颈椎病病历模板1
颈椎病门诊病历模板范文
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颈椎病门诊病历
一、主诉：
患者甲，男，39岁，有颈椎病症状，主诉头面部疼痛，头晕，头痛部位为顶部，出现头晕情况持续2周，性质为持续性头晕，伴有头痛，发作时出现头疼，整体症状有明显恶化。
二、现病史：
患者有头晕，头痛，伴有要回避光线，被汗水挤压出现疼痛，按压疼痛等。
三、既往史：
患者既往有高血压，有过做颈椎椎间盘突出手术，伴有发烧、乏力等。
四、临床检查：
1.血压：正常，收缩压120mmHg，舒张压80mmHg。
2.肌力：右侧颈部肌肉肌力较左侧弱。
3.体格检查：颈部排列规整，无明显可触及异常。
4.其他检查：颈部X线片检查：显示颈椎病变：C5/6椎间盘突出，C4/5轻度椎间盘突出，其他无异常。
五、诊断：
颈椎病，C5/6和C4/5椎间盘突出。
六、治疗方案：
1.强化体育锻炼，缓解症状。
2.长期服用抗炎药物控制炎症反应。
3.以物理治疗改善症状，如比较痛的时候，要做强制体位改变，如失重、减少负重等。
4.如有需要则做特殊的物理治疗，如热敷、超声波、磁疗、脉冲电磁场等。
颈椎病病历模板范文
颈椎病病历模板范文颈椎病病历模板范文一、个人基本信息姓名：XXX性别：男年龄：37岁联系电话：XXX联系地址：XX市XX县XX街道XX小区病症发病时间：2020年5月15日二、主诉XX自XX年因工作原因，颈部震颤感剧烈，腰酸背痛，头晕耳鸣，头晕恶心，疲劳无力，活动不便，睡眠不好，大便次数减少，胃肠不适，腰部抽搐时而发作。
三、现病史2020年5月15日至今从未接受过治疗，近期有如下症状：（1）颈肩痛，头晕耳鸣，头晕恶心，肩背痛；（2）腰部抽搐及疼痛；（3）睡眠不佳，疲劳无力；（4）大便次数减少，胃肠不适；（5）肌肉无力，活动不便。
四、既往史XXX家族有XXX病史，患者自记无明显病史。
五、查体（1）一般情况：精神欠佳，营养状况一般，体温37.3℃。
（2）头颈部：颈部手臂可灌注正常，肌张力正常，无肿痛，双侧耳外观正常，双侧眼睑正常，口唇粘膜正常，舌质淡红，苔薄白。
（3）躯干部：双肩无正骨性压痛，双膝股角可进行灵活运动，双肋深部可排除压痛。
（4）四肢部：双上肢可灵活运动，双下肢无正常性压痛，双脚及足背可正常反射。
六、实验室检查未进行实验室检查。
七、诊断患者符合颈椎病的诊断标准。
八、治疗1、药物治疗：口服非甾体抗炎药类；2、职业治疗：每日颈部体位训练，当出现痉挛、压痛等情况时，可用手腕指骨按摩；3、理疗治疗：沙床热疗或超声波等治疗。
九、建议1、加强营养，均衡饮食；2、减少活动，保证睡眠；3、及时就医，按照医嘱服药；4、加强肌肉灵活性锻炼，改善躯干体位；5、禁止久坐，避免长时间单位姿势。
十、随访患者2020年5月20日复诊，复查症状：（1）头晕耳鸣，头晕恶心，肩背痛及颈肩痛均有所减轻；（2）腰部抽搐和疼痛已消失；（3）头晕恶心无发作；（4）睡眠较轻松，精神状态轻松；（4）大便次数和食欲逐渐恢复。
继续按计划服药，保持良好的饮食习惯，加强体育锻炼，定期复诊。
颈椎病病历模板范本
颈椎病病历模板范本病历模板范本患者基本信息：姓名：性别：年龄：联系方式：主诉：首次就诊日期：诊断日期：病症持续时间：发病原因：既往病史：现病史：1. 疼痛特点（部位、性质、强度）：2. 疼痛开始时间和持续时间：3. 活动时是否加重疼痛：4. 疼痛缓解措施及效果：5. 有无其他症状（如麻木、头痛、眩晕等）：6. 对颈椎病的影响（如生活、工作等）：体格检查：1. 视觉检查（如颈部外形、患者是否有疼痛表情等）：2. 感觉检查（触觉、酸胀感等）：3. 运动功能检查（如颈部活动度、运动时的疼痛表现等）：4. 神经系统检查（如肌力、反射、肌张力等）：5. 其他辅助检查（如X光、CT、MRI等）：初步诊断：颈椎病（疑似/确诊）治疗方案：1. 药物治疗：- 药物名称：- 剂量和用法：- 预期疗效：- 不良反应及注意事项：2. 物理治疗：- 牵引疗法：- 磁疗法：- 热敷/冷敷：- 理疗等其他治疗措施：康复计划：1. 有效时间：2. 康复目标：3. 康复措施及方法：复诊计划：1. 复诊时间：2. 复查项目：3. 复查结果及评估：注意事项：1. 安全警示：2. 动作禁忌：3. 注意事项：以上是根据颈椎病病历模板范本，提供给您做参考。
在填写病历时，请根据具体的病情情况进行描述，注意尽可能详细完整地记录患者的病史、体格检查和治疗方案等内容。
如有需要，可根据临床实际情况适当增加或修改病历内容。
祝患者早日康复！。
颈椎病的病例范文
颈椎病的病例范文# 颈椎病病例。
一、患者基本信息。
患者姓名：老张。
性别：男。
年龄：45岁。
职业：办公室白领，每天对着电脑工作至少8小时。
二、主诉。
“大夫啊，我这脖子和肩膀可太难受了，就像有个小恶魔在那儿又掐又拧似的，脑袋也跟着嗡嗡的，感觉自己都快变成歪脖子树了。
”三、现病史。
老张说他这脖子不舒服已经有小半年了。
刚开始的时候，就是偶尔觉得脖子有点发僵，特别是在长时间伏案工作之后，就像脖子里的筋被人偷偷打了个小结。
他当时也没太在意，觉得可能就是累着了，休息休息就好了。
可是啊，这情况越来越糟糕。
现在每天早上一睁眼，脖子就开始疼，那种疼就像是有个小刺球在脖子的肌肉里滚来滚去。
而且，肩膀也跟着遭罪，又酸又胀，就像扛了一袋大米走了十里地似的。
有时候，他想扭头看看旁边的东西，那脖子就跟生锈的机器一样，得慢慢转，还“咔咔”响，就像恐怖片里的老木门被风吹动的声音，可吓人了。
工作的时候更难受，看电脑屏幕看一会儿就眼睛发花，头晕乎乎的，感觉脑袋像是被一团棉花塞住了，注意力也集中不起来。
这可把老张愁坏了，本来工作效率挺高的一个人，现在因为这脖子的事儿，工作老是出错，还被领导批评了几次呢。
四、既往史。
老张以前身体还算不错，没什么大病。
