社区居民医疗需求及对社区医院了解情况调查表(居民)2012.6.28
肇庆市端州城区居民社区卫生服务需求及满意度调查
肇庆市端州城区居民社区卫生服务需求及满意度调查一、调查背景社区卫生服务是指针对社区居民提供的康复医疗、保健、预防保健等服务，是社区医疗卫生体系的重要组成部分。
本次调查旨在了解肇庆市端州城区居民对社区卫生服务的需求和满意度，以便进一步改进和提高社区卫生服务水平，满足居民的健康需求。
二、调查对象本次调查的对象为端州城区的居民，调查范围涵盖了该区内的不同社区和居民群体。
三、调查内容1. 对社区卫生服务的需求：包括医疗服务、健康咨询、健康教育等方面的需求。
2. 对社区卫生服务的满意度：包括服务态度、服务质量、服务便利性等方面的满意度。
四、调查方式通过问卷调查的方式进行，采取随机抽样的方法选择调查对象，并采用面对面访谈的方式进行调查。
五、调查结果1. 对社区卫生服务的需求（1）医疗服务需求居民对社区医疗服务的需求较为明显，特别是一些常见病、多发病的防治及康复方面有较大的需求。
（2）健康咨询需求居民普遍对健康方面的咨询需求较大，希望能够得到专业医生的指导和建议。
（3）健康教育需求许多居民对健康知识的了解不足，因此对健康教育的需求较为迫切，希望能够通过社区卫生服务获取更多的健康知识。
2. 对社区卫生服务的满意度（1）服务态度满意度大部分居民对社区卫生服务的服务态度表示满意，觉得服务人员态度友好，耐心听取居民的需求。
（2）服务质量满意度居民对社区卫生服务的服务质量总体上比较满意，但也有部分居民对社区医疗设施和医生的技术水平还有一定的改进空间。
（3）服务便利性满意度居民对社区卫生服务的便利程度表示满意，觉得社区卫生服务点可以满足他们基本的医疗需求。
六、意见建议1. 提高医疗服务水平加强社区医疗服务设施建设、完善医疗设施配备，提高社区医生的医疗水平，满足居民对医疗服务的需求。
2. 加强健康教育加强对居民的健康教育工作，提高居民的健康素养，增强居民自我保健和治疗的能力。
3. 提高服务质量加强社区卫生服务人员的培训，提高服务人员的服务意识和服务水平，提高社区卫生服务的整体服务质量。
社区就医行为调查问卷模板
尊敬的社区居民：您好！为了更好地了解社区居民的就医行为和需求，提升社区医疗服务水平，我们特开展此次问卷调查。
您的宝贵意见将对我们改进工作、优化服务具有重要意义。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：A. 男B. 女2. 您的年龄：A. 18岁以下B. 18-30岁C. 31-45岁D. 46-60岁E. 60岁以上3. 您的居住年限：A. 1年以下B. 1-3年C. 3-5年D. 5-10年E. 10年以上4. 您的婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶二、就医习惯5. 您一般选择哪种方式就医？A. 社区卫生服务站B. 公立医院C. 民营医院D. 私人诊所E. 其他6. 您选择就医地点的原因是（可多选）：A. 距离家近B. 服务态度好C. 医生专业水平高D. 医疗费用低E. 医疗设备齐全F. 就医环境好G. 能报销H. 其他7. 您一般就医的时间是：A. 工作日B. 周末C. 节假日D. 随时8. 您是否愿意在社区卫生服务站接受以下服务？A. 小区现场义诊及咨询服务B. 普查及免费检查项目C. 上门服务，建立健康档案D. 健康知识讲座三、医疗服务需求9. 您希望社区卫生服务站提供以下哪几种医疗服务？（可多选）A. 内科B. 外科C. 妇科D. 产科E. 其他10. 您所接受的医疗卫生服务项目包括（可多选）：A. 看病开药B. 健康教育C. 慢性病随访D. 定期体检E. 咨询F. 其他11. 您对社区卫生服务站的医疗服务满意度如何？A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意12. 您认为社区卫生服务站需要改进的地方有哪些？四、医保政策及合作医疗13. 您清楚合作医疗的报销制度吗？A. 很清楚B. 知道，但不太了解C. 知道报销一说，不知道怎么实现D. 不知道14. 您参加医疗保险的原因有（可多选）：A. 降低医疗费用负担B. 享受更多医疗保障C. 防范疾病风险D. 其他15. 您认为目前医疗保险存在的主要问题是？五、其他16. 您认为社区最需要建立哪些健康服务？17. 您对社区卫生服务站如何更好地落实与三甲医院的服务有何建议？感谢您的参与！祝您生活愉快，身体健康！。
