机电类特种设备监督检验申请单

特种设备(压力容器)安装修理改造监督检验申请表

特种设备安装修理改造监督检验申请表
SXGJ-C-2-04-0编号：
施工类别
□安装□修理□改造
设备类别
□锅炉□压力容器□氧舱□压力管道□车用气瓶
使用单位
组织机构代号
使用单位地址
邮政编码
使用单位负责人
联系电话
施工单位
许可证编号
施工单位地址
邮政编码
施工单位法定代表人
组织机构代码
施工现场负责人
联系电话
施工现场技术负责人
申请单位：
（公章）
日期：
提交的文件资料
序号
文件资料名称
页数
编号
序号
文件资料名称
页数
编号
1
许可证
3
施工计划
2
施工告知书
4
检验报告
监督检验机构意见
□申报资料符合规定，同意受理。
□申报资料不符合规定，应进行补正。
补正告知书编号：
接受补正文件人员：年月日
受理人员：年月日（公章）
注：此表一式三份，监督检验申请单位、施工单位、受理单位各一份。
联系电话
土建工程施工单位
工程设计单位
工程计划施工日期
开始
工程总预算
（万元）土建ຫໍສະໝຸດ 竣工设备施工单位申明
监督检验申请
本表填写内容及提交的文件资料真实；在施工过程中，严格执行《中华人民共和国特种设备安全法》、《特种设备安全监察条例》及有关规程、规范，保证施工质量。
施工单位法定代表人：
（公章）
日期：
申请对本表申报的特种设备的施工质量进行监督检验。
申请监督检验的特种设备明细
SXGJ-C-2-03-0申请单位：（盖章）

特种设备检验申请书

特种设备检验申请书尊敬的特种设备检验管理部门：我司拟申请对以下特种设备进行检验，特申请如下：一、基本信息：1. 申请单位名称：（公司名称）2. 统一社会信用代码：（统一社会信用代码）3. 申请单位地址：（公司地址）4. 法定代表人/负责人：（法定代表人/负责人姓名）5. 联系电话：（联系电话）6. 申请日期：（申请日期）二、特种设备信息：1. 特种设备名称：（特种设备名称）2. 生产厂家：（生产厂家名称）3. 设备型号：（设备型号）4. 设备出厂编号：（设备出厂编号）5. 设备安装地点：（设备安装地点）6. 使用单位名称：（使用单位名称）7. 特种设备类别：（特种设备类别）8. 设备使用压力（容量）：（设备使用压力（容量））9. 设备投用日期：（设备投用日期）10. 设备使用证编号：（设备使用证编号）11. 设备使用登记代码：（设备使用登记代码）三、检验项目及要求：本次申请的特种设备检验项目及要求如下：1. 外观检查：检验单位应对设备的外观进行仔细检查，确保设备没有明显的损坏、腐蚀、变形等问题。

2. 内部结构检查：检验单位应对设备的内部结构进行检查，确保设备各部件安装正常，无松动现象，管道连接牢固。

3. 安全阀测试：检验单位应对设备安全阀进行测试，确保设备安全阀能够正常工作，及时释放压力，避免设备压力超过安全范围。

4. 管道连接检查：检验单位应对设备的管道连接进行检查，确保管道连接牢固，无泄露问题。

5. 运行试验：检验单位应对设备进行运行试验，确保设备能够正常运行，达到设计要求。

6. 检验报告编制：检验单位应对检验结果编制检验报告，详细记录检验过程和检验结果，提交给申请单位。

四、附件清单：1. 申请单位营业执照副本复印件；2. 设备使用登记证复印件；3. 设备投用验收报告复印件；4. 设备维护保养记录；5. 其他相关证明材料（如设备安装图纸等）。

