胆总管手术记录

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胆总管切开取石手术记录

胆总管切开取石手术记录

日期:2009年7月31日1pm---3:30pm术前诊断:1.胆总管结石2.胆管炎3.胆囊结石4.原发性高血压术后诊断:1.胆总管结石2.胆管炎3.胆囊结石4.原发性高血压手术名称:胆囊切除+胆道探查+胆总管切开取石+T管引流术手术人员:主刀:吴晓健二助手:黄鹏洗手护士:钟彬一助手:吴松三助手:李玉玲麻醉师:刘新伟麻醉方式:全麻麻醉效果:好更改麻醉情况:无手术记录:麻醉满意后,患者取平卧位,常规消毒、铺巾。

取右侧肋缘下切口,长约10cm,逐层切开腹壁各层进腹。

术中探查见胃、小肠无明显异常。

肝脏大小、形态正常,表面光滑无结节,胆囊充血水肿较明显,约9X5X4cm大小,胆囊壁稍厚,约0.4cm。

胆囊内可扪及结石1枚约1.0cm。

胆总管扩张约1.8cm,内可扪1.5cm大小结石1枚,未见其他病灶。

拟行胆囊切除+胆道探查+胆总管切开取石+T管引流术距离肝0.5cm处切开胆囊浆膜层,钝性剥离胆囊至颈部,仔细解剖胆囊三角,分离胆囊管及胆囊动脉清楚后,分别予结扎切断,逆行切除胆囊。

分离暴露胆总管及肝总管, 5号空针穿刺抽出胆汁证实为胆总管后,于胆总管前壁做二牵引线,切开胆总管约2cm,内有大量墨绿色胆汁涌出,吸尽,运用取石钳和取石勺于胆总管下段取出1.5cm大小结石和泥沙样结石,左右肝管也取出泥沙样结石。

6号尿管插入胆总管和左右肝管,生理盐水冲洗残余泥沙样结石,后在运用胆纤镜胆道顺利通过乳头进入十二指肠内,镜证实胆总管下端和左右肝管通畅未见残余结石。

置22#“T”管,缝合胆总管切口,试水证实胆总管缝合良好,无漏水,胆总管下端通畅。

冲洗胆囊床、胆囊三角,检查术区无活动性出血及胆汁渗出,置腹腔引流管一根于温氏孔,清点纱布器械无误后逐层关腹。

手术过程中麻醉满意,手术顺利,术中出血约20ml,术后病人回ICU,术后胆囊送病检,结石交患者家属保管,予以抗炎、补液等对症支持治疗。

医师签名:。

手术记录胆总管探查左肝外叶切除T管引流术

手术记录胆总管探查左肝外叶切除T管引流术

手术记录手术日期:术前诊断:肝内外胆管结石,stone of the intra and extra bile duct术后诊断:肝内外胆管结石,stone of the intra and extra bile duct手术方式:胆总管探查术,左肝外叶切除术,T管引流术Exploration of common bile duct, Hepatectomy for left lateral lobe, T-tube drainage.手术人员:麻醉方式:插管全麻 general anesthesia麻醉人员:术中所见:术中见胆囊切除术后改变,腹腔内粘连明显,左肝纤维化,胆总管扩张约2cm。

打开胆总管可见多发结石,最大直径约1.5cm,左肝管内亦可及多枚结石,最大约 1.0cm,右肝管未及结石。

手术经过:1.平卧位,气插全麻,常规消毒铺巾。

2.取上腹部到L形切口,上至剑突下,下平脐水平,逐层进腹。

3.分离腹腔内粘连后,探查腹腔,见胆总管扩张成囊状,左肝纤维化明显,拟行胆总管切开取石,左肝外叶切除术。

4.细针试穿胆总管,抽得胆汁送培养,后缝两针牵引线,在牵引线间切开胆总管前壁,经胆管切口用取石钳取出胆总管内结石,用F-10号导尿管和金属探子,探查发现胆总管下端通畅。

5.切断肝圆韧带,近腹前壁剪开镰状韧带,分离至肝顶部处,将左外叶向下轻推,近肝面剪开左冠状韧带,切断左三角韧带。

6.在镰状韧带左侧0.5cm处切开肝包膜,用彭氏多功能解剖器分开肝实质,遇血管逐一结扎,切断左外门静脉支,左外叶肝动脉和肝胆管,在左冠状韧带起始部深面切断肝左静脉。

肝左外叶切除后创面彻底止血。

肝切除中采用肝门血流阻断法,共一次,时间为10分钟。

经左肝创面胆管断端,用取石钳取石后,缝合胆管断端。

7.将T管置于胆总管内缝合胆管切口,经T管注入生理盐水,见胆总管及肝创面无渗漏。

经T形管行胆道造影,发现胆管结构清楚,胆总管下端通畅,未见结石影。

ERCP手术记录模板

ERCP手术记录模板

2008-09-30 ERCP手术记录患者于今日上午行ERCP术。

术中食管、胃腔通过顺利,于十二指肠内侧找见主乳头,乳头呈乳头型,开口呈绒毛状,插入造影导管后,胆管显影。

所用造影剂为30%泛影葡胺。

X片示:胆总管直径约2.0cm,其内可见数枚充盈缺损,呈圆形及不规则形,最大约 1.5cm×1.2cm,所示充盈缺损影可移动。

近端肝内胆管枯树枝征。

插入拉式切开刀,通以90W切割、凝固电流,行EPT,切开乳头口直径约1.0cm,创面无渗血。

以碎石网篮碎石后,用取石篮及取石气囊取出结石数枚,取石后造影,充盈缺损影消失。

ERCP术后诊断:胆总管结石。

术后患者安返病房。

操作者:吴毓麟。

胆管结石2008-9-16 ERCP手术记录在征得患者和家属同意后,行ERCP手术,现记录如下:食管、胃腔通过顺利,于十二指肠内侧找到乳头,乳头呈绒毛状,插入造影导管后,胆管显影。

