临床医学论文 极低出生体重儿合理喂养护理的研究进展

临床医学论文

极低出生体重儿合理喂养护理的研究进

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[摘要] 随着我国对新生儿急救和护理水平的不断提高，极低出生体重儿（VLBWI）的存活率明显提高。VLBWI 主要是指出生儿体重

[中图分类号] R473.72 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）07（a）-0192-03

极低出生体重儿（very low birth weight infant，VLBWI）指胎龄

1 VLBWI的营养代谢和需求特点

VLBWI能量贮备低，在无外源性能量供给的条件下，按照每个婴儿每天每千克体重需要消耗209.20～251.04 kJ 能量进行计算，可知体重为1 kg的早产儿其体内贮存的能量只能维持4 d存活，在呼吸窘迫、感染等条件下，体内储存能量所能维持的时间更短[1]，因此VLBWI新生儿需要摄入更多的蛋白质和热量才能保证其正常生长，这对于神

经系统的发育至关重要[2-3]。VLBWI处于高代谢状态，表现为蛋白质合成转化率高，为了满足脑的代谢和能量需求以及脑神经系统和血管系统的正常发育，对糖和必需脂肪酸的需求增加。如今，在病情条件允许的情况下，可以对VLBWI给予适量的喂养，从而有效地刺激胃肠激素分泌和胃肠蠕动，减少并发症的发生。VLBWI吸吮能力差，吞咽反射弱，传统的母乳喂养方法可能效果不好，而鼻饲能保证VLBWI每天足够的热量，对于VLBWI的营养和治疗具有重要意义。但鼻饲一次性注入胃内的奶量过多，可导致呕吐、腹胀，同时，鼻饲使VLBWI通气减少，气道阻力增加，易引起周期性呼吸和呼吸暂停，使VLBWI出现腹胀、胃内残留等喂养不耐受症状[4]。对于VLBWI患儿采用的传统治疗方法是部分或者全静脉注射营养物质，同时还要配合间断胃管喂养，这样做虽然可以解决患儿的吞咽和吮吸困难，但是仍然存在胃排空迟缓的现象，而且长期依靠营养供应所需要的费用也比较高，还会存在胆汁淤积、感染、栓塞等并发症，除此之外还会因为胃肠道长期缺乏刺激而导致VLBWI胃肠道萎缩，吞咽和吸吮功能逐渐减弱或消失[5]。

2 喂养护理措施

2.1 早期微量喂养

早期微量喂养通常是在婴儿出生后，0.1～24 ml/（kg?d）的能量进行喂食。这样做不仅可以为VLBWI提供必要的营养物质，而且能更好地激发婴儿胃肠功能发育。对于缺乏完善吸吮吞咽能力的患儿，要选择在静脉营养注射的基础上对其进行早期微量喂养，从而不断提高早产儿的胃肠功能代谢和胃肠激素水平。因此，早期微量喂养已经逐渐成为VLBWI获取营养支持的方法[6]。丁江丽等[7]发现，接受早期微量喂养的低出生体重儿较接受常规喂养的低出生体重儿，实施早期微量喂养可明显改善低出生体重儿的营养状况和免疫功能。对于无严重感染、病情稳定、严重酸中毒以及低氧血症的VLBWI，如果存在胎粪排出和胃肠蠕动征象的才符合喂养的条件；有病症者，只要条件允许，尽可能在出生后3 d内开始喂养。早期喂养可缩短生理性体重降低时间，促进胃肠道成熟，改善喂养不耐受，却不会引起原发病病情加重和坏死性小肠结肠炎风险增加[8]。喂养方式包括奶瓶喂养法和管饲喂养法。奶瓶喂养法适合于吸吮和吞咽功能发育良好的新生儿，但VLBWI 在吸吮过程中可能出现氧饱和度降低、心率加快等表现，必要时需监测经皮氧饱和度。对于吸吮和吞咽功能发育不成熟的VLBWI，管饲喂养成为唯一的选择。管饲喂养包括经幽门喂养、鼻空肠喂养和胃管喂养。经幽门喂养可以解决VLBWI反流、胃排空差以及误吸等问题，但插管过深易引起

十二指肠穿孔或狭窄、腹泻、营养素吸收障碍。鼻空肠喂养在VLBWI热量摄入总量、生长情况方面没有明显的优势，但喂养不耐受发生率明显较高，且操作复杂、费用较高，不推荐在VLBWI喂养中应用。由于吞咽、吸吮失衡，局部或者全部采用胃管进行喂养已经成为VLBWI获取营养的常见方法之一。采用胃管喂养通常可以经过口或者鼻进行，可采用推注法，也可采用输液泵连续输注法。美国的Boston儿童医院对VLBWI患者一般采用配方乳或者母乳微量喂养的方法[9]，体重

2.2 间歇喂养与持续喂养

肠内营养根据喂养时间的不同可以分为间歇喂养与持续喂养。间歇喂养通常是每隔2～3 h进行一次营养支持，持续时间一般在10～15 min。持续喂养通常是指借助输液泵将营养液不间断地注入体内。间歇喂养不仅有利于胃肠激素的间断式分泌模式的形成，而且还为胃肠道的消化吸收提供良好的生理环境。由于间歇喂养可引起迷走神经兴奋性增加，发生胃潴留、胃食管反流、呼吸暂停以及心动过缓的风险增大。而持续性喂养不仅能够提高VLBWI对各类营养成分的吸收，而且还能加快体重的增加。虽然其不具备间歇喂养对胃肠激素的间断性刺激，但是能够维持胃泌素、胰岛素及其他胃肠激素的分泌，这对于VLBWI来说

也是有益的。此外，持续喂养具有定量、定时、恒速等特点，有利于VLBWI匀速吸收葡萄糖和维持血糖的稳定[12]。持续喂养操作比较繁琐，奶液持续推注，部分脂类会丢失，并且污染的风险增大，另还需要微量泵和延长管，成本增加[13]。两种喂养方式各有利弊，最终选择何种喂养方式，取决于VLBWI的一般情况和胃肠耐受力等[14]。韩芳[15]将VLBWI分为两组，一组给予常规胃管喂养；另一组在常规喂养的基础上，采用了微量喂养，每次奶粉量都借助微量输液泵将其间断性地注入，通常是每隔2 h喂养1次，如果VLBWI每次喂养后体重能够增加到15～20 ml/kg时，则改为每隔3 h喂养1次，直至VLBWI有吸吮和吞咽能力，能经口喂养。结果显示早期间歇持续微量喂养组的VLBWI过渡到经口喂养时间短，喂养不耐受发生率低，生长发育良好。借助电子输液泵对VLBWI 进行间断性的喂养，不仅可以增加胃肠激素的释放，而且还能更好地满足体重增长的需求，很好地符合了VLBWI的生理特点，有利于患儿胃肠功能的完善和自身的生长发育[16]。

2.3 选择合适喂养体位

由于VLBWI的胃呈现水平放置状态，位于食管下段的部分发育还不成熟，胃排空比较慢，胃肠激素的分泌量比