呼吸系统症状学
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上腹部不适、恶心、呕吐等 呕出，可为喷射状 棕黑色或暗红色、有时鲜红色 食物残渣、胃液 酸性 有，呕血停止后仍可持续数天 无痰
25
咯血的病因
支气管疾病 肺部疾病 心血管疾病 其它疾病
26
病因
支气管疾病 支扩、肺癌、支气管内膜结核、慢支、 支气管良恶性肿瘤等。
肺部疾病 肺结核、肺炎、肺脓肿；肺瘀血、梗 死、真菌、肺含铁血黄素沉着症等。毛细血管通 透性增加、粘膜下血管破裂。 肺结核咯血机制：毛细血管通透性增加－痰 血，小量咯血；累及小血管，血管壁破溃－中量 咯血；空洞内小动脉瘤破裂或继发支扩的动静脉 瘘破裂——大量咯血；
27
病因
心血管疾病 肺淤血、肺动静脉漏、肺动脉高压、肺血栓栓 塞症，高血压病。机制：肺瘀血造成肺泡壁、支气管内膜毛 细血管破裂，支气管粘膜下静脉曲张破裂。
其他原因 急性传染性疾病（出血热、钩体病）、 血液病（白血病、血小板减少性紫癜、再障、血友病） 结缔组织病（结节性多动脉炎、SLE、Wegener、白色病） 支气管子宫内膜异位症等。
37
3．胸痛性质
胸痛程度：剧烈、轻微和隐痛
胸痛性质：多样
心绞痛：呈绞榨样痛并有重压窒息感 心肌梗死：疼痛更剧烈并有恐惧、濒死感； 气胸：发病初期有撕裂样疼痛； 胸膜炎：隐痛、钝痛和刺痛； 肺梗死：突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困
难与发绀 夹层动脉瘤：突发胸背部撕裂样剧痛、锥痛。
38
４.疼痛持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄 缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、 栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。
现发绀。 严重贫血（Hb<60g/L）时， SaO2明显降低，但常
不显示发绀。
45
病因及分类
一. 血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）
中心性发绀 ① 肺性发绀 ② 心性混合性发绀
周围性发绀 ① 淤血性 ②缺血性
混合性发绀 心力衰竭
二. 血液中存在异常血红蛋白衍生物
高铁血红蛋白血症
先天性高铁血红蛋白血症
呼吸系统症状学
谢世光
南昌大学第一附属医院呼吸内科
呼吸系统常见症状
咳嗽与咳痰 咯血 胸痛 发绀 呼吸困难
2
呼吸系统常见症状
咳嗽与咳痰 咯血 胸痛 发绀 呼吸困难
3
咳嗽与咳痰
咳嗽是一种反射性防御动作，通过 咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道 内异物。
痰是气管、支气管的分泌物或肺泡 内的渗出液，借助咳嗽将其排出称 为咳痰。
咯血伴胸痛 见于肺炎球菌肺炎；肺 结核、肺梗死、支气管肺癌等。
咯血伴呛咳 见于支气管肺癌、支原 体肺炎。
30
伴随症状
咯血伴脓痰 见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞 型肺结核继发细菌感染等。
咯血伴皮肤粘膜出血 可见于血液病、风湿病及 肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。
咯血伴杵状指 见于支气管扩张症、肺脓肿、支 气管肺癌等。
19
咳嗽诊断流程图
急性咳嗽
咳嗽 慢性咳嗽
胸部影像学检查
停用ACEI
咳嗽停止 继续咳嗽
胸片正常
胸片异常
变应原 试验
肺功能
肺部弥漫 性病变
耳鼻喉科
区别哮喘 和慢支
支扩、肺 间质病等