X片示,胆总管直径约1.0cm ,内侧见1枚充盈缺损,呈圆形,约0.6×0.7cm ,所示充盈缺损影可以移动。

近端胆管无明显扩张。

插入拉式切开刀,通过90W切割、凝固电流,行EPT,切开乳头直径约1.0cm ,创面无渗血。

以取石网篮取出结石1枚。

取石后造影,充盈缺损消失。

手术过程顺利,术后患者安返病房,监测患者淀粉酶、血常规、血压等变化情况。

操作者:记录者:胆管结石2008-10-14 ERCP手术记录在征得患者和家属同意后,行ERCP手术,现记录如下:食管、胃腔通过顺利,于十二指肠内侧找到乳头,乳头呈乳头型,开口呈绒毛状,多次乳头插管未能插入胆管,行乳头预切开后插入胆管,胆管显影,所用造影剂为30%泛影葡胺,乳头下方有一处憩室, X片示,胆总管直径约1.5cm ,其内可见1枚充盈缺损,呈圆形,约1.5×1.5cm ,所示充盈缺损影可以移动。

近端肝内胆管无明显扩张。

插入拉式切开刀,通过90W切割、凝固电流,行EPT,切开乳头直径约1.0cm ,创面无渗血。

肝胆外科手术记录大全

肝胆外科手术记录大全

肝胆外科常规手术记录大全一、腹腔镜胆囊切除术手术步骤:1.气管插管全麻成功后,取仰卧位,常规碘伏消毒术野,铺无菌巾。

2.沿脐下切开皮肤1.2cm,开放式进腹,置入1cm Trocar,建立CO2气腹,设定腹内压13mmHg。

改体位为头高脚低位及左侧卧位各约30度。

剑突下置入1cm Trocar,右肋缘下于腋前线上置0.5cm Trocar,分别置入腹腔镜及相应器械。

镜下探查:腹腔网膜组织与肝脏、胆囊粘连,网膜组织包裹胆囊,胆囊大小约12×6×4cm,充血肿胀,胆囊壁厚约1.0cm,内有结石一枚,大小约1.5×1.5×1cm。

肝脏大小、形态、质地正常,胃小弯等均未发现异常。

胆总管无扩张。

术中诊断:胆囊结石并慢性胆囊炎。

遂行腹腔镜胆囊切除术。

3.超声刀逐步游离粘连的大网膜。

分别游离暴露胆囊前后三角,显露胆囊管,距胆总管约0.5cm处用可吸收夹1枚夹闭胆囊管,胆囊管胆囊侧用可吸收夹1枚夹闭,予两者之间剪断胆囊管。

超声刀顺逆结合自胆囊床分离胆囊,胆囊床创面用电凝彻底止血。

反复冲洗术野干净,查无活动性出血及胆漏,清点器械纱布无误后。

留置肝下引流管一条,从腋前线Trocar孔引出并固定。

所切除胆囊装入标本袋后自脐部穿刺孔取出,排除气腹,拔除各Trocar,各穿刺口无活动性出血,缝合关闭各切口。

4.术程顺利,麻醉效果满意,术中出血约ml,术后患者血压/ mmHg,患者清醒后送回病房。

切除胆囊及结石向患者家属展示后送病检。

二、胆肠吻合术开腹:修整肝管断端,留作吻合口。

在Treitz韧带下15cm空肠分离钳分开系膜,超声刀切开系膜,直线闭合切割器切断空肠。

丝线连续缝合空肠断端加固。

超声刀游离肠系膜使空肠远侧断端可轻松提至肝门下方。

注意保护空肠血供。

在距空肠远侧断端3cm处,对系膜缘切开空肠,直径约1cm。

可吸收薇乔线间断缝合肝管断端和空肠对系膜缘切开处,用“降落伞”法间断缝合。

胆总管结石疑难病例讨论记录

胆总管结石疑难病例讨论记录

胆总管结石疑难病例讨论记录1. 事情的起因哎呀,咱们今天得聊聊胆总管结石这个事儿。

说起来这玩意儿,可真是个麻烦的家伙。

前几天,有位患者小李,四十出头,常年在外吃烧烤,跟朋友喝酒,结果一检查,发现胆总管里居然长了结石!这可把我们医护团队愁坏了,真是“药石之言”无从下手。

小李一脸的懵逼,问我:“大夫,我这到底是怎么搞的?”我就跟他说,这胆总管就像咱们家里的水管,长时间不清理,难免会有些沉淀物,最后就形成了结石,堵住了。

1.1. 典型症状小李的症状可谓是五花八门,头疼、恶心、还伴着呕吐,简直是“七上八下”。

他自个儿觉得像是得了什么绝症,心里那个慌啊,恨不得把整个医药箱都搬过来给自己吃。

我们赶紧做了检查,发现他的胆汁回流了,胆总管上有个“小石头”在那儿“占山为王”,活像个小霸王,真是让人无奈。

1.2. 检查与诊断于是,我们把小李送去做了个超声检查,结果显示胆囊的胆石不算多,但胆总管里的结石可不容小觑。

医生们一商量,决定给他做个ERCP(内窥镜逆行胰胆管造影),这就相当于给他的胆管来个大清洗。

手术前,小李紧张得像个小猫一样,心里想着:“要是弄得不好的话,我可就真成了‘胆小如鼠’。

”我安慰他说:“放宽心,咱们这可是高手在民间!”2. 手术过程说到手术,那可真是个技术活,得小心翼翼。

我们给小李施了麻醉,操作过程中,我在旁边陪着他,聊着些轻松的话题。

看着医生在屏幕上“舞刀弄枪”,小李倒是渐渐放松了,开始跟我讲他那吃烧烤的趣事。

我一边笑一边想,哎,这家伙真是个乐天派,居然在做手术的时候还这么幽默。

不过,手术过程中的挑战也不少。

我们发现小李的胆管有些狭窄,这可让我们一阵紧张,毕竟“千里之行,始于足下”,每一步都得小心。

经过几个小时的努力,我们终于把结石拿出来了,哇,真是如释重负,大家都松了一口气。

2.1. 恢复阶段手术后,小李醒来时一脸迷茫,问:“我这是去哪儿了?”我告诉他:“你刚刚去了一趟胆管冒险之旅,现在安全回家了!”他听后哈哈大笑,整个病房都跟着热闹起来。

手术记录:肝门部胆管癌切除术+胆囊切除术+胆肠Roux-en-Y吻合术

手术记录:肝门部胆管癌切除术+胆囊切除术+胆肠Roux-en-Y吻合术

手术记录:肝门部胆管癌切除术+胆囊切除术+胆肠Roux-en-Y吻合术术前及术后诊断术前诊断:肝门部胆管癌,胆囊结石并慢性胆囊炎术后诊断:肝门部胆管癌,胆囊结石并慢性胆囊炎,胆总管结石手术方式本次手术主要包括以下三种方式:肝门部胆管癌切除术、胆囊切除术以及胆肠Roux-en-Y吻合术。

