角膜塑形镜知情同意书

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眼部美容手术术前告知暨知情同意书范本模板

眼部美容手术术前告知暨知情同意书姓名性别年龄门诊号码联系电话地址诊断手术名称根据《医疗美容服务管理办法》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。

现依法告知如下一、禁忌证严重精神异常、严重心理障碍、严重心、肺、肾功能不全、严重血液病、注射部位感染、妊娠期和哺乳期等。

二、医疗风险（一）一般风险1.医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治疗。

2.受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求：另外，由于各人的审美观点不同，有时在手术非常成功的情况下，患者仍可能认为效果不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分沟通，对医疗美容手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快的发生。

3.术后手术部位仍会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与患者本人的体质有关，多数患者的瘢痕会在一年左右消退，但极个别患者有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。

4.术后肿胀时间常较长（轻者1~6个月，重者一年以上）。

因就医者年龄、体质、手术部位不同而异。

5.使用组织代用品，有发生排异反应的风险，许多情况尚难以预料，若发现异常应及时就医处理。

此系就医者个体体质所致，费用将不予以退还，就医者应对此事先理解。

组织代用品产地：材料：品牌：其他：（二）特殊风险1.术后可能有出血、淤血和慢性水肿，水洗和污染伤口会导致感染，甚至伤口裂开。

2.手术切口会遗留疤痕，其程度与患者是否瘢痕体质有关，两侧瘢痕也不可能完全对称。

3.正常情况下重睑术的切口和双眼术后外观会有轻度不对称，上睑皮肤过松需切除较多皮肤，切口瘢痕可能会超出重睑皱折。

4.重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱折曲折不自然，年龄越大这一情况越明显。

5.有较严重内眦赘皮患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或外观不自然。

6.埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失。

隐形眼镜试戴知情同意书

隐形眼镜试戴知情同意书
我，____（姓名），理解并同意以下内容，在进行隐形眼镜试戴前，愿意自愿签署本知情同意书：
1. 我理解隐形眼镜是一种医疗器械，需要经过专业医生的评估和配戴指导。

2. 我知晓隐形眼镜戴用不当可能导致眼睛不适、疼痛、感染、炎症等不良反应。

3. 我了解正确的隐形眼镜戴用方法，包括洗手、消毒、正确取戴、每日洗护等步骤。

4. 我知悉应严格按照医生建议的配戴时间和更换周期使用隐形眼镜。

5. 我明白如果发生任何不适或者疑似感染时，应及时拆除隐形眼镜，并咨询医生的建议。

6. 我同意在试戴期间接受医生的随访和调整，以确保隐形眼镜的舒适度和适配度。

7. 我明白在试戴期间可能需要多次定期复诊，以评估隐形眼镜的效果和我的眼睛健康状况。

8. 我同意使用隐形眼镜的过程中，我个人的眼睛卫生和护理负责权由我自行承担。

9. 我知晓隐形眼镜的使用可能无法完全纠正视力问题，有可能需要额外的矫正措施。

10. 我同意在合理的范围内，我个人信息用于医疗记录和统计分析，但不会被用于其他目的。

我已经全面理解上述内容，并自愿签署此知情同意书。

对于因未按照医生指示使用隐形眼镜所产生的后果，我将自行承担责任。

签字：_____________ 日期：_____________。

儿童视力矫正治疗知情同意书

儿童视力矫正治疗知情同意书[医疗机构名称]
尊敬的家长/监护人：
为确保您对儿童视力矫正治疗的知情权利和权益，我们在开始
治疗之前需要您完全了解治疗的相关信息，并同意进行治疗。

在签
署本知情同意书之前，请仔细阅读以下内容：
1.治疗目的和方法：
儿童视力矫正治疗旨在帮助儿童纠正视力问题，提高视力质量。

具体治疗方法包括但不限于眼部锻炼、角膜塑形镜、眼镜和隐形眼
镜等。

2.治疗效果和风险：
视力矫正治疗的效果因个体差异而异，治疗期间需要耐心和恒心。

治疗过程中可能出现眼部不适、视觉疲劳、干眼症和角膜炎等
不适反应。

在治疗期间，我们将密切监测并根据具体情况调整治疗方案。

3.私密性和保密性：
我们将严格遵守医疗机构的隐私政策，保护患者的个人隐私信息。

请您在治疗过程中配合医生的要求，以确保治疗的顺利进行。

4.治疗费用和支付方式：
治疗费用将根据具体治疗方案进行收费，具体费用和支付方式会与您协商和明确。

请您在治疗开始之前了解和同意相关费用，并妥善安排支付事宜。

我已经阅读并理解了上述内容，对治疗方法、风险和费用等有清醒的认识。

作为家长/监护人，我同意为我的孩子进行儿童视力矫正治疗。

家长/监护人签名: _______________________
签署日期: _______________________
孩子姓名: _______________________
医疗机构代表签名: _______________________ 签署日期: _______________________。

眼科手术知情同意书模板

眼科手术知情同意书模板
尊敬的患者：
您好！在您进行眼科手术之前，请仔细阅读以下内容，并签署此知情同意书以确认您对手术的理解和同意。

手术类型：[手术类型名称]
手术目的：[手术目的描述]
手术过程：[手术过程描述]
手术风险：[手术风险描述]
手术后护理：[手术后护理建议]
同意书内容：
1. 我理解并知晓上述手术的类型、目的以及过程。

