方式
0.5பைடு நூலகம்
2、可能病因或诱因
0.5
3、主要症状的系统描述如
部位
0.5
性质
0.5
持续时间
0.5
缓解或加重因素
0.5
4、关于病情
发展及演变
1
伴随症状
0.5
5、诊疗经过及效果
0.7
6、与鉴别诊断相关的现病史
0.6
0.5
5、家族史：父母及兄弟姐妹和子女的健康状况
0.6
0.5
整个问诊过程医生的表现是否让您感觉很舒服、很满意
0.5
初步诊断
0.5
总得分（满分10分）：
考官签名：
注：考核时间为9分钟，请提前勾选组别及填写考生号。考核完成后，请根据考生实际表现进行评分。
1
7、发病后的一般状况：大小便、睡眠、饮食
0.3
其他病史
2.5
男
女
1、既往史：既往健康状况和曾患过的疾病、外伤手术史、输血史、过敏史、预防接种史
0.7
0.5
2、个人史：社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史
0.6
0.5
3、月经史：初潮、周期、经期、末次月经时间或绝经年龄
0
0.5
4、婚姻生育史：结婚年龄、配偶健康状况、妊娠（流产）次数、生育状况
sp 评分表格 -标准化病人
4分：介于两者之间
人文关怀 3分：有回应和安慰；有非语言技巧
2分：介于两者之间
1分：无回应和安慰，或伤害性回应；非语言技巧应用不当
合计
SP签名;
年月日
、、、、 、、、
、
》、
最大分值 得分 月日
2.沟通技 巧
4分：介于两者之间 3分：倾听病人表述，偶尔打断病人。有停顿，病人有提问机会 2分：介于两者之间
1分：频繁打断，不给病人提问机会
5分：仪表、举止得体；语速语调合适
4分：介于两者之间
文明礼仪 3分：着装整洁，语速语调让人轻度不适
2分：介于两者之间
人文素质
1分：着装脏乱；语速语调让人明显不适 5分：恰当回应和安慰；恰当应用非语言技巧（目光交流、肢体语言）
SP评分表
，
评分项目 评分概要
5分：表述清晰易懂，不使用复杂难懂的医学术语；无连续提问
1.提问表 达
4分：介于两者之间 3分：表述可以理解，较少使用复杂难懂的医学术语；偶尔连续提问 2分：介于两者之间
交流能力
1分：表述难以理解，或多次使用复杂难懂的医学术语；多次连续提问 5分：倾听病人表述，不打断病人；适当停顿，给病人思考和提问机会
新生儿黄疸
新生儿黄疸病例一、考核目标知识：1、新生儿黄疸患儿的护理诊断。
2、新生儿黄疸患儿的护理计划与护理措施。
3、新生儿黄疸患儿的健康教育。
4、新生儿黄疸患儿的入院宣教。
技能：1、采集新生儿黄疸患儿病史的方法。
2、皮肤完整性体格检查方法。
3、蓝光照射疗法。
4、新生儿沐浴法。
5、密闭式静脉输液法。
态度：1、严谨、慎独，有耐心、责任心。
2、尊重病人权利，保护病人隐私。
3、关心爱护患儿，以患儿安全为重。
二、病例简况李某，男，生后10天，皮肤黄染6天。
G2P2，胎龄39+2周，顺产，APGAR 评分9-10-10分，出生体重3.14kg，母乳喂养，二遍正常。
患儿生后3天开始皮肤出现黄染，逐渐加重，无恶心、呕吐，无发热、惊厥，无气促、发绀等。
来我院门诊复查，抽血查总胆红素：227.6umol/L，以“新生儿黄疸”收住院。
三、各考站病例资料备考室----考前备考时间为10分钟[考站背景与任务签]·病例简介：李×，男，10天。
门诊以“新生儿黄疸”收住院，现入住至1床。
. ·时间：患儿入院当日。
. ·地点：新生儿科护士站。
·你需要做的是：作为李×的责任护士，为护理该病人做准备。
【用物准备】·考站背景用物：桌椅白纸。
第一考站：护理评估与入院宣教------本考站的考试时间为20分钟{[SP培训资料]·时间：患儿入院当日。
