一例多病种患者的护理查房
危重症患者护理查房内容
危重症患者护理查房内容1.患者的基本情况：包括姓名、性别、年龄、体重、身高、病历号等基本信息，了解患者的入院日期、入院科室、主要诊断等情况。
2.病情观察：观察患者的一般情况，包括意识状态、精神状态、握力、面色等，同时注意呼吸频率、节律、深度和呼吸音，观察心率、心律、心音、心包摩擦音、杂音等情况，还要记录血压、体温等体征。
3.输入与排出观察：观察患者的各种输入与排出情况。
输入包括静脉输液、口服液体、胃管喂养等，每小时记录尿量、出汗量、呕吐物、排便情况、引导和监测病人大小便情况。
4.中心静脉压/肺动脉压监测：观察中心静脉压和肺动脉压的变化，了解患者的血容量和心脏功能状态，以便调整液体管理和药物治疗方案。
5.血气分析：监测患者的血气状态，包括血氧饱和度、动脉血氧分压、二氧化碳分压、pH值等参数，根据结果调整呼吸机参数和通气支持模式。
6.输血观察：观察患者输血过程中的反应情况，包括过敏反应、输血反应等，并监测患者的血红蛋白和红细胞计数，以评估输血效果。
7.营养支持观察：观察患者的营养支持情况，包括静脉营养、胃肠道营养、肠外营养等方式，评估患者的摄入量和营养状况，以便调整营养支持方案。
8.导尿管和气管插管观察：观察导尿管和气管插管的情况，包括插管位置、固定情况、引流情况等，及时疏通气道和引流体。
9.皮肤观察：观察患者的皮肤状况，包括皮肤颜色、湿度、温度、血管反应、出血点、疮疖、压疮等情况，及时进行皮肤护理和转位，预防并发症的发生。
10.疼痛观察：观察患者的疼痛情况，包括疼痛的部位、性质、程度、持续时间等，及时评估并给予相应的镇痛措施。
11.吸痰观察：观察患者的呼吸道分泌物情况，包括黏稠度、颜色、气味等，并进行吸痰操作，保持气道通畅。
12.体位观察：观察患者的体位和卧床时间，防止并发症的发生，如压疮、呼吸道梗阻等。
13.心电监护：观察患者的心电图变化，及时发现和处理心律失常、心肌缺血等问题。
14.呼吸机监护：观察患者的呼吸机参数，包括氧气浓度、呼吸频率、潮气量、呼气末正压等，及时调整呼吸机模式和参数，保障患者的呼吸功能。
尿毒症心衰的护理查房
针对各种诱因的护理
1. 感染的控制 由于慢性肾衰抵抗力极低易发生呼吸道感染、泌尿道感染、 皮肤黏膜感染等而呼吸道感染是诱发心衰的重要因素。 （1）尽量避免去公共场合注意保暖防止受凉。 （2）病室应单独设置不与其他病种同处一室，保持病室空气清新流通。每周空 气消毒、每月空气培养。 （3)严格无菌操作注意保护血透患者穿刺处伤口防止污染 (4)加强营养适当体育锻练以增强体质增加抵抗力。 2.肾性高血压 长期血压升高可使心室肥厚、心脏扩大、心律失常而出现心衰。 因此坚持规律服药积极控制血压是慢性肾衰病情稳定延长生命的有效方法之一。 应严格控制水、钠入量并配合利尿剂及降压药物治疗尿毒症患者通过透析疗法 超滤原理排出体内过多的水、钠。对难以控制的恶性高血压可静脉使用硝酸甘 油但一定要注意控制滴速，监测血压降压要适度。应根据血压下降的速度与幅 度调节泵入速度，不宜过速和过低。
定义
慢性肾功能衰竭：是指各种原因导致肾脏慢性进 行性损害，最终出现以代谢产物和毒素滞留、水 电解质和酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常 为特征的一组临床综合症。
急性心力衰竭：是由于急性心脏病引起心排血量 骤降导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。
心衰是肾衰病人常见的伴发情况，是尿毒症患者 最常见的死亡原因之一
治疗措施
透析中出现的心衰： 立即降低透析血流量，在150-200ml/min，
血流量不应过快，避免单位时间回心血量 增多，增加心肌耗氧量，从而加重心衰， 同时予以心衰的一般治疗措施；下机回血 不宜过快，回水要少，100ml即可