特此申请，希望能尽快安排专业的检验人员对上述特种设备进行检验，确保设备的安全运行。

起重机械定期(首次)检验申请表

起重机械定期（首次）检睑申请单
编号:
申请单位名称申请单位通讯地址申请源自位联系人申请单位联系人手机
使用单位名称
使用单位地址
制造、安装许可证编号（型式试验证书编号）
（实施首次检验的填写此信息。国内生产的起重机械填写制造、安装许可证编号,进口起重机械填写型式试验合格证书编号）
设备品种（型式）
产品型号规格
台数
前款申请资料凡提供复印件的,应当加盖申请单位公章。
备注：
申请单位联系人（签字）：
（申请单位公章或者专用章）
年月日
提交的资料：
1.定期检验：提供本周期的定期检验报告。
2.首次检验：a）特种设备安装改造修理告知书；b）特种设备制造许可证、安装改造维修许可证或者许可受理决定书；c）整机（当设备为型式试验样机时应提供样机型式试验申请单）和安全保护装置（起重量限制器、起重力矩限制器、制动器）的型式试验证书（必要时含型式试验报告）；d）产品合格证和合同。对于整机滚装形式出厂的起重机械，除提供上述首次检验申请材料外，还应提供整机船运证明、照片等。

特种设备报检申请报告

一、报告概述本报告针对我公司所使用的特种设备进行报检申请。

为确保特种设备的安全运行，根据《中华人民共和国特种设备安全法》及相关规定，特向贵局提交以下报检申请。

二、特种设备基本情况1. 设备名称：XX型号XX规格的特种设备2. 设备编号：XXXXXXX3. 设备购置日期：XXXX年XX月XX日4. 设备使用单位：XX公司5. 设备使用地点：XX省XX市XX区XX街道XX号6. 设备使用用途：XX行业三、特种设备安全状况1. 设备使用过程中，严格按照操作规程进行，确保设备安全运行。

2. 定期对设备进行维护保养，及时发现并排除安全隐患。

3. 设备使用过程中，未发生任何安全事故。

四、报检目的1. 为了确保特种设备的安全运行，保障人民群众的生命财产安全。

2. 按照相关法律法规要求，履行特种设备使用单位的法定义务。

3. 接受贵局对特种设备的监督检验，提高设备安全性能。

五、报检内容1. 提交特种设备使用登记表、设备安全技术档案、设备定期检验报告等相关资料。

2. 提交特种设备操作人员资格证书、特种设备使用单位安全管理人员资格证书等相关人员资质证明。

3. 提交特种设备使用单位安全管理制度、应急预案等相关安全管理资料。

4. 提交特种设备使用单位年度安全培训计划、安全培训记录等相关培训资料。

六、报检时间1. 请贵局在收到本报告后，尽快安排特种设备检验人员对我公司特种设备进行监督检验。

2. 如有需要，我公司愿意配合贵局安排的检验时间。

七、联系方式1. 联系人：XX2. 联系电话：XXXXXXXXXXX3. 电子邮箱：XXXXXXXXXXX八、结语为确保特种设备的安全运行，我公司高度重视特种设备的安全管理，严格按照相关法律法规要求，加强特种设备的安全使用。

本次报检申请，旨在接受贵局的监督检验，提高设备安全性能。

请贵局予以审批，并对我公司特种设备进行监督检验。

敬请审阅！XX公司XXXX年XX月XX日。

机电类检验所需资料

1、随机资料齐全。

详细要求：包括特种设备制造许可证、产品设计文件(总图、受力结构图、机械传动图、电气原理图)、产品质量合格证明、安装及其使用维护说明、覆盖整机的型式试验合格证、主要零部件的合格证或铭牌、主要安全保护装置的合格证或铭牌及型式试验证明；2、安装资料齐全。