医疗问题调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了解我国居民在医疗方面的需求和满意度，提高医疗服务质量，我们特设计此问卷。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶4. 您的职业：（1）学生（2）工人（3）农民（4）事业单位职员（5）企业职员（6）个体户（7）其他5. 您所在地区：（1）城市（2）农村二、医疗需求6. 您认为以下哪些医疗需求最为迫切？（可多选）（1）提高医疗服务质量（2）降低医疗费用（3）增加医疗资源（4）加强医疗队伍建设（5）完善医疗保障制度7. 您认为以下哪些医疗资源最为缺乏？（可多选）（1）医疗设施（2）医疗技术（3）医疗人才（4）医疗政策（5）医疗信息8. 您是否了解以下医疗保障制度？（可多选）（1）城乡居民基本医疗保险（2）城镇职工基本医疗保险（3）新型农村合作医疗（4）商业医疗保险（5）其他9. 您对目前医疗保障制度的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意三、就医体验10. 您在就医过程中遇到的最大问题是？（可多选）（1）挂号难（2）就诊时间长（3）医生服务态度差（4）医疗费用高（5）医疗资源不足（6）其他11. 您认为以下哪些因素影响就医体验？（可多选）（1）医院环境（2）医生技术水平（3）医疗服务态度（4）医疗费用（5）医疗资源（6）其他12. 您对医院提供的医疗服务满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意四、医疗改革13. 您对医疗改革的态度是？（1）非常支持（2）支持（3）中立（4）反对（5）非常反对14. 您认为以下哪些医疗改革措施最为重要？（可多选）（1）提高医疗服务质量（2）降低医疗费用（3）增加医疗资源（4）加强医疗队伍建设（5）完善医疗保障制度15. 您对目前医疗改革效果的满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！您的意见对我们改进医疗服务具有重要意义。
社区卫生服务状况调查问卷
社区卫生服务状况调查问卷第一篇：社区卫生服务状况调查问卷社区卫生服务状况调查问卷您好：我是影像学专业的学生，为了全面了解社区卫生服务的情况，及时反映社区日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步提高社区卫生服务的服务水平希望能得到您的支持和协助。
本次调查不用填写姓名，所有回答只用于统计分析。
您只需要根据自己的实际情况在括号中填写。
您的回答将对改善我市社区卫生服务水平提供帮助。
衷心感谢您的支持和协作！祝您们身体健康生活愉快！一．调查对象个人基本情况1.您的性别：男（）女（）2.您的年龄： 22岁以下（）23岁—35岁（）36岁—55岁（）56岁—75岁（）75岁以上（）3.配偶情况：在婚（）离异（）丧偶（）4.您每个月工资（退休金）情况（元）：1000以下（）1000—1500（）1500—2000（）2000—2500（）2500—3000（）3000以上（）5.您对自己身体情况的评价：很好（）一般（）体弱（）很差（）长期卧床（）二．日常疾病治疗花费与报销情况调查6.您去过社区卫生服务站吗：去过（）没去过（跳到下一题）您去社区卫生服务中心接受以下哪些服务：看病（）打针输液（）拿药（）其他（请注明）7.您过去一年中医疗费用大约为（元）：0—1000（）1000—2000（）2000—3000（）3000—4000（）4000—5000（）5000以上（请注明）8.其中在社区卫生服务机构花费大约占：0—20%（）20%—40%（）40%—60%（）60%—80%（）80%以上（）三．社区卫生服务中心情况调查9.您家周围有社区医院吗：有，比较近，可以步行前往（）有，比较远，可以坐车前往（）没有（）不清楚（）10．您对社区卫生服务机构服务水平的总体印象是: 非常满意（）基本满意（）一般（）基本不满意（）非常不满意（）11.您在社区卫生服务中心(站)就诊时，医生接诊时的情况是:能耐心听取你叙述病情，作细致的检查（）诊治检查不细致（）三言两语就开处方（）技术水平不行没法确诊（）11.你对社区卫生服务机构的收费看法如何合理（）比较合理（）不合理（）14.您如果是城市医保享受者，你愿意选择就近的社区卫生服务机构作为自己的医疗保险服务单位吗：愿意（）不愿意（）说不清楚（）15．上题中影响您的抉择的最重要的因素是：就医便捷情况（）就医技术水平与设备情况（）就诊所花费用情况（）服务态度情况（）其他因素（）四．上门服务与保健服务情况调查16.您居住的社区内是否有上门服务的责任医生：有（）下一题没有/不清楚（）跳到第24题17.您请社区卫生服务中心(站)的医生或护士到家里出过诊吗?