机械性损伤的死因及死亡方式

第十四章机械性损伤的死因及

机械性损伤是最常见的死亡原因，在法医病理学检验鉴定中占有非常重要的地位。其既可涉及刑事诉讼，又可涉及民事纠纷；同时在确定案件中受害人机械性损伤的死因及死亡方式，判断案件性质，提供刑事侦察方向以及司法审判以及民事调解、灾害赔偿方面都有重要意义。

第一节机械性损伤常见致死原因

机械性损伤的死因（cause of death）可分为原发性与继发性两大类。原发性外伤死因是指直接致命的损伤，死亡多迅速发生，无其它夹杂因素。继发性外伤死因是指在损伤（一般不一定是致死的损伤）的基础上，又继发其他致命的损伤或疾病。直接致命性损伤与继发性致命性损伤在法律上的责任认定至关重要。

一、原发性外伤死因

（一）生命重要器官的严重损伤

此类损伤常指脑、心、肺、肝、肾等生命重要器官的破裂或粉碎，可导致立即死亡。但延脑、脑桥等部位，即使有微小的损伤，亦能使机体的呼吸、循环功能迅速障碍而死亡；有时生命重要器官（如心脏）的震荡，可引起麻痹或血液循环紊乱，心跳骤停。因其主要表现为器官的功能障碍，用常规方法检查，可找不到或仅见轻微的形态学改变，对于这类死因的诊断要十分慎重。

（二）休克

休克是指各种原因引起的组织器官有效微循环灌流量急剧减少，以致组织细胞缺氧，组织代谢紊乱，器官功能衰竭的全身性病理过程。根据原因不同，休克可分为创伤性休克、心源性休克、低血容量性休克、感染性休克、神经性休克和过敏性休克等。下面讨论创伤性休克，通常分为原发性与继发性两种。

1.原发性外伤性休克又称急性外伤性神经源性心血管衰竭，是指体表或内脏的外周传入神经受到强大的机械性刺激，引起交感或副交感神经反射机能异常，导致生命重要器官微循环障碍乃至死亡。如颈动脉窦、上腹部（太阳神经丛

附近）、外阴、精索等神经末梢丰富的部位受到打击所引起的原发性休克或死亡。交感神经反射性反应增强可致血压急剧升高，心律失常，甚至心室纤颤死亡；副交感神经过度兴奋可致血压骤降、晕厥、心动过缓乃至心脏停搏死亡。尸体检验，必须详细检查损伤部位，了解案情或重建致伤经过，并分析损伤的发生、发展，结合死亡经过，排除其他死因，才能判定原发性外伤性休克。

2.继发性外伤性休克是指在机械性损伤的基础上，通过某些渐进发展的环节而引起的休克。包括①失血性休克；②弥散性血管内凝血（DIC）致微循环障碍，其原因一是广泛软组织损伤，释出大量组织因子入血，激活外源性凝血系统，导致DIC，引起微循环障碍；二是组织损伤的分解产物（如组胺等）吸收，引起微血管扩张，组胺还可使血管通透性增高，血浆外渗，血液浓缩，加剧微循环障碍；③脊髓休克，是指重度脊髓损伤引起神经传导功能障碍，导致血管紧张度下降或麻痹性扩张，血压急骤降低而导致的休克。

继发性休克的微循环障碍可累及多器官，但各器官损伤程度有所不同，通常以肺、肾、脑受累较著。常见的有①休克肺，表现为双肺弥漫性淤血，间质及肺泡腔高度水肿伴有肺泡壁透明膜形成，毛细血管壁通透性极度增高者，可见肺泡及间质出血，两肺体积弥漫性增大，比正常肺重2～3倍；②低部肾单位肾病或挤压综合症；③脑水肿及脑疝，由于缺氧及酸中毒，脑内毛细血管壁通透性增高，导致急性脑水肿，颅内压升高及脑疝形成等。