详细要求：包括特种设备安装许可证、特种设备安装告知书、施工作业人员资格证、现场施工组织机构和质量保证机构及质量控制系统责任人的任命文件及责任人的签名；3、施工合同；4、施工过程记录；5、自检记录；6、施工方案；7、基础验收证明；起重机械安装监督检验存档所需资料1、特种设备安装、改造、维修告知书2、特种设备制造、安装改造维修许可证（复印件）3、施工合同（复印件）4、产品质量合格证明（复印件）5、特种设备型式试验合格证明（复印件）6、施工过程记录7、安装施工方案8、自检记录9、特种设备检验工作联络单（受检单位返回联）10、特种设备检验工作意见通知书（受检单位返回联）11、特种设备使用前报验申请书行车定检需要审核的资料：1、安装监督检验报告、定期检验报告、日常检查维护使用记录；2、按照规定配备的起重机械安全管理和作业人员的特种设备作业人员证；3、使用注册登记资料，内容与实物相符；行车定检需要存档的资料：1、特种设备定期检验申请单2、特种设备定期检验任务单1、安装告知书2、备案登记证明3、产品合格证4、（由安装、使用、监理盖章的）地基承载力证明5、安装前检查表6、安装自检报告7、基础及轨道等隐蔽工程监督单和混凝土强度报告8、预埋件或地脚螺栓产品合格证9、原制造厂家附墙合格证明文件10、委托检验报检申请受理协议；11、技术服务资料确认表；建筑工地塔机定期检验所需资料：1、上一年度安装或定检报告；2、自检报告；3、原制造厂家附着装置合格证明文件；4、委托检验报检申请受理协议；5、技术服务资料确认表；扶梯安装改造重大维修监督检验归档资料电梯安装需要审核的资料：1、电梯制造许可证。

特种设备检验委托申请书

尊敬的特种设备检验机构：您好！我单位（以下简称“委托方”）为（单位名称），是一家从事（行业类别）的企业。

根据我国《特种设备安全法》及相关法律法规的规定，为确保我单位特种设备的安全运行，现向贵机构申请对以下特种设备进行检验，特此委托贵机构进行检验。

一、委托检验的特种设备信息1. 设备名称：（设备名称）2. 设备型号：（设备型号）3. 设备编号：（设备编号）4. 设备使用单位：（使用单位名称）5. 设备使用地点：（使用地点）6. 设备安装日期：（安装日期）7. 设备上次检验日期：（上次检验日期）二、委托检验的要求1. 请贵机构按照《特种设备安全法》及相关法律法规的要求，对我单位委托检验的特种设备进行全面、细致的检验。

2. 检验过程中，请贵机构严格按照检验标准和程序进行，确保检验结果的准确性和可靠性。

3. 检验结束后，请贵机构将检验报告提交给我单位，并协助我单位整改存在的问题。

4. 如检验过程中发现重大安全隐患，请贵机构及时通知我单位，并采取必要的安全措施。

三、委托检验所需材料1. 本申请书一份。

2. 设备使用单位的相关证明材料。

3. 设备的安装、使用、维护保养等相关资料。

4. 设备的检验报告（如有）。

5. 其他相关材料。

四、委托检验费用1. 我单位同意按照贵机构的规定支付检验费用。

2. 请贵机构在检验结束后开具正规发票。

五、其他事项1. 本申请书自签字之日起生效。

2. 如有未尽事宜，双方可另行协商解决。

委托方（盖章）：法定代表人（签字）：联系电话：地址：日期：附件：1. 设备使用单位相关证明材料2. 设备安装、使用、维护保养等相关资料3. 设备的检验报告（如有）4. 其他相关材料。

机电类特种设备作业人员新办、复审证申请表填写及其他要求

特种设备作业人员资格申请表
姓名
性别
（近期2寸正面免冠白底彩色照片）
身份证件号
文化程度
工作单位
工作单位地址
通信地址
邮编
联系电话
申请作业项目
工业锅炉司炉
申请考核业项目（代号）
类别、级别：Gl
工作简历
年—月至今，在（单位全称）从事工业锅炉司炉辅助作业，具有3个月以上实习经历。
相关材料
口身份证明（复印件，1份）
申请人（签字）：年月日
注：申请人在网上申请的，填报申请表后打印盖章签字并扫描上传。
⑦照片（近期2寸、正面、免冠、白底彩色照片，2张）
⑦学历证明（毕业证原件及复印件1份；毕业证遗失的，提供学历证明1份）
注：工业锅炉司炉需要高中以上学历
⑦健康证明（1份）
用人单位意见
（申请人在非户籍的工作所在地申请时需填写本栏）
用人单位（加盖公章）：年月日
本人声明，以上填写信息及所提交的资料均合法、真实、有效，并承诺对填写的内容负责。