就是偶尔感冒发烧，吃点药就好了。
不过呢，他有个小毛病，就是喜欢躺着看手机，每天晚上睡觉前都要刷个把小时的短视频，姿势那叫一个千奇百怪，有时候半躺着，有时候歪着脖子，他自己也知道这个习惯不太好，可就是改不了。
五、体格检查。
1. 颈部外观。
颈部肌肉紧张，尤其是斜方肌和颈后肌群，看起来就像两根绷紧的绳子。
老张的头还有点微微前倾，就像一只好奇的鹅在探路。
2. 活动度。
前屈：正常情况下能轻松地将下巴贴到胸口，老张只能下弯到一半的程度，还皱着眉头喊疼。
后伸：正常能仰头看到天花板，老张仰头的时候，脖子就像被什么东西拉住了，只能仰一点点，还伴随着几声“咔咔”的响声，把旁边的小护士都吓了一跳。
侧屈和旋转：左右侧屈和旋转也都受到了限制，就像脖子被装上了一个不太灵活的转轴。
颈椎病中医病历模板
颈椎病中医病历模板
患者姓名，李XX 性别，女年龄，58岁职业，教师住址，XX市XX区XX 路XX号联系电话，XXXXXXXXXXX。
主诉，颈部疼痛、僵硬，头晕目眩，手指麻木，活动受限。
现病史，患者自述颈部疼痛、僵硬已有5年时间，近期加重，伴有头晕目眩，手指麻木，活动受限，就诊于我院门诊。
既往史，高血压病史10年，长期口服降压药物控制，否认其他疾病史。
个人史，无特殊。
家族史，否认遗传病史。
体格检查，患者神志清楚，精神状态良好，营养中等，体温36.5℃，血压
140/90mmHg，心率80次/分。
颈椎生理曲度减少，颈部肌肉紧张，叩击颈椎棘突有明显疼痛，颈椎生理活动受限，双上肢肌力正常，双下肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
辅助检查，颈椎正侧位片示颈椎生理曲度减少，C4～C7椎间盘水肿，C5/C6椎间盘突出，颈椎生理活动受限。
中医辨证，辨证为风寒湿痹阻络，气血不畅。
中医诊断，颈椎病。
治疗原则，祛风除湿，活血通络。
治疗方案，针刺配合中药熏洗。
处方，逍遥散加减。
医嘱，1.避免颈部受凉，保持颈部温暖。
2.避免长时间低头工作，避免长时间保持一个姿势。
3.避免剧烈运动，避免颈部受伤。
4.遵医嘱用药，定期复诊。
随访，患者颈部疼痛、僵硬明显缓解，头晕目眩、手指麻木症状减轻，活动明显改善。
注意事项，患者需定期复诊，避免劳累，保持心情舒畅，避免受凉。
颈椎病病历书写模板
颈椎病病历书写模板1. 患者姓名：这可不能忘哦，就像你不能忘记自己的游戏账号一样重要呢。
2. 性别：男或者女啦，这可是基本中的基本。
3. 年龄：多大岁数啦，不同年龄的颈椎问题可能还不太一样呢。
4. 职业：是天天对着电脑的上班族，还是低头苦学的学生党呀。
二、现病史1. 发病情况什么时候开始觉得颈椎不舒服的呀？是突然有一天就难受了，还是慢慢的越来越不对劲呢？就像有些坏毛病是慢慢养成的，颈椎问题可能也是这样哦。
2. 症状表现脖子疼不疼呀？是那种隐隐作痛，还是像被人狠狠掐了一下的剧痛呢？有没有头晕的感觉呀？就像脑袋里在转圈圈一样，可不好受呢。
肩膀会不会也跟着酸痛呀？感觉就像扛了很重的东西很久很久。
手臂有没有麻木或者无力的情况呢？要是连拿手机都觉得费劲，那可太不方便啦。
3. 病情发展是越来越严重了，还是有时候好有时候坏呢？有没有做过什么事情之后就变得更严重了，比如长时间低头看手机或者打游戏之后。
三、既往史1. 之前有没有得过其他疾病呀？比如说风湿之类的，因为有些疾病可能会影响到颈椎呢。
2. 有没有做过颈部的手术呀？要是做过手术，那可就更要详细记录啦。
四、个人史1. 生活习惯平时的姿势怎么样呢？是不是经常低头看东西呀？像很多人看手机的时候恨不得把脸贴上去，这样颈椎可受不了呢。
运动情况呢？是个运动达人，还是个超级宅，几乎不运动呀？适量的运动对颈椎可能会有好处哦。
2. 吸烟饮酒抽烟不？要是抽烟的话，抽多少呀？烟可对身体不太好，说不定也会影响颈椎呢。
喝酒吗？喝的话是偶尔小酌还是经常大喝呀？五、家族史1. 家里人有没有类似的颈椎问题呀？有时候有些病是会遗传的呢。
六、体格检查1. 颈部检查颈椎的活动度怎么样呢？能不能正常地转头、低头和仰头呀？要是转个头都疼得龇牙咧嘴，那可就麻烦了。
有没有压痛的地方呢？就像找到一个痛点，一按就“哎呀”叫出声来那种。
2. 神经系统检查上肢的肌力怎么样呢？能不能有力地握拳、抬手臂呢？感觉有没有异常呢？是麻麻木木的，还是像被针扎了一样的感觉。
颈椎病的病历模板范文
颈椎病的病历模板范文# 颈椎病病历。
一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[例如：办公室白领、出租车司机等，简单描述与颈椎可能相关的职业特点]二、主诉。
“大夫啊，我这脖子啊，就跟不是自己的似的，老疼了，还时不时地感觉头晕乎乎的，就像脑袋里在刮小旋风一样。
而且有时候胳膊也跟着麻，就像有小蚂蚁在爬，可难受了，这情况都有一段时间啦。
”三、现病史。
患者自述大概在[X]个月/年前，开始感觉颈部有些轻微的不适，当时没太当回事儿，以为就是累着了，休息休息就好了。
可是呢，这脖子的问题不但没好，还越来越严重了。
现在啊，每天早上起来脖子就发僵，得慢慢活动一会儿才能稍微好转。
白天只要稍微坐久一点或者看一会儿手机、电脑，脖子就疼得厉害，就像被人狠狠掐住了一样。
头晕的情况也是说来就来，有时候正走着路呢，突然就晕一下，感觉要摔倒似的，可吓人了。
那胳膊麻也是，就跟触电似的，麻起来的时候连东西都拿不稳。
这期间自己也试过贴膏药啊，揉一揉啊，可是就只能舒服一小会儿，过不了多久又不行了。
而且最近感觉这情况还影响睡眠了，晚上翻来覆去的，怎么躺都觉得脖子不得劲儿，整个人都没精神了。
四、既往史。
患者既往身体还算可以，就是以前偶尔会有个头疼脑热的，吃点药就好了。
没有什么重大疾病史，像心脏病、糖尿病这些都没有。