2. 我已经了解并得到解答关于手术风险、并发症和可能的后果的问题。

我明白风险和并发症可能会导致不良后果，包括但不限于失明、感染、过敏反应、术后不适和疼痛等。

3. 我同意在手术过程中可能需要采取紧急措施，以确保手术的安全和成功。

4. 我将按照医生的指示进行术前准备，并在术后按照医生的建议进行护理和恢复。

5. 我理解手术的治疗效果因个体差异可能有所不同，且并非每个病情都能完全治愈。

6. 我同意在手术过程中可能需要进行补充或更改手术方案，如果情况需要，医生有权在手术中调整手术方案。

7. 我明白手术后的康复过程需要时间和耐心，我将积极配合医生的治疗计划和康复建议。

我已阅读并理解上述内容，同意进行上述眼科手术，并确认自愿承担手术风险和后果。

患者（签字）：____________________ 日期：
____________________
医生（签字）：____________________ 日期：
____________________
请在双方签字处签名，并日期确认。

角膜塑形镜配戴知情同意书

角膜塑形镜配戴知情同意书注意事项及相关规定姓名：性别：年龄：病历编号：品牌：本人经医生介绍屈光不正的原理、治疗方法经及角膜接触镜矫正屈光不正的目的、利弊以及可能出现的并发症等其他问题。

经过考虑，本人自愿在选择角膜塑形镜疗法，对戴镜过程中可能发生的问题能够谅解、同意接受，并愿意遵守以下所有规定1、角膜塑形镜是为矫正视力而设计，不能降低近视度数。

2、角膜塑形镜是根据患者角膜生理特性特殊定制的，具有严格的专属性，不能退换或者转交他人使用；同时角膜塑形镜属于易碎、易丢失物品，须小心护理，试戴期间镜片如因疏忽而遗失、破损或划伤，需按镜片的原价进行赔偿。

3、角膜塑形镜是一项医疗技术，需要专业的医师，合格的镜片和适合的用户才能成功，病人遵从医嘱以及精心护理是保证眼睛安全的重要因素；如果未严格按照要求正确配戴以及复诊而引起的角膜损伤，炎症，由患者本人自行负责；角膜塑形术是一种安全可靠的技术，可以放心使用。

4角膜塑形镜是一项复杂的技术，不能保证每个孩子配戴后都能达到好的效果，有些孩子角膜形态不规则和眼睑力量的不规则，导致后期有一些偏位，这种偏位如果是在可接受的范围内，不会对孩子的近视控制有大的影响，如果孩子自觉有不能适应的炫光，可在停戴一段时间后角膜自然会恢复到配戴前的状态，再由医生和验配师评估后调整。

5、戴镜初期可能有眼红、轻度异物感、流泪等不适症状，一般1-2周内消失，但因个体差异，具体配戴情况因人而异，如症状持续存在或视物有雾状感，应检查镜片，并与医生联系。

如出现下述情况：眼红、眼睛疼痛、烧灼感、痒感、或视力急剧下降、畏光、流泪不止等症状应立即停戴点滴消炎眼药，并及时到医院检查。

6、角膜塑形镜有控制近视增长的作用，但不能完全阻止近视的发展，在配戴期间，需更加爱护自己的眼睛，注意用眼卫生，避免因眼轴继续加长而加快近视发展。

7、矫正期间，如果不正确使用或护理镜片（如戴镜、摘镜动作粗暴；任意延长戴镜时间；配镜时揉眼或者遭受碰击；清洗消毒不彻底；作用非指定护理液等），可能损坏镜片和损伤眼球，引起角膜上皮水肿，损伤、感染、溃疡或角膜散光。

病历内容-角膜塑形镜知情同意书

姓名年龄病历号配戴角膜塑形镜知情同意书角膜塑型镜采用的是高透氧的材料，是高精度加工，专业性很强的视光产品，主要应用于近视患者。

由于它是一种特殊隐形眼镜，在使用中需特殊注意，否则可能出现一些并发症，向您做如下交代：1.可逆性：在停止戴镜后，在一定时间内近视程度和角膜形态将恢复到戴镜前的状态，还可以选择其他的方式（如手术）矫正近视。

2.局限性：有部分患者使用标准设计镜片达不到理想效果，需要更改镜片设计参数，需要您的理解及配合。

3.依从性：配戴者必须严格遵从验配医师的规定戴镜和复查，不按规定戴镜和复查是矫正效果不佳和配戴眼发炎的主要原因，如配戴时出现不适、角膜擦伤、感染等请尽快就诊。

4.高消费性：角膜塑形镜虽然效果显著，但仍是一种费用较高的视力矫正项目，对经济承受能力有一定的要求，长期的使用者还须支付镜片更新、护理产品消耗和复查评估等费用。

5.安全评估：角膜塑形镜属非创伤性疗法。

目前角膜塑形镜材料的透氧性能、表面湿润性能、内表面形态设计和加工工艺已达到足够的水平。

验配设备和技术、配戴者的卫生习惯及对镜片的保养都影响着戴镜的安全。

6.使用寿命：角膜塑形镜属高精密易损物品，必须严格按照规定精心操作，仔细护理，防止破损。

镜片的使用寿命约为1.5年，不能超过2年，超长使用效果会下降。

7.尽管试戴时效果不错，极少数人仍可能因为角膜太硬或者眼睑对镜片的压力不均匀等因素造成实际配戴时角膜塑形镜偏位（这种情况只有实际配戴时才能发现，事先无法预测，与验光数据的精准及角膜塑形镜的质量无关），从而产生较大散光、视物不清、摘镜后视力较差，不能达到预期的视力效果，我们会尽量解决问题，请谅解。