如请过，出诊的医生或护士是否能及时到达，服务是否满意(未请过的不填) （1）能及时到达，服务满意（）(2)能及时到达，但服务不行（）(3)时间很长才到，服务还不错（）(4)到达不及时，服务也不好（）18.目前您需要哪些上门服务：①健康咨询②饮食指导③体格检查④家庭病床⑤上门护理、康复服务⑥其他19.您是否希望有医生上门服务：是（）做下一题否（）跳到第27题20.您在什么情况下接受上门服务或居家护理患病期间（）身体半自理、不能自理（）随时可能（）六．卫生服务意向与建议：您认为现阶段社区需要建立哪些健康服务（多选）（1）拥有更专业社区全科大夫（2）在社区建立护理院，提供服务(3)家庭病床（4）在社区进行诊断、预防、治疗、康复服务（5）改革医保制度，保证老年人在社区看病报销比例增加（6）贫困户的医疗救助（7）健身器械（8）其他（）1.对社区卫生服务中心的感受和要求，包括服务质量与水平、服务人员的评价2.您对社区卫生服务中心如何更好的为社区居民服务有何建议调查到此结束，谢谢您的支持与合作第二篇：社区卫生服务状况调查问卷社区卫生服务状况调查问卷您好，我们是首都经济贸易大学劳动与社会保障专业学生，为了全面了解社区卫生服务的状况，及时反映日常医疗保障存在的问题，并就如何进一步落实社区卫生服务资源利用促进双向转诊及时向有关部门提出建议，我们组织本次对石景山区居民社区内就医等情况的调查。
社区居民对社区卫生服务中心满意度调查表
便宜
比较便宜
一般
比较贵
（请在您的选择栏打 √）
社区居民对社区卫生服务中心满意度调查表
姓名 年龄
1.您所居住区的社区卫生服务机构的名称是： 社区卫生服务中心。
调查项目
满意
基本满意
一般
不满意
您觉得到社区卫生服务中心看病方便吗？
您对社区卫生服务中心的就医环境满意吗？ 您对社区卫生服务中心医护人员的技术水平感 到满意吗？ 您对社区卫生服务中心医务人员的服务态度感 到满意吗？ 您对社区卫生服务中心医务人员的解释交流情 况满意吗？ 您对社区卫生服务中心的设施、设备感到满意 吗？ 您对社区卫生服务中心的工作和服务满意吗？
社区医疗保健服务需求调查问卷
社区医疗保健服务需求调查问卷社区居民朋友:您好!为了更好的保证社区居民身体健康水平,为本社区居民做好医疗保健服务,居委会在本社区开展“社区医疗保健服务需求调查”。
我们将采用普查方式进行调查.您的支持与配合对我们将来的服务会有很大意义。
.本调查以不计名方式进行，请放心填写。
占用了您的宝贵时间，在此向您表示诚挚的谢意！Xxxx居委会联系电话xxxXXXX问卷填写说明：（1）请您针对每一道问题，根据自己的实际情况，选择合适的答案，并在该答案前的“□”上画“√”。
（2）凡未特别注明的，请只选一个答案。
（3）凡涉及年龄、金额、数量的地方请直接填写数字。
问题与答案：1.您的年龄岁。
2.您的文化程度：□初中以下□高中（包括中专、技校、职高）□大专□本科及以上3.您家庭的上月总收入为元。
4.共有家庭成员位。
（常住）5.家庭成员的年龄结构：□ 5岁以下人（包括5岁）□ 6～15岁人（包括15岁）□ 16～20岁人（包括20岁）□ 20～55岁人（包括55岁）□ 56岁及以上人6.家庭成员中是否有以下成员（可多选）：□残疾人□慢性病人□空巢老人□孕妇7.你每周有多长时间在家中休息小时。
8.社区举办健康保健教育讲座，您是否愿意参加。
□是□否9.社区提供病人、孕妇的看护服务您希望是□有偿□无偿□其他。
10．您是否愿意接受社区提供的有偿服务？□是□否11.您希望参加的保健指导？（可多选）□性知识教育□婴幼儿计划免疫□优生优育教导□老人、妇女、儿童健康保健指导□妇女检查□其他12．您现在最需要社区帮助解决的医疗保健服务是什么？（根据个人实际情况填写）再次对您的配合与支持表示感谢。
您如果有其他建议请致电6189XXXX。
满意度调查统计表
调查意度 问卷调查汇总统计表
调查项目 收到有效问 卷数 调查统计情况 分类项目 方便 社区卫生机构就医方便性 60 比较方便 不方便 满意 就诊舒适性 60 基本满意 一般 不满意 满意 医务人员服务态度满意度 60 基本满意 一般 不满意 满意 医务人员服务质量和水平满意度 60 基本满意 一般 不满意 满意 健康知识宣教满意度 60 基本满意 一般 不满意 满意 对社区卫生服务机构总体满意度 60 基本满意 一般 不满意 本次调查居民对社区卫生服务机构满意度：0% 数量 百分比 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0%
社区居民生活需求调查表
社区居民生活需求调查表为了更好地了解社区居民的生活需求，提升我们的服务质量，我们特此开展此次调查。
请您花费几分钟时间，完成以下问卷。
您的个人信息将严格保密，仅用于统计分析。