不过啊，患者说自己工作的性质，老是低着头，不是对着电脑打字，就是看文件啥的，一忙起来就几个小时不带动弹的。
平时休息的时候呢，也比较喜欢窝在沙发上玩手机，一玩就是大半天。
五、体格检查。
1. 颈部检查。
望诊：患者颈部肌肉紧张，双侧肌肉似乎有一些不对称，左侧看起来比右侧要更紧张一些。
颈椎生理曲度变直，不像正常的那种向前的优美弧度了，就像一根笔直的木棍。
触诊：在颈椎棘突及两侧肌肉附着点有明显压痛，尤其是在第[具体颈椎节段]的位置，一按患者就“嘶嘶”地吸气，疼得不行。
肌肉摸起来也是硬邦邦的，像石头一样。
活动度检查：颈椎前屈、后伸、侧屈和旋转都受到了限制。
疼痛科颈椎病病历(打印)
山 东 省 立 医 院疼痛科颈椎病病历（ 一 ）姓名： 出生地： 性别： 职 业： 年龄： 入院日期： 民族： 记录日期： 婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：（打√表示该症状存在） 初发于：头颈部、上肢、下肢、其他头颈部症状：头痛、头晕、转颈时眩晕、颈痛，活动不灵、反复落枕、肩胛间酸胀、打鼾、呛咳。
上肢症状：肩臂痛、酸胀麻、沉重感、烧灼痛、麻木、过电样，持物无力、坠落，不能完成下列精细动作，持筷、系腰带、系纽扣、写字。
受影响指别：拇、示、中、环、小指，左，右。
下肢症状：下肢活动不灵、行走无力、打颤，抬腿困难、打软腿、易绊倒、踩棉感、行走不稳、 快步困难、现能走 米路、扶拐或挽扶行走、卧床不起、生活不能自理。
感觉异常：躯干 四肢 束带感 过敏 疼痛 蚁行感 感觉迟钝。
植物神经功能紊乱：头面多汗，躯干少汗、无汗，下肢少汗、无汗，手部肿胀、心前区不适。
马尾神经症状：尿频、尿急、排尿困难、便秘。
治疗经过：理疗、牵引、西药、中药、推拿、手术。
效果：有效、好转、无效、加重。
其他：既往史：月经婚育史：个人史：家族史：门诊号住院号634022体 格 检 查T.℃P.次/分R.次/分 BP./mmHg循环系： 心脏： 心律齐，各瓣膜区未闻及异常杂音。
颈动脉：未及异常搏动，未闻及异常杂音。
周围血管： 毛细血管充盈好。
消化系： 腹平软，肝脾未触及，无压痛、反跳痛，叩鼓音，肠鸣音正常。
呼吸系： 双肺呼吸音正常，未闻及干湿性罗音。
四肢与脊柱： 四肢无畸形，脊柱生理弯曲正常。
五官：眼： 外观正常 耳： 外观正常鼻： 外观正常齿： 外观正常其他： 右眶、左颊皮肤擦伤。
全身皮肤粘膜无黄染、瘀血，淋巴结未及肿大。
颈软，气管居中甲状 腺无肿大。
肛门外生殖器未见异常。
神 经 系 统 检 查意识状态： 浅昏迷 语言： 不能头颅： 无畸形。
（一）颅神经：I ：嗅：左 不合作 右 不合作II 视敏度：近视力：左 不合作 右 不合作远视力：左 不合作 右 不合作 ； 视野： 不合作 眼底： 未见异常III IV. VI ：睑下垂：左，右侧，√无，完全，不完全；眼球：左，右侧，前凸，后凹，√无 同向偏斜：向左，右侧， 无：瞳孔：大小：左 4 mm< = >右4 mm位置位置 居中 形状 圆 光反应：直接：左 ＋ 右 ＋ ；交感：左 ＋右 ＋ ；调节反应：左 － 右 － ； 眼球震颤： 无眼球运动： 不合作V ： 感觉：左 不合作 右 不合作 角膜反射：直接：左 ＋ 右 ＋ ；交感：左 ＋ 右 ＋ ；运动：下颌偏向左，右侧，无；咀嚼肌：左 正常右正常颞肌：左 正常 右正常；下颌反射： 正常VII ： 眼裂：左 6 mm < = > 右 6mm ；鼻唇沟：左，右侧，√相等浅；口角：左、右侧 相等、低；闭目：左 可 右 可 ；皱额：佳、左 右；鼓气、露齿、吹箫：左 不合作 右不合作；VIII ： 耳语：左 不合作 右不合作 ；Rinne 氏试验：左：骨导 √< = > 气导；不合作右：骨导 √< = > 气导；Weber 氏试验：居中、偏向：左、右侧；不合作前庭功能：不合作IX.X ： 发音： 吞咽： 咽反射：左 正常右 正常；软腭动度：左正常右正常 ；悬雍垂：√居中、偏向：左、右侧；XI 胸锁乳突肌：左 正常右 正常；斜方肌：左正常右正常；山 东 省 立 医 院神 经 科 病 历（二）XII ：伸舌偏向，左、右、无；萎缩：左 无右 无 ； 舌肌纤颤：左无 右无 ；（二）运动与共济： 肌肉萎缩 无、 部位： 无肌束颤动：无、 部位：无肌力： 左：肩关节 不合作 ； 肘关节 不合作 ； 腕关节 不合作 ； 指关节 不合作 ； 右：肩关节 不合作 ； 肘关节 不合作 ； 腕关节 不合作 ； 指关节 不合作 ； 左：髋关节 不合作 ； 膝关节 不合作 ； 踝关节 不合作 ； 趾关节 不合作 ；右：髋关节 不合作 ； 膝关节不合作 ； 踝关节不合作 ； 趾关节不合作 ；（5级：正常肌力；4级：能作抗阻力运动，力量较差；3级：肢体能抬离床面；2级：肢体能在 床上移动，但不能抬起；1级：有肌肉收缩但无肢体运动；0级：完全瘫痪。
颈椎病的病例书写范文
颈椎病的病例书写范文# 颈椎病病例。
一、基本信息。
1. 姓名：张三。
2. 性别：男。
3. 年龄：35岁。
4. 职业：程序员（整天对着电脑敲代码，这脖子啊，想不出问题都难）二、主诉。
脖子疼、肩膀酸，还老是觉得头晕晕的，就像脑袋上顶了个棉花球似的，这种情况都持续好几个月了。
特别是每天工作到下午的时候，那难受劲就更明显了，感觉脖子都不是自己的了。
三、现病史。
1. 发病情况。
大概从几个月前开始吧，就偶尔觉得脖子有点不得劲，当时也没太在意，以为就是坐久了，活动活动就好了。
可是啊，这情况越来越严重，就像那小毛病慢慢变成了大麻烦。
刚开始是轻微的疼痛，就像有个小蚂蚁在脖子上咬似的，不怎么影响工作。
但后来这疼痛就像小蚂蚁叫来了一群小伙伴，疼得更厉害了，而且还开始往肩膀上蔓延，就像有根绳子在拉扯着肩膀一样。
2. 症状演变。
脖子疼的范围越来越大，从刚开始只是脖子后面一小块地方疼，到现在感觉整个脖子都在疼。