健康教育
心理指导：
1、尿毒症患者依赖血液透析生存，需要亲人及医护人员的关心和支持，使患者 在心理上受到积极的鼓励，加强自我管理和预防保健，提高生活质量，增强信 心和勇气，实现自我价值。 2、帮助患者了解疾病的含义及充分透析的长期性和必要性，按时规律透析，可
一例肝癌患者的护理查房ppt课件
CT:肝右叶占性病变，另见肝右叶2-3个小灶性病变。
火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂 拥而出 或留恋 财物， 要当机 立断， 披上浸 湿的衣 服或裹 上湿毛 毯、湿 被褥勇 敢地冲 出去
术中
辅助检查
病理诊断：肝S5段恶性肿瘤，肝细胞癌III级， 肿瘤最大径约7cm，非肿瘤性组织假小叶形 成趋势，肿瘤暂无转移，慢性炎胆囊。
护理措施
P8 营养失调：低于机体需要量 与术 后禁食时间长及摄入量不足有关
I1 遵医嘱给予静脉营养液治疗 I2 定期检测肝肾功能，血常规 O 化验结果总蛋白60.4g/L
3.饮水污染
火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂 拥而出 或留恋 财物， 要当机 立断， 披上浸 湿的衣 服或裹 上湿毛 毯、湿 被褥勇 敢地冲 出去
原发性肝癌的病理
大体类型：结节型、巨块型、弥漫型。 组织学类型：肝细胞型、胆管细胞型和混合型。
转移途径：血运转移、淋巴转移、种植转移、直 接蔓延。
护理措施
P6 潜在并发症：出血 I1 嘱患者活动时，动作轻柔，避免牵拉引流
管
I2 嘱患者勿用力咳嗽排便以免增加腹压 I3 遵医嘱给予静脉止血药 I4 嘱患者半卧位，减轻切口张力 I5 静脉穿刺拔针时延长按压时间 I6 及时观察引流液的颜色，性质，量 O 患者无出血现象
火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂 拥而出 或留恋 财物， 要当机 立断， 披上浸 湿的衣 服或裹 上湿毛 毯、湿 被褥勇 敢地冲 出去
火灾袭来时要迅速疏散逃生，不可蜂 拥而出 或留恋 财物， 要当机 立断， 披上浸 湿的衣 服或裹 上湿毛 毯、湿 被褥勇 敢地冲 出去
术前
护理诊断
焦虑与恐惧：与担心疾病预后有关 预感性悲哀：与担心疾病预后和生存期限有关 营养失调：低于机体需要量 与低蛋白血症和
一例败血症患者的护理查房
(一)病原治疗 1、病原治疗原则： 早期病原治疗 经验性治疗 降阶梯治疗 联合用药
2、 常见败血症的病原治疗： 革兰阳性细菌败血症：a.社区获得性多不产青霉素酶的金葡菌或溶血性链球菌，可选普通青霉素或苯唑西林等半合成青霉素，或头孢一代;b.医院感染性葡萄球菌败血症90%以上为MRSA,用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、斯沃。 革兰阴性细菌败血症：多数耐药，以第三代头孢菌素为主，或与氨基糖苷类或亚胺培南联合治疗。 厌氧菌败血症：替硝唑、奥硝唑，头孢西丁等。 真菌败血症：氟康唑、伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净、两性霉素B等 3、剂量与疗程：一般2周左右，或体温正常、感染症状体征消失5-10天，合并感染性心内膜炎者4-6周。
2016.09.08，连续两次血培养复查阴性，考虑感染已控制，停用抗生素治疗。
2016.09.09，患者出院。
知识拓展
败血症(septicemia)是病原菌（致病菌和条件致病菌）侵入血流生长繁殖并产生大量毒素和代谢产物引起严重毒血症（ toxemia)的全身性感染综合症。病原菌通常指细菌，也可为真菌、分枝杆菌等，病程中常有炎症介质的激活与释放，引起高热、寒战、心动过速、呼吸急促、皮疹、神志改变等一系列临床症状。重者可致休克、DIC和多器官功能衰竭。
