危重病人风险评估表完整版
重症病人风险评估表(医疗版)
重症病人风险评估表(医疗版)
简介
本文档是关于重症病人风险评估表的医疗版。
该评估表旨在帮助医护人员对重症病人的风险进行评估，并提供相应的干预措施，以提高病人的生存率和康复率。
评估内容
1. 患者基本信息
- 姓名：
- 年龄：
- 性别：
- 住院日期：
- 入院病区：
2. 病史
- 既往病史：
- 现病史：
- 过敏史：
3. 体征及生命体征观察- 血压：
- 心率：
- 呼吸：
- 体温：
- 意识状态：
- 血氧饱和度：
4. 实验室检查
- 血常规：
- 生化指标：
- 凝血指标：
- 血气分析：
5. 临床评分
- APACHE II评分：
- SOFA评分：
- GCS评分：
6. 评价结果与干预措施
- 评估结果：
- 干预措施：
使用方法
1. 将患者的基本信息填写在评估表中。
2. 观察患者的体征和生命体征，记录在评估表中。
3. 进行相应的实验室检查，将结果填写在评估表中。
4. 根据评分结果，判断患者的风险等级，并采取相应的干预措施。
5. 定期重新评估患者的风险，及时调整干预措施。
注意事项
- 在评估过程中，请确保患者的隐私和机密性。
- 评估结果仅供医护人员参考，不能作为诊断和治疗的唯一依据。
参考文献。
危重患者风险评估及防范措施表
床号： 入院/转入时间：
姓名：
性别： 诊断：
年龄：
防 范 措 施
□加强看护，密切观察病情变化。 □护理记录真实、准确、客观、完整、及时 □加强意识、曈孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。 □常规抢救设备完好 □ □帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。 □多陪伴病人，多与病人接触交谈，同情、关心病人，了解其心理动态及 情绪波动的原因。 □营造安静舒适的休息环境，避免强光、噪音等不良刺激，尽量避免精神 干扰，消除有害刺激因素。 □合理安排探视，使其充分享受亲情。 □ □协助病人漱口，口腔护理每天两次 □保持环境卫生，按时翻身拍背。 □会阴清洁每天二次，导尿病人尿道口碘伏消毒每天两次 □床单元平整干燥，翻身拍背每两小时一次 □ □床头警示，穿防滑鞋，行动有陪伴，用助行工具 □床头警示，温水袋外裹毛巾，水温不超过50℃，加强看护。 □床头警示，加床栏，必要时用保护性约束，加强看护。 □妥善固定导管，移动病人时注意导管位置，加强看护。 □床头抬高30°-45°，从健侧喂食，增加食物粘稠度。 □严格执行无菌操作，遵守操作规程。 □加强看护，各班认真交接。 □ □烦躁 □昏迷 GCS评分： 分 分 导管滑脱危险因素评估：
莱州市中医医院 危重患者风险评估及防范措施表
科室： 住院号： 项目 风险评估内容
□猝死 □出血 病情 □昏迷 变化 □脑疝 □其他 □恐惧 □愤怒 心理 因素 □焦躁 □悲伤 □其他 □口腔炎 □肺部感染 □泌尿系感染 □压疮 □其他 □跌倒 □烫伤 □坠床 □导管滑脱 □误吸 □静脉炎 □自伤 □其他 分 分 分 级
护理 并发 症
患者 安全意识状态：□清楚 疼痛评分：来自压疮危险度评分：□嗜睡
跌倒坠床危险度评分： 肌力评估：
填表说明： 患者入院30分钟内完成风险评估，并建立危重患者护理记录单。 病人/家属签名： 责任护士签名： 评估时间 ： 年 护士长签名： 月 日 时 分
危重病人风险评估表
护理等级：□特级护理□一级护理□二级护理□三级护理
评估时间评估护士签名护士长签名
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清醒 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg
皮肤情况：□正常 □异常：