8.对于度数较高或者散光较高的患者佩戴角膜塑形镜后可能达不到理想效果，白天仍需要戴度数较低的框架眼镜才能达到理想视力。

9.治疗期间出现与本治疗无关的眼病，不属医方责任。

10.由于镜片是硬镜材料，初戴时会有不舒适、异物感及少许分泌物，一般会在2周后消失，如果有明显不适及长期不能适应，应及时到医院就诊，并遵医嘱进行治疗。

角膜塑形镜给家长的一封信

角膜塑形镜给家长的一封信
尊敬的家长：
您好！
我想与您分享一下关于角膜塑形镜（OK 镜）的一些重要信息。

角膜塑形镜是一种特殊设计的隐形眼镜，它可以在晚上佩戴，通过改变角膜的形状来矫正近视。

与传统的框架眼镜和软性隐形眼镜相比，角膜塑形镜有以下优点：
1. 控制近视发展：角膜塑形镜可以有效地减缓近视的进展，特别是对于青少年近视患者来说，这是一个非常重要的优点。

2. 提高视觉质量：角膜塑形镜可以提供更清晰、更稳定的视觉效果，让孩子在白天无需佩戴眼镜或隐形眼镜，享受更自由、更方便的生活。

3. 安全可靠：角膜塑形镜是一种非常安全可靠的近视矫正方法，只要正确使用和护理，就可以避免大部分的并发症。

需要注意的是，角膜塑形镜是一种医疗器械，需要在专业医生的指导下进行验配和使用。

在验配角膜塑形镜之前，医生会对孩子的眼睛进行全面的检查，以确保他们适合佩戴角膜塑形镜。

最后，我想提醒您，角膜塑形镜的效果和安全性都与正确的使用和护理密切相关。

请您确保孩子按照医生的指示正确使用和护理角膜塑形镜，定期进行复查，以确保眼睛的健康。

如果您对角膜塑形镜有任何疑问或需要更多的信息，请随时与我们联系。

感谢您的关注和支持！
XXX 医生
XXXX 年 XX 月 XX 日。

角膜塑形术知情同意书

角膜塑形术知情同意书我国的食品药品监督总局将角膜塑形镜规定为三类医疗器械。

必须由眼科专业人员进行验配。

在接受角膜塑形术矫正近视的过程中应严格遵循医师指导，以避免和降低可能存在的风险。

为了保障您的权益，请您在决定接受角膜塑形镜矫正视力之前详细阅读以下内容。

一、什么是角膜塑形镜？一种高透氧的特殊几何设计的硬性角膜接触镜。

二、角膜塑形术的作用原理通过夜间睡眠时配戴角膜塑形镜改变角膜的形态，使角膜中央区曲率变得平坦，从而暂时性降低眼屈光度数，提高裸眼视力。

由于个体差异问题，达到良好视力所需时间和程度可能会有不同。

角膜塑形镜并非手术切削角膜，本身是通过物理的方法重新塑造角膜形状，角膜组织具有弹性，因此角膜塑形具有可逆性，塑造好的角膜形态在停戴一段时间后，角膜会向原来的形态慢慢变回，视力也会慢慢退回。

多项研究表明配戴角膜塑形镜能抑制眼轴的增长速度从而在一定程度上延缓青少年近视发展速度，由于个体差异的存在，这种延缓近视发展的程度会因人而异。

角膜塑形镜并不能治愈近视。

三、使用寿命由于配戴者眼部参数、泪液质量和护理情况差异较大，所以镜片的使用寿命并无绝对，一般镜片使用寿命为1.5年左右，具体须根据专业人员的建议定期更换镜片。

四、疗效过程1、角膜塑形需要一定过程，一般1个月到3个月内能达到最大塑形效果并维持稳定，由于个体差异性，不同人达到最大塑形效果和维持稳定的时间不同。

（注：此处的“维持稳定”是指角膜形态在白天摘镜后维持一天基本不变。

）2、进入稳定期后，在验配医师的指导下，坚持每天戴镜，第二天均能获得稳定的裸眼视力。

但是如果连续停戴一段时间后，则需重新连续配戴一段时间才能达到稳定期，所需时间因个体差异和停戴时间不同而不同。

五、配戴后可能出现的不良反应及处理经过长期的临床观察，配戴角膜塑形镜发生并发症可能性极低，但是仍然存在发生并发症的可能性，如视觉质量相关并发症、护理液相关并发症、感染相关并发症，大部分治疗后即可好转，个别病情严重或未及时治疗可能会引起角膜的损伤并导致视力的损害。

眼科手术前知情同意书(全)

眼科手术前知情同意书(全)尊敬的患者：您好！在接受眼科手术治疗前，请您仔细阅读本《眼科手术前知情同意书》（以下简称“本同意书”）内容，确保已充分知情并理解。

如果您对以下内容有任何疑问或不理解的地方，请随时与医生沟通，以便您更加清楚地了解手术的风险与效果，从而更加理性地作出是否接受手术治疗的决定。

在您阅读本同意书并确认无误后，您的签名代表着您已同意我们上海市第一人民医院为您进行以下的手术治疗：患者信息- 患者姓名：- 性别：- 年龄：- 病区：- 病床号：手术名称眼科手术手术方法及注意事项1. 手术目的：眼科手术是为了改善或纠正眼部疾病，如角膜病变、白内障、斜视、青光眼、屈光不正等，以达到保护视力、恢复视力和提高生活质量的目的。

