医疗十三项核心制度及解释
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医疗核心制度
首诊负责制
三级医师查房制度
分级护理制度
疑难、危重病例会诊讨论制度死亡病例讨论制度
危重病人抢救制度
会诊制度手术分级管理制度
术前讨论制度
查对制度
病历书写规范与管理制度医师交接班制度
手术安全核查制度
新技术准入制度
一、首诊负责制度
← 1.凡患者到我院就诊,无论是门诊或急诊都要严格执行首诊负责制,接诊医师应及时接诊,书写病历,检查和处置病人。如判断确实为非本科本专业疾病的患者,亦应书写简要病历,施行必要的检查或必要的紧急处理,并立即邀请有关科室或专科医师会诊,确认后方可转至有关科室专业诊治。若属急危重抢救患者,首诊医师应立即给予必要的抢救治疗,待有关科室专业医师接诊后,首诊医师方可离开。
← 2.凡首诊医师在不能做出与本科本专业无关的确诊时,应及时诊治并请上级医师会诊。
← 3.必须谨慎做出与本科本专业无关的结论,一时难以做出结论时,应及时请上级医师协助诊治,在未做出最后诊断前,病人的一切诊治工作均由首诊医师、首诊科室负责,不得推诿。
← 4.被邀请的会诊科室医师,无论能不能做出与本科本专业无关的肯定结论时,都应及时赴会诊,并书写会诊记录,提出和协助诊治处理意见,并当面向邀请科室的接诊医师交代清楚,方可离开。
← 5.凡涉及多科室的危重抢救病人,如一时难以决定由哪科负责诊治前,在医务科直至医疗副院长的协调下,所有相关科室必须听从医务科的指挥,一切从病人安危出发,积极协同抢救,不得推诿。
← 6.危重病人来诊,如暂不能交纳治疗及药品费用,接诊人员不能因此而拒绝治疗及抢救,在积极救治同时报医务科或医院相关领导。
检查方法:10分
考核对首诊负责制度的知晓情况,对复合伤病人的首诊处理流程,对转科、转院流程的掌握情况
对首诊制度不掌握每人扣2分,概念不清、掌握不全每人扣1分;对复合伤病人的处理流程有缺陷的,每人扣2分;对转科、转院流程不掌握的,每人扣2分。
二、三级医师查房制度
← 1.三级医师查房包括:住院医师查房、主治医师查房、主任医师查房。
←具体内容: 日间查房:由住院医师、主治医师、主任医师三级医师进行。住院医师每日查房至少两次;主治医师查房每周至少两次;主任医师每周查房至少一次。节假日除外。
←下班前查房:由住院医师进行。夜班查房:由一线值班医师进行,重点病人由二线值班医师与一线值班医师共同进行。临时查房:由住院医师进行,必要时请主治医师或主任医师参加。
←急危重症患者入院,正常工作时间24小时内完成三级医师查房,节假日48小时内完成三级医师查房,特殊情况下随时查房并请示上级医师。
←三级医师查房时,所有参加查房的人员必须严肃认真,衣帽整齐,态度和蔼,不得交头接耳,打闹谈笑,不得做与查房内容无关的事情。主查医师原则上站于病人右侧(特殊情况除外),其它人员站在主查医师的对面或病床周围。各级医师在查房中均负有对下级医师及实习、进修医师进行临床教学的责任,查房要有计划性,定期定时,遇有特殊情况或临时任务不能按时查房者,应请人代查或择期补查。
← 2.住院医师查房制度
← 2.1 住院医师每日早晨交班后,应带领实习医师对所管的全部病人逐一认真的进行一次查房。着重检查危重、疑难、待诊及新入院、手术前的病人,然后将检查处置情况及时记录在病历中。
← 2.2 住院医师查房前必须做好准备工作,如:简要地审阅病历,查看前一天夜间所送检的有关化验报告单,了解病人夜间病情变化等,力争对所查病人做到心中有数。
← 2.3 住院医师在查视新入院的病人时应首先向病人作自我介绍,明确告知病人自己是其主管医师,并应详细了解病情,认真进行体检,分析各项检查和化验结果,提出诊断治疗意见。