鼻后滴流、心因性咳嗽等
肺部 肿块
除外结核 肿瘤等
根据原发 病治疗
20
呼吸系统常见症状
咳嗽与咳痰 咯血 胸痛 发绀 呼吸困难
后天获得性高铁血红蛋白血症：肠源性青紫
硫化血红蛋白血症
46
伴随症状
发绀伴呼吸困难 常见于重症心、肺疾病及急性呼 吸道阻塞、大量气胸等，而高铁血红蛋白血症虽 有明显发绀，但一般无呼吸困难。
发绀伴杵状指（趾) 提示病程较长，主要见于发 绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。
发绀伴意识障碍及望衰竭 主要见于某些药物或化 学物质中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能 衰竭等。
23
在确认咯血之前需排除
上呼吸道出血 呕血
24
咯血与呕血的鉴别
鉴别项目 咯血
呕血
病史
肺结核、支气管扩张、肺 癌、心脏病等
出血前症状 喉部痒感、胸闷感、咳嗽 出血方式 咯出 血的颜色 鲜红 血的混有物 泡沫、痰 酸碱反应 碱性 柏油样便 无（如咽下血液时可有） 出血后的痰 痰中常带血
性状
消化性溃疡、肝硬化等
伴随症状：咳嗽、咳痰，发热，呼吸 困难、咯血，休克，吞咽困难
42
胸痛诊断流程图
新发、突发进行性胸痛
有无心衰、呼衰 病史、查体
胸壁 胸膜 肌肉 支气 骨骼 管 胃肠
急性 病因 心血 不明 管病
胸痛
持续性胸痛
反复发作性胸痛
冠心病危险因素
心电图 胸部影像学检查
肺炎 肿瘤 气胸 肺栓塞
等
43
呼吸系统常见症状
纵隔疾病 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。 其他 过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔
疝、膈下脓肿、肝脓肿、 脾梗死等
36
1．发病年龄
临床表现
青壮年－－结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、 心肌病、风湿性心瓣膜病 40岁以上－－心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。 2．胸痛部位 大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。 胸壁疾病所致的胸痛－－病变部位、压痛； 胸膜炎－－胸侧部； 带状泡疹、心绞痛、夹层动脉瘤、食管、纵膈病变、 肝胆疾病及膈下脓肿、Pancoast癌各有特点。
咳嗽与咳痰 咯血 胸痛 发绀 呼吸困难
44
发绀
定义 血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫 色改变的一种表现。常发生在皮肤较薄、色素较少 和毛细血管较丰富的部位，如口唇、指（趾）、甲 床。
由还原型血红蛋白的绝对量增加所致：大于50g/L。 病人血红蛋白增多达180g/L时，SaO2>85%亦可出
喉下神经
膈神经
声门
膈肌
舌咽神经
脊神经
其他呼吸肌
关闭
快速收缩
肺内压升高，声门突然开张，高压空气喷出
咳嗽
6
咳痰
生物性、物理性 化学性、过敏性
咽、喉、气管 支气管、肺
发生机制
粘液 吸入的尘埃 组织坏死物
+
•组织充血、水肿 •毛细血管壁通透性 •腺体分泌
痰 液
7
病因
呼吸道疾病 如：急性及慢性支气管炎、肺炎、 肺结核、特发性肺纤维化、肺或纵隔肿瘤等 胸膜疾病 胸膜炎、胸膜间皮瘤、气胸 心血管疾病 如：风心二狭、左心衰竭引起 肺瘀血或肺水肿、肺栓塞 中枢神经因素 脑炎、脑膜炎，随意性， 其他 如：吸烟、肝脓舯、胃食管反流性疾 病、药物
5.影响疼痛因素 主要为疼痛发生的诱因、 加重与缓解的因素。
39
影响疼痛的因素