2. 手术所用的麻醉药物、止痛药物等，可能会引起过敏和其他不良反应。

为了减少风险，请告诉医生您是否对这些药物过敏。

3. 手术过程中，您需要保持头部、身体的固定不动，如有不适或者疼痛感，请立即告诉医生。

4. 手术后需要注意休息，控制用眼，避免感染和其他手术风险。

风险及并发症任何手术都有风险和并发症，眼科手术也不例外。

虽然成功的手术可以极大地改善您的看到，但同时也可能会出现以下风险及并发症：1. 出血：因手术损伤血管，出血是不可避免的。

出血严重可能会影响手术的效果。

2. 感染：细菌感染可能会在手术部位引起感染病灶，出现红肿、疼痛、视力下降、体温升高等感染症状。

3. 眼压升高：有些患者在手术后会出现眼压升高的情况，需要密切监护。

4. 视力改善不良：有些患者在手术后可能会出现视力改善不良，手术并不能达到预期效果。

5. 视网膜脱落：手术时，视网膜可能会因为各种原因而发生脱落，需要手术干预和处理。

术前准备1. 手术前需要进行全面的检查，如眼压、视力、眼底检查等。

2. 手术前需要空腹，遵照医嘱服用相关的药物。

3. 手术当天需要认真洗脸，避免化妆，不携带首饰、手表等不必要的物品。

4. 手术当天需要安排亲属或者朋友陪同，不建议自行乘车回家。

角膜塑形镜知情同意书

角膜塑形镜知情同意书患者性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我的_____ 眼患有屈光不正（近视/远视/散光/屈光参差/老视），需要进行（角膜塑形镜/RGP）矫治。

屈光不正是指人眼在调肖放松状态下,远处物体发出的平行光线不能良好聚俸在视网膜上，从而使得外界物体无法在视网膜上淸晰成像，进而影响患眼视力的一种病理状态。

通常包括近视、远视、散光、屈光参差。

屈光不正如果不治疗，将会导致视物不淸、视力下降，严重者会引起视物疲劳所带来的全身性副作用，严重影响想者的日常工作和生活。

目前常用的治疗办法包括佩戴框架眼镜或角膜接触镜（隐形眼镜）以及手术治疗。

多种治疗办法各有利弊，需要患者结合自身情况理性选择。

角膜塑形镜和RGP硬性角膜接处镜是目前比较成熟有效的治疗方式。

角膜塑形镜是一项近视矫治控制技术，根据近视用户的角膜几何和屈光度数设讣一种特殊的硬性角膜接触镜-- 角膜塑形镜，采用高透气材料加工制作。

患者每天配戴8—10小时，其余时段眼睹处于不近视或降低了的近视状态，裸眼视力淸晰，不用戴眼镜。

如果患者夜间戴镜，则白天不近视，可免除配戴眼镜的不便。

对于青少年患者，可以有效地遏制其近视的快速加深。

RGP硬性角膜接触镜是对于各种原因造成的角膜不规则散光，高度屈光不正者特别是青少年近视可以通过它来减慢发展的速度。

具体的侨治方法和配戴时间根据个人的情况有所不同，你的医师将会和你讨论具体的内容。

矫治潜在的风险和对策：以下是角膜塑形镜或RGP硬性角膜接触镜可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列岀，如果你有特殊的问题请与你的医师讨论。

1.我理解任何诊疗手段都存在风险2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括过敏、皮疹等症状到严重的过敏性休克。

3.我理解角膜塑形镜或硬性角膜接触镜是减缓近视发展的一种有效方式，并不是从根本上根治近视，在不卫生用眼的情况下有可能近视仍有发展4.我理解在配戴的过程中，根据角膜形态的变化需要更换或调整镜片5.我理解镜片在使用过程中出现破损、遗失等情况时应付费重新定片6.我理解要按照镜片使用说明书使用，严格按照复诊时间复诊避免潜在风险7.我理解矫治过程中可能发生的风险：1）初次配戴有异物感，甚至眼红流泪、视力波动2）可能发生的不良反应包括缺氧引起角膜上皮着色、角膜水肿、结膜充血等，如不及时处理甚至出现角膜感染等并发症。

角膜塑形镜档案(DOC)

昆明阿玛施眼科视光中心KUNMING AMASS DEPARTMENT OF OPHTHALMOLOGY OPTOMETRY CENTER建档编号：————建档日期：————角膜塑形镜病历姓名：————————性别:——————出生年月:——————————电话:______________________________________职业：___________________家庭地址:___________________________________________________________________过敏史：—————————————————————————————————屈光及辅助检查试戴评估记录试戴评估记录睡眠测试角膜塑形镜配戴知情同意书本人因近视前往阿玛施眼科视光中心就诊，经医师/视光师细心解释有关角膜塑形镜矫治的原理和过程，已经了解角膜塑形镜是一种有效控制近视的方法，角膜塑形镜采用高透氧有机材料，多弧设计，镜片中央平坦，周边陡峭，通过镜片对角膜的塑形，从而降低近视度数，达到白天清晰用眼。