感谢您的参与！一、基本信息1. 性别：- 男- 女- 不愿透露2. 年龄：- 18 岁以下- 18-30 岁- 31-45 岁- 46-60 岁- 60 岁以上3. 职业：- 学生- 上班族- 自由职业者- 退休人员- 其他，请注明：_________4. 居住时长：- 1 年以内- 1-3 年- 3-5 年- 5-10 年- 10 年以上二、生活需求5. 您最希望社区增加哪些便民设施？（多选）- 超市/便利店- 药店- 餐厅/食堂- 健身房/运动场所- 图书馆/文化中心- 幼儿园/学校- 医院/诊所- 养老院/敬老院- 公园/绿地- 其他，请注明：_________6. 您希望社区定期举办哪些活动？（多选）- 亲子活动- 老年人活动- 健身比赛- 文化节/庙会- 志愿服务- 讲座/研讨会- 电影放映- 音乐会/演出- 其他，请注明：_________7. 您对社区的绿化环境满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意8. 您对社区的噪音环境满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意9. 您对社区的治安状况满意吗？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意10. 您是否希望参与社区志愿者活动？- 是- 否11. 您对社区管理的满意度如何？- 非常满意- 满意- 一般- 不满意- 非常不满意三、意见和建议12. 请留下您对社区建设的宝贵意见和建议。
感谢您的参与！请您在填写问卷时，尽量做到客观、真实。
您的反馈对我们非常重要！。
社区居民对全科医生认知度及需求的调查问卷
社区居民对全科医生认知度及需求的调查问卷尊敬的受访者，你好！为了解社区居民对全科医生的认知度和需求，更好的为今后完善全科医生服务内容、方法提供依据，我们真诚的邀请您参与本次调查。
问卷采取无记名方式，请您放心作答。
感谢您的参与和支持，祝您身体健康，事事顺利！受访者情况1.您的性别：男（ˇ）女（）2.年龄：（）岁3.你所在地区4.文化程度EA小学及以下B初中C高中（中专\中职\职高）D大专E本科F本科以上5.你目前从事的职业AA职业与医学相关B职业与医学无关C退休职D无固定职业健康状况与就医习惯：6.您的健康状况：AA 一般不生病B 偶尔有小病C 经常生病7目前您患有的慢性病为：（可多选）IA风湿性关节炎B高血压C糖尿病D高血脂E慢性支气管炎F冠心病G慢性胃炎H骨质疏松症I没有J其它（请注明）8.当您患病时首选的医疗机构为：CA社区卫生服务中心B市二级医院C市三级医院D省级医院或以上E其它（请注明）：9.影响您首选何种医院的因素有：（可多选）ABCDEFGHA是否离家近，交通方便B病情轻重情况C服务态度D收费高低E就诊程序是否简便F医疗设备是否完善G医生技术高低H医院口碑I其它（请注明）：10.目前您对您所在地医院或服务站满意吗？A满意B一般满意C不满意D不清楚11.您信任您所在地区的社区医院或服务站的医生吗？A信任B一般信任C不信任12.您认为您所在地区的社区医院或服务站的医生数量足够吗？A足够B一般C不足D不清楚13.您认为目前社区医院或服务站，患者少的原因是？（可多选）A医生水平低B医保定点限制C患者不信任D药品种类少，限制多E医疗设备落后F认为服务人数不算少I其他（请注明）14.您认为社区医院的好处有？（可多选）A离家近，看病容易B收费便宜C提供家庭上门服务D提供慢性病的防治与管理E服务态度好F就诊程序简便G医疗环境好H医患交流方便I其他（请注明）：15.您认为社区医院仍存在的问题有？（可多选）A医疗设备较简陋B医生资质较差C社区医院口碑较差D服务态度差E药品不全F医院设施不全G医院无夜诊H其他（请注明）：对全科医生的认知度：说明：全科医生是综合程度较高的医学人才，主要在基层承担预防保健、常见病多发病和转诊、病人康复和慢性病管理、健康管理等一体化服务，被称为居民健康的“守门人”。
社区基础医疗情况调查表
社区医保基础医疗情况调查表
性别年龄
1.自己或家中是否有长期服用口服药的成员（是否）
2.是否因个人原因有购药不便的情况（是否）
3.是否有帮家人或他人购药的经历（是否）
4.是否有记不清服药种类和取药时间的烦恼（是否）
5.是否有去医疗机构购药排队等候过久的烦恼（是否）
6.是否有让子女或他人代为购药的经历（是否）
7.您每次购药平均花费时间（），金钱包括交通费用等（）
8.是否会使用智能手机中的应用（是否）
9.如果有安全便捷的手机应用为您送药，是否愿意尝试（是否）
10.如果送药过程收费，您所能承受的最高收费金额：单位元
