家庭医生签约手册

家庭医生签约服务操作手册（2016年基层医疗卫生机构适用版）

国家卫生和计划生育委员会基层卫生司北京市社区卫生服务管理中心

2016年12月

目录

第一章家庭医生团队组建 (4)

第一节家庭医生团队定义 (4)

第二节家庭医生团队组建原则 (4)

第三节家庭医生团队组建程序 (5)

第四节家庭医生团队成员职责分工 (5)

第二章家庭医生服务签约任务及收费 (6)

第一节签约任务 (6)

第二节签约服务包设计原则 (7)

第三节推荐签约服务内容 (8)

第四节签约收费原则 (9)

第三章家庭医生团队服务的组织实施 (10)

第一节充分调配社区资源 (10)

第二节做好签约宣传 (11)

第三节签约服务工作方式 (13)

第四节签约服务风险防范 (15)

第五节签约服务流程 (15)

第四章考核评价与激励 (18)

第一节签约服务考核原则 (18)

第二节签约服务激励措施 (19)

附件1：家庭医生团队签约合约文书（模板） (21)

附件2：家庭医生签约宣传内容推荐 (22)

序言

转变基层医疗卫生服务模式，实行家庭医生签约服务，强化基层医疗卫生服务网络功能，是深化医药卫生体制改革的重要任务，也是新形势下更好维护人民群众健康的重要途径。为贯彻落实国务院医改办《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》（国医改办发〔2016〕1号）文件精神，充分落实全国卫生与健康大会提出的“要坚持正确的卫生与健康工作方针，以基层为重点，以改革创新为动力，预防为主，中西医并重，将健康融入所有政策，人民共建共享”工作方针，国家卫生计生委基层卫生司组织有关专家，在总结各地先进经验基础上，制定出《家庭医生签约服务操作手册》。

希望手册的推广使用，有助于加快提高基层医疗卫生机构医务人员对家庭医生签约服务的理解和应用，规范服务行为、提高服务能力、保证服务质量，切实让居民享受到安全、有效、便捷、经济、公平的基本医疗和公共卫生服务。由于受水平所限，手册中难免有不足之处，我们将定期对手册进行修订完善，恳请各位同仁提出宝贵意见。

领导签名：

2016年12月

第一章家庭医生团队组建

第一节家庭医生团队定义

《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》规定，“家庭医生团队主要由家庭医生、社区护士、公共卫生医师（含助理公共卫生医师）等组成，二级以上医院应选派医师（含中医类别医师）提供技术支持和业务指导。逐步实现每个家庭医生团队都有能够提供中医药服务的医师或乡村医生，有条件的地区可吸收药师、健康管理师、心理咨询师、社（义）工等加入团队”。

第二节家庭医生团队组建原则

一、以家庭医生团队签约服务为导向

二、以现有卫生队伍现状为基础

三、尊重核心人员意见

四、机构内各团队间整体平衡，兼顾个性化团队体现

五、团队中各成员专业互补、分工协作

六、允许一个成员服务多个团队（如公共卫生医师）

七、鼓励全科医生、社区护士、公共卫生医师负责团队管理

第三节家庭医生团队组建程序

按照机构统筹规划与自愿双向选择相结合的方式组建：

一、机构统筹制定规划

二、发布团队组建标准，明确团队各成员职责

三、鼓励医务人员主动申请团队长职务

四、赋予团队长对团队成员的选择权

五、在自愿双向选择原则下拟定团队成员名单

六、机构根据规划平衡后确定

第四节家庭医生团队成员职责分工

一、团队长：在基层卫生服务机构统一领导下，全面负责本团队的管理及运行。包括组建团队、细化团队成员职责和分工、制定团队工作目标、树立团队特色品牌、团队服务质量管理和考核、团队与其他组织的沟通和联络等工作。

二、家庭医生：以规范诊疗为基础，以预约诊疗为特色，为居民提供基本医疗、以健康档案、慢病服务为主的基本公共卫生和约定的健康管理服务，并可根据居民健康状况和实际需求，结合自身社区卫生服务能力，为居民提供个性化健康管理服务。

三、社区护士：协助全科医生对签约居民提供个性化健康教育、不良生活方式干预、定期随访等分类精细化服务管理以及相应的社区护理服务等。

四、公共卫生医师：在制定辖区群体健康干预计划的基础上，协助本团队开展个体签约居民的健康管理服务，包括预防保健、健康教育、健康促进活动、疾病预防和控制等，组织签约居民参与群体健康教育和健康促进等活动。

五、其他支持成员：

1.二级及以上医院专家为团队提供技术支持和业务指导、负责人员培训、双向转诊衔接等。

2.本机构其他卫生技术人员作为团队运行和服务的有力支持，在机构整体安排下协助、参与家庭医生签约工作。

3.非医疗技术人员在团队长统一安排下，主要负责居民沟通联络工作，协助团队提供健康教育、社区宣传、信息收集等相关非医疗服务。

4．鼓励探索配备全科医生助手或社区护士助手。

第二章家庭医生服务签约任务及收费

第一节签约任务

一、与居民建立稳定的契约服务关系

二、向居民提供基本医疗和基本公共卫生服务

三、帮助居民获得签约服务带来的便利和优惠

一、依据签约费用来源设计，如：

基本包—包括国家免费向居民提供的国家基本公共卫生服务项目

补充包—包括需要居民缴费的基本医疗和基本公共卫生服务项目。

二、依据人群特点设计

如老年人包、孕产妇包等

服务项目既包括国家免费提供的基本公共卫生服务项目，还包括需要缴费的服务项目，或纳入医保报销范围的项目。

三、依据服务特色设计，如糖尿病足护理包、家庭病床包、残疾人康复包等。

各类重点人群的基本情况、个性化需求和健康特点分析。例：