而且这疼痛还不是一直一个样，有时候是刺痛，就像突然被针扎了一下；有时候又是钝痛，闷闷的疼，难受得很。
肩膀酸也是越来越严重，以前只是工作久了有点酸，现在哪怕是早上刚起来，都觉得肩膀沉甸甸的，像扛了一袋米似的。
头晕这个症状是后来才出现的。
刚开始是偶尔晕一下，就像突然晃了一下神。
现在可倒好，时不时就晕，特别是低头看电脑时间长了，或者突然转头的时候，那头晕得就像在坐过山车一样，感觉周围的东西都在转圈圈。
3. 伴随症状。
有时候还会觉得手有点麻，就像有小电流通过一样，不过这种情况不是很频繁。
主要是右手，感觉手指尖麻麻的，就像冬天手冻麻了的那种感觉，但是没那么严重。
脖子活动的时候会有响声，就像那种老房子的门，一推就嘎吱嘎吱响。
每次听到这个声音，心里就“咯噔”一下，觉得这脖子肯定是出大问题了。
4. 诊治经过。
自己在家里贴过几次止痛膏，刚开始贴上的时候感觉凉凉的，好像是舒服了一点，但是过不了多久就又疼起来了，根本就是治标不治本。
也自己做过一些简单的按摩，就是让老婆帮忙捏捏脖子和肩膀，当时捏的时候是挺舒服的，可是过一会儿就又恢复原样了，就像给一个漏气的气球打气，气一会儿就又没了。
颈椎病病例模板1
入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：联系人：民族：电话：婚姻：：籍贯：病史陈述者：住址：入院日期：发病节气：记录日期：主诉：颈项部疼痛伴双上肢麻木2月余。
现病史：患者素有颈项部疼痛病史，于2月前无明显诱因出现颈项部疼痛伴双上肢麻木，未予重视，休息后病症未见缓解，自服活血止痛药后颈项部疼痛缓解，双上肢麻木改善不明显，停药后复发，就诊于武警医院，行颈椎MRI提示：C6-7椎间盘轻度突出，为求系统治疗，遂于今日就诊我院，门诊以“颈椎病〞收住本科。
刻下：颈项部疼痛伴双上肢麻木，颈椎活动轻度受限，双上肢下垂时麻木病症加重，平放时病症减轻，长时间低头及劳累后病症明显加重，休息后缓解，双上肢肌力无异常，偶见头痛头晕，未见晕厥，无夜间加重，双下肢踩棉把戏感不明显，纳可，眠安，二便可，舌质红，苔白，脉细数。
既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。
否认药物、食物过敏史。
预防接种史不详。
有肝炎病史2年。
个人史：生于原籍，无外地长期居住史，无疫区居住史。
平素生活规律，无吸烟史，无毒物接触史。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均健康。
家族史：否认家族性传染病史及遗传病史。
以上记录与患者或家属表达的客观事实相符合，请患者或家属确认签名：体格检查T:36.5℃ P:74次/分 R:20次/分BP:110/80mmHg发育正常，营养中等，自动体位，查体合作，神志清楚，答复切题。
全身皮肤、粘膜无黄染、皮疹及出血点，无肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。
头颅外形正常，眼球无外凸、内陷。
眉毛无稀疏、脱落。
双眼睑无下垂、浮肿，球结膜未见水肿，睑结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
双耳听力正常，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛。
鼻外形正常，无异常分泌物，副鼻窦无压痛。
口唇无紫绀，口周无疱疹，口腔粘膜无溃疡，牙龈无红肿，伸舌居中，咽部无明显充血，扁桃体不大。
颈无抵抗，颈静脉无怒张，肝-颈静脉回流征阴性,气管居中，甲状腺未触及肿大。
颈椎病病历模板
颈椎病病历模板患者基本信息。
姓名：性别：年龄：职业：住址：联系电话：主诉。
患者主诉颈部疼痛、僵硬、活动受限，伴有头痛、肩背部酸痛，症状持续时间及加重情况。
现病史。
患者自述近期颈部疼痛、僵硬，开始时症状较轻，后逐渐加重，伴有头痛、肩背部酸痛，活动受限，影响日常生活和工作。
未特殊诱因，未接受过相关治疗。
既往史。
患者无高血压、糖尿病等慢性病史，无手术史，无特殊过敏史。
个人史。
患者平时作息规律，饮食习惯良好，无不良嗜好，工作生活压力适中，未接触过有毒有害物质。
家族史。
患者家族中无遗传性疾病史，无颈椎病家族史。
体格检查。
一般情况，患者神志清楚，精神状态良好，未见明显全身浮肿。
生命体征，生命体征平稳，血压、脉搏正常。
头部，颈部活动受限，颈部肌肉紧张，无明显畸形，无压痛点。
神经系统，生理反射存在，病理反射未引出，肢体肌力肌张力正常。
其他，未见异常。
辅助检查。
颈椎X线片，显示颈椎生理曲度减少，椎间隙变窄，C5/6椎间盘突出，颈椎生理曲度变直。
诊断。
颈椎病。
治疗经过。
患者给予颈部疼痛贴剂贴敷，颈部理疗，生活作息调整，避免长时间低头工作，纠正不良姿势，加强颈部肌肉锻炼。
患者症状明显缓解，头痛、肩背部酸痛明显减轻，颈部活动基本恢复正常。
随访情况。
患者随访1个月，颈部疼痛、僵硬症状未再出现，头痛、肩背部酸痛症状消失，颈部活动正常，无不适感。
结语。
颈椎病是一种常见的颈部疾病，早期症状较轻，但如果不及时干预和治疗，症状可能逐渐加重，影响患者的生活和工作。
因此，一旦出现颈部疼痛、僵硬等症状，应及时就医，接受规范的治疗和康复指导，以避免病情进一步恶化，对患者的健康造成影响。
希望患者能够继续保持良好的生活习惯，定期进行康复随访，预防疾病复发，保持身体健康。
颈椎病病历书写模板
颈椎病病历书写模板患者基本信息。
姓名，XX 性别，男年龄，45岁。
主诉，颈部疼痛、僵硬、头晕。
现病史，患者自述约半年前开始出现颈部疼痛、僵硬的症状，伴随头晕，无明显诱因。
疼痛部位主要集中在颈部后侧，向上延伸至枕部，活动后疼痛加重，伴有局部压痛。
头晕时有眼花、耳鸣，伴有恶心、呕吐。
近期症状逐渐加重，影响日常生活和工作。