4
实验室检查
2016.08.26
血培养示
溶血葡萄球菌
治疗：患者仍有发热，最高体温37.8℃，有下降趋势，药敏结果提示青霉素类抗生素对溶血性链球菌有效，继续使用该抗生素。
2016.08.28
肾功能
肌酐 198 mol/L；尿酸氮7.31mmoI/L
血常规
中性细胞比率77.90%； 血红蛋白96g/L
1
2
主要发生在炎症的早期阶段，肝、脾和骨髓的巨噬细胞可组成防线，以清除细菌。
胃癌护理疾病查房
除可能。 ❖6.免疫学CEA、FSA、GCA、YM球蛋白等检查。
并发症护理：
❖1.胃出血：可保守治疗（包括禁食、止血药物的应用、 输鲜血、冰生理盐水洗胃等）而停止，并积极药物治疗， 未能止血，血压逐渐下降，应及时再次行手术止血。
❖2.胃肠吻合口破裂或瘘：观察引流管引流情况，有无出 血及全身情况。
❖3.术后梗阻：观察病情，根据梗阻的性质不同给予相应 的护理。
病情简介（2）
个人史：出生于浙江湖州，长期居住生活在本地，无疫区居住史， 无烟酒特殊嗜好，无其他长期药物使用史，无药物成瘾,无冶游 史。职业:农民 工作条件：良好，无毒物、工业粉尘、放射性物 质接触史。 入院查体： T 36.5℃，P 87次/分，R 19次/分，BP 129/84mmHg，全身皮肤 巩膜无黄染，颈部及锁骨上等浅表淋巴结未及肿大，左乳却如， 左侧胸部可见长约10cm手术疤痕，愈合佳，两肺呼吸音清，未 闻及明显干湿性啰音，心率：87次/分，律齐，各瓣膜未及明显病 理性杂音，腹部平软，无明显压痛、反跳痛，腹部正中可见长约 7cm手术疤痕，右上腹可见长约6cm手术疤痕，愈合佳，肝脾肋 下未及，移动浊音阴性，双下肢轻度浮肿，病理征阴性。KPS评 分：60分。 营养评估: 营养风险筛查评分 3分。 初步诊断:中医诊断：胃癌 证型：痰湿凝结 西医诊断：1.胃癌pT3N3aM0 ⅢB期；2.营养不良；3.焦虑状态
护理教学查房记录
护理教学查房记录日期：2024年10月10日地点：XX医院主管医生：XX教授学员：XXX、XXX、XXX查房内容：1.患者基本情况：今天共查房10名患者，其中男性6人，女性4人，年龄范围在30岁至70岁之间。
病种涵盖了神经内科、消化内科、心血管内科等多个科室。
2.重点病例讲解：选取了一位神经内科患者进行了重点讲解。
患者为一名50岁的男性，主诉头晕、手脚无力等症状。
通过详细询问、体格检查和相关检查结果，初步诊断为脑血管意外引起的脑缺血。
详细介绍了患者的病情、治疗方案和护理重点。
3.护理技术演示：在查房过程中，为了加强学员们的实践操作能力，重点演示了各科室常见的护理技术。
包括导尿、静脉穿刺、皮下注射等操作。
强调了操作的注意事项、操作规范和安全要求。
4.疾病知识普及：在每位患者的病情讲解中，都结合相关疾病的病因、病理生理、临床表现以及护理措施等方面进行了知识普及。
学员们通过参与讨论，提出问题及解答，不断提升了对疾病的认知水平。
5.护理计划制定：根据患者的病情和治疗方案，学员们制定了个性化的护理计划。
包括对患者生理、心理、社会等多方面的评估，制定并实施了相应的护理措施，以提供良好的护理服务。
6.医患沟通培训：通过模拟患者与医生及护士的对话，在查房过程中进行了医患沟通的培训。
提醒学员们在与患者交流时要注重用简单易懂的语言，并提供充足的时间给患者表达自己的问题和需求。
同时也强调了护士作为患者的代言人，在医患间起到了重要的桥梁作用。
7.临床技能训练：根据学员们的需求和课程安排，对一些常见的临床技能进行了实操训练。
包括插管、换药、压疮护理等方面的操作。
通过反复演练和指导，提高了学员们的技术水平和操作熟练度。
总结：本次教学查房旨在加强学员们对临床护理的理论与实践结合的能力。