·地点：病房。
·场景：病人侧卧位于病床上，并包裹睡袋。
护士为病人进行护理评估。
1、问诊SP在配合考生问诊中需掌握与表演的内容如下：（1）病人一般资料：李×，男，10天，母乳喂养，二遍正常。
（2）代主诉：发现皮肤黄染6天，加重2天。
（3）现病史：主要症状：皮肤及巩膜中重度黄染。
生下来时都好，第3天时发现脸色有点黄，家里老人说没关系，过几天就好了。
然后过了5天，感觉脸色发黄一点没褪，反而还加重了，有事时小孩哭后眼泪都是黄的。
SP病例
糖尿病问诊内容评分项目1 检查者自我介绍2 检查者介绍自己的职务或职责3 检查者询问病人的姓名4 口渴，多饮，每天饮水约3000～4000ml，多尿，多食，体重减轻（三多一少）5 发病：逐渐发病6 消瘦，一个月内体重下降6公斤7 伴随症状：头晕，头迷，乏力8 初次就诊血压160/100mmHg9 初次治疗后血压下降到130/90mmHg10 一个月前测定尿糖（++）11 一个月来治疗用消渴丸10粒/次，3次/日12 治疗效果：尿糖（+++），血糖仍9.8mmol/L13 二年前B超检查发现“脂肪肝”14 二年前体检时测血压140/100mmHg15 工作性质：炊事员16 吸烟20年，每日20支，饮酒19年，日饮3～4两17 父亲患高血压二十年，二年前死于心梗，兄弟姐妹四人体重均肥胖，健在。
糖尿病检体内容评分项目1 检查者洗手2 检查颈静脉有无怒张3 颈动脉有无搏动4 听诊双肺（不隔衣服）5 对称听诊双肺，至少每侧一个部位6 触诊心尖搏动7 叩诊心脏浊音界于左第五肋间8 听诊心脏（不隔衣服）9 听诊心尖区10 听诊胸骨左缘第二肋间11 听诊胸骨右缘第二肋间12 听诊胸骨左3～4左肋间治疗：低糖合理饮食，体育锻炼。
口服药：1.促胰岛素类：硫脲类、格列奈类、2.双胍类 3、噻唑烷二酮类（格列酮类）、4、葡萄糖酐酶抑制剂 5、胰岛素冠心病问诊内容评分项目1 检查者自我介绍2 说明自己的职务和作用3 询问病人的姓名4 发病：20天前开始自觉心窝部疼痛，间断发作，逐渐加重5 持续时间：10～15分钟6 性质和程度：呈压迫性痛伴有窒息感觉7 部位：心窝部8 频率：开始半月仅感间断性心窝部疼痛，1～2天发作一次，持续3～5分钟。
最后5天来每日发作2～3次，持续10～15分钟9 放射痛：无10 诱因：不很清楚，但近一个月来工作较忙，尤其是最近5天应酬较多，得不到很好休息11 伴随症状：轻度恶心，有紧缩感12 缓解因素：休息13 加重因素：工作劳累，饱餐、情绪激动时易发作14 一般情况：睡眠不好，易疲劳15 30年前患胃病16 无高血压、糖尿病病史17 吸烟20年，每天1/2～1包，饮酒7年，经常性，每次2～3瓶啤酒18 父亲患高血压15年，2年前因脑血管意外去世19 讨论初步诊断冠心病检体内容评分项目1 洗手2 检查口唇有无发绀3 检查甲床有无发绀4 检查颈静脉5 对称地听诊双肺至少每侧一个部位6 触诊心尖搏动7 触诊心前区有无震颤8 在左胸前5肋间叩诊心脏浊音界9 听诊心尖区10 听诊胸骨左缘第二肋间11 听诊胸骨右缘第二肋间12 听诊胸骨左缘3、4肋间13 听诊三尖瓣区14 检查有无腹部压痛15 触诊肝脾有无肿大16 检查双下肢有无浮肿01慢性支气管炎伴气肿问诊内容评分项目1．检查者介绍自己的姓名。
问诊评分标准
诊断学问诊评分标准
内容 要求 分值 2 3 5 5 4 10 6 7 4 5 2 2 1 6 1.5 1 0.5 1 1 1 2 0.5 0.5 0.5 0.5 1 2 3 3 3 3 5 3 5 100 自我介绍(2分) 医生自我介绍,讲明医生自己的身份,正确称呼病人或家属