未在其他医疗机构就诊。
既往史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无外伤史。
个人史，无吸烟、饮酒等不良生活习惯。
家族史，无遗传性疾病史。
体格检查。
患者神志清楚，精神状态良好，体格检查，颈部生理曲度减少，活动受限，局部压痛阳性，颈椎叩击痛明显，生理反射存在，无明显异常。
辅助检查。
颈椎X线片，颈椎生理曲度减直，C4/5、C5/6椎间盘变性明显，椎管狭窄，C5椎体前移。
诊断。
颈椎病。
治疗方案。
1. 药物治疗，口服非甾体抗炎药，如布洛芬等缓解疼痛和炎症。
2. 保守治疗，颈椎牵引、理疗、针灸等物理治疗，改善颈部疼痛和僵硬。
3. 术后康复，如症状持续严重影响生活，考虑手术治疗。
随访计划。
患者需定期复诊，密切观察症状变化，及时调整治疗方案。
加强日常护理，避免长时间低头、长时间保持一个姿势，注意颈部保暖，避免受凉。
如症状加重或出现新的不适，及时就诊。
患者教育。
1. 合理作息，避免长时间低头、长时间保持一个姿势。
2. 加强颈部保养，适当进行颈部放松操、颈椎牵引等物理治疗。
3. 饮食调理，多食用富含钙、磷、维生素D等营养素的食物，增加骨密度。
4. 避免劳累，避免搬运重物、过度劳累。
5. 定期复诊，及时调整治疗方案。
患者签字，日期，年月日。
医生签字，日期，年月日。
以上内容为患者颈椎病病历书写模板，仅供参考。
如有疑问，请及时咨询医生。
颈椎病的病例范文
颈椎病的病例范文一、基本信息。
患者姓名：老张。
性别：男。
年龄：45岁。
职业：办公室白领，每天对着电脑工作至少8小时。
二、主诉。
“大夫啊，我这脖子和肩膀可太难受了，就像被人狠狠掐着一样，脑袋也晕乎乎的，感觉随时能掉下来。
”老张皱着眉头，一脸痛苦地说道。
三、现病史。
老张说他这个毛病已经有一段时间了。
最开始就是觉得脖子有点僵硬，特别是在长时间伏案工作之后，就像脖子里的筋被打了结似的。
他当时也没太在意，以为就是累着了，休息休息就好了。
可是啊，这情况越来越严重。
现在不仅脖子僵硬，肩膀也跟着疼起来了，就像有两个小恶魔在那里又掐又拧。
而且啊，他经常感觉头晕，尤其是突然转头或者抬头的时候，那感觉就像天旋地转的，有一次差点在办公室摔倒。
这头晕还影响他的工作效率，看文件都觉得字在眼前晃悠，脑子也像一团浆糊，没法集中精力。
晚上睡觉也不踏实，总觉得怎么躺脖子都不舒服，翻来覆去的，搞得他老婆都有意见了。
老张无奈地叹了口气说：“这病可把我折磨惨了，以前我可是个精神小伙儿，现在就像个病秧子。
”四、既往史。
老张回忆了一下，说自己身体一直还算不错，没有什么大病。
就是偶尔感冒，吃点药就好了。
他这个工作性质决定了他大部分时间都是坐着的，而且一坐就是老半天。
以前年轻的时候还经常运动，打打篮球啥的，这几年工作忙起来，就很少运动了。
五、体格检查。
我让老张坐在检查椅上，先看了看他的脖子。
发现他的颈部肌肉很紧张，特别是两侧的斜方肌，硬邦邦的，就像两块石头。
然后我轻轻按了按他的颈椎棘突，刚一按，老张就“嘶”的一声叫了起来，看来压痛很明显。
接着检查他的活动度，让他低头、抬头、左右转头，发现他的活动范围明显受限。
低头的时候只能勉强下巴碰到胸口，抬头也只能看到天花板的一小部分，左右转头的时候更是小心翼翼，就像个生锈的机器人。
再检查他的上肢，牵拉他的手臂的时候，能感觉到他的神经根有受压的表现，因为他说手臂会有一阵麻痛，就像被电了一下。
最后检查了他的神经系统，反射什么的基本正常，但是感觉方面，他说有时候手指会有轻微的麻木感，就像有小蚂蚁在爬。
颈椎病病历模板资料
颈椎病病历模板资料主诉：右手拇指及食指麻木10天现病史：10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显著。
5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上发展感颈肩背不适，尤其右侧明显。
3天前来医院理疗治疗，无明显改善。
最近大便次数增多，曾在滕州市中医院检查，无明显异常。
20+天前颈椎X光片示项韧带钙化。
为求系统诊治，求治于我院。
门诊以“椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛”收入我科。
入院来患者精神好，饮食可，睡眠欠佳，二便未解。
既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。
否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。
个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。
婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。
家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。
否认类似病史及遗传病史。
体格检查姓名姓别年龄床号住院号T：38.2℃P：78次/分R：20次/分Bp：89/56 mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
毛发生长、分布正常，有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。
颈椎病中医门诊病历书写范文
颈椎病中医门诊病历书写范文# 颈椎病中医门诊病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]就诊日期：[年/月/日]一、主诉。
脖子疼得像被人掐着，还老是觉得头晕晕乎乎的，就跟脑袋上顶了个棉花团似的，这情况得有[X]个月了。