住院危重病人护理风险评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名__________性别_________年龄______职业______民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行 □轮椅 □平车 □背入 第次入院
联络人：电话与患者关系
宗教信仰：无□佛教□基督教□天主教□其他
基
本
情
况
评
估
意识状态：□清醒 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
过敏药物或食物：□未发现 □有：
个人特殊嗜好：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
皮肤情况：□正常 □异常：
管道情况：□无 □有：
重要的辅助检查阳性体征：□无 □有：
风险因素评估：
消化系统：□无 □有：
神经系统：□无 □有：
收集资料时间患者家属签名
评估护士签名护士长签名
住院危重病人护理再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重病例：□否 □是 原因：
患者目前情况：
意识状态：□清醒 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg
危重患者风险评估及防范措施表
□压疮
□其他
□协助病人漱口，必要时口腔护理
□保持环境舒适，按时翻身拍背
□做好管路护理
□床单元平整干燥，及时更换。
患者安全
□跌倒
□烫伤
□坠床
□导管滑脱
□误吸
□静脉炎
□自伤
□其他
□床头警示，穿防滑鞋，行动有陪伴，用助行工具，勤巡视
□床头警示，温水袋外包毛巾，水温不超过50℃，加强巡视，非必要严禁使用热水袋。
□床头警示，加护栏，必要时保护性约束，加强巡视
□床头抬高30°---50°，从健侧喂食，增加食物粘稠度
□严格执行无菌操作，遵守操作规程
□加强看护，各班认真交接
评估时间：年月日时分责任护士：
危重患者风险评估及防范措施表
科室：姓名：床号：年龄：诊断：住院号：
项目内容
风险评估
防范措施
病情变化
□猝死
□出血
□昏迷
□ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ疝
□其他
□按照护理级别按时巡视病人，落实基础护理措施
□护理记录真实、准确、客观、完整、及时
□加强意识、瞳孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱
□常规抢救设备完好
□常规抢救药品齐全
心理因素
□恐惧
□愤怒
□焦躁
□悲伤
□其他
□帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后
□多陪伴病人，多于病人接触交谈，同情关心病人，了解其心理动态及情绪波动的原因
□营造安静舒适的休息环境，避免强光、噪音等□不良刺激，避免一切精神干扰，消除有害刺激因素
□合理安排陪护与探视，使其充分感受亲情
护理并发症
□口腔炎
□肺部感染
危重患者风险评估记录单
危重患者风险评估记录单危重患者风险评估记录单科室：床号：姓名：时间项目压疮跌倒/坠床深静脉血栓误吸/窒息疼痛非计划性拔管泌尿系感染评分措施评分措施评分措施评分措施评分措施评分措施评分措施签名：采取护理措施：压疮：①放置警示标识②使用气垫床③每小时翻身④每两小时翻身⑤局部减压⑥保持床单位⑦营养支持⑧其他（请填写）。
跌倒/坠床：①放置/佩戴警示标识②安全教育③加强巡视④使用床档⑤使用约束带⑥活动时有人陪伴⑦其他（请填写）⑧其他（请填写）。
深静脉血栓：①抬高患肢②早期被动活动③下床活动④使用间歇充气加压装置⑤使用梯度压力弹力袜⑥使用足底静脉泵⑦其他（请填写）⑧其他（请填写）。
误吸/窒息：①头偏向一侧②抬高床头③清除口腔内分泌物④气管切开护理⑤气管插管护理⑥鼻饲护理⑦健康宣教⑧其他（请填写）。