但是角膜是具有弹性的，停戴一段时间后角膜可恢复至戴前的状态，因此，需要长期配戴才能保持塑形效果。

一，镜片详细使用方法及有关规定：1、戴镜前确认镜片已浸泡消毒4小时以上，确认镜片干净、无破损；2、手指甲不宜过长，双手用肥皂洗净且自然晾干（用肥皂的原因是减少对眼刺激）3、区分好左右眼镜片；4,、镜片用指定护理液清洗干净后用纯净水或凉开水冲洗干净，清洗镜片时用力应均匀，以免使镜片变形、破裂等；5、戴镜前在镜片内滴入1-2滴舒润液；6、身体不适时（如感冒发烧、严重腹泻等）和眼部不适时暂停配戴；7、不要长时间停留在污浊空气（风沙、油烟、化学烟气）等环境中；8、戴镜时勿使用眼药水，以免发生化学反应；9、戴镜时若出现眼红、疼痛、异物感、畏光、流泪等不适症状时，应立即摘下镜片，洗净后重新配戴。

如果症状依旧，应停止戴镜，并及时就诊或与验配单位联系。

角膜塑形镜配戴知情同意书

角膜塑形镜配戴知情同意书美国E&E数字化角膜塑形镜，由美国原装进口，是一种半软硬性高透氧隐形眼镜，它是矫正近视，散光的一种安全有效的方法。

我院引进的每一副镜片都是经过美国FDA批准，国家药品监督管理局批准的合格产品，对延缓，控制青少年近视发展、矫正近视及散光具有明显疗效。

为了确保使用的安全有效性，特向配戴人及家属告知以下几点：1、使用前详细咨询或认真阅读宣传册，对此产品的矫正原理、矫正效果及使用注意事项已充分了解；2、配戴人要严格按照验配师要求配戴、适应、复诊，并及时汇报自己的配戴反应。

保证若出现眼睛不适时应立即取镜停戴，并及时来复诊。

3、验配单位在接受生产厂家提供的镜片时要经过严格的检查，发现与所订镜片不符应立即退回重订，经过检查无误后方可交与配戴人。

4、配戴人在首次戴前仔细检查该镜片的外观及质量，确认后接受佩戴、评估和视力检查，准确无误签字接收。

5、美国数字化角膜塑形镜总验配费用为6930元。

（附件费200元，综合评估费1200元，镜片设计定制费5300元。

6．配戴人在使用过程中若造成镜片损坏，应立即与我中心联系享受优惠复制补片。

在通知戴镜之日起60天内（含60天）可享受免费复制补片，60天至90天内享受优惠复制补片的价格为800元/片，优惠复制补片每人每只眼只享受一次，3个月以上则费用自理，价格为1300/片。

已损坏的镜片由我院回收，碎片缺少部分大于整片1/5，或呈粉碎状的碎片不能享受上述优惠补片条款。

7、在日常操作中若发生镜片遗失，应立即与我院联系复制补片，费用由佩戴者自理，价格为1300/片。

由于角膜塑形镜为高科技产品，是量眼定制而成，别人不可佩戴使用。

上述约定佩戴者能理解，有能力和心理准备，并自愿接受此矫正方法。

配戴人：（签名）验配人员：（签名）家属或监护人：（签名）______ 年_______月_______日美国E&E角膜塑形镜验配档案姓名________性别_____年龄______ 出生_____年____月____日通讯地址:______________职业:______出诊日期:____年___月___ 日现病史：视力减退__________年戴框架镜____年（常戴/不常戴）；戴隐形眼镜____年(常戴/不常戴）现戴镜右眼________视力____；左眼__________视力______；既往史:全身病史__________眼病史__________药物过敏史_______;家族史：家族近视_______________ 遗传病史________________。

角膜塑形验配同意书

角膜塑形镜验配同意书
本人（监护人：）在验配角膜塑形镜时，已经清楚知道使用关于本产品时必须遵循的下列各项内容：
1.首次配戴前镜片浸泡6小时以及如何配戴、摘取镜片，如何维护清洁镜片的方法。

2.为了保持白天良好的裸眼视力，配戴角膜塑形镜在夜间睡眠时间不低于8小时。

3.定期复查：首次戴镜第1-3天每天复查，第7天，第15天，第30天。

以后每月定期复查，特殊情况请遵医嘱。

4.护理产品：为保证眼睛健康，必须按规定正确使用所有护理产品。

5.生病时必须暂停配戴。

在配戴过程中如有不适，立即停戴，及时咨询验配师，并按验配师要求到验配中心复查，如在外地，选择当地验配中心就诊。

6.使用寿命：角膜塑形镜属高精密易损易碎物品，必须严格按照规定程序仔细操作，精心护理（孩子不能自理的由家人代替），而日常的护理质量是无法监控的（一般寿命为1~2年左右）。

由于配戴眼泪液的质量个体差异较大，所以镜片的使用，须根据专业人员的建议定期更换镜片或停戴。

7.配戴初期症状：角膜塑形镜配戴初期出现轻微的眼刺激症状或异物感，一过性的结膜充血或轻微的视物叠影均为正常现象，随着矫正期的延续会自然消失。

8.为了确保角膜塑形镜使用的安全有效性，配戴者必须严格按照以上要求配戴镜片，避免潜在风险。

9.护眼知识：多运动（打乒乓球、羽毛球、放风筝等）、多望远、不挑食、少吃甜食、连续近距离用眼（电脑、电视、看书、学习等）45分钟应让眼睛得到放松和休息（望远、眼保健操、闭目等）；只有正确、连续使用和精心护理镜片并养成良好的爱眼用眼习惯，角膜塑形术才能起到控制及遏制近视快速加深的作用。