一般内容（3分）姓名、性别、年龄、籍贯、职业、工作单位、家庭住址、联系电话 主诉（5分） 主要症状及持续时间 起病情况及时间 病因或诱因 主要症状特点 现病史 （45分） 病情的发展与演变 伴随症状 有意义的阴性症状 诊治经过（用药情况，检查结果，治疗效果） 就诊原因 起病来的一般情况 平时身体健康状况 既往史 （10分） 系统回顾（具体到各系统患病名称，时间，治疗方案及目前状况） 手术外伤输血史 药物、食物过敏史 预防接种及传染病史 个人史 (3分) 长期居住地、社会经历、职业 疫水、疫区接触史 不良嗜好，必要时询问野游史、毒品接触史 婚育史（2分） 生育史、配偶健康状况 初潮年龄 月经史 (3分) 月经周期 行经期 末次月经时间或绝经年龄 有无痛经等病理情况 家族史（2分） 父母上辈及兄弟姐妹的健康情况，有无遗传性及传染病家族史 组织安排（指整个问诊的结构与组织，包括：引言、问诊主体(主诉、现病 史、过去史、系顾、个人史、家族史)和结束语.询问者应按项目的序列系统 地问病史，对交谈的目的、进程、预期结果应心中有数） 时间顺序（主诉和现病史中症状或体征出现的先后次序） 问诊技巧 （25分） 过渡语言（用于两个项目之间转换的语言，是向病人说明即将讨论的新项目 及其理由） 问题类型（合理应用通俗易懂的一般问题开始询问，采用直接具体的问题详 细询问，避免诱导性提问） 小结和记录（每一项主要项目结束时进行小结） 避免医学术语，采用简单易懂的语言 友善的举止、态度和蔼、保护隐私 合计
2017年住院医师规范化培训 SP问诊外科模板
——您好，我叫陆佳团，是您的接诊医生，今天由我来对您的病情做一些初步的了解。
——请问您贵姓，怎么称呼？——请问您今年多大了，从事什么职业？——请问您哪里不舒服？——怎么摔着的？多长时间了？——请问您还记得是肩部先着地还是手先着地？——请问您肩膀现在是怎么个疼法，是针扎样的疼，还是胀痛？——您得肩膀和脖子想在能不能活动？——您觉得有没有什么姿势会让您缓解一下?——请问您去过别的医院看过吗？有没有做过什么检查？——请问您有没有胸闷气短？——有没有咳嗽咯血的情况？——请问您还有其他地方不舒服吗？——您平时吃饭、睡觉怎么样？——大小便怎么样，有没有出现尿频、尿急、尿痛以及便秘的情况？——最近体重有没有变化？好的，接下来我想了解一下您过去的一些健康情况，有可能涉及到您的一些隐私，但对我们的诊断有帮助，希望您能理解。
——请问您以前有得过高血压、糖尿病、冠心病吗？（高血压确诊多少年了，最高血压多少，现在怎么控制的，控制在什么水平？）——有过肝炎、结核这方面的病史吗？——以前有没有做过什么手术？——输过血、献过血吗？——请问您对吃的食物、药物这方面有没有过敏的？——您的疫苗接种情况了解吗？——请问您出生在本地，并且一直在本地工作吗？——请问您抽烟喝、酒吗？简单问一下您的月经史和婚育史。
——请问您第一次月经是什么时候来的？平时月经规律吗？上次月经是什么时候？——请问您多大结的婚，身边几个小孩？——爱人和孩子身体都健康吧？——那父母呢？有没有遗传性的疾病？比如糖尿病、高血压？接下来我需要给您做一个体格检查，进一步了解一下您的病情，希望您能配合我，如果有什么不舒服请及时告诉我！……好的，目前我对您的病情有了一个初步的了解，您这次是因为右肩部摔伤2个小时疼痛来看病的，对吧？您看有没有什么需要补充的？您目前考虑外伤引起的锁骨骨折肩关节的脱位，接下来会给您完善一下肩关节的X线检查，我也会和我的上级医生汇报沟通，拟定一个合理的治疗方案。
问诊查体评分表