特种设备检验申请书

特种设备检验申请书尊敬的相关管理部门：本单位拟申请对特种设备进行检验，以确保设备的使用安全和合规性。

特此申请请相关管理部门予以安排和指导。

一、基本情况申请单位名称：XXX公司所在地：XXX市XXX区XXX街道XXX号联系电话：XXX-XXXXXXXX邮编：XXXXXX二、特种设备基本信息1. 设备名称：XXX设备2. 设备型号：XXX3. 设备制造商：XXX公司4. 出厂编号：XXXXXX5. 设备安装日期：XXXX年XX月XX日6. 设备最近一次检验日期：XXXX年XX月XX日7. 设备使用环境和条件：详细描述特种设备所处的使用环境和条件，包括温度、湿度、压力等信息。

8. 设备使用地点：详细描述特种设备所处的使用地点，包括建筑物、车辆等信息。

三、检验目的特种设备检验是为了确保设备的正常使用和安全运行，防止事故发生。

本次申请检验的目的是为了验证设备的技术状态、安全性和合规性，以及保障使用单位和操作人员的生命财产安全。

四、检验内容本次申请检验的内容包括但不限于以下方面：1. 设备外观检查：检查设备外观是否完好无损，并查明有无破裂、变形、锈蚀等现象。

2. 设备功能检查：对设备的各项功能进行检查，确保设备的正常运行。

3. 设备安全保护装置检查：检查设备的安全保护装置是否完好有效，如报警装置、自动停机装置等。

4. 设备关键部件检查：对设备的关键部件进行检查，如传感器、阀门等，确保其正常工作。

5. 使用单位的安全管理制度检查：检查使用单位是否建立了相应的安全管理制度，并对其合规性进行评估。

6. 操作人员的操作技能评估：对操作人员进行操作技能评估，确保其掌握设备的操作要领和安全操作知识。

五、申请材料1. 设备使用登记证明（复印件）：证明设备已获得使用许可。

2. 设备维护保养记录（复印件）：证明设备有定期维护保养记录。

3. 设备相关资质证书（复印件）：证明设备的制造商和使用单位具备相应的资质。

4. 各种检测报告（复印件）：包括设备的上一次检验报告等。

特种设备定期检验申请表

特种设备定期检验申请表尊敬的检验机构：您好！为了确保特种设备的安全运行，保障人员和财产的安全，根据相关法规和规定，现向贵机构申请对我单位的特种设备进行定期检验。

以下是本次申请的详细信息：一、申请单位基本信息单位名称：＿____单位地址：＿____联系人：＿____联系电话：＿____统一社会信用代码：＿____二、特种设备概况1、设备名称：＿____设备型号：＿____设备编号：＿____注册代码：＿____制造单位：＿____制造日期：＿____安装单位：＿____安装日期：＿____投用日期：＿____2、设备类别：＿____设备级别：＿____设备参数：额定压力/温度/速度/载荷等：＿____工作压力/温度/速度/载荷等：＿____3、设备用途：＿____4、设备所在地点：＿____三、设备运行状况1、自设备投入使用以来，运行情况总体良好，但在运行过程中也出现了以下情况：（如有故障或异常情况，详细描述故障现象、发生时间、处理措施及结果等）2、日常维护保养情况：我们制定了完善的日常维护保养制度，并严格按照制度执行。

维护保养工作由_____（维护保养单位名称）负责，定期进行设备的检查、清洁、润滑、调试等工作。

维护保养记录齐全，可随时提供查阅。

四、上次检验情况1、上次检验日期：＿____2、检验结论：＿____3、对上次检验提出的整改要求的落实情况：针对上次检验中提出的问题，我们高度重视，立即组织相关人员进行整改。

（详细描述整改措施及完成情况）五、申请检验项目1、根据相关法规和标准的要求，本次申请对以下项目进行检验：（列出具体的检验项目）2、检验时间要求：希望贵机构能在_____（具体时间）之前安排检验，以便我们提前做好准备工作，确保检验工作的顺利进行。

六、申请单位承诺1、我们承诺所提供的申请信息真实、准确、完整，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