二、现病史。
患者几个月前开始，也没干啥特别的事儿，就感觉脖子后面不得劲儿，一开始就是有点酸，寻思可能是最近看手机或者对着电脑工作时间长了，没太在意。
可谁知道啊，这情况越来越严重，酸慢慢变成疼了，就像有个小刺在里面扎着似的。
而且脖子稍微一转，就“咔咔”响，那声音听着可慎人了。
这还不算完，最近脑袋也跟着凑热闹。
经常觉得头晕，尤其是突然扭头或者抬头的时候，那晕乎劲儿就上来了，眼前都有点发黑。
患者自己形容啊，就感觉像是在船上，晃晃悠悠的。
有时候还觉得肩膀也跟着疼，就像扛了一袋大米似的，沉甸甸的。
这一系列症状严重影响了他/她的日常生活，睡觉都睡不踏实，工作的时候也没法集中精力，老担心自己会不会突然晕倒，这才赶紧来咱这儿看看。
三、既往史。
患者身体以前还算可以，就是偶尔感冒发烧。
没得过什么大病，也没有做过什么手术。
患者说自己的工作需要长时间伏案，每天对着电脑好几个小时，而且休息的时候也喜欢躺着看手机，这习惯看来是不太好啊。
四、过敏史。
患者对[具体过敏药物/物质]过敏，过敏的时候会[描述过敏症状，如皮肤起疹子、瘙痒、呼吸困难等]。
五、体格检查。
1. 颈部检查。
望诊：脖子看起来有点僵硬，肌肉有点紧张，像是两根绳子绷着呢。
从侧面看，颈椎的生理曲度好像有点变直了，不像正常的那种漂亮的弧线了。
触诊：一摸脖子后面的肌肉，患者就喊疼。
肌肉硬邦邦的，有几个地方还有小硬结，就像沙子一样硌手。
在颈椎的棘突旁边按压的时候，尤其是[具体疼痛部位，如C4 C5椎旁]，压痛特别明显。
活动度检查：让患者转头、低头、仰头，活动范围都明显减小了。
低头的时候下巴都快碰不到胸口了，仰头也只能仰到一半儿，转头的时候更是小心翼翼的，转个45度就喊疼得不行了。
颈椎病病例模板(总3页)
颈椎病病例模板
病例描述：
患者张先生，52岁，工程师。
近期出现颈部疼痛和僵硬，伴有头晕、头痛、手臂麻木等症状。
患者自述长期从事电脑工作，缺乏运动，长时间保持同一姿势，导致颈部不适。
现病史：
患者自述颈部疼痛和僵硬，伴头晕、头痛、手臂麻木等症状。
症状逐渐加重，严重影响日常生活和工作。
患者曾自行服用止痛药，但效果不明显。
查体：
颈部肌肉紧张，颈椎活动受限，X光片显示颈椎骨质增生和椎间盘突出。
辅助检查：
颈椎MRI检查显示椎间盘突出和脊髓受压。
诊断：
颈椎病（神经根型）
治疗：
患者接受颈椎牵引、物理治疗、口服非甾体消炎药和肌肉松弛剂等治疗。
同时建议患者改变不良生活习惯，加强颈部锻炼，避免长时间保持同一姿势。
治疗效果：
经过治疗，患者颈部疼痛和僵硬症状得到缓解，头晕、头痛、手臂麻木等症状明显改善。
继续进行颈部锻炼和药物治疗，患者恢复良好，生活质量得到显著提高。
病例总结：
本病例为颈椎病患者，通过综合治疗和患者自我管理，症状得到有效缓解。
该病例强调了颈椎病预防和治疗的重要性，尤其是对于长期从事电脑工作的人群。
因此，建议患者在治疗过程中积极参与自我管理，改变不良生活习惯，加强颈部锻炼，以降低再次发病的风险。
同时，医生也应该关注患者的个体差异，制定个性化的治疗方案，以提高治疗效果和生活质量。
混合型颈椎病首次病程记录范文
患者姓名：张某性别：女年龄： 45岁入院日期： 2023年4月10日入院科室：骨科诊断：混合型颈椎病主诉：患者自述近期出现颈部疼痛、僵硬，伴有右上肢放射性疼痛，疼痛程度为中度，劳累后加重，休息后可缓解。
伴有头痛，睡眠质量下降，无发热、咳嗽、乏力等症状。
现病史：患者于2023年4月8日出现颈部疼痛，初期未重视，后疼痛逐渐加重，并出现右上肢放射性疼痛。
患者自行服用止痛药效果不佳，故来我院就诊。
既往史：患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。
无手术、外伤史。
无药物过敏史。
个人史：患者长期从事办公室工作，每日工作时长约8小时，工作姿势多为低头看电脑。
无吸烟、饮酒史。
家族史：家族中无类似疾病史。
体格检查：1. 神经系统检查：- 颈部活动度：轻度受限，尤其向左侧旋转时受限明显。
- 感觉检查：C5-T1神经根分布区感觉减退。
- 力度检查：C5-T1神经根支配区肌肉力量减弱。
- 病理反射：未引出。
2. 颈椎检查：- 颈部无畸形，活动受限。
- 颈椎棘突无压痛。
- 颈椎旁肌肉压痛，尤以C5、C6棘突旁明显。
- 颈椎斜角肌压痛。
- 上肢皮肤感觉减退。
辅助检查：1. X线片：- 颈椎生理曲度变直。
- C5、C6椎体间隙变窄，椎间孔狭窄。
- 椎体边缘骨质增生。
2. CT：- 颈椎间盘突出，C5/6椎间盘突出明显。
- 椎管狭窄。
3. MRI：- C5/6椎间盘突出，压迫脊髓。
- 椎管狭窄。
诊断：混合型颈椎病（神经根型、脊髓型）治疗计划：1. 保守治疗：- 颈椎牵引治疗，每日1次，每次30分钟。
- 物理治疗，包括超短波、微波等，每日1次，每次30分钟。
- 中药熏蒸，每日1次，每次30分钟。
- 口服颈痛灵、甲钴胺等药物，改善神经根症状。
2. 手术治疗：- 若保守治疗无效，可考虑颈椎前路或后路手术。
3. 生活指导：- 注意颈部保暖，避免颈部受凉。
- 改善坐姿，避免长时间低头工作。
- 增加颈部活动，做颈椎保健操。
首次病程记录时间： 2023年4月10日记录者：主治医师李某备注：患者目前病情稳定，无明显不适。
颈椎病中医门诊病历书写范文
颈椎病中医门诊病历书写范文# 颈椎病中医门诊病历。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[工作类型，如办公室白领、司机等]就诊日期：[具体年月日]一、现病史。
患者一脸痛苦地走进诊室，还没坐下就开始倒苦水。
说这脖子啊，就像被上了紧箍咒似的，难受得很。
大概从[X]个月/年前开始，也不知道咋整的，就觉得脖子不得劲儿，一开始就是偶尔有点酸，就像那种干了一天活儿没休息的累。