疼痛：①采取舒适卧位②健康宣教③冷敷④热敷⑤心理护理⑥理疗⑦通知医生⑧其他（请填写）⑨其他（请填写）。
非计划性拔管：①妥善固定②健康宣教③使用约束带④加强巡视⑤分类标识⑥其他（请填写）⑦其他（请填写）。
泌尿系感染：①观察尿液颜色、性质、量②留置导尿患者每日会阴擦洗2次③留置导尿患者每周更换换尿袋1个④保持尿管通畅⑤病情许可前提下，指导患者充足饮水⑥其他（请填写）⑦其他（请填写）。
注：1.本表单适用于病危/病重患者的风险评估。
2.危重患者入院2小时内完成风险评估；患者通知病危/病重时2小时内完成风险评估；遇抢救时可延长至6小时内完成。
3.危重患者常规每24小时进行风险评估1次。
4.评估后在“评分”栏内填写评估得分，若患者无任何风险得分则填写“”。
对存在风险患者采取相应护理措施，并在“措施”栏内填写对应序号。
评估依据：误吸/窒息风险评估：压疮风险评估（改良Norton评分表）：评估计分标准内容 4分 3分 2分 1分意识状态清醒嗜睡谵妄昏迷营养状况好一般营养不良低蛋白恶液质皮肤状况正常干燥老化轻度水肿或潮湿中度或重度水肿感知能力正常感觉部分丧失，超过表面积1/2 迟钝文章中存在大量格式错误和语法错误，需要进行修正和改写。
2危重患者病情变化风险评估及防范措施表
危重患者病情变化风险评估及防范措施表科别：内五科科床号：10 床姓名：玉香性别：女年龄：70 岁诊断：脑梗塞住院号：315039次数第 1 次第 2 次第 3 次评估日期20/721/724/7项目内容措施内容措施内容措施1、病情变化④①②③④⑤③①②③④⑤③①②③④⑤2、心理因素①①②③④①③④①③④3、护理并发①②③④①②③④①②③④①②③④①②③④①②③④4、患者安全①②③⑥①②③⑥⑦①②③⑤⑥①②③⑤⑥⑦①②③⑤⑥①②③⑤⑥⑦评估护士签张某某张某某张某某患者、家属签名玉某某玉某某玉某某填写说明：患者入院时为危重及病情有变化时评估；在相应栏内根据患者实际情况填写下列表格内相应序号。
注：家属签字应在姓名后加括号写明与患者的关系。
项目评估内容相应防范措施1、病情变化①猝死；②出血；③昏迷；④脑疝；⑤其他。
①按照护理级别按时巡视病人，落实基础护理措施；②护理记录真实、准确、客观、完整、及时。
③加强意识、曈孔和生命体征监测，及时准确执行医嘱。
④常规抢救设备完好。
⑤常规抢救药品齐全。
2、心理因素①恐惧；②愤怒；③焦躁；④悲伤；⑤其他①帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。
②多陪伴病人，多与病人接触交谈，同情、关心病人，了解其心理动态及情绪波动的原因。
③营造安静舒适的休息环境，避免强光、噪音等不良刺激，避免一切精神干扰，消除有害刺激因素。
④合理安排陪护与探视，使其充分享受亲情。
3、护理并发症①口腔炎；②肺部感染；③泌尿系感染；④压疮；⑤其他①协助病人漱口，口腔护理每天两次。
②保持环境卫生，按时翻身拍背，每天两次。
③会阴清洁每天一次，导尿病人尿道口茂康碘消毒每天两次。
④床单元平整干燥，翻身拍背每两小时一次。
4、患者安全①跌倒；②烫伤；③坠床；④导管滑脱；⑤误吸；⑥静脉炎；⑦自伤；⑧其他①床头警示：穿防滑鞋，行动有陪伴，用助行工具，勤巡视。
②床头警示：温水袋外裹毛巾，水温不超过50℃，加强巡视。
③床头警示：加床栏，必要时用保护性约束，加强巡视。
危重病人风险评估表
评估等级：?□?一般??□病重?□?病危
护理等级：?□特级护理?□一级?护理□二级?护理□三级护理
评估时间评估护士签名护士长签名
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清醒 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检查：T℃、??P?次/分、?R?次/分?、BPmmHg、体重Kg
皮肤情况：□正常 □异常：
管道情况：□无 □有：
出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它