（三）出血

受伤当时发生的出血称原发性出血；损伤后经过一段时间，受伤部位才发生的出血称迟发性出血。出血发生的死亡与出血量、出血部位、出血速度有关。正常人全身血量平均每公斤体重约为75ml，大出血是指急性出血达全身血量的30%以上，其后果主要取决于出血量及出血的速度。大出血见于心脏、动脉或富含血管的器官的严重创伤。内出血的后果除上述原因外，还与出血部位有关。心包内出血200～250ml（缓慢出血450ml）即可发生心包填塞，压迫心脏致死。颅内出血100～150ml，甚至更少量，便可使颅内压增高而死亡；在延脑、桥脑等部位，少量出血也可导致死亡。机械性损伤时，尤其见于交通事故损伤，当肝、脾、受损时，被膜可能完整，但被膜下形成血肿，这种血肿可能一开始就有较多的出血；也可能由于肝、脾实质损伤，逐渐出血，当超过一定量时，被膜破裂，流入腹腔。

值得注意的是，实际检案中当出血量与损伤的程度不相称时，应考虑受检人

凝血系统是否有缺陷，如血液病或严重肝硬化的患者，受到轻微的损伤时就可发生威胁生命的严重出血。与此相反，有时可见严重的损伤，但出血并不明显。在某些动脉离断的损伤中，血管因弹性回缩，血管壁内收，可立即封闭血管壁创口，停止大出血。例如火车造成肢体截断者可以没有明显出血，因为辗压肢体时，动脉壁回缩，有效地封闭损伤血管。某种程度上，动脉部分断裂比完全断裂更危险，因为此时动脉不能回缩止血。另外，广泛的皮下、浆膜下及软组织的挤压伤出血后数日（一周左右），可出现血红蛋白尿性肾病，甚至死亡。

外伤性大出血死亡者，除可发现严重损伤外，尚可见各种失血改变，如皮肤及粘膜苍白，内脏贫血、心脏及血管内血量减少，左心室内膜下可见细条状出血斑。失血性休克者则有休克的临床改变，如死前施予输血或输液等抢救措施，这些改变也可能不明显。

（四）栓塞

栓塞是指循环血液中的栓子随血流运行阻塞于远端血管。外伤导致的栓子有脂肪、空气、血栓、组织碎片或其它异物。常见的栓塞种类有脂肪栓塞、空气栓塞、血栓栓塞、组织块或异物栓塞。栓塞的部位多见于肺动脉及其分支。

1.脂肪栓塞外伤性脂肪栓塞的栓子多来自骨折，尤其长骨骨折及脂肪组织挫碎；有时脂肪肝遭到损伤，肝细胞内的脂滴自破碎的肝细胞内游离，继而自破裂的静脉断端入血，并可进入肺动脉及其分支，或者通过房室间隔的缺损或肺毛细血管进入大循环，引起肺外器官特别是脑的脂肪栓塞。有时也可因血浆内结合的脂质分解，释放出脂肪而形成脂肪栓塞。据报道，多发性骨折者，约有45%以上可发生肺脂肪栓塞，肺血管床的体积若1/4以上发生脂肪栓塞者便可致死；约有14%发生脑脂肪栓塞。

肺脂肪栓塞的临床表现多在伤后8～20小时出现呼吸困难、脉速，可在30 小时左右死亡。尸体解剖时取肺组织作冰冻切片，脂肪染色，在血管内可见大量脂肪滴，并可见较多炎症细胞浸润。有些法医学学者提出肺脂肪栓塞分5级：0级：无脂栓；1级：寻找后才见到脂栓；2级：较易见到脂栓；3级：脂栓较多；4级：致命性脂栓。大循环（脑）的脂肪栓塞则无法定级。Mason发现，20%非损伤死亡的尸体，肺内有时也可以检出脂肪。但发现的案例数比损伤死亡的尸体少得多。脑脂肪栓塞常在肺内存在一定量的脂栓后才进入大循环而引起脑脂肪栓塞，故二者间有一定间隔期，其累及脑干者可致死。