← 2.4 住院医师在查房中要征求病人对医疗、饮食和生活等方面的意见,了解病人的心理状态,注意医疗保护。要检查医嘱执行情况,并结合查房中所发现病人的病情需要,及时更改医嘱或开出新的医嘱。
← 2.5 对于危重病人,住院医师应随时观察病情变化,积极处理,按时记录病程日志,并及时向上级医师请示汇报,必要时请上级医师共同诊治和抢救。
← 2.6 住院医师在每日下班前要对所管病人再一次进行查房(检查的重点病人同第1条),并查看送检回报的各种化验及特殊检查报告单。对重危、急症、有特殊情况变化或需夜班处置的观察病人,应和夜班值班医师在床头交班,交班内容要记录在医生交班本上。
← 2.7 担任夜班值班的住院医师应对本病区的住院病人进行一次夜班查房。对危重、急症及其他交班病人要重点检查,并请二线值班主治医师共同查视,根据病情抓住时机积极妥善处理。对夜间所进行的诊治工作要做好病程记录和交班工作←
← 3.主治医师查房制度
← 3.1 主治医师对所管病人要负全面责任,每周进行系统查房至少两次。尤其对新入院、重危、诊断未明、疗效不佳的病人,要重点检查及时处理。
← 3.2 主治医师查房前,住院医师应准备好所查病人的各种有关诊断治疗的资料,并
提前向主治医师报告所查病人的情况,提出要解决的问题。
← 3.3 主治医师查房时应有主管住院医师、实习医师参加。查房开始时,先由主管住院医师将病历及有关资料交给主治医师,然后简要的报告病历和有关检查结果。
← 3.4 主治医师查房要认真听取下级医师的反映,对下级医师提出的问题应明确回答,并亲自帮助下级医师分析病情,确定诊断,提出具体治疗方案,同时结合病人的诊治实际进行必要的理论阐述,对重点病人的病情变化要及时向主任医师汇报。对诊断有困难的病人要及时请示主任医师或提交主任医师查房解决。
← 3.5 主治医师查房要检查病历、医嘱、诊断、治疗等情况,并纠正其中的不足与缺陷,特别要检查主任医师查房意见的落实情况。
← 3.6 主治医师查房时要注意征求所管病人对诊断、治疗、护理、生活等方面的意见,还要决定病人的科内会诊及出院等问题,主治医师应对下级医师进行认真的指导,下级医师应虚心听取上级医师的诊疗意见,并按病历书写要求及时记录在病程日志中。
← 4.主任医师查房制度
← 4.1 主任医师查房主要是对住院病人的诊疗、护理工作进行检查并解决疑难病例,审查对新入院、待诊、重危病人的诊断和治疗方案;决定重大手术、特殊检查治疗及转科、转院等问题;听取下级医师、护士对治疗护理的意见;检查医疗护理工作质量,抽查病历,纠正治疗及护理方面的错误和缺点,进行必要的临床教学工作。
← 4.2 主任医师查房每周至少一次,要求全体病房医师及护士长必须参加(包括下夜班的医师),未经允许者不得尾随查房。
← 4.3 主任医师查房前1-2天,应了解要查病人的床号、姓名及简要病情,事先查阅文献,准备教学内容。主管住院医师则应将所查病人的有关资料(包括各种化验报告单、CT及光片等)准备齐全,不得在查房需要时才出去查、找、借。
检查方法:
查看三级查房落实情况(运行病历)
入院48小时内无主治医师查房记录,每份扣5分;主治医师首次查房记录或主任医师查房记录,与住院医师首次病程记录相同的,每份扣3分;主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的,每份扣10分。
三、危重病人抢救制度
← 1.1 抢救范围
←凡病人处于危重阶段,有生命危险的即属抢救范围(具体抢救指征见“常见急性重症诊断及抢救标准”)。
← 1.2 抢救分类
← 1.2.1 一般抢救:由主治医师或住院总医师组织,必要时请科主任参加。
← 1.2.2 科级抢救:由科主任组织,全科组织抢救小组进行抢救,并报医务科。科主任不在时,由职称最高的医师负责抢救工作,但必须及时通知科主任。