姓名： 序号 成绩 一、问诊内容打分表 问诊项目 分值 得分 1 检查者作自我介绍 1 2 检查者询问或使用病人姓名 1 3 主要症状 2 4 起病时间 2 5 病情特征 2 6 病情进展 2 7 伴随症状 2 8 减轻因素 1 9 加重因素 1 10 重要阴性体征 1 11 一般情况：病程中精神、食欲、睡眠、大小便、体重有无改变 1 目前伴随的需要治疗的其他疾病诊疗情况（时间、用药情况、病 12 情状况） 1 既往病史：传染病史、外伤史、手术史、输血史、预防接种史、 13 药物过敏史。 5 14 个人史：吸烟、饮酒史 1 15 婚育史（女病人应有月经史） 1 16 家族史：家族传染性、遗传倾向性疾病史 1 总分 25 二、问诊技巧打分表 序号 重点问诊技巧项目 分值 得分 1 从一般到特殊的提问 1 2 无诱导性提问，诘难性提问及连续性提问 1 3 按项目的问诊评分顺序系统地问 1 4 引证核实病人提供的信息 1 5 问诊过程中有小结 1 6 询问者注意聆听，不轻易打断病人讲话 1 7 不出现难堪的停顿 1 8 友好的眼神，鼓励的短语，大方体贴 1 9 给予赞扬性肯定或鼓励 1 10 不用医学名词或术语提问，如果使用术语，必须立即向病人解释 1 11 衣冠整洁、举止端庄、建立与病人的和谐关系 1 12 谦虚礼貌、尊重病人，获得病人的信任 1 13 有同情心，使病人感到温暖 1 14 问诊应有过渡语言 1 15 问诊应有结束语 1 总分 15 问诊合计得分 三、查体技巧打分表 序号 重点查体技巧项目 分值 得分 1 按局部查体顺序的原则，认真仔细的检查 3 2 局部查体内容完整，无遗漏 2 3 手法正确规范 2 4 检查熟练 2 5 检体中注意与患者进行交流 1 查体部分得分（满分10分） 主考人员签名：
标准化病人SP问诊--小儿肺炎
标准化病⼈SP问诊--⼩⼉肺炎⼩⼉肺炎（合并化脑？）患⼉男3岁因发热、咳嗽5天，抽搐2次来诊⼀般状况38.5 90次/分24次/分130/80mmHg医；⾃我介绍请问你怎么称呼？医；你是患⼉的什么⼈？病；妈妈医；那你⼀定对患⼉的病情⽐较了解了？医；你家孩⼦哪⾥不舒服？医；发烧，咳嗽医；他发热咳嗽之前有什么诱因没有? ⽐如着凉了？或者喝⽔吃饭呛着了之类的？医；你能把咳嗽的情况详细说说吗？医；他是怎么咳嗽的？是⼲咳还是深咳？医；有痰吗？医；痰是什么⾊的？医；痰⾥有⾎吗？医；你家孩⼦是⼀直烧还是间断性的发烧？（若间断性烧问每天什么时候烧？）医；他发热最⾼烧到多少度？医；在这之前有没有长期的低热，发虚汗呢？医；有没有恶⼼想吐？或者拉肚⼦呢？医；有没有⼝唇青紫？医；⼩孩⼦有没有说他头痛？医；有病之后去医院看过没有？医；当时的诊断是什么？（肺炎让做腰穿医；腰穿做了吗？结果是什么你还记得吗？）医；给你家⼩孩开药了吗？医；开的什么药你知道吗？医；嘱咐你怎么吃了吗？（若是注射药多⼤剂量你知道吗？）医；效果怎么样？医；⼩孩⼦⽣病后⾷欲怎么样？医；⽣病后精神怎么样？医；好睡觉不？医；体重有啥变化没？医；孩⼦的⼤⼩便怎么样？医；你说的很好你家孩⼦的症状我都清楚了主要是咳嗽发热5天抽搐两次还有什么要补充的吗？医；好的，我还想问⼀些⼩孩⼦的个⼈史。
你多⼤岁数⽣的他？医；他是你的第⼏个孩⼦？顺产还是剖的？医；⽣他之前和产后你的⾝体怎么样？得过病吗？医；孩⼦出⽣后状况怎么样？（哭声响亮不？有青紫吗？多少⽄？）医；你是怎么喂养他的？母乳还是⽜奶？添加辅⾷没？（因年龄⽽定）医；有没有给他补过钙维⽣素D之类的营养药？医；⽣长发育怎么样？医；⼏个⽉会抬头的？出⽛？能⾃⼰⾛路？医；已经问了你少问题了，你说的很详细。
我还想了解⼀下他过去的健康情况，这对了解他的整个病情和估计预后是很重要的。