心绞痛：劳累、精神紧张诱发，服硝酸甘 油后１－２min缓解
心肌梗死：服上述药疼痛不能缓解 食管疾病：多在进食时加剧，抗酸剂、促
动力药减轻 胸膜炎、心包炎：咳嗽、用力呼吸加剧
40
伴随症状
胸痛伴咳嗽、咳痰和或发热：气管、支气管 和肺疾病。
17
问诊要点
2.咳嗽的程度与音色
单声咳（胸膜炎、大叶肺炎） 发作性剧咳（支气管哮喘） 声嘶，金属音咳嗽（胸部肿瘤、声带炎症） 长期干咳(3月以上) ：慢性鼻窦炎、咳嗽变异 性哮喘、慢性支气管炎、支气管扩张和胃食管 反流。
18
问诊要点－伴随症状
高热、胸痛 咯血 呼吸困难 大量脓性痰 哮鸣音 杵状指 体重下降
咯血伴黄疽 须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺 炎、肺梗死等。
31
问诊要点
确定是否咯血 首先须鉴别是咯血还是呕血
发病年龄及咯血性状
伴随症状
询问有无伴随症状是进行鉴别
诊断的重要步骤
个人史
须注意有无结核病接触史、吸
烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史及月经
史等。
32
咯血诊断流程图
咯血
病史、体检
咯血
10
咳嗽的时间与规律
突发性咳嗽 刺激性气体吸入/异物、淋
巴结或肿瘤压迫
发作性咳嗽 百日咳/支气管内膜结核/
咳嗽变异性哮喘等。
长期慢性咳嗽 慢支/支扩/肺脓肿/肺结
核。
夜间咳嗽
左心衰竭/肺结核
11
咳嗽的音色
咳嗽声音嘶哑 多为声带的炎症或肿瘤压迫
喉返神经所致；
鸡鸣样咳嗽
多见于百日咳、会厌、喉部
胸痛伴呼吸困难： 大叶性肺炎、自发性气胸、 胸腔积液、肺栓塞等。
胸痛伴咯血：肺栓塞、支气管肺癌、动脉瘤。 胸痛伴苍白大汗血压下降或休克：心肌梗塞、
夹层动脉瘤和大块肺栓塞等 胸痛伴吞咽困难：反流性食管炎等。
41
问诊要点
一般资料：年龄、发病急缓、诱因、 加重、缓解方式
胸痛表现：胸痛的部位、性质、程度 持续时间、放射痛
4
发生机制
咳嗽
延髓咳嗽中枢受到刺激引起的神经反射，是一 种爆发性的呼气动作
咳嗽的步骤
短而深的吸气 声门关闭,膈肌与肋间肌收缩，胸内压升高 膈肌快速收缩，肺内高压空气喷射而出
5
咳嗽发生机制示意图
炎症
物理因素 化学因素 刺激
来自百度文库
其他
耳 鼻 内脏 胸膜 肺 支气管 咽喉 舌
迷走神经
咳嗽中枢 （延脑内）
28
临床表现
年龄
咯血量
颜色 鲜红色
肺结核、支气管扩张症
和 铁锈色血痰 肺炎球菌肺炎
性状 砖红色胶冻样痰 肺炎克雷伯杆菌肺炎
暗红色
二尖瓣狭窄
浆液性粉红色泡沫痰 左心衰竭
粘稠暗红色血痰
肺梗死
29
伴随症状
咯血伴发热 多见于肺结核，肺炎、 肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩 端螺旋体病、支气管肺癌等。
咳嗽伴大量脓痰 见于支气管扩张症、肺脓 肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘。
咳嗽伴有哮鸣音 多见于支气管哮喘、COPD、 心源性哮喘、气管与支气管异物、ＤＰＢ等。
咳嗽伴有杵状指(趾) 常见于支气管扩张症、 慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。
16
问诊要点
1．发病性别与年龄
疾病的发生与性别和年龄有一定关系。 儿童：异物吸人或支气管淋巴结肿大； 青壮年：肺结核、支气管扩张症， 男性40岁以上吸烟者：慢性支气管炎、肺气肿、 支气管肺癌 青年女性：支气管内膜结核和支气管腺瘤等。
8
临床表现
咳嗽的性质 咳嗽的时间与规律 咳嗽的音色 痰的性质和痰量
9
咳嗽的性质
干性咳嗽
咳嗽无痰或痰量极少