1.肝门部胆管癌切除术:此手术采用腹部右上象限的J形切口,将病变胆管及其周围组织一并切除,包括尾状叶的右半部分。

切除后,使用生理盐水冲洗创口,并采用缝合和放置引流管的方式进行创面处理。

2.胆囊切除术:采用经典的Kocher切口入路,解剖并显露胆囊三角区,分别分离和结扎胆囊动脉和胆囊管,将胆囊从肝脏中切除。

然后将肝脏和胆囊创面进行清洗并关闭。

3.胆肠Roux-en-Y吻合术:取一段空肠进行吻合,将胆道远端与空肠近端进行端侧吻合,将空肠袢逆时针旋转90°后与胆道近端进行端侧吻合。

吻合完成后,生理盐水冲洗创口,并将各个吻合口用精细缝合线缝合,避免渗漏。

然后缝合上腹部切口。

麻醉方式本手术采用气管插管的全身麻醉方式,同时行静脉穿刺以方便药物和液体的输入。

手术经过1.麻醉后患者取平卧位,常规消毒铺巾。

2.手术开始后,首先进行肝门部胆管癌切除术。

在专业医师的指导下,采用J形切口入路,逐步分离病变组织和胆管,确保完全切除病变组织。

3.完成肝门部胆管癌切除术后,开始进行胆囊切除术。

通过Kocher切口入路,逐步分离胆囊三角区,结扎并切除胆囊动脉和胆囊管,将胆囊从肝脏中切除。

然后对肝脏和胆囊创面进行清洗并关闭。

4.接着进行胆肠Roux-en-Y吻合术。

先找到可供吻合的胆道远端和空肠近端,进行端侧吻合。

然后旋转空肠袢90°后与胆道近端进行端侧吻合。

完成后用生理盐水冲洗创口,缝合各个吻合口,避免渗漏。

5.最后缝合上腹部切口,并放置引流管以方便术后引流。

术后注意事项1.术后需密切观察患者的生命体征,包括心率、血压、体温等指标的变化。

手术记录:胆总管切开取石术、胆肠吻合术

手术记录:胆总管切开取石术、胆肠吻合术

手术记录:胆总管切开取石术、胆肠吻合术
术前及术后诊断:
患者,男性,52岁,因“腹痛、黄疸、发热”等症状入院。

胆道造影及超声检查提示胆总管结石,胆总管扩张。

术前诊断为“胆总管结石,胆总管扩张”。

手术方式:
本次手术采用胆总管切开取石术和胆肠吻合术。

首先,切开胆总管,取出结石;然后,对胆总管进行整形,将胆肠进行吻合。

麻醉方式:
本手术采用全身麻醉,手术过程中患者处于无痛状态。

手术经过:
在全身麻醉下,患者腹部作切口,切开胆总管,取出结石。

在取石过程中,发现结石较大,且数量较多,取出困难。

为避免损伤胆管壁,医生采用碎石器械将大块结石破碎成小块,逐一取出。

然后对胆总管进行整形,使胆肠吻合更加容易。

最后将胆肠进行吻合,缝合切口。

术后注意事项:
1.手术后一般情况较好,次日可以恢复肠道蠕动和进食;
2.在医师的指导下早期活动和预防性的抗感染;
3.在1~3周后需要循序渐进的运动,逐渐恢复到正常的生活和工作;
4.术后1个月需要到医院复查肝功、血常规、腹部B超等检查;
5.术后要保持良好的饮食习惯和生活方式,避免高脂、高热量食物的摄入,适当运动;
6.如果有黄疸、发热等症状,及时就医。

开腹胆囊切除、胆总管切开取石手术记录

开腹胆囊切除、胆总管切开取石手术记录

手术记录姓名:*** ***姓名***,性别男,年龄65岁,病室[病室],床号[床号]。

手术日期: [手术时间] 至 [手术时间]术前诊断:1.术中诊断: 1.手术名称:[手术名称]手术指导者:[手术指导者]手术者:[手术者] 助手:[助手]麻醉方式:[麻醉方式] 麻醉者:[麻醉者]手术经过、术中出现的情况及处理:麻醉成功后,患者取平卧位,常规消毒铺巾。

取右侧肋缘下斜切口,长约15cm,逐层切开腹壁各层进腹,保护切口,断扎肝圆韧带,探查见:肝、胃、小肠未见占位,肝脏质地、色泽正常,胆囊13X5 X4cm大小,内触及1枚小结石,胆囊水肿,胆囊三角处炎性粘连。

1.胆囊切除:于近肝缘切开胆囊浆肌层,将胆囊自胆囊床完整分离,胆囊床与肝脏间多发交通血管,分别离断、缝扎,至胆囊三角,分离出胆囊动脉、胆囊管,予切断、结扎,胆囊管近端缝合加强,胆囊移去留病理。

2.胆总管切开:探查胆总管明显增粗,直径达2.0cm,暴露肝十二指肠韧带,于胆总管前壁作二牵引线,针穿抽出胆汁证实后切开胆总管长约1.5cm,见壁厚约2mm,远端取出质硬结石1枚,直径0.7cm,黑色质硬,考虑为胆囊内结石挤压入胆总管,胆道取石钳探查左右肝内胆管未取出结石,胆总管取出多发黄色泥沙样结石及粘稠黄白色脓样胆汁,应用8#尿管冲洗胆总管下段。

3.26号T型管置入胆总管内,4-0可吸收线连续缝闭胆总管切口,注射生理盐水检查无漏出。

于Winslow孔处置一引流管(体内长约15cm),右上腹另戳口引出固定,T型管于切口上方另戳口引出固定(体内长约13cm)。

4.生理盐水冲洗创面,胆囊床置止血纱布及生手术顺利,麻醉满意,术中出血不多,术后至外ICU,清醒后回病房,抗感染、止血、补液等处理。

手术记录姓名:*** ***术者签名:[术者签名]记录者:[记录者]日期:[日期]。

胆总管手术记录

胆总管手术记录

姓名:性别:男年龄:76岁病区:外科病区
手术日期:开始时间:结束时间:
术前诊断:1.胆总管结石2.胆囊结石并慢性胆囊炎3.肝囊肿
术中诊断:1.胆总管结石2.胆囊结石并慢性胆囊炎3.肠粘连4.肝硬化5.肝囊肿
手术名称:肠粘连松解术+胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术
手术者:助手:手术护士:
手术经过:
切除取出,丝线做牵引,
色结石大小1x0.8cm大小。