（不愿付费1-2 3-4 5-6 7-8 9-10 11-12 13-14 15-16 17-18 19-20 20以上）
11.如果本手机应用方便快捷，是否推荐子女或他人使用（是否）。
社区医疗现状调查问卷
社区医疗现状调查问卷国家为解决老百姓“看病难，看病贵”的问题，我国进行新的城镇医疗卫生改革，大力发展社区卫生服务机构，完善社区卫生服务功能，为社区居民提供疾病预防等公共卫生服务和一般常见病、多发病、慢性病的基本医疗服务。
为了了解社区医疗现状，维护居民合法权益。
我暑期实践小组借用您宝贵的几分钟时间进行一个问卷调查，诚谢您的配合。
调查人情况（打“√”）性别： a. 男√b. 女年龄阶段： a. 20岁以下√b. 20-40岁 c. 40-60岁d. 60岁以上健康状况：√a. 好 b. 较好 c. 一般d. 较差居民篇1.去您所居住小区的社区医院就诊一次平均能花费多少元？√a. 50元以下 b. 50-100元 c. 100-200元 d. 200-300元 e. 300元以上2. 您觉得这样的收费标准是否合理？a. 合理√b. 较合理c. 不合理d. 很不合理3. 您可以接受的医疗费用为多少元？a. 50元以下√b. 50-100元c. 100-200元d. 200-300元e. 300元以上4. 社区医院对待患者的态度如何？a. 好√b. 较好c. 一般d. 较差5. 您所居住小区的社区医院有没有上门服务？a. 有√b. 没有6. 社区医院医生的经验如何，有没有出现过误诊？a. 经验丰富，没有误诊√b. 偶尔出现过误诊c. 经验欠缺，时常有误诊7. 您信任社区医院吗？a. 很信任，生病一般先去社区医院√b. 一般，小病一般去社区医院c. 不信任，生病一般都去大医院8. 您觉得社区医院能治疗哪些范围疾病？（可多选）√a. 感冒√ b. 发烧√ c. 伤口出血√ d. 骨折e. 人流 f. 口腔g. 血液化验h. 计划生育手术其他：9. 您在社区医院建立过健康档案吗？a. 建立过√b. 没有10. 您知道社区医院中有哪些医疗仪器吗？a. 数字化X射线机b. 彩超，B超√c. 牙片机d. 阴道镜e. 血液化验机，分析仪f. 呼吸机其他：11. 您对社区医院综合满意度：a. 满意√b. 较满意c. 一般d. 不满意12.社区医院医疗及护理是否能满足您的基本卫生服务要求？a.可以√b.一般c.不可以13.您对所在社区医院护士工作态度与操作技术是否满意？√a,满意 b.不满意护理人员篇：1.您目前的社区医疗工作强度是多少？a.很累√b。
医疗诉求调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解广大人民群众的医疗需求和诉求，提高医疗服务质量，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将对我国医疗卫生事业的发展起到积极的推动作用。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的职业：（1）公务员/事业单位员工（2）企业员工（3）个体经营者（4）农民（5）学生（6）其他4. 您的居住地：（1）城市（2）农村二、医疗需求与满意度5. 您认为目前就医过程中遇到的最大问题是：（1）看病难（2）看病贵（3）医疗资源分布不均（4）医疗服务质量不高（5）其他（请说明）6. 您对以下医疗服务项目的满意度（1-5分，5分为最高）（1）医院就医环境（2）医生技术水平（3）医疗服务态度（4）医疗费用（5）医疗设施设备7. 您认为以下哪些因素会影响您选择医院（可多选）（1）医院口碑（2）医生专业水平（3）医疗费用（4）地理位置（5）医疗服务态度（6）医疗设施设备（7）其他（请说明）8. 您认为以下哪些措施可以有效缓解看病难、看病贵的问题（可多选）（1）提高医疗资源投入（2）优化医疗资源配置（3）加强基层医疗服务（4）完善医疗保险制度（5）提高医疗服务质量（6）其他（请说明）三、对医疗改革的看法9. 您对我国当前的医疗改革政策了解多少？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般（4）不太了解（5）完全不了解10. 您对以下医疗改革措施的支持程度（1-5分，5分为最高）（1）提高医疗资源投入（2）优化医疗资源配置（3）加强基层医疗服务（4）完善医疗保险制度（5）提高医疗服务质量11. 您认为以下哪些方面需要进一步改革（可多选）（1）医疗费用（2）医疗服务质量（3）医疗资源分配（4）医疗保险制度（5）其他（请说明）四、其他建议12. 您对我国医疗卫生事业的发展还有什么其他建议？请您认真填写以上问卷，感谢您的支持与配合！祝您身体健康，生活愉快！。
关于社区医疗卫生服务调查分析问卷