常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管 炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、 胸膜疾病、原发性肺动脉高压以及二尖瓣狭窄 等。
湿性咳嗽
咳嗽伴有咳痰
常见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、 肺脓肿和空洞型肺结核等。
21
咯血
喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经 口腔咯出称为咯血 。
出血的部位多局限于支气管和肺，根据咯血 数量可分为痰中带血和大口咯血。
咯血量估计：<100ml/24h 小量咯血
100-500ml/24h 中量咯血
>500ml/24h或 大量咯血
一次咯血100-500ml
22
咯血的来源
鼻腔 喉腔 消化道 胸部
伴随症状
咳嗽伴发热 多见于急性上、下呼吸道感染、 肺结核、胸膜炎等。
咳嗽伴胸痛 常见于肺炎、胸膜炎、肺癌、 肺梗死和自发性气胸等。
咳嗽伴呼吸困难 常见于支气管哮喘、COPD、 大量胸腔积液、支气管异物、肺水肿、重症 肺炎、喉水肿、喉肿瘤等
15
伴随症状
咳嗽伴咯血 常见于支气管扩张症、肺结核、 肺脓肿、支气管肺癌、二狭等。
疾患或气管受压；
金属音咳嗽
常见于因纵隔肿瘤、主动脉
瘤或支气管癌压迫气管；
咳嗽声音低微或无力 见于严重肺气肿、声带
麻痹及极度衰弱者。
12
痰的性质和痰量
痰的性质可分为粘液性、浆液性、脓性和 血性等
粘液性痰：急性支气管炎、哮喘、肺炎球 菌初期、慢支、结核
浆液性痰：肺水肿 脓性痰：化脓性细菌性感染 血性痰：肺炎、肺结核、肺癌、肺水肿
47
问诊要点
发病年龄与性别 发绀部位及特点 用以判断发绀的类型。如为周围
呕血
消化系统疾病
胸部影像学
-
呼吸道感染
+
血液、痰液检查
CT 支气管镜等
全身疾病 循环疾病 支气管、肺疾病
炎症、结核、肿瘤
33
呼吸系统常见症状
咳嗽与咳痰 咯血 胸痛 发绀 呼吸困难
34
胸痛
胸痛(chest pain) 临床上常见的症状， 主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引 起。
发生机制 各种化学、物理因素及刺激因 子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉 冲动，并传至大脑 皮层的痛觉中枢而引起。
35
病因
胸壁疾病 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经 炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急 性白血病等。
心血管疾病 冠状动脉硬化性心脏病、心肌病、、急性心包 炎、胸主动脉瘤(夹层动脉瘤)、肺梗死、肺动脉高压和以及 神经症等。
呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支 气管炎、支气管肺癌等。
13
痰的性质和痰量
痰量增多 支气管扩张症、肺脓肿和支气管胸膜 瘘，且排痰与体位有关。
恶臭痰 厌氧菌感染
铁锈色痰 典型肺炎球菌肺炎
黄绿色或翠绿色痰 铜绿假单胞菌感染
粉红色泡沫痰
肺水肿
砖红色胶冻状 肺炎克雷伯杆菌
白色粘痰成丝 真菌感染
大量浆液泡沫痰 细支气管肺泡癌
大量稀薄浆液性痰含粉皮样物：包虫病 14
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咯血的病因
支气管疾病 肺部疾病 心血管疾病 其它疾病
26
病因
支气管疾病 支扩、肺癌、支气管内膜结核、慢支、 支气管良恶性肿瘤等。