向上、下分别探查胆总管,注入水后观察开闭蠕动良好,未见明显狭窄及肿瘤压迫。

16号尿管插入胆总管及左右肝管,生理盐水反复冲洗,未见结石冲出。

16#导尿管顺利通过乳头进入十二指肠,生理盐水反复冲洗未见残留结石冲出。

探查左右肝管及胆总管下段通畅,置22#“T"管,T管放置妥当后,对T管两侧的胆总管壁以3-0可吸收线缝合胆总管壁全层。

胆管缝合后,反复以20ML生理盐水经T管注入胆管内,无水漏出。

络合碘生理盐水和生理盐水反复冲洗腹腔及吸净,无菌纱布擦干。

于文氏孔放置
已引流管经右侧腹部戳一孔引出接无菌引流袋并固定。

T管经右侧腹部另戳一孔引出接无菌袋并固定。

确认无出血,清点纱布及器械无误后,依次缝合切口。

无菌纱布包扎,标本送病人家属过目后送病检,术毕。

手术过程中麻醉满意,手术顺利,术中出血约100ml,未输血。

术后患者生命体征平稳,麻醉清醒。

拔管后护送病人回病房。

医师签名:。

胆总管结石

胆总管结石

患者入院期间腹痛明显,12月12日晚6时25分主诉腹痛,遵医嘱于 6542 10mg m,缓解不明显,7时15分Ns250ml+6542 10mg+达路8mg静 脉滴入,9时45分腹痛难忍,于安定5mg静推,11时20分仍诉腹痛,再次 于安定5mg静推,零时十五分仍主诉腹痛明显,遵医嘱于异丙嗪25mg+杜 冷丁75mg肌注后缓解。3时40分再次诉腹痛,于5%Gs250ml+6542 10mg+达路8mg静脉滴入。12月14日患者行ERCP失败,晚7时12分诉腹 痛,6542 10mg肌注。12月16日晨6时22分诉腹痛,达路8mg静推, 5%Gs250ml+6542 10mg静脉滴入。12月18日腹部立卧位片提示:低位不 全性小肠梗阻可能。当天下午急诊在全麻下行胆总管切开取石+T管引流术, 10Pm安返病房,BP114/80mmHg,携五根引流管,胃管,右上腹引流,盆 腔引流,T管,尿管。个管均引流通畅,妥善固定,标注明显,术后于吸 氧,禁食水,心电监护,止血,抗感染,补液,营养支持治疗。目前患者 神志清楚,精神尚可,切口敷料干燥,生命体征平稳,现指导试饮水,协 助下床如厕。
胆漏的预防:
根据以上分析,拔T管一旦胆漏发生,会增加病人痛苦,延长住院时 间,应予重视并预防其发生。 措施有: 1.熟悉局部解剖,手术野清晰,动作轻柔仔细,对于可疑胆 管或迷走胆管均应结扎,以免遗留胆漏。 2.拔管前必须行胆道造影,确认胆道无梗阻。 3.拔管的动作轻柔,不宜用力过度。 4.年老体弱、肿瘤病人、糖尿病人、贫血、低蛋白血症、恶液 质病人或长期使用激素的病人,应延长拔管时间,至少术后1月以上。 5.胆肠吻合时,吻合组织对合良好,缝合规范,吻合口大小合 适,不留张力,充分保证胆管血运良好。

肝胆外科手术记录

肝胆外科手术记录

射频消融手术记录麻醉成功后,取平卧位,常规消毒铺无菌巾。

取上腹屋顶状切口约30cm进腹,见肝脏质尚红润,未及肿块。

术中B超见肿块位于右肝前叶前方,在门静脉主干与右门静脉以及中肝静脉与右肝静脉之间,大小约5×5.5CM,考虑右肝癌,因其位置特殊,手术切除出血大,可能导致静脉损伤,风险极大,故放弃手术,改用射频消融。

与患者家属讲清,患者家属表示理解。

B超定位下,从肿块前、中、后三点进针,每次进针2CM,温度达80摄氏度,进针3CM,温度达105摄氏度,进针4CM,温度达110摄氏度。

射频后B超下肿块为高回声区。

查无活动性出血,置腹腔引流管一根于右膈下,于引出体外。

清点器械纱布无误,逐层关腹。

手术经过顺利,术中患者生命体征平稳,术后安返病房。

胆道探查术胆囊切除+胆总管探查术Version 1“T〞字管由胆囊管残端放入胆总管,残端缝合封闭后,由“T〞字管注入生理盐水,顺利通过,进入十二指肠。

检查无渗血或漏胆汁,于胆囊床下方放一橡皮引流管,腹壁戳孔分别引出引流管和“T〞字管,清点器械纱布如数,依次缝合腹壁各层。

术中进展顺利,出血少,切除之残株胆囊标本送检病理。

version 2“T〞字管由胆囊管残端放入胆总管,残端缝合封闭后,由“T〞字管注入生理盐水,顺利通过,进入十二指肠。

检查无渗血或漏胆汁,于胆囊床下方放一橡皮引流管,腹壁戳孔引出,清点器械纱布如数,依次缝合腹壁各层。

术中进展顺利,出血约100ml,切除之胆囊标本送检病理。

Version 3病人平卧于手术台,麻醉达成后皮肤常规消毒,铺无菌手术单。

取右肋缘下切口入腹,切口长约10cm,依次探查胆囊、胆管、肝脏,见胆囊周围粘连明显,胆总管扩张明显,直径约1.2cm。

用三只宽深拉钩分别将肝脏,胃体及十二指肠牵开,显露好胆囊和胆总管。

于胆总管前壁纵行切开一1.0cm切口,两侧牵引线牵引,取石钳伸入胆总管下端,钳夹结石,取出直径约1cm大小结石数枚。

距胆总管0.5cm处钳夹,切断胆囊管,取下胆囊,见胆囊壁增厚达1.5cm,最厚处达2cm,内有结石数枚,最大达3.5cmX2.5cm〔胆囊颈部位〕,最小直径约0.5cm。