出院指导及随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否 原因
评估时间评估护士签名护士长签名
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
过敏药物或食物：□未发现□有：
个人特殊嗜好：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
皮肤情况：□正常 □异常：
管道情况：□无 □有：
重要的辅助检查阳性体征：□无 □有：
风险因素评估
心脑血管：□无 □有：
呼吸系统：□无 □有：
消化系统：□无 □有：
神经系统：□无 □有：
体格检查：T℃、??P?次/分、?R?次/分?、BPmmHg、体重Kg
皮肤情况：□正常 □异常：
管道情况：□无 □有：
重要的辅助检查阳性体征：□无 □有：
观察病情：□及时 □不及时 原因
执行医嘱：□及时 □不及时 原因
输血：□及时 □不及时 原因
对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否 原因：
会诊：□否 □是 ：会诊科室（□院内、□院外）
护理等级：?□特级护理?□一级?护理□二级?护理□三级护理
收集资料时间患者家属签名
医院危重患者风险评估及防范措施表
□随时观察脑疝的先兆症状，及时配合抢救。
□做好病情监测，血压、尿量、意识等。
□常规抢救药品完好。
□未发生
□发 生
患者
安全
□1.跌倒
□2.烫伤
□3.冻伤
□4.坠床
□5.导管滑脱
□6.误吸
□7.自伤
□8.其他
□床头警示，宣教告知,行动有陪伴，勤巡视.
□床头警示，宣教告知,温水袋外裹毛巾，水温不超过50℃,勤巡视。
□床头警示，宣教告知,使用冰枕、冰垫等，勤观察，勤巡视。
□床头警示，加床栏，必要时保护性约束，宣教告知,勤巡视。
□宣教告知,妥善固定导管，移动患者时注意导管位置，勤巡视。
□床头抬高，30°-45°，从健侧喂食，增加食物粘稠度。
□加强看护，各班认真交接。
□未发生
□发 生
心理
因素
□1.恐惧
□2.愤怒
□3.焦躁
危重患者风险评估及防范措施表
科室：床号：姓名:性别：
年龄：住院号：诊断：
内容
项目
风险评估
防 范 措 施
效果评价
病 情
变化
□1.猝死
□2.窒息
□3.出血
□4.昏迷
□5.脑疝
□6.休克
□7.其他
□按照护理级别按时巡视患者，落实基础护理措施。
□及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。
□护理记录真实、准确、客观、完整、及时 。
□4.悲伤
□5.其他
□帮助患者适应住院生活，详细介绍病情及预后。
□尽量满足患者需求，耐心解释，取得配合。
□了解其心理动态及情绪波动的原因。
□做好心理疏导，增进患者战胜疾病的信心。
危重患者风险评估评分表
危重患者风险评估评分表
危重患者风险评估早期预警（MEWS）评分表（成人）
科别姓名年龄性别床号住院号诊断监测指标
评分评估日期0123
意识清楚对声音
有反应
对疼痛
有反应
无反应
体温（o C）36.1-38
35.1-36或
38.1-38.5
≤35或
≥38.6
——
脉搏(次/分)51-100
41-50或
101-110
≤40或
111-130
＞130
收缩压(mmHg)101-19981-100
71-80
或≥200
≤70
评估总分
备注：
1.评估说明：
MEWS：0-4分有危险因素，注意监测，汇报医生，采取相应措
施
MEWS：5-9分病情危险，汇报医生，积极采取有效措施，必要时行专科ICU监护MEWS：＞9分病情极危，有死亡危险，应严密监护，迅速采取抢救措施，进ICU监护2.评估要求：
病危、病重住院患者每班评，其他有病情变化随时评估。
危重病人风险评估表
评估时间评估护士签名护士长签名
收集资料时间患者家属签名