通过对不同科室的患者进行查房、讲解和技能演示，学员们对不同病情的护理要点有了更清晰的认识，同时也提升了自己的操作技能和护理质量。
医患沟通和护士角色的培训更是让学员们意识到护士在临床护理中的重要性，以及如何更好地与患者、医生合作。
烧伤病人的护理查房
2017-11-10
三、体液不足
【相关因素】与烧伤后体液大量丢失有关
【护理目标】患者体液平衡
【护理措施】 （1）建立静脉输液通道：迅速建立2~3条快速输液的静脉通道，保证各种液体及时的输入，尽早恢复 有效循环血量。 （2）合理安排输液种类：遵循“先晶后胶，先盐后糖，先快后慢”的输液原则，合理安排输液种类 和速度 （3）观察复苏效果：根据尿量、心率、末梢循环、精神状态及中心静脉压等判断液体复苏的效果。
家族史：家族三系否认有遗传病史； 过敏史：否认有食物及药物过敏史；
病史简介
• 辅助检查：
• 血常规：WBC5.2*10-9/L
NEUT%71.44% HGB152g/L
PLT120*10-9/L血型：A型RH阳性
病史简介
2017-11-10 医嘱予二级护理、禁食、补液抗炎、预防破伤风、护 胃、改善微循环、创面换药对症治疗。
1）尿量：成人维持在30~50ml/h,小儿20ml/h,吸入性损伤或合并脑损伤的病人，每小时尿量应维 持在20ml左右；入围血红蛋白尿或肌红蛋白尿，应输入5%碳酸氢钠溶液，以碱化尿液，防止肾小管阻 塞而致急性肾衰竭。
2）若病人心率快，烦躁，口渴，皮肤弹性差等，提示体液不足，应加快补液速度。 2017-11-13评价：患者生命体征平稳，电解质平稳。
【护理措施】 1、遵医嘱予以止痛药。 2、保持情绪稳定，焦虑的情绪易加深疼痛。 3、 转移注意力，陪患者聊天分散注意力。 4、为病人提供安静、舒适的休息环境. 5、控制感染，遵医嘱合理使用抗生素。 2017-11-12评价：患者诉疼痛有所缓解。
2017-11-10
支气管肺炎护理查房
支气管肺炎护理查房2015年2月16日患者姓名：王妍舒床号：21床住院号：3282 诊断：支气管肺炎主持人：凌秀兰目的：学习相关知识查房地点：护士站参加人：全体人员（权丽娜、陈燕芬、赵欠、王苗苗、王海艳、张敏、王倩、张培、郭萍、张林）护理部李爱芳查房记录：郭萍介绍病情：患儿，女，三月，以“发热、咳嗽3天”于02-10,12:00抱入病房，意识清醒，呼吸稍促，咽红，痰多不易咳出。
无药物过敏史。
体温38.8℃，予抗炎抗病毒治疗及雾化吸入Bid.护理诊断及护理措施:王倩：（一）、气体交换受损——与肺部炎症有关。
护理措施：1、监测患儿生命体征，注意观察呼吸节律、频率，有无呼吸困难、紫绀等。
2、采取有利于呼吸的体位，半卧位或高枕卧位。
3、给予持续低流量氧气吸入（1-2L／min）,注意监测氧疗效果。
4、给予翻身拍背，以利于痰液排出。
（二）、清理呼吸道无效——与年幼咳嗽无力痰多粘稠、不易咳出有关。
护理措施：1、保持室内环境清洁，空气清新，温湿度适宜。
2、摄入足够的水分。
3、遵医嘱给予雾化吸入，每日二次。
王苗苗:(三)、体温过高——与感染有关。
护理措施：1、严密监测体温变化并记录。
2、体温超过39℃，予以物理降温。
如冰袋冷敷、冷毛巾湿敷或遵医嘱行药物降温，注意观察降温效果。
3、对体温变化给予合理解释，以缓解紧张恐惧情绪。
4、保持室内环境清洁，空气清新，温湿度适宜。
5、指导家属给患儿多喂水，给予有营养易消化清淡的饮食。
6、出汗后及时更换被服，并注意保暖。
（四）潜在并发症：心力衰竭——与肺动脉压力增高及心肌受累有关。
护理措施：1、观察患者意识、面色、呼吸频率，心率变化。
2、严格控制输液滴速，每公斤体重1ml／min，每15分钟巡视1次。
3、发现烦躁不安、面色苍白、气促伴心率加速（大于160-180次／分），当心衰表现时，应及时通知医生，并给予相应处理。