关于社区医疗卫生服务调查分析问卷您好，我们是广东外语外贸大学的学生，正在进行暑假三下乡调研活动。
为了了解社区医疗卫生现状，帮助群众表达自身诉求。
我们希望能够借用您宝贵的几分钟时间帮忙填写一份问卷，谢谢。
欢迎帮我们回答问卷，这是我们毕业前实习调查设计，不讨论对错，请放心填写，谢谢。
Q1. 您的年龄大概是多少？（单选题）Q2. 您的性别：（单选题）Q3. 您所在的职位是：（单选题）Q4. 当生病的时候，您一般去何处就诊？（单选题）社区卫生服务站公立医院民营医院私人诊所Q5. 您是否去过社区医疗服务站（单选题）是否Q6. 去您社区的社区医院就诊的一般花费是多少？（单选题）50元以下50-100元100-200元200元以上Q7. 您到社区卫生服务站就诊时，每次都能看到公示的药品价格吗？（单选题）每次都能看到偶尔能看到未曾看到过Q8. 您觉得社区卫生服务站的收费如何？（单选题）收费过高收费合理收费较低Q9. 社区卫生服务站医疗人员的服务态度如何？（单选题）好较好一般较差差Q10. 你觉得从你家到社区医疗服务中心的距离如何？（单选题）距离较远，不方便距离适中距离很近其他Q11. 您觉得您所在社区服务站医疗人员的水平如何?（单选题）水平高水平一般水平低下Q12. 您在社区卫生服务中心就诊时，对医护人员的医疗水平满意吗？（单选题）非常满意基本满意不太满意不满意Q13. 您对社区医疗卫生服务中心上门服务的需求如何？（单选题）非常需要需要可有可无不需要Q14. 您未去过社区医疗服务站就诊的原因？（单选题）医疗水平低收费不合理服务态度差缺乏了解距离较远有了您的反馈，我们才能做得更好，这是我们追求的目标。
医疗服务需求调查表
医疗卫生服务体系建设调查问卷为了掌握卫生服务需求和需要的变化，合理配置卫生资源，调控各种供求关系，制定卫生政策,我们真诚地邀请您参与本次调查,有您的支持，我们将做得更好。
一．调查对象个人基本情况1。
您的性别：男（）女（）2。
您的年龄: 18岁—30岁( ） 30岁—45岁（）45岁—60岁( ) 60岁—75岁( ） 75岁以上（）3。
配偶情况：在婚( ）离异（ ) 丧偶（）4。
文化程度：未上过学( ) 小学（）初中（）高中( ）中专（）大专（）大学本科及以上( ) 二、医疗需求５、您一般就医所选择的医院（）Ａ、社区卫生服务站，Ｂ、乡镇医院,Ｃ、市级医院，Ｄ、民营医院、私人诊所,Ｅ、小病一般不去医院。
6、你选择就医地点的原因是（）（可多选）Ａ、距离家近,Ｂ、服务态度好，Ｃ、医生专业水平高，Ｄ、医疗费用低，Ｅ、医疗设备齐全,F、就医环境好， G、能报销， H、其他.7、您觉得政府对农村医疗卫生改革的投入( )A 很大 B较大 C一般8、您认为政府对医疗卫生的投入能否满足现阶段人们的需求( ）A能满足 B一般 C不能满足9、您觉得医院药价（ )A比药店高， B差不多, C比药店低 ,D不清楚10、您清楚合作医疗的报销制度吗（）。
A .很清楚,B。
知道， C。
知道报销一说,不知道怎么实现，D .不知道。
11、您觉得合作医疗的报销制度怎么样（）.A。
太麻烦,难以顺利完成所有程序。
B.有点复杂，但是可以接受,C.很简单，非常方便，D.不知道。
12、卫生室是否对孕、产妇进行定期随访并进行免费健康体检和健康指导?A、有，B、没有,C、不知道有该项服务13、据您了解，卫生院或者卫生室是否为新生儿童建立了保健手册？A、有，B、没有，C、不知道有该项服务。
14、您是否知道卫生院和卫生室实行药品“三统一",零差价销售？( ）A、知道，B、不知道。
15、您是否知道国家实行基本药物制度（ )A 不知道,B 知道。
居民对乡镇卫生院满意度调查表
居民对乡镇卫生院满意度调查表
1、您觉得到本乡镇卫生院看病交通方便吗?
( )很不方便 ( )不方便 ( )一般 ( )方便 ( )很方便2、在本乡镇卫生院就医过程中,您对等候时间和医生看病时间的长短满意吗?
( )很不满意 ( )不满意 ( )一般 ( )满意( )非常满意3、在本乡镇卫生院就医过程中,他们主动提供健康知识吗? ( )很不主动 ( )不主动 ( )一般主动 ( )很主动
4、当您有健康需要或在紧急情况下与本乡卫生院联系,获取卫生服务及时吗
( )根本不理睬 ( )不及时 ( )一股 ( )及时 ( )很及时5、在日常生活中,本乡镇卫生院主动提供健康教育服务吗? ( )很不主动 ( )不主动 ( )一般( )主动( )很主动
6、您对本乡镇卫生院的环境卫生满意吗?
( )非常不满意( )不满意 ( )一股 ( )满意 ( )非常满意7、您对本乡镇卫生院医务人员的服务态度满意吗?
( )非常不满意 ( )不满意 ( )一般 ( )满意 ( )非常满意
8、您对本乡镇卫生院的设备、设施满意吗?