当时也没太在意，寻思着可能过几天就好了。
可谁知道呢，这脖子越来越不听话。
慢慢地，这酸就变成了痛，尤其是在转头或者低头的时候，就像有根针在里面扎一样。
患者一边说还一边夸张地比划着转头的动作，那模样就像脖子是个生锈的老机器。
最近这段时间更严重了，不光脖子疼，还牵连到肩膀和胳膊。
肩膀就像扛了座山似的，沉甸甸的，胳膊也麻得厉害，有时候拿个筷子都觉得手不是自己的。
问他有没有啥诱发加重的因素，他一拍大腿说：“大夫啊，我这工作得老对着电脑，一天到晚低着头，我觉得就是这给闹的。
”而且，他说劳累或者受凉以后，这脖子和肩膀的不舒服就像被火上浇油一样，疼得更厉害。
二、既往史。
患者身体以前还算可以，没得过啥大病。
就是有点小感冒之类的，吃点药就好了。
也没有做过啥手术，不过呢，他说自己平常比较懒，很少运动，就爱坐着或者躺着刷手机。
三、过敏史。
患者对青霉素过敏，一用那玩意儿就浑身起疹子，像个小花猫似的，所以一直都躲着青霉素走。
四、体格检查。
1. 颈部。
望诊：患者的脖子看起来有点僵硬，活动不太灵活。
左右转头的时候，明显能感觉到他在咬牙坚持，脖子两侧的肌肉看起来有点紧张，就像两根绷紧的橡皮筋。
触诊：一摸他的颈椎，好家伙，能摸到几个明显的压痛点，特别是在第[X]颈椎棘突旁，压痛特别明显，一按患者就“嘶嘶”地吸气，那表情就像被踩了尾巴的猫。
两侧的肌肉也硬邦邦的，条索状的肌肉结节能很清楚地摸到，感觉就像摸到了疙疙瘩瘩的小土丘。
2. 上肢。
臂丛神经牵拉试验：做这个试验的时候，刚一牵拉患者的胳膊，他就大喊：“大夫，疼，就是这根筋扯着疼。
颈椎病病历模板范文
颈椎病病历模板范文
《颈椎病病历模板范文》
病人基本信息：
姓名：XXX 性别：男/女年龄：XX岁
住址：XXX 联系电话：XXX
主诉：
颈部疼痛/僵硬/活动受限X天/周/月，伴有上肢麻木/力量减退
X天/周/月。
现病史：
患者X天/周/月前出现颈部疼痛/僵硬/活动受限，后逐渐加重，伴有上肢麻木/力量减退。
疼痛性质为持续性/刺痛性/钝痛性，
无明显诱因，休息/活动加重。
无头晕/头痛/恶心/呕吐等症状。
既往史：
无高血压/糖尿病/冠心病/脑梗死/血栓形成等疾病史。
个人史：
吸烟/饮酒/药物过敏史。
家族史：
无遗传病史。
体格检查：
患者神志清楚，皮肤黏膜无苍白/发绀，颈部见无瘢痕/肿胀/压
痛点。
生理曲度/活动度受限，颈椎生理曲度/活动度受限，叩诊无异常，听诊无异常，神经系统检查见上肢肌力/肌张力/感觉/反射++/+-/--。
辅助检查：
颈椎X线片/CT/MRI示C3-C7椎间盘/椎体退行性改变/突出/脱出/滑脱。
神经电生理学检查提示颈椎病变。
诊断：
颈椎病
治疗：
给予颈部轻度牵引/保守治疗/手术治疗，鼓励康复理疗。
随访计划：
复查X封闭后/手术后/理疗后。
观察颈部疼痛/僵硬/活动度改善情况，随访过程中如有异常症状及时复查。
签名：医师签字
日期：年月日。
颈椎病病历范文
颈椎病病历范文
病历。
姓名，张三性别，男年龄，45岁职业，教师住址，XX市XX区XX街XX号电话，12345678910。
主诉，颈部疼痛、僵硬。
现病史，患者自述颈部疼痛、僵硬已有两年时间，初期症状较轻，但近半年来症状明显加重，尤其是早晨起床时颈部僵硬严重，
活动不便。
伴有头晕、耳鸣、视力模糊等不适症状。
曾在当地医院
就诊，诊断为颈椎病，但症状缓解效果不佳。
既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。
个人史，否认吸烟、饮酒史。
家族史，否认遗传性疾病史。
体格检查，患者神志清楚，面色正常，颈部生理弯曲消失，颈
部肌肉紧张，活动受限，颈椎生理曲度变直，无明显压痛点，生理反射存在，生理功能正常。
辅助检查，颈椎正侧位片示C4-5、C5-6、C6-7椎间盘变窄，椎间隙变窄，骨质增生，椎管狭窄。
诊断，颈椎病。
治疗方案，中西医结合治疗，中药疏肝理气、活血化瘀，西药对症治疗，针灸、推拿等物理治疗。
注意事项，避免长时间低头、仰头，保持正确的坐姿和站姿，避免长时间保持同一姿势，定期复查。
医生签名，XX医生日期，20XX年X月X日。
以上是一份典型的颈椎病病历范文，颈椎病是一种常见的慢性病，早期症状轻微，但如果不及时治疗，症状会逐渐加重，严重影响患者的生活质量。
因此，一旦出现颈部疼痛、僵硬等症状，应及时就医，接受规范的治疗。
同时，预防颈椎病也非常重要，保持正确的姿势，避免长时间低头、仰头，适当运动等都可以帮助预防颈椎病的发生。
希望大家都能够重视颈椎健康，保护好自己的颈椎。
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入院记录姓名：邓书云年龄：45岁民族：汉族出生地：云南镇雄2011-09-19 20：00 病史叙述者：患者本人性别：男婚姻：已婚职业：务农住址：云南省镇雄县记录时间：2011-09-19 20：00 可靠程度：可靠主诉：右手拇指及食指麻木10天现病史：10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显著。
5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上发展感颈肩背不适，尤其右侧明显。
3天前来医院理疗治疗，无明显改善。
最近大便次数增多，曾在滕州市中医院检查，无明显异常。
20+天前颈椎X光片示项韧带钙化。
为求系统诊治，求治于我院。
门诊以“椎管外软组织损害性颈肩痛和腰腿痛”收入我科。
入院来患者精神好，饮食可，睡眠欠佳，二便未解。
既往史：否认“冠心病”“高血压”“糖尿病”等慢性病史，否认“肝炎”、“结核”、“伤寒”、“疟疾”等传染病史，否认外伤史，否认输血及使用血液制品史，否认食物、药物过敏史。