2、在检验前，我们将做好设备的停运、清理、准备等工作，为检验人员提供必要的工作条件和安全保障。

机电类特种设备监督检验申请单填写规范

机电类特种设备监督检验申请单
填写规范
1.编号：填写告知书编号，几组的编号要依次填一份表中。

2.申请单位：填写设备使用单位的名称。

3.申请人证照编号：填写设备使用单位统一代码号。

4.联系人、电话：填写设备使用单位联系人及电话。

5.设备类型：选起重机。

6.施工类别：选安装。

7.设备地址：填写设备安装地址。

8.制造单位：填写设备生产厂家。

9.施工维保单位：填写设备生产厂家名称。

10.资格证书编号：填写设备生产厂家安装许可证编号。

11.确认竣工日期：填写设备安装完毕日期。

12.产权（使用）单位（盖章）：设备使用单位盖公章。

13.上次检验日期：不用填写。

14.序号：填写设备组号，例如1、2、3....
15.设备名称：填写停车设备。

16.设备注册代码(定期)：不用填写。

17.数量（台）：填写几台几车位，例如1台5车位、1台15车位...
18.型号：填写BD-PSH.
19.提升速度：填写7.5m/min。

20.层站、起重量：填写例：3层1700KG、5层1700KG...
21.备注：填写使用单位电话和维保单位电话。

22.申请人(签章)、日期：填写办理人的姓名和办理日期。

特种设备检验申请表

遵义市特种设备检验所ZYTJ-ZJL-14A.6-00/2018特种设备检验申请表（适用于压力容器改造及重大修理监督检验申请）施工单位施工许可证施工单位联系人联系人电话检测单位检测单位资质使用单位安装地址序号容器图号出厂编号容器类别容器主要参数方案批准单位及其资质报检资料清单一、资质证件：1、特种设备安装改造维修告知书（一式两份）2、施工单位《特种设备制造许可证》3、如无损检测分包，提交分包合同及分包单位持有的《特种设备无损检测机构核准证》5、施工单位施工合同6、压力容器使用登记证及制造监督检验证书7、压力容器最近的全面检验报告二、技术文件8、压力容器改造或重大修理方案三、质量管理文件9、施工组织设计或方案（应有确定的质量计划）10、施工现场质量管理关键人员任命文件及受压元件焊接人员、无损检测人员名单及证书四、施工工艺文件11、焊接工艺评定资料（如施工中无焊接工序，可不提供）12、焊接工艺文件（如施工中无焊接工序，可不提供）13、热处理工艺文件（如施工中热处理工序，可不提供）14、检测工艺文件15、水（耐）压试验方案16、检验人员认为需要的其他工艺文件报检资料说明注：①检测单位指承担无损检测分包任务的无损检测单位。

②2、3项首次申请及更换新证时应为原件，其他情况时，可以使用加盖单位鲜章的复印件；申请单位声明我单位按照《中华人民共和国特种设备安全法》及《压力管道安装安全质量监督检验规则》的要求，于项目开工前向你单位提交以上资料，承诺所提供资料均真实有效。

申请单位（章）日期：注：本检验申请表一式两份，报检单位和检验机构各一份。

特种设备检验申请书

一、申请单位基本信息申请单位名称：[单位名称]单位地址：[单位地址]法定代表人：[法定代表人姓名]联系电话：[联系电话]电子邮箱：[电子邮箱]二、申请事项1. 特种设备名称：[特种设备名称]2. 特种设备型号：[特种设备型号]3. 特种设备编号：[特种设备编号]4. 特种设备使用地点：[特种设备使用地点]5. 特种设备使用单位：[特种设备使用单位]三、申请理由1. 根据我国《特种设备安全法》及相关法规，为确保特种设备安全运行，特向贵机构申请对[特种设备名称]进行检验。

2. 本单位高度重视特种设备安全管理工作，严格按照国家有关法规、标准和规定，对特种设备进行定期检验和维护保养。

3. 本次申请检验的[特种设备名称]已达到规定的检验周期，为确保其安全运行，特向贵机构申请进行检验。

四、申请材料1. 本单位营业执照复印件；2. 特种设备使用登记证复印件；3. 特种设备定期检验记录；4. 特种设备操作人员培训合格证复印件；5. 特种设备安全技术档案；6. 特种设备维护保养记录；7. 特种设备检验申请书（此份）。