张培进行护理小结：患儿以“发热、咳嗽7天”为主诉入院。
入院后及时制定有效的护理计划，并按医嘱给予补液、抗炎、止咳等对症治疗。
中医护理查房
中医护理查房第一篇：中医护理查房中医护理查房记录组织部门：护理部查房类型：业务查房查房时间：2012年3月23日查房目的：腰痛的护理患者姓名：耿月英性别：女年龄：72岁入院时间：2012年3月17日诊断：中医：腰痛(肾阳亏虚)西医：1、腰椎间盘突出症2、高血压管床护士：田田记录人：许小丽参加人：李曼岳丹郭倩倩谈芳芳马坤豪周小元牛丽红吴晓缺丁晓医吴俊华陈利明许小丽刘玲霞一、管床护士田田汇报病情（一）病情简介: 现病史：患者，女，72岁，于2012年3月17日以“腰痛”为诊断入院，扶入病房。
T：36.0℃，P:84次/分，R:21次/分，BP：130/88mmHg，神志清、精神差、形体适中，纳食可，夜眠差，小便正常，大便干。
舌质暗淡，苔白，脉沉。
现症见：腰痛，双下肢后外侧放射性疼痛、怕凉，以右侧为重，直立、久坐久行后加重，行约100米跛行。
辅助检查：腰椎正侧位片示腰椎退行性变，腰3椎体陈旧压缩性骨折；腰椎CT示腰椎退行性病变，L3-4、L4-5、L5-S1椎间盘突出；骨密度测定为严重骨质疏松。
既往史：子宫切除术20年，冠心病10年，高血压10年，重度骨质疏松5年，腰胸椎多节段压缩性骨折5年，右手腕骨折病史5年，双膝关节骨性关节炎病史5年。
社会家庭：患者家庭关系和睦，丈夫已故，子女孝顺，邻里关系良好，无不良嗜好。
（二）辨证施治患者老年女性，肾气渐衰，气血不足，经络瘀阻，不通则痛，故腰痛。
肝肾亏虚，精血不能濡养筋骨经脉，故下肢怕凉、疼痛。
舌质暗淡，苔白，脉沉，皆为肾阳亏虚有寒之像。
故此患者辩证为肾阳亏虚型腰痛。
诊疗计划：针灸推拿科二级护理，低盐低脂饮食，卧硬板床休息，留陪护一人，活血化瘀、营养神经、补钙、壮腰健肾类药物的应用。
中药塌渍、针灸、推拿疗法缓解腰腿痛麻症状。
（三）护理问题1、焦虑：患者思虑较多，怕麻烦子女。
2、疼痛：肾气亏虚、瘀阻不通。
3、知识缺乏：对疾病的转归不了解、缺乏预防性保健知识。
4、便秘：脾肾阳虚，阳弱气微，传导无力，大肠推动力不足。
护理查房记录表
查房时间
15.07
责任护士
王洪苏
查房者
王元玲
查房类型
□医院
□科内
参加人员
王玉玲沈红叶孙培玉王元玲王洪苏谭冬梅
患者姓名
谷运翠
科室床号
202-8床
护理级别
二级
诊断
会厌炎
1.王洪苏病历汇报：
患者老年女性。63岁，主诉：咽痛并憋闷4小时余。
现病史：患者晨起后无明显原因及诱因突然感咽部肿胀、疼痛，吞咽时加重，并感气闷及呼吸困难。立即来我院就诊。门诊检查后以“急性会厌炎”收入院治疗。患者自发病以来无视物不清、面部麻木等其他不适，神志清，精神可，未进饮食。既往史：往有冠心病十多年，无糖尿病史。
7．心理护理:患者因剧烈喉痛及呼吸困难而产生焦虑甚至对死亡恐惧，应向其解释虽起病急剧有危及生命的可能，但经过及时有效的治疗可以痊愈；而对部分为引起足够重视而忽略治疗的患者应告知疾病的相关知识，尤其需了解有窒息的危险性，必须密切配合治疗。
8．已施行气管切开术的患者，按气管切开术后护理常规
护士长王玉玲总结：治疗急性会厌炎，要早发现、早用药，及时应用足量抗生素，对一般的病人，可头孢类药物与喹诺酮类药物联合应用。如发生喉头水肿，对呼吸道的通畅威胁很大，可用肾上腺糖皮质激素消肿，口服或静脉滴注，或静脉注射地塞米松。进食困难，应静脉补液。会厌已形成脓肿时，应切开排脓。治疗急性会厌炎时要十分重视解除呼吸困难，尤其是儿童更应如此，如及时输氧或随时准备做紧急气管切开术，以免发生窒息。
2、王元玲介绍一下现存护理问题
护理问题
1、有窒息的危险 与原发病及术中压迫、刺激气管有关
2、语言交流障碍 与Байду номын сангаас管切开后，气流不通过声门有关