胆总管切开取石手术记录

胆总管切开取石手术记录

重 庆 医 科 大 学 附 属 第 一 医 院The First Affiliated Hospital ,Chongqing University of Medical Sciences 手 术 记 录姓名:杨秀萍 住院号数:706776- 1 -日 期:2009年7月31日1pm---3:30pm 术前诊断:1.胆总管结石2.胆管炎3.胆囊结石4.原发性高血压 术后诊断:1.胆总管结石2.胆管炎3.胆囊结石4.原发性高血压 手术名称:胆囊切除+胆道探查+胆总管切开取石+T 管引流术 手术人员:主 刀:吴晓健 二助手:黄鹏 洗手护士:钟彬一助手:吴松 三助手:李玉玲 麻 醉 师:刘新伟麻醉方式:全麻麻醉效果:好 更改麻醉情况:无手术记录:麻醉满意后,患者取平卧位,常规消毒、铺巾。

取右侧肋缘下切口,长约10cm ,逐层切开腹壁各层进腹。

术中探查见胃、小肠无明显异常。

肝脏大小、形态正常,表面光滑无结节,胆囊充血水肿较明显,约9X5X4cm 大小,胆囊壁稍厚,约0.4cm 。

胆囊内可扪及结石1枚约1.0cm 。

胆总管扩张约1.8cm ,内可扪1.5cm 大小结石1枚,未见其他病灶。

拟行胆囊切除+胆道探查+胆总管切开取石+T 管引流术 距离肝0.5cm 处切开胆囊浆膜层,钝性剥离胆囊至颈部,仔细解剖胆囊三角,分离胆囊管及胆囊动脉清楚后,分别予结扎切断,逆行切除胆囊。

分离暴露胆总管及肝总管, 5号空针穿刺抽出胆汁证实为胆总管后,于胆总管前壁做二牵引线,切开胆总管约2cm ,内有大量墨绿色胆汁涌出,吸尽,运用取石钳和取石勺于胆总管下段取出1.5cm 大小结石和泥沙样结石,左右肝管也取出泥沙样结石。

6号尿管插入胆总管和左右肝管,生理盐水冲洗残余泥沙样结石,后在运用胆纤镜胆道顺利通过乳头进入十二指肠内,镜证实胆总管下端和左右肝管通畅未见残余结石。

置22#“T ”管,缝合胆总管切口,试水证实胆总管缝合良好,无漏水,胆总管下端通畅。

胆囊胆管结石取石手术记录

胆囊胆管结石取石手术记录

胆囊胆管结石取石手术记录手术记录患者姓名:性别:年龄:科室:日期:时间:主诉:腹痛伴恶心、呕吐数日现病史:患者自述近期出现上腹疼痛,并伴有恶心、呕吐的症状。

疼痛加重时伴有食欲不振,体重下降。

患者未曾有类似的腹痛发作,但其家族中有胆囊结石的病史。

既往病史:患者过去未患有任何严重疾病,无手术史。

体格检查:一般情况:患者面色苍白,偏瘦。

生命体征:体温 36.8°C,脉搏 82次/分钟,血压 120/78 mmHg。

腹部检查:腹部平坦,轻度压痛于右上腹,Murphy征阳性。

实验室检查:血常规:白细胞计数正常。

肝功能:ALT、AST正常,总胆红素正常,直接胆红素正常。

胆固醇:总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇轻度升高。

腹部超声:显示胆囊内多个胆固醇结石,最大直径1.2cm,胆总管扩张。

诊断:胆囊胆管结石手术方案:1. 术前准备:术前禁食禁水8小时;解除紧张情绪,保持良好的合作意愿。

2. 麻醉方法:全身麻醉/局部麻醉,由麻醉科医生决策。

3. 体位:仰卧位,将患者双上肢横放于体侧,下肢自然伸直。

4. 消毒铺巾:行全腹消毒,于脐部放置消毒铺巾,外缘平齐于髂嵴上线。

(具体操作细节请参看相关消毒铺巾操作规范)5. 切口及进路:于右上腹部作2.5cm切口,沿白线张开皮肤与皮下组织。

切开腱膜后,沿外斜肌纤维间接进入腹腔。

6. 腹腔探查:小肠逆时针移置于患者右上腹,于胃窦处作暂时性交叉吊带。

胆囊显露于腹腔。

仔细检查胆囊,确认胆管与胆囊结石存在。

7. 取石术:行胆囊胆管结石取石手术,取至少3颗胆固醇结石。

8. 引流:术毕于胆囊床部置入胆囊引流管。

9. 造瘘:如需造瘘,根据患者病情实施。

手术所见:见胆囊胆管结石,最大结石直径1.2cm。

术后处理:1. 观察患者术后情况,包括生命体征、疼痛评分、引流液性状等。

2. 术后第1天进行胃肠功能恢复观察,如恶心、呕吐、腹胀等症状。

3. 术后第1天开始水分摄入,观察患者进食情况。

4. 术后第2天若患者情况稳定,可进行病房转入。

PTCD手术记录模板

PTCD手术记录模板

2008-06-12 PTCD手术记录
今日行PTCD手术。

患者取左斜卧位,以第七肋间腋前线及锁骨中线为穿刺部位,局部消毒铺巾,以1%利多卡因局麻,用手术刀做一小切口,在超声引导下,用PTC 针穿至胆管内,置入导丝,拔出穿刺针,沿导丝置入导管,拔出导丝,注入少量造影剂,沿PTCD管置入短导丝,退出PTCD管,沿导丝置入导管鞘,退出短导丝,用0.038导丝通过胆总管狭窄部,在沿导管鞘通过狭窄部,确定狭窄长度后,换超硬导丝,沿导丝置入7厘米长金属支架,注入少量造影剂,确定支架位置良好,置入cook外引流管一支,沿外引流管注入造影剂,胆道通畅,固定外引流管。