评估护士签名护士长签名
住院危重病人护理再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重病例：□否□是原因：
患者目前情况：
意识状态：□清醒□嗜睡□烦躁□昏迷□其它
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
体格检查：T℃、P次/分、R次/分、BPmmHg、体重Kg
自主能力：□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它
过敏药物或食物：□未发现□有：
个人特殊嗜好：□无□有：
大小便：□正常□异常：
皮肤情况：□正常□异常：
管道情况：□无□有：
重要的辅助检查阳性体征：□无□有：
风险因素评估
心脑血管：□无□有：
呼吸系统：□无□有：
消化系统：□无□有：
神经系统：□无□有：
护理方面：①管道脱落：□无□有；
住院危重病人护理风险评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名__________性别_________年龄______职业______民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院
联络人：电话与患者关系
宗教信仰：无□佛教□基督教□天主教□其他
基
本
情
况
评
估
意识状态：□清醒管道情况：□无□有：
重要的辅助检查阳性体征：□无□有：
观察病情：□及时□不及时原因
执行医嘱：□及时□不及时原因
输血：□及时□不及时原因
对心理不稳定患者进行心理干预：□是□否原因：
会诊：□否□是：会诊科室（□院内、□院外）
危重患者病情评估表
使用机械通气：是否气管插管：是否
血糖：未监测 监测 数值
中心静脉压监测：否 是 数值cmH20
尿量监测：否 是 尿量ml/h
末梢循环：正常苍白青紫
输血：及时不及时原因
评估等级：病重病危
护理分级：特级护理 一级护理
评估者签名：评估时间：
夜
班
病
情
评
估
体格检查意识状态自主能力阳性体征
TCP —次/分R次/分BPmmHg
医院危重患者病情评估表
白
班
病
情
评
估
体格检查意识状态自理能力
TCP —次/分R次/分BPmmHg
清醒嗜睡 烦躁昏迷其它
正常全瘫 截瘫 偏瘫 其它
重要的辅助检查：无有：
特殊的阳性体征：无有：
危急值处理：及时不及时原因
调整治疗方案：了解 不了解
瞳孔：正常异常右 mm 左mm
呼吸：正常异常频率：快慢 节律：正常异常呈呼吸
清楚嗜睡 烦躁昏迷其它
正常全瘫 截瘫 偏瘫 其它
无 有：
重要的辅助检查：无有：
特殊的阳性体征：无有：
危急值处理：及时不及时原因
调整治疗方案：了解不了解
瞳孔：正常异常右 mm 左mm
呼吸：正常异常频率：快慢 节律：正常异常呈呼吸
SpO2%
使用机械通气：是否气管插管：是否
血糖：未监测 监测 数值
中心静脉压监测：是 否 数值cmH20
尿量监测：是否 尿量ml/h
末梢循环：正常苍白青紫
输血：及时不及时原因
评估等级：病重病危护理分级：特级护理一级护理
评估者签名：
评估时间：
科室ห้องสมุดไป่ตู้
床号姓名性别
年龄住院号
医院急诊危重患者病情评估表
附件三：常用急诊危重患者病情评估评分表潜在危重病评分系统RAPS－评价院前或住院病人转运风险REMS－预测急诊病人的病死危险性EWS－动态监测病情变化，早期发现潜在危重病人MEWS－对急诊病人去向的分拣和类选治疗SIRS－急危重症初筛方法，早期预测发生MODS（多器官功能衰竭）风险SCS－预测急诊病人近期，特别是30天死亡危险性MEES－动态评价院前急救和急诊复的效果和质量RAPS和REMS评分表变量 0 1 2 3 4 5 6脉搏 70-109 55-69 40-54 ＜40110-139 140-179 ＞179收缩压90-129 70-89（mmHg） 130-149 