一例多病种患者的护理查房
护理时间表和频率
制定详细的护理时间表和频率 ，确保各项护理措施得到及时
有效的执行。
护理效果评估
定期对护理效果进行评估，以 便及时调整护理计划和措施，
提高护理质量。
04
护理实施过程与记录
严格执行医嘱和护理计划
准确执行医嘱
保持与医生的沟通
根据医生的诊断和治疗方案，护士应 准确无误地执行医嘱，包括药物治疗 、检查、治疗等操作。
评估护理效果
根据患者的病情变化、护理措施的 执行情况和患者的反馈，综合评价 护理效果。
调整护理计划
根据护理效果评价，及时调整护理 计划，包括护理措施、频率、时间 等，以满足患者的需求。
总结护理经验和教训，提出改进建议
总结护理经验
回顾本次护理过程，总结成功的 经验和有效的护理措施，为今后
的护理工作提供参考。
药物不良反应风险
多病种患者往往需要长期服用 多种药物，药物不良反应的风 险相应增加，需要加强药物监 测和不良反应的预防和处理。
03
护理评估与计划制定
全面评估患者状况
01
02
03
04
病史采集
详细了解患者的既往病史、家 族史、过敏史等相关信息。
体征监测
定期测量患者的体温、脉搏、 呼吸、血压等生命体征，并记 录异常情况。
症状观察
密切观察患者的症状表现，如 疼痛、呼吸困难、恶心等，及 时记录并报告医生。
心理评估
了解患者的心理状态，评估是 否存在焦虑、抑郁等心理问题 ，以便提供心理支持。
制定个性化护理计划
针对患者病情
根据患者的具体病情，制定相应的护理计划，如 针对疼痛患者采取疼痛缓解措施。
结合医疗方案
慢性心功能不全护理查房
慢性心功能不全护理查房**护士长：今天我们进行这个月的护理查房,查房的病种慢性心功能不全，下面请责护***介绍一下病人的基本资料：***护师：患者：邱紫妹性别女年龄88岁，缘于入院前10余年前因劳累后出现胸闷、气促，为心前区憋闷不适，平素日常活动受限，无心悸、胸痛，无咳嗽、咳痰，无畏冷、发热等，就诊我院，查BNP4665.5pg/ml，心脏彩超示：左右心房增大，左室偏大，左室舒张功能减低，肺动脉高压中度。
诊断“慢性心功能不全、高血压病”，予利尿、降血压、扩冠等治疗后，患者症状好转出院，此后胸闷、气促症状反复发作，自行服用药物，症状稍缓解，10余天前受凉后出现咳嗽、咳痰，痰白，量多，质黏不易咳出，胸闷、气促再发，夜间不能平卧，伴双下肢浮肿，无流涕、咽痛，无咯血，无胸痛，无盗汗、低热，无畏冷、发热，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急等，自行服用药物，症状无缓解，入院前1天，上述症状加剧，为进一步治疗来我院门诊，门诊拟“肺部感染、慢性心功能不全、高血压病”收入住院。
本次发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小便无异常，体重无明显变化。
初步诊断： 1.慢性心功能不全急性发作心功能III级心房颤动心脏起搏器术后 2.肺部感染3.高血压病3级（极高危）4.2型糖尿病5.慢性肾盂肾炎 6.慢性肾脏病（CKD4期）2018-04-26血常规:淋巴细胞比率14.8%↓，中性细胞比率76.9%↑，白细胞8.78×10^9/L。
降钙素原:0.21ng/ml。
凝血六项:纤维蛋白原 5.85g/L↑，D-二聚体0.70mg/L↑。
生化全套:白蛋白35.50g/L↓，肌酸激酶MB同工酶43.30U/L↑，钙2.08mmol/L↓，肌酐96.00μmol/L ↑，直接胆红素10.55μmol/L↑，葡萄糖6.50mmol/L↑，总胆红素21.48μmol/L↑。
C-反应蛋白:107.66mg/L↑。
B型钠尿肽：14724.00pg/ml↑。
同一个病例的不同查房(教学查房)