配戴者：（签名）家长或监护人：（签名）
年月日。

角膜塑形镜管理规定

角膜塑形镜管理规定 Document number：PBGCG-0857-BTDO-0089-PTT1998角膜塑形镜经营验配监督管理规定一、概述：角膜塑形镜是直接接触人体角膜的产品，经营、验配需要实施特殊管理。

经营、验配机构所经营、使用的角膜塑形镜和护理产品必须符合国家有关标准要求（在没有国家标准或行业标准的情况下，须符合有关技术规范），经国家药品监督管理局注册批准。

二、验配条件：（一）验配人员应是中级职称以上的眼科医师或视光师；在从事验配业务前，应按产品生产、经营单位的要求获得相应的授权。

（二）验配场地总面积不得少于45平方米，设置有接待室、检查室、验光室和配戴室等，并有良好的环境及卫生条件。

（三）应配备相应验配设备，至少应包括：角膜曲率计、角膜地形图仪（8mm以上直径测量范围）、非接触眼压计、角膜厚度测定仪、电脑验光仪、综合验光仪、验光试片箱、裂隙灯显微镜、远\近视力表、检眼镜、眼底镜、荧光素钠试纸、焦度计、镜片投影仪（不低于倍）、镜片弧度测定仪等。

（四）验配机构应制定相应的规章制度，并严格执行。

三、验配管理规范。

（一）使配戴者充分了解角膜塑形镜的相关知识，包括：作用原理、临床使用现状结果、镜片矫治效果、维持期镜片的使用、配戴风险、禁忌症和注意事项、可选择的其他矫正近视的方法等。

（二）所有配戴者都应进行眼科和角膜塑形镜相关的必要检查，除眼科裂隙灯常规检查外，应包括：角膜形态、角膜厚度、眼轴、眼压、眼位、远\近视力、屈光度、泪液测试、角膜直径、瞳孔直径、眼底检查，并根据检查数据确定是否适合配戴角膜塑形镜。

（三）首次配戴镜片和定配前应进行试戴，观察、评估配适状态的配戴评估。

（四）根据检查数据和试戴评估结果设计定片参数和配戴方案。

（五）必须给配戴者提供配镜后使用指导，内容包括：注意事项、可能出现的不良反应、个人卫生要求、镜片配戴操作、镜片护理常规、护理产品和镜片盒的使用、出现副作用和紧急情况的处理等，并提供使用说明书。