五、检验要求1. 检验项目：[具体检验项目，如：安全阀、压力表、安全联锁等]2. 检验标准：[相关法规、标准及要求]3. 检验周期：[根据规定，[特种设备名称]的检验周期为[检验周期]个月]4. 检验机构：[拟委托的检验机构名称]六、申请单位承诺1. 本单位承诺，提供的申请材料真实、准确、完整，并承担相应的法律责任。

2. 本单位将积极配合检验机构的工作，确保检验工作的顺利进行。

3. 本单位将对检验过程中发现的问题进行整改，确保特种设备安全运行。

特此申请！申请单位：（盖章）法定代表人：（签字）申请日期：____年__月__日附件：1. 本单位营业执照复印件2. 特种设备使用登记证复印件3. 特种设备定期检验记录4. 特种设备操作人员培训合格证复印件5. 特种设备安全技术档案6. 特种设备维护保养记录。

特种设备检验申请书样板

一、申请人基本信息申请人名称：XX公司法定代表人：XX联系电话：XXX-XXXXXXX电子邮箱：**************二、特种设备基本信息1. 设备名称：XX设备2. 设备型号：XX型号3. 设备编号：XXXXXXX4. 设备规格：XX规格5. 设备类别：XX类别6. 设备安装使用单位：XX公司7. 设备安装使用地点：XX市XX区XX街道XX号8. 设备投入使用日期：XXXX年XX月XX日三、检验项目及要求1. 检验项目：（1）设备本体结构完整性检查；（2）设备安全附件、仪表、控制系统检查；（3）设备运行参数检测；（4）设备驱动电机、传动装置检查；（5）设备电气系统检查；（6）设备液压系统检查；（7）设备润滑系统检查；（8）设备冷却系统检查；（9）设备安全防护装置检查；（10）设备操作规程、维护保养规程检查。

2. 检验要求：（1）设备安全性能符合国家有关特种设备安全技术规范的要求；（2）设备运行参数符合设计要求；（3）设备安全附件、仪表、控制系统、电气系统、液压系统、润滑系统、冷却系统等符合设计要求；（4）设备操作规程、维护保养规程齐全、有效。

四、检验依据1. 国家有关特种设备安全技术规范；2. 设备设计文件、制造技术文件；3. 设备安装使用单位提供的设备运行参数、设备维护保养记录等。

五、检验方法1. 观察法；2. 测量法；3. 检测法；4. 实验法；5. 查阅资料法。

六、检验人员及检验机构1. 检验人员：（1）检验员姓名：XX（2）检验员职称：XX（3）检验员联系电话：XXX-XXXXXXX2. 检验机构：（1）检验机构名称：XX特种设备检验检测中心（2）检验机构资质：XXXX（3）检验机构联系电话：XXX-XXXXXXX七、检验期限检验期限为自检验之日起XX个工作日内。

八、检验费用检验费用为人民币XXXX元。

九、其他事项1. 本申请书一式两份，一份由申请人留存，一份由检验机构留存。

2. 申请人应在检验期限届满前将检验报告提交至检验机构。

特种设备监督检验申请书

表格下载网址：/（包头市特种设备检验所官网→下载中心）
3、本申请书一式三份，办事大厅存档一份；受理后报检单位一份；检验部门业务派遣一份。
4、报检单位领取检验报告时，需Байду номын сангаас费用结算单领取。
受理人：受理时间：缴费单编号：
定期检验附页：
编号：
序号
设备名称
规格
介质监测□ 全面检验□ 全面检查□ 年度检查□ 在线检验□
定期检验□ 首检□ 委托检验□
检验合格
有效期
2020.10.30
希望安排的
检验日期
序号
设备名称
规格
（型号）
出厂编号
内部编号
注册代码
备注
1
燃油（汽）锅炉
WNS-1.25-VQ
1198040
1#
锅10蒙BC0015(19)
2
燃油（汽）锅炉
WNS-1.25-VQ
（型号）
出厂编号
内部编号
注册代码
备注
1
燃油（汽）锅炉
WNS-1.25-VQ
1198040
1#
锅10蒙BC0015(19)
2
燃油（汽）锅炉
WNS-1.25-VQ
1188518
2#
锅10蒙BC0016(19)
3
4
5
6
7
8
受理人：受理时间：缴费单编号：
包头市特种设备检验所特种设备定期检验申请书
编号：
使用单位
（公章）
包钢集团冶金轧辊制造有限公司
联系人
单位地址
内蒙古自治区/包头市/昆都仑区-锅炉房
联系电话
组织机构代码
91150200X27049445C