同一个病例的不同查房（教学查房）慢性阻塞性肺病护理教学查房时间：XXXXX地点：呼吸科病房参加人员：XXXXXXXX教学查房的准备：查房者：“王师傅您好，昨天晚上睡得怎么样?感觉好吗?”。
“睡得还行”。
我们现对你所患疾病的护理情况进行教学查房，使我们的护生得到知识的复习；同时，以便护上及护生对您能进行更好的护理，也希望得到您的配合，时间不会太长，大约在30分钟，查房期间，如果您有何不适，请您及时告知我们。
各位同事、同学们，上午好。
现在我们要对王师傅所患疾病的护理进行教学查房，护理教学查房是临床护理教学很重要的一环，通过查房使我们对病人的病情有进一步了解，深入的了解该病种，巩固和加强同学们在校所学的理论知识，检查临床教学水平和学生临床护理综合能力的掌握情况；指导责任护士、护生对病人现存健康问题及护理措施的落实情况，使王师傅早日康复，使我们护生通过查房复习慢阻肺的相关知识。
现在请责任护生介绍病人的病情及护理情况：责任护生王迪：24床，XXXXX，男，67岁，职业：工人，患者主因“间断咳嗽、咳痰、喘息十余年，加重4天”，于2007年6月18日以慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、呼衰收住呼吸科。
患者近l0年来每逢受凉等情况下出现咳嗽、咳痰、喘息，痰为白色粘痰，量不多、无痰中带血及盗汗、无剧烈胸痛，多次住院经抗感染、止咳后症状缓解。
最近因受凉上述症状再发，同时伴喘息、胸闷、气短，尤以活动后明显，双下肢出现水肿。
行胸部cT检查提示：1肺气肿；2右上叶尖段陈旧性病灶；3左上叶膨胀不全并斜裂增厚。
肺病功能检查提示：通气功能重度减退(混合型)，小气通气功能重度减退。
今日T：36．4℃，P：92次／min，R：28次／rain、Bp：130／90mmH9，精神差，口唇发绀，呼吸急促，颈静脉怒张，肝——颈静脉回流征阳性．桶状胸，双肺呼吸音减弱。
无药物过敏史血气分析示：PdC02：766mmH9，Pa02：106mmH9，ltC03：392mmol／L，S02：97％o现给予一级护理，普食，半卧位，持续低流量氧气吸入21dmin，静脉滴注“l)5％葡萄糖l5(-#39;．nl，法洛西209，每日2次：(2)5％葡萄糖250ml，氨茶碱0．125每日2次)。
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治疗：一级护理， 低盐低脂糖尿病饮食，予降低血钾、扩冠抗凝、降压、控制血糖、活血化瘀等药物治疗。
入院护理评估
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入据及相关因素
• 经过对患者的详细评估，了解到患者于05年行肠梗阻手术后，未 注意床上活动，导致四肢肌力、肌张力减弱；肘关节及膝关节僵 硬活动受限，且1年前患脑梗死，现肢体活动障碍，不能自行翻 身，日常生活不能自理，卧床至今，一直由老伴照护。根据患者 的情况，自理能力评分20分、压疮风险评估16分，提出自理缺陷、 活动无耐力及有皮肤完整性受损的危险护理计划，我们采取了以 下护理措施：
护理诊断、护理措施
护理诊断、护理措施
护理诊断、护理措施
护理诊断依据及相关因素
• 患者主因间断胸闷10年伴心悸3年，加重一天入院，心电图提示 III、aVF导联呈QS型，I、aVL导联T波低平、倒置，急诊急查血 钾6.2mmol/L，患者存在心肌缺血缺氧及电解质失衡，故提出潜 在并发症-----心律失常护理计划和潜在并发症-----电解质紊乱护 理计划，并采取了以下护理措施：
护理诊断、护理措施
护理诊断、护理措施
护理诊断、护理措施
护理诊断依据及相关因素