角膜塑形镜病历 1

编号：————XXXX眼科医院角膜塑形近视矫正治疗病历姓名：＿＿＿＿性别：＿＿＿年龄：＿＿＿＿＿＿＿＿＿职业：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿监护人：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿关系：＿＿＿＿＿＿＿＿＿电话：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿职业：＿＿＿＿＿＿＿＿＿单位：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿住址：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿初诊日期：20 年月日信息来源：□朋友介绍□广告媒体□其他＿＿＿＿＿＿是否已经完整阅读《角膜塑形镜相关知识》是□否□以上由病人或监护人如实填写，并签字确认：＿＿＿＿检查记录姓名：＿＿＿性别：＿年龄：＿＿职业：＿＿＿戴镜史视力下降＿年，戴镜＿年，每年增加＿度以往使用的矫正方法□框架眼镜□软性隐形眼镜□角膜塑形镜□未戴镜□RG P验光检查□不定期□定期检查（每年次）最近一次配镜时间＿，最近一次配镜度数：右:＿＿＿左:＿＿＿验配目的：□控制近视□不想戴框架眼镜□体检□软镜不适合□职业要求家族近视史过敏史全身病史免疫功能卫生状况眼别右眼左眼裸眼视力电脑验光度数DS DC×DS DC×综合验光度数DS DC×→DS DC×→角膜曲率仪HK: VK: TK: HK: VK: TK:角膜地形图Simks E值Simks E值中央中央4mm 4mm眼部检查角膜结膜眼底眼压检查mmHg mmHg瞳孔直径明光：mm 暗光：mm 明光：mm 暗光：mm泪膜破裂时间s s泪液分泌测试mm/5min mm/5min角膜直径mm mm角膜中央厚度um umA超AXL：mm ACD：mm AXL：mm ACD：mm眼睑□紧□中□松□紧□中□松依从性建议其他：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿医师/视光师：＿＿＿＿＿＿＿＿日期：20 年月日时间：20 年月日验配师：＿＿＿＿镜片公司：＿＿＿＿眼别R L镜片编号/基弧/颜色试戴二十分钟后自觉症状戴镜视力居中性眨眼前□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼后□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼时移动度□＜1.5mm□1.5-2.5mm□＞2.5mm□＜1.5mm□1.5-2.5mm□＞2.5mm荧光素染色评估基弧接触面积（mm）□＜2 □2-5 □＞5 接触面积（mm）□＜2 □2-5 □＞5 颜色□绿□淡绿□淡黑□黑颜色□绿□淡绿□淡黑□黑反转弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□浓绿□绿□染色进不去颜色：□浓绿□绿□染色进不去与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊定位弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑与反转弧界限：□清晰□模糊与反转弧界限：□清晰□模糊周边弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑与定位弧界限：□清晰□模糊与定位弧界限：□清晰□模糊居中性眨眼前□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼后□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏戴镜二小时后眨眼时移动度□＜1.5mm□1.5-2.5mm□＞2.5mm□＜1.5mm□1.5-2.5mm□＞2.5mm荧光素染色评估基弧接触面积（mm）□＜2 □2-5 □＞5 接触面积（mm）□＜2 □2-5 □＞5颜色□绿□淡绿□淡黑□黑颜色□绿□淡绿□淡黑□黑反转弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□浓绿□绿□染色进不去颜色：□浓绿□绿□染色进不去与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊定位弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑与反转弧界限：□清晰□模糊与反转弧界限：□清晰□模糊周边弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑与定位弧界限：□清晰□模糊与定位弧界限：□清晰□模糊裸眼视力残余度数结论：配适良好□基本配适□配适不良□处置时间：20 年月日验配师：＿＿＿＿镜片公司：＿＿＿＿眼别R L镜片编号/基弧/颜色试戴二十分钟后自觉症状戴镜视力居中性眨眼前□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼后□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼时移动度□＜1.5mm□1.5-2.5mm□＞2.5mm□＜1.5mm□1.5-2.5mm□＞2.5mm荧光素染色评估基弧接触面积（mm）□＜2 □2-5 □＞5 接触面积（mm）□＜2 □2-5 □＞5 颜色□绿□淡绿□淡黑□黑颜色□绿□淡绿□淡黑□黑反转弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□浓绿□绿□染色进不去颜色：□浓绿□绿□染色进不去与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊定位弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑与反转弧界限：□清晰□模糊与反转弧界限：□清晰□模糊周边弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑与定位弧界限：□清晰□模糊与定位弧界限：□清晰□模糊居中性眨眼前□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏眨眼后□居中□上偏□下偏□内偏□外偏□居中□上偏□下偏□内偏□外偏戴镜二小时后眨眼时移动度□＜1.5mm□1.5-2.5mm□＞2.5mm□＜1.5mm□1.5-2.5mm□＞2.5mm荧光素染色评估基弧接触面积（mm）□＜2 □2-5 □＞5 接触面积（mm）□＜2 □2-5 □＞5颜色□绿□淡绿□淡黑□黑颜色□绿□淡绿□淡黑□黑反转弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□浓绿□绿□染色进不去颜色：□浓绿□绿□染色进不去与基弧界限：□清晰□模糊与基弧界限：□清晰□模糊定位弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑与反转弧界限：□清晰□模糊与反转弧界限：□清晰□模糊周边弧弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎弧宽：mm 弧度：□360°□其他◎颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑颜色：□绿□淡绿□淡黑□黑与定位弧界限：□清晰□模糊与定位弧界限：□清晰□模糊裸眼视力残余度数结论：配适良好□基本配适□配适不良□处置订片记录镜片生产公司：＿＿＿＿＿＿＿＿日期订单号订片人下单方式□电邮□传真订片参数眼别屈光度HK VK E值标准片编号基弧曲率直径颜色特殊要求RL《三方责任书》□是□否验片记录镜片生产公司：＿＿＿＿＿＿＿＿订单号收片日期20 年月日验片人验片日期标签参数核对姓名眼别曲率基弧直径度数颜色厚度其他RL加工质量右片表面划痕：□有□无边缘缺损：□有□无左片表面划痕：□有□无边缘缺损：□有□无验片试戴戴镜视力居中性活动度mm 荧光染色评估R □是□否□＜1.5 □1.5-2.5 □＞2.5□正常□松□紧□水平偏位L □是□否□＜1.5 □1.5-2.5 □＞2.5□正常□松□紧□水平偏位结论□可以交付□不可以交付角膜塑形有效性确认书姓名：＿＿＿＿矫治前情况：右眼：裸眼视力：＿＿＿＿屈光度：＿＿＿＿左眼：裸眼视力：＿＿＿＿屈光度：＿＿＿＿矫治后情况：右眼：裸眼视力：＿＿＿＿屈光度：＿＿＿＿左眼：裸眼视力：＿＿＿＿屈光度：＿＿＿＿这是用来证明＿＿＿＿在经过角膜塑形后，达到预期的近视矫治结果，对结果满意。

角膜塑形镜管理规定修订稿

角膜塑形镜管理规定 WEIHUA system office room 【WEIHUA 16H-WEIHUA WEIHUA8Q8-角膜塑形镜经营验配监督管理规定一、概述：角膜塑形镜是直接接触人体角膜的产品，经营、验配需要实施特殊管理。

二、验配条件：（一）验配人员应是中级职称以上的眼科医师或视光师；在从事验配业务前，应按产品生产、经营单位的要求获得相应的授权。

（二）验配场地总面积不得少于45平方米，设置有接待室、检查室、验光室和配戴室等，并有良好的环境及卫生条件。

（四）验配机构应制定相应的规章制度，并严格执行。

三、验配管理规范。

（三）首次配戴镜片和定配前应进行试戴，观察、评估配适状态的配戴评估。

（四）根据检查数据和试戴评估结果设计定片参数和配戴方案。

眼部手术知情同意书(2023)

Xxxxx医院眼部手术知情同意书顾客姓名性别年龄身份证号码病历号这是一份有关眼部手术操作的告知书，目的是告诉您手术/操作的相关事宜。

1、术前诊断拟施行的手术/操作名称：2、医生会说明：手术/操作的性质、目的、预期的效果：告知可能出现的意外、并发症和风险：（一）一般风险整形、美容手术有一定风险和不可预料性，可能出现并发症，若出现异常情况，应及时就医治疗。