肺部疾病 肺结核、肺炎、肺脓肿；肺瘀血、梗 死、真菌、肺含铁血黄素沉着症等。毛细血管通 透性增加、粘膜下血管破裂。 肺结核咯血机制：毛细血管通透性增加－痰 血，小量咯血；累及小血管，血管壁破溃－中量 咯血；空洞内小动脉瘤破裂或继发支扩的动静脉 瘘破裂——大量咯血；
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病因
心血管疾病 肺淤血、肺动静脉漏、肺动脉高压、肺血栓栓 塞症，高血压病。机制：肺瘀血造成肺泡壁、支气管内膜毛 细血管破裂，支气管粘膜下静脉曲张破裂。
其他原因 急性传染性疾病（出血热、钩体病）、 血液病（白血病、血小板减少性紫癜、再障、血友病） 结缔组织病（结节性多动脉炎、SLE、Wegener、白色病） 支气管子宫内膜异位症等。
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3．胸痛性质
胸痛程度：剧烈、轻微和隐痛
胸痛性质：多样
心绞痛：呈绞榨样痛并有重压窒息感 心肌梗死：疼痛更剧烈并有恐惧、濒死感； 气胸：发病初期有撕裂样疼痛； 胸膜炎：隐痛、钝痛和刺痛； 肺梗死：突然发生胸部剧痛或绞痛，常伴呼吸困
难与发绀 夹层动脉瘤：突发胸背部撕裂样剧痛、锥痛。
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４.疼痛持续时间 平滑肌痉挛或血管狭窄 缺血所致的疼痛为阵发性，炎症、肿瘤、 栓塞或梗死所致疼痛呈持续性。
现发绀。 严重贫血（Hb<60g/L）时， SaO2明显降低，但常
不显示发绀。
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病因及分类
一. 血液中还原血红蛋白增加（真性发绀）
中心性发绀 ① 肺性发绀 ② 心性混合性发绀
周围性发绀 ① 淤血性 ②缺血性
混合性发绀 心力衰竭
二. 血液中存在异常血红蛋白衍生物
高铁血红蛋白血症
先天性高铁血红蛋白血症
呼吸系统症状学
谢世光
南昌大学第一附属医院呼吸内科
呼吸系统常见症状
咳嗽与咳痰 咯血 胸痛 发绀 呼吸困难
2
呼吸系统常见症状
咳嗽与咳痰 咯血 胸痛 发绀 呼吸困难
3
咳嗽与咳痰
咳嗽是一种反射性防御动作，通过 咳嗽可以清除呼吸道分泌物及气道 内异物。
痰是气管、支气管的分泌物或肺泡 内的渗出液，借助咳嗽将其排出称 为咳痰。
咯血伴胸痛 见于肺炎球菌肺炎；肺 结核、肺梗死、支气管肺癌等。
咯血伴呛咳 见于支气管肺癌、支原 体肺炎。
30
伴随症状
咯血伴脓痰 见于支气管扩张症、肺脓肿、空洞 型肺结核继发细菌感染等。
咯血伴皮肤粘膜出血 可见于血液病、风湿病及 肺出血型钩端螺旋体病和流行性出血热等。
咯血伴杵状指 见于支气管扩张症、肺脓肿、支 气管肺癌等。
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咳嗽诊断流程图
急性咳嗽
咳嗽 慢性咳嗽
胸部影像学检查
停用ACEI
咳嗽停止 继续咳嗽
胸片正常
胸片异常
变应原 试验
肺功能
肺部弥漫 性病变
耳鼻喉科
区别哮喘 和慢支
支扩、肺 间质病等
鼻后滴流、心因性咳嗽等
肺部 肿块
除外结核 肿瘤等
根据原发 病治疗
20
呼吸系统常见症状
咳嗽与咳痰 咯血 胸痛 发绀 呼吸困难
后天获得性高铁血红蛋白血症：肠源性青紫
硫化血红蛋白血症
46
伴随症状
发绀伴呼吸困难 常见于重症心、肺疾病及急性呼 吸道阻塞、大量气胸等，而高铁血红蛋白血症虽 有明显发绀，但一般无呼吸困难。
发绀伴杵状指（趾) 提示病程较长，主要见于发 绀型先天性心脏病及某些慢性肺部疾病。
发绀伴意识障碍及望衰竭 主要见于某些药物或化 学物质中毒、休克、急性肺部感染或急性心功能 衰竭等。
23
在确认咯血之前需排除
上呼吸道出血 呕血