• 患者高龄74岁，近年长期卧床，不能自行离床活动，于一年前发 现左下肢静脉血栓，既往有胃癌胃大部切除史及房颤病史。跌倒 坠床危险因素评分4分，VTE风险评估8分，提出有摔倒的危险、 静脉血栓潜在并发症------下肢静脉血栓形成及潜在并发症-----栓 塞护理计划，我们采取了以下护理措施：
谢谢！
护理诊断、护理措施
护理诊断依据及相关因素
• 患者近日进食较少，且平日不喜食水果蔬菜，但平日无便秘史， 4月10日三日未排大便，故提出有便秘的危险护理计划，并采取 了以下护理措施：
护理诊断、护理措施
出院指导
1.嘱患者严格遵医嘱用药，按时服用，定期复查。 2.改变饮食习惯，多进食粗纤维食物，保持大便通畅， 预防便秘。 3.多进行肢体功能锻炼，防肌肉萎缩、关节僵硬，预防 血栓形成。 4.保持情绪稳定，勿大喜大悲。 5.注意随身携带硝酸甘油、糖块，以备应急。
⑤辅助检查：离子（我院急诊2015-4-5 17:16）：K6.20mmol/L。心电图检查：心房纤颤，心室率108次/分， III、aVF导联呈QS型，I、aVL导联T波低平、倒置。
初步诊断：不稳定型心绞痛 冠状动脉性心脏病 心力衰竭 心功能III级 心衰II度 心律失常 心房纤颤 高血压 病3级（极高危）糖尿病2型 电解质紊乱 高钾血症 陈旧性脑梗死 胃癌切除术后 肠管切除术后
护理诊断、护理措施
护理诊断、护理措施
护理诊断依据及相关因素
• 患者查体双下肢轻度水肿；急查血结果；入院心电图检查：心房 纤颤，心室率108次/分，提出体液过多及心输出量减少的护理计 划，我们采取了以下护理措施：
护理诊断、护理措施
护理诊断、护理措施
护理诊断依据及相关因素
• 通过与患者及患者老伴的交流沟通，因患者患病多年：“高血压 病史18年，血压控制可；糖尿病病史18余年，血糖控制差；02 年曾行胃癌切除手术；05年曾行肠梗阻手术；于12年前诊断为 “冠心病，心绞痛” ；3年前诊断为“心房纤颤”；1年前患脑 梗死，现肢体活动障碍；左下肢静脉血栓病史1年。”患者对相 关疾病知识比较了解，但有些知识还是认识不足要加强，例如： 应急药的随身携带、坚持服药的重要性等。
一例多病种患者的 护理查房
心内三 左淑苹
病例介绍
①患者魏玉芬，女，74岁，汉族，已婚，工人，主因间断胸闷12年，伴心悸3年，加重1天于2015-4-5 19:31入院。 ②患者于12年前无明显诱因间断出现胸闷、偶有胸痛，为心前区闷痛，无放射痛，持续几分钟到十几分钟， 含服“硝酸甘油，速效救心丸”等可缓解，症状多于劳累后发作，曾于我院就诊，诊断为“冠心病，心绞 痛”并住院治疗，出院后未坚持用药。症状时有反复，曾多次于我院住院治疗，3年前患者诊断为“心房 纤颤”，口服“阿司匹林肠溶片、欣康、倍他乐克”。1天前无明显诱因再次出现胸闷、心悸，无胸痛， 无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰及咯血，无头晕、头痛、黑朦及晕厥，休息无明显缓解，就诊于我院急诊， 考虑“冠心病”收入我科。 ③既往高血压病史18年，自服用拜心同代文等降压药物，血压控制可，糖尿病病史18余年，平时皮下注射 门冬胰岛素30，早14u、晚16u，血糖控制差。1年前患脑梗死，现肢体活动障碍。2002年曾行胃癌切除 手术，05年曾行肠梗阻手术，左下肢静脉血栓病史1年。无药物过敏史，有输血史。 ④查体：T36.8℃，P95次/分，R20次/分，BP150/80mmHg，颈静脉充盈，双侧瞳孔正大等圆，对光反射 灵敏，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少量湿性罗音。心律绝对不齐，心率 108次/分，腹平软，上腹部可见手术疤痕，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，双下肢轻度指 凹性水肿。四肢肌力、肌张力减弱，腱反射正常，双侧病理征未引出。