( )非常不满意 ( )不满意 ( )一般 ( )满意 ( )非常满意。
医疗社区问卷调查报告
医疗社区问卷调查报告近年来，医疗社区作为一种新型的医疗服务模式，受到了广大居民的欢迎和支持。
为了了解医疗社区的现状和居民对其的认可度及满意度，我们在某社区开展了一次问卷调查。
本次调查共发放问卷100份，回收有效问卷90份，有效回收率90%。
以下为问卷调查的结果和分析：一、医疗社区的了解情况1.您是否了解医疗社区？了解程度人数百分比了解 70 77.8%不了解 20 22.2%2.您了解医疗社区的渠道为何？渠道人数百分比朋友/邻居介绍 35 50.0%互联网搜索 20 28.6%社区宣传 5 7.1%其他 10 14.3%从上表可以看出，大部分居民已经了解医疗社区，并且通过朋友/邻居的介绍来了解的医疗社区，其次是通过互联网搜索，社区宣传的了解人数较少。
二、医疗社区的认可度和满意度1.您认为医疗社区对解决您的健康问题是否有效？认可程度人数百分比非常有效 40 44.4%有效 35 38.9%不太有效 10 11.1%无效 5 5.6%2.您对医疗社区提供的服务是否满意？满意程度人数百分比非常满意 30 33.3%满意 45 50.0%不太满意 10 11.1%不满意 5 5.6%从上表中可以看出，大部分居民认为医疗社区对解决健康问题非常有效或有效，且对医疗社区提供的服务比较满意。
三、医疗社区的改进建议1.您认为医疗社区还需要改进的地方有哪些？改进建议人数百分比医生服务时间不够 20 25.3%药品种类不够丰富 15 18.9%健康咨询服务不够及时 10 12.7%增设多种医疗科室 25 31.8%其他 10 12.7%2.您对医疗社区的管理满意程度如何？满意程度人数百分比非常满意 25 27.8%满意 45 50.0%不太满意 10 11.1%不满意 5 5.6%四、结论及建议通过本次问卷调查，我们可以得出以下结论：1.大部分居民对医疗社区有较高的认可度和满意度，认为医疗社区能有效解决健康问题，并对提供的服务比较满意。
城镇居民医疗卫生服务需求调查问卷
城镇居民医疗卫生服务需求调查问卷尊敬的居民朋友：您好！为了更好地了解城镇居民对医疗卫生服务的需求和意见，提高医疗卫生服务质量和水平，我们特开展此次调查。
您的回答将对我们的研究和相关政策的制定提供重要的参考依据。
请您放心，本次调查将严格遵守保密原则，您所提供的信息仅用于统计和分析目的。
感谢您的支持和配合！一、个人基本信息1、您的性别：A 男B 女2、您的年龄：A 18 岁以下B 18-30 岁C 31-50 岁D 51 岁及以上3、您的婚姻状况：A 未婚B 已婚C 离异D 丧偶4、您的文化程度：A 小学及以下B 初中C 高中/中专D 大专E 本科及以上5、您的职业：A 公务员/事业单位人员B 企业职工C 个体经营者D 自由职业者E 退休人员F 学生G 其他（请注明）＿____6、您的家庭人均月收入：A 2000 元以下B 2001-5000 元C 5001-8000 元D 8001-12000 元E 12000 元以上二、健康状况与医疗服务利用1、您认为自己的健康状况如何？A 非常好B 较好C 一般D 较差E 非常差2、过去一年中，您是否生过病或受过伤？A 是B 否如果是，您采取的主要治疗方式是：A 自行买药治疗B 社区卫生服务中心/站治疗C 综合医院治疗D 专科医院治疗E 其他（请注明）＿____3、过去一年中，您住院的次数为：A 0 次B 1 次C 2 次D 3 次及以上4、您选择医疗机构时最看重的因素是什么？（可多选）A 医疗技术水平B 医疗设备条件C 服务态度D 距离远近E 费用高低F 医院知名度G 其他（请注明）＿____三、医疗卫生服务满意度1、您对所在社区的医疗卫生服务总体满意度如何？A 非常满意B 满意C 基本满意D 不满意E 非常不满意2、您对社区卫生服务中心/站的医疗技术水平评价如何？A 非常高B 较高C 一般D 较低E 非常低3、您对社区卫生服务中心/站的服务态度评价如何？A 非常好B 较好C 一般D 较差E 非常差4、您对社区卫生服务中心/站的医疗费用评价如何？A 非常合理B 合理C 基本合理D 不合理E 非常不合理5、您认为社区卫生服务中心/站最需要改进的方面是什么？（可多选）A 增加医疗设备B 提高医疗技术水平C 改善服务态度D 降低医疗费用E 增加服务项目F 其他（请注明）＿____四、医疗保险与费用负担1、您是否参加了医疗保险？A 是（请注明具体类型：城镇职工医保、城镇居民医保、商业保险等）＿____B 否2、您对医疗保险的报销政策了解程度如何？A 非常了解B 比较了解C 一般D 不太了解E 完全不了解3、过去一年中，您的医疗费用个人自付比例大约为：A 10%以下B 11%－30%C 31%－50%D 51%－70%E 70%以上4、您认为目前的医疗费用负担是否合理？A 非常合理B 合理C 基本合理D 不合理E 非常不合理5、如果医疗费用过高，您会采取以下哪些措施？