(完整版)ERCP并发症及应急预案

ERCP操作常见并发症及处理措施

ERCP仍是消化内镜中最难的一种操作，也是并发症发生率最高的一种操作技术：总发生率：5％～10％，死亡率：0.5%～1%，并发症的发生并非是医生所能控制的。

ERCP早期并发症的常见种类：胰腺炎（最常见、最受重视)、出血、穿孔、胆系感染（胆管炎、胆囊炎）、心肺并发症、其他：网篮嵌顿、肝脓肿等

一、出血

定义：EST术后出现呕血、黑便、便；Hb至少降低2g/dL或需要输血。约半数患者出血延迟1天或更长，甚至1-2周。

出血分级：轻度：有临床表现、Hb下降﹤3g/dl、不需要输血

中度：输血量﹤4单位，无须手术及介入

重度：输血量﹥5单位或需手术及介入止血

危险因素：凝血机制障碍（PT延长、血小板减少等）；EST 72h内使用抗凝剂；有胆管炎或

乳头炎；内镜医师经验不足。

可能因素：乳头周围憩室；预切开

预防方案：慎重选择适应症；纠正凝血障碍；停用抗凝剂；诊断性ERCP，尽量避免EST 止血方案：镜下喷洒、镜下注射、气囊压迫、电凝止血、金属夹、血管介入、栓塞、外科手术

止血方法：

轻度渗血：停止操作、镜下观察，3分钟后多能自行止血，可继续操作。若继续出血，予冰盐水或1：10000肾上腺素溶液镜下喷洒、冲洗

中度出血：先完成EST，大多出血可自行停止。必要时镜下注射1：10000肾上腺素溶液（切缘左侧或右侧上缘），注意避开胰管开口。也可电凝、气囊压迫止血。

大出血：切开刀或导丝保留在胆管内，首选球囊压迫止血；电凝、注射；金属夹建立静脉通路，扩容，输血等

二、穿孔

发生率：0.3-0.6%。腹膜后穿孔：切开长度超过胆胰括约肌的肠壁内部分；腹腔内穿孔：内镜致肠壁破裂；其他：导丝、内支架

危险因素：毕Ⅱ式胃大部切除、针状刀预切开、SOD、壁内注射造影剂、胆管狭窄扩张、操作时间过长

穿孔分级：轻度：微小穿孔经胃肠减压等3天内痊愈；中度：明确的穿孔，保守治疗4~10天痊愈；重度：保守治疗10天以上痊愈或需手术、介入治疗

预防穿孔：动作轻柔、视野清晰、避免“拉链”式切开、慎用预切开、导丝辅助、固定

穿孔处理：取决于穿孔的部位和严重程度：切口周围穿孔：常较局限，约86%可保守治疗，

无须手术，积极的胆管和十二指肠引流（鼻胆管、鼻胃管）、广谱抗生素。须手术治疗的穿孔类型：肠壁破裂一般需要手术、距乳头较远的穿孔易延误诊断，亦需要手术

三、胆系感染

发生率：胆管炎：发生率﹤1%；胆囊炎：发生率约0.2 -0.5%，临床上有时两者难以区分危险因素：

胆管炎：胆管引流不通畅或失败、联合操作：经皮经肝-内镜（PTCD-ERCP）、恶性狭窄内支架引流、伴随黄疸、术者经验不足

胆囊炎：胆囊结石、检查时造影剂胆囊充盈过度

感染程度：轻度：发热>38℃且时间>24h；中度：因发热、化脓性感染需住院治疗> 3天，或需经皮穿刺引流；重度：感染性休克，或需要手术治疗

预防和处理：充分引流！！残留结石或取石失败：鼻胆管、塑料内支架（梗阻的近端）；若无必要，避免肝内胆管显影、肝内胆管充满造影剂：ENBD、胆囊炎：胆囊切除

四、ERCP后胰腺炎

发生率:5%左右，其中10-15%为重症；一过性胰酶升高≠胰腺炎

ERCP术后出现腹痛或原有腹痛加重，24h血淀粉酶升高达正常上限的3倍或更高，至少需要留观（住院）2天。ERCP术后血淀粉酶升高或较术前升高而无腹痛，则称为高淀粉酶血症

并发胰腺炎分级：

轻度：术后24h血淀粉酶升高>3倍，需住院治疗或住院天数比预期延长2~3天

中度：住院天数比预期延长4~10天

重度：住院天数比预期延长>10天，或需采用经皮穿刺引流或手术等治疗

注意！淀粉酶升高与病情可不一致

高危人群：Oddi括约肌功能紊乱、年轻患者、胆红素正常患者、行EST或EPS、胰管显影以及有PEP史、同时存在多种危险因素时，发生PEP的危险性极高

预防和处理：

1、病例选择（严格掌握适应症），避免不必要的ERCP，是减少胰腺炎发生的最有效的方法ERCP适应症：（已确定的适应症）

A怀疑胆道梗阻性黄疸

B血生化及影像提示胆胰疾病

C 临床表现提示胰腺恶性肿瘤

D 特发性胰腺炎

E 慢性胰腺炎或假性囊肿术前评价

F Oddi括约肌测压

H放置支架治疗良恶性梗阻、瘘、CBD巨大结石

I CBD狭窄的气囊扩张

J ENBD

K胰腺假性囊肿引流术

L胰、胆组织取材

M胰腺疾病的治疗

EST适应症：CBD stone、SOD或乳头狭窄、stent 气囊扩张、Sump 综合征、胆总管囊肿、无法手术的壶腹癌、胰管治疗性操作

（正在编写的适应症）

⑴疑有梗阻性黄疸且原因不明

⑵胆囊切除或胆道手术后症状复发

⑶临床疑有胰腺肿瘤、慢性胰腺炎或复发性胰腺炎缓解期

⑷疑有乳头或壶腹部病变，胆源性胰腺炎须去除病因治疗

⑸怀疑有总胆管囊肿等先天性畸形及胰胆管合流异常

⑹原因不明的上腹痛而怀疑有胰胆疾病者

⑺因胆胰疾患需收集胆汁、胰液或行Oddi括约肌测压

⑻因胰胆病变需内镜治疗

⑼胰腺外伤后

⑽胆道手术误伤后

⑾胰腺先天性变异

⑿肝脏疾患

预防措施：

预防性操作：选择性插管:遵循胆管、胰管走行轨道

1、避免乳头及组织显影、肿胀。不用金属、尖端造影导管，尽量深插管，少行胆、胰管共

同管造影

2、遇到插管困难时，避免粗暴、机械、反复刺激损伤乳头及开口，由有经验的内镜医师完

成

3、避免及减少胰管显影次数（< 3次）用带有标志的导管、乳头切开刀插管

4、避免高压注射及过量注射造影剂腺泡显影

药物预防：生长抑素及其类似物、胰酶抑制剂、钙拮抗剂、硝酸甘油、抗凝剂、抗生素、生物制剂、皮质激素

胰腺炎处理：PEP的处理和普通胰腺炎相似，关键早期识别：高危人群，ERCP术后2-4h

淀粉酶，淀粉酶明显升高，警惕PEP，重症PEP应进入ICU。