诊断:胆总管下段狭窄;PTCD;PTCD下金属支架置入术;胆道外引流。

手术顺利,术后患者安返病房。

操作者诸葛宇征
患者取平卧位,局部消毒铺巾,B超引导右侧胆管穿刺,造影。

见肝内胆管
及胆总管中上段扩张,胆总管下段闭塞,残端呈截断性改变。

置入短导丝,沿导
丝置入导管鞘,退出短导丝,用0.038导丝通过胆总管闭塞段,确定闭塞段长度后,换超硬导丝,沿导丝置入7cm金属支架,注入少量造影剂,确定支架位置良好,置入Cook外引流管一根,沿外引流管注入造影剂,胆道通畅,固定外引流管。

诊断:胆总管梗阻
金属支架置入术
PTCD 报告医生:诸葛宇征、李振磊
报告日期:2008-09-19。

胆管结石切除手术记录

胆管结石切除手术记录

胆管结石切除手术记录手术名称:胆管结石切除术患者:XXX手术日期:XXXX年XX月XX日一、前言经过详细的病史采集、体格检查和辅助检查,对患者诊断为胆管结石,并决定行胆管结石切除术。

本文将详细记录该手术的过程和相关观察结果。

二、术前准备患者进入手术室后,按照手术室的规范进行了消毒、换床单、注射使用的工具灭菌等常规操作。

患者处于仰卧位,全身麻醉。

医生、护士、麻醉师配合默契,确保手术顺利进行。

三、手术过程1. 切口医生在患者腹部右上腹部进行局部消毒,使用手术刀切开皮肤、皮下组织和腹直肌,最后进入腹腔。

2. 检查医生通过腹腔镜插入腹腔,对腹腔内和胆管内的情况进行了检查。

发现胆管内有多颗结石,直径约为1-2cm。

3. 解剖医生进行了胆管的解剖,准确确认了胆管的位置和大小,以便进一步的操作。

4. 结石切除医生使用胆管镊子和超声波碎石器将胆管内的结石逐一取出。

在取出每颗结石后,医生仔细检查胆管是否有其他结石残留。

5. 扩张为了便于手术操作,医生通过胆囊切口对胆管进行了适当的扩张。

6. 结束医生确认胆管内没有结石残留后,将胆管连接到肠道,修复胆管的解剖结构。

四、术后恢复1. 完善止血和引流术后,医生做好了止血和胆汁引流的处理,保证胆汁能够顺畅排出,并尽量减少并发症的风险。

2. 缝合医生使用可吸收缝线对腹肌、皮下组织和皮肤进行缝合。

3. 观察患者进入恢复室,经过密切观察,监测血压、心率、呼吸等生命体征的稳定。

五、术后观察术后,患者需要进一步观察以下情况:- 伤口愈合情况:是否有红肿、渗液等情况。

- 胆汁引流情况:胆汁引流量、颜色等变化。

- 术后疼痛:评估患者术后疼痛程度,采取相应的疼痛管理措施。

六、术后处理术后第二天,患者进行了胆道造影检查,确认胆管通畅,并且没有结石残留。

根据术后观察结果和检查结果,医生决定对患者进行出院,继续规范的术后护理。

七、结语胆管结石切除术是一项常见的外科手术,通过本文详细记录手术过程及术后观察,旨在提供一份准确、全面的手术记录。

肝胆科常见病手术记录

肝胆科常见病手术记录

肝胆科常见病手术记录1.whipple麻醉成功后,病人平卧,常规消毒,铺单,贴膜,经右肋缘下斜切口逐层切开腹壁入腹腔。

探查见腹腔内无腹水。

肝脏大小形态正常,呈明显淤胆,表面光滑无结节。

胰腺头部触及大小直径约10CM肿块,质硬。

胰腺上缘多个肿大淋巴结,质硬,考虑转移可能。

切取一个淋巴结送冰冻病理,报告腺癌。

腹主动脉旁可扪及多个大小直径约0.2CM肿大淋巴结。

胆囊增大,张力高。

经底部切开胆囊,抽出墨绿色胆汁减压。

游离,结扎和切断胆囊动脉,于底部切开胆囊浆膜游离胆囊床至颈部,贴近胆总管切断胆囊管,扩大切口,长约3CM。

胆汁为混浊黄色。

胆总管和右肝管内取出十数枚大小不等的黑色结石。

胆总管于十二指肠上缘处受压梗阻。

距空肠Treiz韧带约10CM,处理系膜血管,横断空肠,远端缝闭。

近段空肠与远端空肠吻合,空肠袢长约45CM。

经横结肠系膜后行胆管空肠吻合。

左右肝管放置一根20号T管,长臂经空肠近端引出。

严格止血,冲洗腹腔,明确无活动性出血和胆漏,于Winslow's孔放置乳胶引流管一根,均由切口下方另戳洞引出。

清点纱布器械无误,逐层关腹。

术中麻醉平稳,出血量少,病人贫血,输红血球400ML,血浆300ML。

手术顺利,手术后病人安返病房。

切除胆囊和结石给家属看过后送病理。

2.Whipple2切除手术:逆行分离胆囊,胆囊动脉结扎、切断。

切断胃结肠韧带,至胃大弯侧无血管区,结扎切断肝胃韧带游离小弯侧,用切割闭合器离断远端半胃。

自左右肝管汇合处下方2cm切断肝总管,仔细解剖并骨骼化肝固有动脉及门静脉;游离胆总管中下段及肝十二指肠韧带内神经及淋巴脂肪组织,游离出肝总动脉、结扎切断胃十二指肠动脉,近端双重结扎。

沿胰腺上缘门静脉左侧游离十二指肠至胰腺下缘肠系膜上动静脉,探查胰腺后方门静脉-肠系膜上静脉汇合处隧道通畅,沿门静脉左侧之胰腺上下缘分别缝扎、止血,在门静脉前方锐性切断胰腺颈部,胰腺断面见胰管粗约4mm,胰管内插入前端剪有侧孔的硅胶管5cm、固定,沿门静脉及肠系膜上静脉后缘完整切除钩突,逐个结扎汇入门静脉的细小属枝。

胆总管结石病例模版(建议收藏)

胆总管结石病例模版(建议收藏)

鹿邑县人民医院住院病历科别:外二病房:612 床号:32 住院号:外二科住院病历(第一次)过敏史:无姓名:刘国民性别:男年龄:73岁籍贯:河南省鹿邑县职业:农民婚配:已民族:汉入院日期:13。