受医学发展水平所限，目前整形、美容手术尚无法满足人们的所有要求，术前就医者与医师应进行充分沟通，客观地认识手术效果，以免发生医患认知差异等不愉快事件。

（二）特殊风险眼部手术做不到双侧完全对称，存在溢泪风险。

眼部手术失败后的二期修整手术难度和风险更高，可能仍有部分缺陷，而达不到较理想的手术的效果。

眼部年轻化整形手术并不能改变眼周皮肤软组织正常衰老松弛进程，年轻化效果并不是永久性的。

重睑成形术、重睑修复术、上睑松弛整形术、内眦和外眦整形术、上睑倒睫矫正术、上眼睑退缩矫正术①重睑术后有一段较长时期的眼部肿胀、重睑皱襞曲折和不自然，年龄越大这一情况越明显；②埋线法术后可能会发生完全或不完全性脱落，使重睑变形或消失；③有上睑明显凹陷、眼球突出的患者术后有重睑不自然或"三眼皮"的风险。

④轻度上睑下垂者，虽可行重睑术，但效果欠佳；较严重的上睑下垂甚至不能形成重睑；⑤上睑皮肤松垂者需切除部分上睑皮肤，术后有产生眼睑额外皱襞，双眼眼睑不自然、不对称等风险；切口瘢痕也可能会超出重睑皱襞。

⑥有较严重内眦赘皮的患者，重睑术后内眦赘皮会继续存在或形成的重睑外观不自然；⑦内眦赘皮整形术后的瘢痕因难以隐蔽会较明显，两侧也会有不对称的风险，应慎重考虑选择；⑧内眦和外眦开大手术会有难以隐蔽的瘢痕，有造成下睑向下松垂等不自然的可能；⑨内眦和外眦开大手术后存在溢泪、内外眦角变形、结膜穹隆变浅、结膜外露等可能；⑩重睑失败后的修复常十分困难，术后可能无改善。

上睑下垂整形术①上睑下垂术后双眼不能完全对称，且不够自然；②上睑下垂患者术后会有眼睑闭合不全，有导致角膜炎甚至失明的风险，闭合不全期间需要每天使用眼膏（眼药水）滴眼、眼罩、绷带镜等保护角膜措施。

角膜手术知情同意书

3.术中驱逐性出血------更改术璃体切割；
5.继发青光眼、并发性白内障和视网膜脱离------再手术；
6.原发供体衰竭------再手术；
7.术后发生排斥反应，致使移植失败------再手术；
8.术后角膜大散光影响视力------配镜或手术治疗；
14.除上述情况外，本医疗措施尚有可能发生的其他并发症或者需要提前请患者及家属特别注意的其他事项，例如：
我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。
患者签名签名日期年月日
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：
某某眼科医院
角膜手术知情同意书
患者姓名：
性别：
年龄：
病历号：
医生已告知我的眼患有，需要在麻醉下进行
手术。
手术潜在风险和对策：
1.术中因患者情绪紧张，可能诱发心脑血管意外或加重原有疾病------抢救；
2.可能存在麻醉药过敏或中毒，出现麻醉意外及导致球后出血、视力下降甚至丧失，严重者可致休克，危及生命；手术可能因此终止或改期------抢救；
9.术后缝线脱落、伤口愈合不良、伤口裂开------再手术缝合；
10.感染，特别是眼内炎，可能导致永久性视力丧失------药物治疗或手术；
11.由于眼底情况未知，术后视力不确定------针对性治疗；
12.治疗性角膜移植原发病不愈或复发------针对性治疗；
13.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日

角膜塑形镜授权书

授权单位：________授权日期：____年____月____日尊敬的____先生/女士：我单位（以下简称“授权单位”）经研究决定，特此授予您（以下简称“授权人”）在我国境内从事角膜塑形镜销售、推广及服务的独家授权。

现将有关事项授权如下：一、授权范围1. 授权人有权在我国境内销售、推广及服务角膜塑形镜产品，包括但不限于以下品牌、型号：（1）品牌：________（2）型号：________2. 授权人有权在授权范围内使用授权单位提供的商标、专利、技术资料等。

3. 授权人有权在授权范围内对角膜塑形镜产品进行宣传、推广，包括但不限于以下方式：（1）参加各类展会、博览会等活动；（2）开展线上线下宣传活动；（3）与医疗机构、眼镜店等合作推广。

二、授权期限本授权书自签订之日起生效，有效期为____年。

授权期满后，如授权人希望继续从事角膜塑形镜业务，需提前____个月向我单位提出续约申请。

三、授权费用授权人需向我单位支付授权费用，具体金额为人民币____元。

授权费用支付方式如下：1. 首次支付：授权人需在签订本授权书之日起____个工作日内，向授权单位支付人民币____元。

2. 年度续费：授权人需在授权期满前____个工作日内，向授权单位支付人民币____元。

四、授权人义务1. 授权人应严格遵守国家法律法规及行业规范，确保角膜塑形镜产品的合法合规。

2. 授权人应保证所销售、推广的角膜塑形镜产品为正品，不得销售假冒伪劣产品。

3. 授权人应接受授权单位的监督管理，配合授权单位对业务进行审计、检查。

4. 授权人不得利用授权单位商标、专利、技术资料等从事任何违法活动。

5. 授权人不得泄露授权单位商业秘密。

五、保密条款授权人应严格保守授权单位商业秘密，未经授权单位书面同意，不得向任何第三方泄露。

六、违约责任1. 如授权人违反本授权书约定，授权单位有权解除本授权书，并要求授权人承担相应的违约责任。

2. 如因授权人原因导致授权单位遭受损失，授权人应承担相应的赔偿责任。