150-179 ＞179呼吸 12-24 10-11 6-9频率 25-34 35-49 ＞49GCS ＞13 11-13 8-10 5-7 ＜5年龄＜45 45-54 55-64 65-74 ＞74 SpO2＞89 86-89 75-85 ＜75RAPS和REMS评分须知：⏹参数取同一时间点⏹动态评分24小时最差值是指总分的最差值⏹血压最好由同一人反复测量，测量部位固定⏹测量外周血氧饱和的部位应固定RAPS和REMS评分与病死危险性对应表RAPS分值 REMS分值病死危险率≤7 ≤11 10%8 16-17 50%≥14 ≥24 100%EWS评分表项目评分3 2 1 0 1 2 3心率（次/min）＜40 41-50 51-100 101-110 111-130 ＞130 收缩压（mmHg）＜70 70-80 81-100 101-199 ≥200呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ＞30 体温（℃）＜35 35.1-36.5 36.6-37.4 ＞37.5对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应改良的早期预警评分（MEWS）项目评分3 2 1 0 1 2 3心率（次/min）≤40 41-50 51-100 101-110 111-129 ≥130 收缩压（mmHg）≤70 71-80 81-100 101-199 ≥200呼吸频率（次/min）＜9 9-14 15-20 21-29 ≥30 体温（℃）＜35 35.0-38.4 ≥38.5对声音对疼痛意识清楚有反应有反应无反应EWS >3分：提醒医生或ICU人员进行评估，调整处理方案MEWS评分5分：是鉴别患者严重程度的最正确临界点评分<5分，大多数不需住院治疗；评分≥5分，病情变化危险增大,有“潜在危重病”危险。
危重症患者风险评估表
危重症患者风险评估表
一、评估患者下肢深静脉血栓发生的风险：适合长期卧床的病人。
二、评估患者拔管的风险：适合带各种管道的患者。
三、评估使用呼吸机患者的风险：适合使用呼吸机的患者。
（评估“误吸/窒息”参照此评估方法）ICU预防V AP呼吸机相关性肺炎评估表（1-3分低度危险，4-6中度危险，7-8高度危险。
）
四、导尿管相关性尿路感染的风险评估：适合留置尿管的患者。
1、评估症状：患者出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。
2、评估体征：下腹触痛、肾区扣痛，伴有或不伴有发热。
3、尿检白细胞男性≥5个高倍视野，女性≥10个高倍视野，插导尿管者应当结合尿培养。
五、危重病人早期预警评分（生命体征预警评分）
六、吞咽功能：适合吞咽功能异常。
洼田饮水实验评定：让病人取端坐位，喝下30ml温开水，观察所需时间和呛咳情况。
临床指导：1-2级，进食半流质、粘稠食物，取舒适卧位，进食速度合适，保证安全。
2级以上，有误吸的危险，做好各种预防措施，必要时遵医嘱留置鼻饲。
鼓励能吞咽的患者经口进食，进食高蛋白、高维生素食物，选择软饭、半流质或糊状食物，避免粗糙、
干硬、辛辣刺激性食物，少量多餐，充分咀嚼。
对面肌麻痹的患者，进食时应将食物送至口腔健侧近舌
根处。
采取抬高床头等其他措施，减少误吸的发生。
七、Glasgow昏迷评分法：总分范围为3-15分，15分表示意识清醒。
按意识障碍的差异分为轻、中、重三度，轻度13-14分，中度9-12分，重度3-8分，低于8分者为昏迷，低于3分者为深昏迷或脑死亡。
危重病人的评分
Richmond镇静躁动评分（RASS）
分值 +4 +3 +2 +1 0 -1 状态 有攻击性 非常躁动 躁动焦虑 不安焦虑 警觉但安静 昏昏欲睡 临床症状 有暴力行为 试着拔出呼吸管胃管或静脉点滴 身体激烈移动，无法配合呼吸机 焦虑紧张但身体只有轻微的移动 清醒自然状态 没有完全清醒，但可保持清醒超过十秒