3。

11。

11:00现在住址:辛集杨寨邮编:477200病史采取日期:13。

3。

11.11:00联系人姓名:刘彩莲与患者关系:父女病史叙述者:患者本人联系人住址:同现在住址电话:可靠程度:可靠主诉:胆囊切除术后3年余,右上腹间断疼痛1月.现病史:3年前患者因患胆囊结石,在辛集乡卫生院行胆总管切开引流,术后恢复良好,于1月前患者无明显诱因出现右上腹间断疼痛伴恶心,无呕吐,无发热等伴随症状,随到当地诊所治疗,给予输液治疗(具体药物不详),效果不佳.为求进一步诊治来我院,以“胆总管结石”收入我科.自发病以来,患者神志清,精神差,睡眠及饮食差,大小便正常.。

..。

..文档交流既往史:3年前于辛集乡卫生院行胆总管切开引流,否认“肝炎”、“结核”传染病史,否认输血献血史,无重大外伤史,预防接种史随当地.。

.。

.文档交流个人史:生于原籍,无外地长期居住史,无不良生活嗜好.婚姻史:适龄结婚,老伴已故(死因不详).家族史:父母已故(死因不详),1姐2妹1弟及3女均体健,否认同家族有遗传病史.续页患者刘国民性别男年龄73岁床号32 住院号体格检查T 37.3℃P 80次/分R 20次/分BP 100/65mmHg发育正常,营养中等,神志清,精神可,自主体位,查体合作。

全身皮肤黏膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大.头颅无畸形,眼睑无水肿,结膜无充血,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏,耳鼻无异常分泌物,唇无紫绀,扁桃腺无肿大。

颈软,无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,双侧甲状腺未触及肿大。

双侧胸廓对称、无畸形,胸壁无压痛,呼吸动度正常,双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。

心率80次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。

腹平坦,腹壁静脉无区张,无肠形及蠕动波,腹壁肌肉无紧张,右上腹有一约8cm手术疤痕,右上腹压痛明显,无反跳痛,墨菲氏征阳性,肝、脾肋下未及,无移动性浊音,肠鸣音正常。

肝胆外科手术记录

肝胆外科手术记录

肝胆外科手术记录患者接受麻醉后,被放在平卧位上,进行常规消毒并铺上巾。

接下来,医生取了一条长约25厘米的上腹屋顶状切口,逐层打开皮肤、皮下各层,进入腹腔,进行探查。

探查结果显示:胆总管下端、胰头部可扪及直径约2cm大小肿块,质硬,肝动脉旁有一直径约1cm大小的肿大淋巴结,但没有腹水,大网膜、肠系膜后腹膜也未见明显结节,其他脏器也未见明显异常。

在考虑了多种方案后,决定进行胰头十二指肠切除child重建术+胆囊切除术+空肠造瘘术。

医生游离了胆囊管和胆囊血管,钳夹、切断、了胆囊管及胆囊血管,并切除了胆囊。

接着,医生游离了胆总管,切除了肝动脉旁的肿大淋巴结,对胆总管上段进行了离断,以备胆肠吻合。

医生还剪开了十二指肠降部外侧腹膜,暴露了胰头及十二指肠降部,钳夹、切断、了大网膜,游离了远端胃周组织,切除了远端近二分之一胃及大网膜,以及近端胃前壁肿块,留下近端胃残端备胃空肠吻合用。

医生充分游离、暴露了胰头及十二指肠降部,钳夹、切断了胰头、部分胰腺沟突部及距屈氏韧带约15cm肠管,远端肠管残端备胰肠吻合用,并对胰腺断面进行了仔细止血。

医生避开结肠系膜根部血管弓,剪洞,上拉远端空肠,找出胰管,放置胰管,然后胰头、远端空肠行端侧吻合。

距胰肠吻合口5cm 处行胆肠吻合,上拉远端空肠,距胰肠吻合口45cm处行胃空肠吻合。

最后,医生缝合了肠系膜根部裂孔,固定了远端空肠,放置并固定了空肠造瘘管,冲洗了腹腔,查无渗出血,清点器械、敷料无误,胆肠吻合、胰肠吻合放置了腹腔引流管,逐层关腹。

手术顺利,术中麻醉满意,血压平稳,出血约800ml,补液7100ml,术后安全返家。

手术切除的标本已送至病理科。

手术开始后,成功麻醉患者并取平卧位。

进行常规消毒并铺上无菌巾。

接着,取上腹屋顶状切口,约30cm进腹。

然而,发现切口处有肠管和大网膜粘连,肝脏也被粘连封裹,呈现亚急性炎症状态。

为了解决这个问题,医生进行了分离粘连并发现胆囊床有质硬组织粘连直至肝十二指肠韧带上方。

手术记录(胆总管结石)

手术记录(胆总管结石)
助手:陈行祥
助手:罗浩博
助理护士:周嘉文
麻醉方式及麻药用量:气管插管全麻麻醉者:何文革
手术经过、术中出现的情况及处理:
麻醉成功后,取仰卧位,常规术野碘酒、酒精消毒,铺无菌巾,取右肋缘下切口长约10cm,依次切开皮肤、皮下、电凝离断肌群,切开腹膜进腹探查:
见腹腔少许淡黄色渗出液,擦净,暴露术野,肝脏色泽良好,无增大,呈褐色,无纤维化改变。胆囊底于大网膜粘连,分离粘连,见胆囊大小约8*6cm,胆囊壁增厚,壁厚约0.4cm,炎症水肿明显,张力增高,胆总管长约7cm,扩张直径约1.5cm,胆囊三角无粘连,三角脂肪堆积,分离胆囊三角,见胆囊动脉位于胆囊管前上方,胆囊管汇入肝总管下1/3,开口于肝总管右前方,胆囊管长约2cm,胆囊管扩张直径约1.0cm,分离结扎胆囊动脉,双扎胆囊管,穿刺抽出粘稠状脓性胆汁,予胆囊底部分离胆囊浆膜层,完整切除胆囊,予胆总管吊线,穿刺抽出粘稠状脓性胆汁,尖刀切开胆总管,见大量粘稠状脓性胆汁和肝吸虫排除,取石钳予胆总管下段取出一大小约2.0*1.5cm椭圆形结石,胆道探针探查胆总管及左右肝管通畅,无梗阻,予生理盐水冲洗通畅,放置20#“T”管并切口右下方引出固定,1号丝线间断全层缝合胆总管,生理盐水冲洗未见缝合口漏,检查无活动性出血及胆漏,清点器械、敷料无误后,胆囊窝放置引流管予“T”管下方引出固定,逐层缝合切口,术中麻醉效果满意,患者生命征平稳,麻醉清醒,术后,安返病房。
术前诊断:1、急性梗阻性化脓性胆管炎2、胆总管结石3、胆囊结石4、急性胆囊炎
术前准备:备皮、更衣
手术名称:胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术
术前用药:
术后诊断:1、急性梗阻性化脓性胆管炎2、胆总管结石3、胆囊结石4、急性胆囊炎5、肝吸虫病
手术日期:2011年05月13日10:40