（可多选）A 减少医疗服务的使用B 向亲戚朋友借钱C 申请医疗救助D 放弃治疗E 其他（请注明）＿____五、预防保健与健康教育1、您是否定期进行体检？A 是，每年一次B 是，每两年一次C 是，不定期D 否2、您获取健康知识的主要途径是什么？（可多选）A 电视/广播B 报纸/杂志C 网络D 社区宣传E 医疗机构F 其他（请注明）＿____3、您是否参加过社区组织的健康教育活动？A 是B 否如果是，您对活动的效果评价如何？A 非常好B 较好C 一般D 较差E 非常差4、您认为社区在预防保健和健康教育方面最需要加强的工作是什么？（可多选）A 提供更多的健康知识讲座B 开展健康咨询服务C 组织健身活动D 加强环境卫生管理E 其他（请注明）＿____六、对医疗卫生服务的期望与建议1、您希望未来医疗卫生服务在哪些方面得到改进？（可多选）A 提高医疗技术水平B 优化医疗服务流程C 加强医患沟通D 改善就医环境E 增加医疗资源供给F 其他（请注明）＿____2、对于医疗卫生服务的发展，您有哪些具体的建议？（请简要阐述）＿_______________________________________________________再次感谢您抽出宝贵的时间参与本次调查！我们将认真对待您的意见和建议，为改善城镇居民的医疗卫生服务而努力！调查单位：＿____调查时间：＿____。
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社区居民医疗需求及对社区医院了解情况调查表
亲爱的居民：
您好！非常感谢您对此次社区医疗需求情况调查的合作与支持。
以下问题仅为了解您的情况而做的不记名调查，请根据您的实际情况和想法予以回答。
不胜感激！
——重庆医科大学第五临床学院教务科
2014年月日
一、基本情况
性别年龄家庭人数职业
二、单选题（请将合适答案的序号填在括号里）
1．您的身体状况是（）
A健康B亚健康C不健康（有身体不适但未查出疾病）D疾病在身
2．您的家庭成员一般会在何时（）去进行健康知识咨询
A一个月B一个季度 C 一年D感觉生病时才咨询E从不去咨询
3．您的家庭成员一般会向（）进行健康知识咨询
A有医学知识的亲人朋友B上私人诊所C去社区或乡镇医院D去二级（县级）医院E三级医院（三甲、三乙）F不知道该向何处咨询G无处去咨询
4.家庭成员生病时，您一般的选择是去
A私人诊所B社区或乡镇医院C二级（县级）医院D三级医院（三甲、三乙）E在家拖着不去诊治
5．您的家庭结构属于（）
A三世同堂B三口之家C单亲家庭D其它家庭
6．到医院就诊时，您更愿意选择的医生特质，先后顺序是（）
A待人热情B技术高超C经验丰富D其它
7．您对基层医院的诊断治疗效果感到（）
A非常满意B比较满意C满意D不满意E非常不满意
8．您给基层医院医生的打分最可能的范围是（）
A 90分以上
B 80-89分
C 70-79分
D 60-69分
E 60以下
9．您认为基层医院配备的硬件设施设备（）
A非常完备B比较完备C一般D不清楚E比较欠缺
10．您对基层医院的管理，感到（）
A非常满意B比较满意C满意D不满意E非常不满意
11．您对社区医生进家庭服务的现象（）
A非常乐意接受B乐意接受C可以接受D不清楚E不能接受
12．针对目前比较紧张的医患关系，您认为原因可能是（）
A医生态度恶劣B患者态度恶劣C看病贵D看病贵E不清楚F其它
13．选择去基层医院就诊，最可能的原因是，请按可能性排序（）
A费用较低B距离较近C病情较轻D医生可信E其它
14．到目前为止，您对您们的社区医院（）
A非常了解B比较了解C了解D不清楚E不了解
15．您对建立和谐的医患关系（）
A非常有信心B比较有信心C有信心D不清楚E没有信心
16．您及家人去医院最常看诊的科室是（可多选）
A心血管内科B呼吸内科C消化内科D内分泌科E五官科F肿瘤科G传染科H皮肤性病科I其它
17.您对社区医生的希望是（可多选）
A.能像大医院医生那样专业
B.能正确地处理常见的疾病
C.能像朋友一样交流
D.能提供上门服务
E.能帮助联系医院转诊或会诊
18.在上述希望中，您对社区医生最起码的要求是（可多选）
19.您认为社区医生应该是（）
A.只懂一门专业的医生更好
B.能处理居民常见疾病的医生更好
20.您在生活中，希望能有人经常组织健康教育和健康宣传的活动吗（）
A.非常需要
B.需要
C.无所谓D不需要
21.您认为现在医生不愿意在社区工作的原因可能是（可多选）
A.待遇太低
B.工作辛苦
C.群众不愿意到社区中心看病
D.不清楚
22.您认为要让经过专业培训、水平较高的医生安心在基层工作，他们的待遇应该保持在（）
A.年薪10万
B.与大医院医生持平
C.高于当地居民平均水平50%
D.略高于居民收入平均水平
E.不知道
23.您心目中的好医生（含各级医生）是（可多选）
A.能体谅人的医生
B.能看好病的医生
C.既懂技术，又善于沟通的医生
D.随时在身边，像朋友一样的医生
E.技术顶尖的医生就是好医生。