状况、营养状况、摩擦力和剪切力。总分为23
分，分值越少，提示发生压疮的危险性越高。
Braden评分表
分项 感知 机体对压力 所引起的不适感 的反应能力 潮湿 皮肤处于潮 湿状态的程度
1. 完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、 退缩或紧握）或者绝大部份 机体对疼痛的感觉受限。
1. 持久潮湿 由于出汗、小便等原因皮肤一直处 于潮湿状态，每当移动病人 或给病人翻身时就可发现病 人皮肤是湿的。 1. 卧床不起 限制在床上。
镇静评估
1. Ramsay 评分
2. Richmond镇静躁动评分（RASS） 3. Riker镇静、躁动评分(SAS)
4.镇静评估-肌肉活动评分法(MAAS)
Ramsay 评分
分值 1 2
状态 清醒 清醒 清醒 睡眠 睡眠 睡眠
临床症状 焦虑和易激惹，或不安，或两者都有 能合作，定位感好，平静 只对指令应答 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应
卧床患者 截瘫患者 评估发生 大小便失禁患者 压疮的高 大手术后患者 危人群 营养不良 危重病患者 意识不清患者
危机分度 •≤12分为高度危机； 评估压疮 •13~14分中度危机； 危险的程 •15~17分轻度危机； 度如何 •≥18分无危机； •注：评分≤18分， 建议采取预防措施。
危重患者风险评估及防范措施表
危重患者风险评估及防范措施表床号：姓名：性别：年龄：科别：诊断：住院号：内容项目风险评估防范措施□猝死□加强看护，亲近观察病情变化。
□出血□护理记录真实、正确、客观、完满、及时病情□昏迷□加强意识、曈孔和生命体征监测，及时正确执行医嘱。
变化□脑疝□老例抢救设备圆满□其他□老例抢救药品圆满□害怕□帮助病人适应住院生活，详细介绍病情及预后。
□气愤□多陪伴病人，多与病人接触讲话，同情、关心病人，心理□焦躁认识其心理动向及情绪颠簸的原因。
因素□悲伤□创建沉寂酣畅的休息环境，防范强光、噪音等不良刺□其他激，尽量防范精神搅乱，除掉有害刺激因素。
□合理安排探视，使其充分享受亲情。
□口腔炎□协助病人漱口，口腔护理每天两次护理□肺部感□保持环境卫生，准时翻身拍背。
并发症染□会阴干净每天二次，导尿病人尿道口安妥碘消毒每天□泌尿系两次感染□床单元平展干燥，翻身拍背每两小时一次□压疮□□其他□跌倒□床头警示，穿防滑鞋，行动有陪伴，用助行工具患者□烫伤□床头警识，温水袋外裹毛巾，水温不高出50℃，加强安全□坠床看护。
□ 导管滑□床头警识，加床栏，必要时用保护性拘束，加强看护。
脱□稳当固定导管，搬动病人时注意导管地址，加强看护。
□误吸□床头抬高 30°-45 °，从健侧喂食，增加食品粘稠度。
□静脉炎□严格执行无菌操作，遵守操作规程。
□自伤□加强看护，各班认真交接。
□其他□意识状态：□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷Glasgow 评分 __________难过评分 ______分 0 ：无痛； 1～3：轻度难过； 4～ 6：中度难过； 7～10：重度难过压疮危险度评分 ______分， 9 分以下极易发生压疮， 12 分以下高度危险， 13-14 分中度危险，15-18 分轻度危险。
采用预防措施：□使用气垫床□q2h 翻身□局部减压□换药□保持床单位干净干燥□营养支持□清创□保持皮肤干净干燥跌倒坠床危险度评分 ______分，总分≥ 3 分属高度危险，采用护理措施：□使用床栏□加强巡视□悬挂防跌倒表记□使用拘束带□起床时有人搀扶□安全教育□其他肌力评估 _____级评估时间：年月日时分病人 / 家属 ______________责任护士_____________护士长_____________ Glasgow 