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咯血与呕血的鉴别
鉴别项目 咯血
呕血
病史
肺结核、支气管扩张、肺 癌、心脏病等
出血前症状 喉部痒感、胸闷感、咳嗽 出血方式 咯出 血的颜色 鲜红 血的混有物 泡沫、痰 酸碱反应 碱性 柏油样便 无（如咽下血液时可有） 出血后的痰 痰中常带血
性状
消化性溃疡、肝硬化等
伴随症状：咳嗽、咳痰，发热，呼吸 困难、咯血，休克，吞咽困难
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胸痛诊断流程图
新发、突发进行性胸痛
有无心衰、呼衰 病史、查体
胸壁 胸膜 肌肉 支气 骨骼 管 胃肠
急性 病因 心血 不明 管病
胸痛
持续性胸痛
反复发作性胸痛
冠心病危险因素
心电图 胸部影像学检查
肺炎 肿瘤 气胸 肺栓塞
等
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呼吸系统常见症状
纵隔疾病 纵隔炎、纵隔气肿、纵隔肿瘤等。 其他 过度通气综合征、痛风、食管炎、食管癌、食管裂孔
疝、膈下脓肿、肝脓肿、 脾梗死等
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1．发病年龄
临床表现
青壮年－－结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、 心肌病、风湿性心瓣膜病 40岁以上－－心绞痛、心肌梗死和支气管肺癌。 2．胸痛部位 大部分疾病引起的胸痛常有一定部位。 胸壁疾病所致的胸痛－－病变部位、压痛； 胸膜炎－－胸侧部； 带状泡疹、心绞痛、夹层动脉瘤、食管、纵膈病变、 肝胆疾病及膈下脓肿、Pancoast癌各有特点。
咳嗽与咳痰 咯血 胸痛 发绀 呼吸困难
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发绀
定义 血液中还原血红蛋白增多使皮肤和黏膜呈青紫 色改变的一种表现。常发生在皮肤较薄、色素较少 和毛细血管较丰富的部位，如口唇、指（趾）、甲 床。
由还原型血红蛋白的绝对量增加所致：大于50g/L。 病人血红蛋白增多达180g/L时，SaO2>85%亦可出
喉下神经
膈神经
声门
膈肌
舌咽神经
脊神经
其他呼吸肌
关闭
快速收缩
肺内压升高，声门突然开张，高压空气喷出
咳嗽
6
咳痰
生物性、物理性 化学性、过敏性
咽、喉、气管 支气管、肺
发生机制
粘液 吸入的尘埃 组织坏死物
+
•组织充血、水肿 •毛细血管壁通透性 •腺体分泌
痰 液
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病因
呼吸道疾病 如：急性及慢性支气管炎、肺炎、 肺结核、特发性肺纤维化、肺或纵隔肿瘤等 胸膜疾病 胸膜炎、胸膜间皮瘤、气胸 心血管疾病 如：风心二狭、左心衰竭引起 肺瘀血或肺水肿、肺栓塞 中枢神经因素 脑炎、脑膜炎，随意性， 其他 如：吸烟、肝脓舯、胃食管反流性疾 病、药物
5.影响疼痛因素 主要为疼痛发生的诱因、 加重与缓解的因素。
39
影响疼痛的因素
心绞痛：劳累、精神紧张诱发，服硝酸甘 油后１－２min缓解
心肌梗死：服上述药疼痛不能缓解 食管疾病：多在进食时加剧，抗酸剂、促
动力药减轻 胸膜炎、心包炎：咳嗽、用力呼吸加剧
40
伴随症状
胸痛伴咳嗽、咳痰和或发热：气管、支气管 和肺疾病。
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问诊要点
2.咳嗽的程度与音色
单声咳（胸膜炎、大叶肺炎） 发作性剧咳（支气管哮喘） 声嘶，金属音咳嗽（胸部肿瘤、声带炎症） 长期干咳(3月以上) ：慢性鼻窦炎、咳嗽变异 性哮喘、慢性支气管炎、支气管扩张和胃食管 反流。