他平时⾝体怎么样？得过什么病没有？⽐如起疹⼦⽔痘腮腺炎肝炎结核之类的？医；进⾏过什么预防接种吗? 反应如何？医；他有过敏的东西吗？（药？⾷物？其他）医；有没有受过外伤？做过⼿术？医；你和你丈夫是做什么⼯作的？医；哪⾥⼈？最近去过外地吗？医；你丈夫⾝体怎么样？医；⼩孩⼦上幼⼉园了吗？（若上幼⼉园了问幼⼉园有⼩朋友出现类似的症状了吗？）医；好，我现在对你家⼩孩⼦的病情有了⼀个初步的诊断。
标准化病人sp问诊
标准化病人sp问诊标准化病人SP问诊。
标准化病人（Standardized Patients, SP）是指经过专业培训，能够模拟真实病人症状和情况的演员，用于医学教育和临床技能评估的一种教学工具。
SP问诊是医学生在模拟临床环境中与标准化病人进行的一种实际操作，通过与SP进行问诊，医学生可以提高自己的临床技能，增强与患者沟通的能力。
本文将介绍标准化病人SP问诊的一般流程和注意事项。
一、准备工作。
1. 确定问诊目的，在与标准化病人进行问诊前，首先要明确问诊的目的，是为了获取病史、进行体格检查还是进行诊断和治疗建议。
2. 预习病例，在问诊前，医学生应该提前了解标准化病人的病史、症状和体征，以便更好地进行问诊和诊断。
3. 准备问诊工具，包括血压计、听诊器、体温计等常用医疗器械，以及问诊表格、病历夹等记录工具。
二、问诊流程。
1. 与标准化病人建立良好关系，问诊开始时，医学生应该先与标准化病人建立良好的沟通关系，让其感到放松和舒适。
2. 获取病史，首先询问病人的主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等，详细了解病人的疾病情况。
3. 进行体格检查，根据病史和主诉，进行相应的体格检查，包括测量体温、血压，听诊心肺等。
4. 诊断和治疗建议，根据病史和体格检查结果，进行初步诊断，并给出相应的治疗建议和医嘱。
三、注意事项。
1. 尊重标准化病人，在与标准化病人进行问诊时，医学生应该尊重其隐私和权益，不得对其进行不必要的身体接触。
2. 注意沟通技巧，在问诊过程中，医学生应该注重与标准化病人的沟通，倾听其述说病情，避免打断和干扰。
3. 注意观察细节，在进行体格检查时，医学生应该仔细观察标准化病人的体征和症状，及时发现异常情况。
4. 及时记录和总结，在问诊过程中，医学生应该及时记录病史和体格检查结果，并进行总结和归纳，以便后续分析和诊断。
通过与标准化病人进行问诊，医学生可以提高自己的临床技能和沟通能力，为将来成为一名优秀的医生打下良好的基础。
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0.5
4、婚姻生育史：
结婚年龄、配偶健康状况、妊娠（流产）次数、生育状况
0.6
0.5
5、家族史：父母及兄弟姐妹和子女的健康状况
0.6
0.5
整个问诊过程医生的表现是否让您感觉很舒服、很满意
0.5
初步诊断
0.5
总得分（满分10分）：
考官签名：
注：考核时间为9分钟，请提前勾选考试时间、组别及填写考生号。考核完成后，请根据考生实际表现进行评分。
问诊评分表（SP）
时间：上午/下午（勾选）；组别：红组/蓝组（勾选）；考生号：号
病史采集评分标准
满分
扣分
现病史
6.5
1、起病日期及方式
0.5
2、可能病因或诱因
0.5
3、主要症状的系统描述如
部位
0.5
性质
0.5
持续时间
0.5
缓解或加重因素
0.5
4、关于病情
发展及演变
1
伴随症状
0.5
5、诊疗经过及效果
0.7
6、与鉴别诊断相关的现病史
1
7、发病后的一般状况：大小便、睡眠、饮食
0.3
其他病史
2.5
男
女
1、既往史：既往健康状况和曾患过的疾病、外伤手术史、输血史、过敏史、预防接种史
0.7
0.5
2、个人史：社会经历、职业及工作条件、习惯与嗜好、冶游史
0.6
0.5
3、月经史：初潮、周期、经期、末次月经时间或绝经年龄