腹腔镜胆总管切开取石、胆囊切除术前讨论记录

腹腔镜胆总管切开取石、胆囊切除术前讨论记录

术前讨论记录姓名:*** 住院号:***讨论日期: [讨论日期]主持人:参加人员:地点:医生办公室。

讨论内容:[请选择]:患者[选择年纪]男性,本次因“上腹部间断性疼痛不适3月余,加重1月。

”入院。

查体:腹部平坦,对称,无腹壁静脉曲张,无胃肠型及蠕动波,腹肌软,右上腹及剑突下压痛,无反跳痛,Murphy氏征阳性,腹部无包块,肝脾肾未触及,腹部呈鼓音,肝上界在右锁骨中线第五肋间,肝脾肾区无叩击痛,腹部无移动性浊音,肠鸣音正常,约4次/分。

根据患者症状、体征及辅助检查,诊断明确。

胆总管结石保守治疗无效,可反复发作胆管炎症,较大结石可造成胆总管梗阻,引起黄疸。

较小结石向下排出过程中,有诱发胆源性胰腺炎可能。

该患者手术指征明确,相关辅助检查已完善,无手术禁忌,准备行手术治疗。

***主治医师:病人病史明确,CT示胆囊结石、胆总管结石,病人腹痛反复发作,影响生活质量,应行手术治疗,手术方式有:1.开腹胆囊切除+胆总管切开取石、T管引流术,创伤较大,费用低;2.腹腔镜联合胆道镜胆囊切除+胆总管切开取石、T管引流术,创伤较小,费用稍高;3.行腹腔镜下胆囊切除,二期行ERCP+EST取石术,需分两次手术,费用高,治疗周期长。

术前与病人及家属充分沟通,其选择行第2种手术方式。

术前各项检查未见手术禁忌症。

围手术期需注意控制血糖、血压。

术前各项检查未见手术禁忌症。

***主任医师:同意此病人的诊断,胆石症反复发作影响病人的生活,建议行手术治疗,手术方式可行腹腔镜联合胆道镜胆囊切除+胆总管切开取石、T管引流术。

术中注意精细操作,在切除胆囊时,避免损伤肝总管,进腹后可首先确定胆总管位置;胆总管切开1cm,胆道镜探查尽量取出结石,但需避免取石时间过长,若短时间不能取净,可术术前讨论记录姓名:*** 住院号:***后6周再次行经窦道取石术,各项检查未见手术禁忌症。

术前给予预防性使用抗生素头孢替安,于术前0.5-2小时内使用,术后48小时内停用。

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姓名:性别:男年龄:76岁病区:外科病区
手术日期:开始时间:结束时间:
术前诊断:1.胆总管结石 2.胆囊结石并慢性胆囊炎 3.肝囊肿
术中诊断:1.胆总管结石 2.胆囊结石并慢性胆囊炎 3.肠粘连 4.肝硬化 5.肝囊肿
手术名称:肠粘连松解术+胆囊切除术+胆总管切开取石术+T管引流术
手术者:助手:手术护士:
麻醉方法:全麻麻醉者:巡回护士:
手术体位:仰卧位切口部位:右肋下缘输血量:无术中用药:详见麻醉单
手术经过:
麻醉满意后,患者取仰卧位,常规消毒铺巾手术区。

取右侧肋缘下弧形切口,长约15CM,逐层切开腹壁各层进腹。

见网膜与肝脏胆囊十二指肠粘连,钝锐性分离粘连后探查腹腔可见:肝脏表面呈暗红色,可见硬化未见明显结节。

发现胆囊有扩张,扪及囊内有多颗结石。

将十二指肠向前下翻转,沿肝十二指肠韧带右缘向左解剖分离,暴露出胆总管及肝门。

见胆总管外径2cm,探查胆总管下段结石有约结石。

探查胰脾胃肠未见异常。

决定行“胆囊切除术+胆总管切开取石术"T"管引流术”。

以卵圆钳牵引胆囊浆膜,文氏孔处塞一沙布。

距胆总管处切断并结扎胆囊管。

于后方分离胆囊动脉并切断结扎。

顺逆时针氏分离胆囊并完整切除取出,胆囊床电刀彻底止血。

用5号空针穿刺抽出胆汁证实为胆总管后,于胆总管前壁用4#丝线做牵引,切开胆总管前壁长约3CM,内有大量墨绿色胆汁涌出,吸尽。

运用取石钳和取石匙于胆总管取出一颗坚硬褐色结石大小大小。

向上、下分别探查胆总管,注入水后观察开闭蠕动良好,未见明显狭窄及肿瘤压迫。

16号尿管插入胆总管及左右肝管,生理盐水反复冲洗,未见结石冲出。

16#导尿管顺利通过乳头进入十二指肠,生理盐水反复冲洗未见残留结石冲出。

探查左右肝管及胆总管下段通畅,置22#“T"管,T管放置妥当后,对T管两侧的胆总管壁以3-0可吸收线缝合胆总管壁全层。

胆管缝合后,反复以20ML生理盐水经T管注入胆管内,无水漏出。

络合碘生理盐水和生理盐水反复冲洗腹腔及吸净,无菌纱布擦干。

于文氏孔放置已引流管经右侧腹部戳一孔引出接无菌引流袋并固定。

T管经右侧腹部另戳一孔引出接无菌袋并固定。

确认无出血,清点
纱布及器械无误后,依次缝合切口。

无菌纱布包扎,标本送病人家属过目后送病检,术毕。

手术过程中麻醉满意,手术顺利,术中出血约100ml,未输血。

术后患者生命体征平稳,麻醉清醒。

拔管后护送病人回病房。

医师签名:。

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