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问诊要点－伴随症状
高热、胸痛 咯血 呼吸困难 大量脓性痰 哮鸣音 杵状指 体重下降
咯血伴黄疽 须注意钩端螺旋体病、肺炎球菌肺 炎、肺梗死等。
31
问诊要点
确定是否咯血 首先须鉴别是咯血还是呕血
发病年龄及咯血性状
伴随症状
询问有无伴随症状是进行鉴别
诊断的重要步骤
个人史
须注意有无结核病接触史、吸
烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史及月经
史等。
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咯血诊断流程图
咯血
病史、体检
咯血
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咳嗽的时间与规律
突发性咳嗽 刺激性气体吸入/异物、淋
巴结或肿瘤压迫
发作性咳嗽 百日咳/支气管内膜结核/
咳嗽变异性哮喘等。
长期慢性咳嗽 慢支/支扩/肺脓肿/肺结
核。
夜间咳嗽
左心衰竭/肺结核
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咳嗽的音色
咳嗽声音嘶哑 多为声带的炎症或肿瘤压迫
喉返神经所致；
鸡鸣样咳嗽
多见于百日咳、会厌、喉部
胸痛伴呼吸困难： 大叶性肺炎、自发性气胸、 胸腔积液、肺栓塞等。
胸痛伴咯血：肺栓塞、支气管肺癌、动脉瘤。 胸痛伴苍白大汗血压下降或休克：心肌梗塞、
夹层动脉瘤和大块肺栓塞等 胸痛伴吞咽困难：反流性食管炎等。
41
问诊要点
一般资料：年龄、发病急缓、诱因、 加重、缓解方式
胸痛表现：胸痛的部位、性质、程度 持续时间、放射痛
4
发生机制
咳嗽
延髓咳嗽中枢受到刺激引起的神经反射，是一 种爆发性的呼气动作
咳嗽的步骤
短而深的吸气 声门关闭,膈肌与肋间肌收缩，胸内压升高 膈肌快速收缩，肺内高压空气喷射而出
5
咳嗽发生机制示意图
炎症
物理因素 化学因素 刺激
来自百度文库
其他
耳 鼻 内脏 胸膜 肺 支气管 咽喉 舌
迷走神经
咳嗽中枢 （延脑内）
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临床表现
年龄
咯血量
颜色 鲜红色
肺结核、支气管扩张症
和 铁锈色血痰 肺炎球菌肺炎
性状 砖红色胶冻样痰 肺炎克雷伯杆菌肺炎
暗红色
二尖瓣狭窄
浆液性粉红色泡沫痰 左心衰竭
粘稠暗红色血痰
肺梗死
29
伴随症状
咯血伴发热 多见于肺结核，肺炎、 肺脓肿、流行性出血热、肺出血型钩 端螺旋体病、支气管肺癌等。
咳嗽伴大量脓痰 见于支气管扩张症、肺脓 肿、肺囊肿合并感染和支气管胸膜瘘。
咳嗽伴有哮鸣音 多见于支气管哮喘、COPD、 心源性哮喘、气管与支气管异物、ＤＰＢ等。
咳嗽伴有杵状指(趾) 常见于支气管扩张症、 慢性肺脓肿、支气管肺癌和脓胸等。
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问诊要点
1．发病性别与年龄
疾病的发生与性别和年龄有一定关系。 儿童：异物吸人或支气管淋巴结肿大； 青壮年：肺结核、支气管扩张症， 男性40岁以上吸烟者：慢性支气管炎、肺气肿、 支气管肺癌 青年女性：支气管内膜结核和支气管腺瘤等。
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临床表现
咳嗽的性质 咳嗽的时间与规律 咳嗽的音色 痰的性质和痰量
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咳嗽的性质