昏迷评分：睁眼反应语言反应计运动反应计分分计分自动睁眼回答正确5遵嘱活动46呼唤睁眼回答错误4刺痛定位35刺痛睁眼横三竖四3躲避刺痛24无反应只能发声2刺痛肢曲13不能够发声1刺痛肢伸2不能活动1肌力评分：0 级完满瘫痪，不能够做任何自由运动1 级仅有肌肉略微缩短，可能只能被波及2 级肢体能在床上平行搬动，不能够抗衡重力3 级肢体能够战胜重力，能抬离床面，但不能够抗衡阻力4 级肢体能做抗衡中等外界阻力的运动5 级肢体肌力正常，运动自如难过评分：0：无痛； 1～3：轻度难过； 4～ 6：中度难过； 7～10：重度难过跌倒坠床危险度评分：项病情计分得分目年龄＞75 岁或＜ 10 岁1意识认知异常1感觉视觉、听力异常1精神躁动、躁狂4重度抑郁、忧愁4行动需要协助（人或物）1药物使用（利尿剂、镇痛剂、降压药、降糖药物1等）既往史有跌倒、坠床史1实际分值压疮评分：评分内容评分依据1 分2 分3 分4 分皮肤的感觉完满丧失严重丧失轻度丧失未受损害程度皮肤的润湿长远润湿十分润湿有时润湿很少发生情况身体的活动卧床不起限制于床上有时步行经常步行程度改变体位的完满不能够严重受限轻度受限不受限能力平时摄食状恶劣不足合适正常况摩擦力和剪有有潜藏危险无切力。
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过敏药物或食物：□未发现□有：
个人特殊嗜好：□无 □有：
大小便：□正常 □异常：
皮肤情况：□正常 □异常：
管道情况：□无 □有：
重要的辅助检查阳性体征：□无 □有：
风险因素评估
心脑血管：□无 □有：
呼吸系统：□无 □有：
消化系统：□无 □有：
神经系统：□无 □有：
转科：□否 □是 ：□转科、□转院
评估等级：?□?一般??□病重?□?病危
护理等级：?□特级护理?□一级?护理□二级?护理□三级护理
评估时间评估护士签名护士长签名
出院前评估
出院时患者情况：
意识状态：□清醒 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
体格检人风险评估表
住院危重病人护理风险评估表
科室床号住院号
一般资料
姓名__________性别_________年龄______职业______民族
初步诊断入院时间
入院方式：□步行□轮椅□平车□背入第次入院
联络人：电话与患者关系
宗教信仰：无□佛教□基督教□天主教□其他
基
本
情
况
评
估
意识状态：□清醒 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
体格检查：T℃、??P?次/分、?R?次/分?、BPmmHg、体重Kg
皮肤情况：□正常 □异常：
管道情况：□无 □有：
重要的辅助检查阳性体征：□无 □有：
观察病情：□及时 □不及时 原因
执行医嘱：□及时 □不及时 原因
输血：□及时 □不及时 原因
对心理不稳定患者进行心理干预：□是 □否 原因：
会诊：□否 □是 ：会诊科室（□院内、□院外）
护理等级：?□特级护理?□一级?护理□二级?护理□三级护理
收集资料时间患者家属签名
评估护士签名护士长签名
住院危重病人护理再评估表
科室床号姓名性别年龄住院号
病情变化时评估
由普通病例转变成危重病例：□否 □是 原因：
患者目前情况：
意识状态：□清醒 □嗜睡 □烦躁 □昏迷 □其它
自主能力：□正常 □全瘫 □截瘫 □偏瘫 □其它
护理方面：①管道脱落：□无□有；
②坠床：□无□有（填写坠床风险评估单）
③跌倒：□无□有
④压疮：□无□有（填写压疮评估单）
⑤走失：□无 □有；
健康教育
健康教育认知评估：对疾病的认识：认识□部分认识□不认识□
对健康教育的需求：有需求□无需求□
评估等级：?□?一般??□病重?□?病危处置结果：□??普通病房? ??□?抢救室
皮肤情况：□正常 □异常：
管道情况：□无 □有：
出院时疗效判断：□痊愈 □好转 □转院 □自动出院 □死亡 □其它
出院指导及随访事宜充分和清楚地向患者或家属交代：□是 □否 原因
评估时间评估护士签名护士长签名