特种设备定期检验申请书-重庆市特种设备检测研究院

邮政编码：401121联系电话：67505507
注2：本申请书一式二份；一份返回申请单位，一份由检验单位随检验报告存档。
附件②：申请定期检验设备信息
序号
设备名称
设备型号
设备类别
制造编号
制造单位
制造许可证号
使用单位
设备(使用)编号
使用证号(承压类)
注册代码
安装位置(机电类)
层站数量(电梯类)
申请单位（公章）申请单位经办人（签字）日期：
CQTJ-QTBS004-2017/0
特种设备定期检验申请书
一、申请（由申请单位填写）
（一）申请单位信息
单位名称
单位地址
邮政编码
电子邮箱
主管人员
传真号码
联系人员
联系电话
（二）申请定期检验设备信息
设备名称
设备型号
设备类别
制造编号
制造单位
设备(使用)编号
使用证号(承压类)
注册代码
安装位置(机电类)
层站数量(电梯类)
。
已将上述不予受理情况，于年月日按双方约定的
方式书面通知了申请单位的经办（联系）人员：。
如不服本决定，可在收到本决定书之日起15日内，依法向重庆市质量技术监督局申请行政复议或者3个月（法律、法规另有规定的按照规定日期）内向人民法院提起行政诉讼。
部门负责人或授权签字人（签字）：日期：
注1：检验单位：重庆市特种设备检测研究院地址：重庆市北部新区高新园芙蓉路5号
注：预约现场定期检验时间：_______年______月______日。
申请单位（公章）申请单位经办人（签字）：日期：
二、受理（由检验单位填写）
（一）予以受理决定
经审查认为符合条件，予以受理。已安排符合规定要求的检验检测人员从事定期检验工作，定于_______年______月________日到现场实施定期检验。

特种设备定期检验申请书

特种设备定期检验申请书
江苏省特检院常州分院：
根据《中华人民共和国特种设备安全法》第四十条规定：“特种设备使用单位应当按照安全技术规范的要求，在检验合格有效期届满前一个月向特种设备检验机构提出定期检验要求。

”，“未经定期检验或者检验不合格的特种设备，不得继续使用”等要求，我单位使用的下列____台特种设备需请你单位实施检验。

————————以下由检验机构报检受理人员填写—————
我单位已受理本次特种设备检验报检，初步约定检验日期为：___________________
受理人：受理日期：。

特种设备检验人员资格申请表

代号
取证方式
证书有效期
声
明
及
签
署
在申请免考换证时，请确认并承诺（抄写）如下内容：
本人申请换证的证书在有效期内，持证周期内累计执业时间达到3年以上，已完成申请换证项目所要求的检验业绩，不存在隐瞒有关情况或者提供虚假材料申请特种设备检验人员行政许可而被发证机关不予受理或者不予行政许可情形，不存在参加特种设备检验人员资格考试违纪作弊行为，不存在执业公示单位与实际工作单位不一致的情形:未发生依法被吊(撤)销证书以及检验违规行为和责任事故。
执业单位
1
2
…
…
特种设备检验人员资格申请书
申请编号：档案号：申请日期：
申请项目代号
申请类别
（请勾）
□初次取证
□取证补考
□免考换证
□考试换证
□换证补考
□延期换证
近期2寸
正面免冠
彩色照片
申请人姓名
性别
身份证件类型
证件编号
专业
学历
工作单位
执业公示单位
技术职称
相关工作年限
年
移动电话
邮政编码
电子邮箱
通信地址
已持证项目
本人声明，填写的信息及所提交的资料均合法、真实、有效;本人对填写与承诺的内容负责。
申请人(签字)：申请日期：
申请人相关工作从业经历表
序序号
工作单位
从业时间
主要从事工作简述
1
2
…
检验人员申请免考换证业绩表
检验报告
序号
序号编号
执业单位
序号
序号编号
执业单位
1
2
…
…
检验案例
序号