干性咳嗽
咳嗽无痰或痰量极少
常见于急性或慢性咽喉炎、喉癌、急性支气管 炎初期、气管受压、支气管异物、支气管肿瘤、 胸膜疾病、原发性肺动脉高压以及二尖瓣狭窄 等。
湿性咳嗽
咳嗽伴有咳痰
常见于慢性支气管炎、支气管扩张症、肺炎、 肺脓肿和空洞型肺结核等。
21
咯血
喉及喉部以下的呼吸道任何部位的出血，经 口腔咯出称为咯血 。
出血的部位多局限于支气管和肺，根据咯血 数量可分为痰中带血和大口咯血。
咯血量估计：<100ml/24h 小量咯血
100-500ml/24h 中量咯血
>500ml/24h或 大量咯血
一次咯血100-500ml
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咯血的来源
鼻腔 喉腔 消化道 胸部
伴随症状
咳嗽伴发热 多见于急性上、下呼吸道感染、 肺结核、胸膜炎等。
咳嗽伴胸痛 常见于肺炎、胸膜炎、肺癌、 肺梗死和自发性气胸等。
咳嗽伴呼吸困难 常见于支气管哮喘、COPD、 大量胸腔积液、支气管异物、肺水肿、重症 肺炎、喉水肿、喉肿瘤等
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伴随症状
咳嗽伴咯血 常见于支气管扩张症、肺结核、 肺脓肿、支气管肺癌、二狭等。
疾患或气管受压；
金属音咳嗽
常见于因纵隔肿瘤、主动脉
瘤或支气管癌压迫气管；
咳嗽声音低微或无力 见于严重肺气肿、声带
麻痹及极度衰弱者。
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痰的性质和痰量
痰的性质可分为粘液性、浆液性、脓性和 血性等
粘液性痰：急性支气管炎、哮喘、肺炎球 菌初期、慢支、结核
浆液性痰：肺水肿 脓性痰：化脓性细菌性感染 血性痰：肺炎、肺结核、肺癌、肺水肿
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问诊要点
发病年龄与性别 发绀部位及特点 用以判断发绀的类型。如为周围
呕血
消化系统疾病
胸部影像学
-
呼吸道感染
+
血液、痰液检查
CT 支气管镜等
全身疾病 循环疾病 支气管、肺疾病
炎症、结核、肿瘤
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呼吸系统常见症状
咳嗽与咳痰 咯血 胸痛 发绀 呼吸困难
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胸痛
胸痛(chest pain) 临床上常见的症状， 主要由胸部疾病所致，少数由其他疾病引 起。
发生机制 各种化学、物理因素及刺激因 子均可刺激胸部的感觉神经纤维产生痛觉 冲动，并传至大脑 皮层的痛觉中枢而引起。
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病因
胸壁疾病 急性皮炎、皮下蜂窝织炎、带状疱疹、肋间神经 炎、肋软骨炎、流行性肌炎、肋骨骨折、多发性骨髓瘤、急 性白血病等。
心血管疾病 冠状动脉硬化性心脏病、心肌病、、急性心包 炎、胸主动脉瘤(夹层动脉瘤)、肺梗死、肺动脉高压和以及 神经症等。
呼吸系统疾病 胸膜炎、胸膜肿瘤、自发性气胸、血胸、支 气管炎、支气管肺癌等。
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痰的性质和痰量
痰量增多 支气管扩张症、肺脓肿和支气管胸膜 瘘，且排痰与体位有关。
恶臭痰 厌氧菌感染
铁锈色痰 典型肺炎球菌肺炎
黄绿色或翠绿色痰 铜绿假单胞菌感染
粉红色泡沫痰
肺水肿
砖红色胶冻状 肺炎克雷伯杆菌
白色粘痰成丝 真菌感染
大量浆液泡沫痰 细支气管肺泡癌
大量稀薄浆液性痰含粉皮样物：包虫病 14