否认毒物及放射线物质接触史，按计划预防接种。
个人史：生于原籍，无外地久居史，未呈到过疫区，无烟酒嗜好，生活环境一般，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史、否认冶游史。
婚育史：适龄结婚，育有1女3儿，均体健。
家族史：父母健在，兄弟姐妹体健。
否认类似病史及遗传病史。
体格检查T：38.2℃P：78次/分R：20次/分Bp：89/56 mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。
全身皮肤颜色正常，无水肿、皮疹、瘀点、紫癜、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、肝掌、溃疡和瘢痕。
毛发生长、分布正常，有光泽。
锁骨上、腋下、滑车、腹股沟、腋窝等淋巴结未及肿大。
头颅外观无畸形，无肿块，无压痛，无瘢痕。
双侧眼睑无浮肿、下垂，眼睑活动正常。
眼球无突出、凹陷、斜视、震颤，眼球活动正常。
结膜无充血、水肿、苍白、出血、滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，无溃疡、瘢痕，角膜反射正常。
双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射灵敏，辐辏反射正常。
耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，耳屏及乳突无压痛，粗测听力正常。
鼻部未见畸形，鼻翼无扇动，鼻道无分泌物、出血、阻塞，鼻中隔未见偏曲、穿孔，鼻旁窦区无压痛。
口腔未闻及异常气味，无张口呼吸。
口唇无畸形、紫绀、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着。
齿龈色红，牙龈无肿胀、溃疡、溢脓、出血、铅线。
舌无畸形，舌质红润，舌苔正常，舌面无溃疡，舌运动正常，舌无震颤，伸舌无偏斜。
颊粘膜无发疹、破溃、出血点、色素沉着。
咽后壁色红润，无分泌物，咽反射正常，悬雍垂居中。
双侧扁桃体无肿大、充血、分泌物、假膜。
颈部外观对称，无强直。
颈静脉无充盈，憋张。
肝颈静脉回流征阴性。
颈动脉无异常搏动。
气管居中。
甲状腺无肿大、压痛、结节、震颤、血管杂音。
胸廓对称，无畸形，无皮下气肿及胸壁静脉，无压痛。
双侧乳房对称，无肿块触及。
呼吸节律整齐，深度正常。
双肺呼吸运动左右对称。
胸式呼吸为主。
肋间隙正常。
无胸膜摩擦感、皮下捻发感。
双肺叩诊呈清音，听诊双肺呼吸音清，强度正常，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音，语音传导正常。
心前区无异常隆起，心尖搏动于左第六肋间锁骨中线外0.5cm触及，范围3cm2，强度正常。
心前区无震颤，无心包摩擦感。
心界叩诊向左下扩大。
HR100次/分，律齐，心音强度正常，A2>P2，无心音分裂、额外心音，心脏各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
脉率100次/分，节律整齐，搏动强度正常，双侧桡动脉触及对称，脉搏无短绌，无奇脉、交替脉、水冲脉。
无毛细血管搏动、射枪音、水冲脉，股动脉等无异常搏动，足背动脉搏动正常。
腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型及蠕动波，无皮疹、色素沉着、瘢痕、静脉曲张、肿块。
全腹肌软，无压痛，无反跳痛，无液波震颤，未触及肿块，肝脾肋下未及胆囊区无压痛，Murphy征阴性。
双肾区无叩击痛。
膀胱无膨胀。
移动性浊音阴性。
肠鸣音4次/分。
无气过水音及金属音，无血管杂音。
肛门及外生殖器未见异常。
脊柱活动正常，无畸形，无压痛、叩击痛。
四肢无畸形、肌肉萎缩，四肢关节无红肿、压痛、水肿、强直，无杵状指、趾静脉曲张，四肢肌力5级，四肢肌张力正常。
双侧膝腱反射存在，Babinski征、Oppenheim征、Chaddock 征、Gordon征未引出，Kernig，Brudzinski征阴性。
外科情况：颈脊柱无侧凸，有后凸変直。
前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出头晕和头颈痛加重。
双枕颈部和肩胛骨背面的压痛点高度敏感；双锁骨上窝和背部压痛点均轻度敏感。
颈脊柱X线常规摄片提示项韧带钙化。
在上述压痛点上行强刺激推拿后，可使症状部分暂时减轻。
腰脊柱外观无畸形。
直腿弯腰指尖距地20cm有僵腰，直腿伸腰部分受限，两者均引出腰骶痛加重。
直腿抬高左右各80°，均引出臀部不适和下肢后侧吊紧感。
腰部X光片示腰椎骨质增生。
辅助检查：（本院2013-06-07）颈部、腰部平片示：颈部项韧带钙化，腰椎骨质增生。
初步诊断：椎管外软组织损害性颈肩腰腿痛记录者：2013-06-08 11：002013-06-08 09：00 首次病程记录一、病例特点：1.患者男性，45岁，因右手拇指及食指麻木10天入院。
2. 10天前患者受凉后感肩部疼痛，并从肩至手麻木，以拇指及食指最显著。
5年前无明显诱因腰部在坐位站起时疼痛，活动后可从事任何工作，后逐渐发展到两臀部及右大腿外侧，右大腿外侧麻木，最近一年向上发展感颈肩背不适，尤其右侧明显。
3天前来医院理疗治疗，无明显改善。
最近大便次数增多，曾在滕州中医院检查，无明显异常。
3.体查：T：38.2℃P：78次/分R：20次/分Bp：89/56 mmHg颈脊柱无侧凸，有后凸変直。
前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出头晕和头颈痛加重。
双枕颈部和肩胛骨背面的压痛点高度敏感；双锁骨上窝和背部压痛点均轻度敏感。
颈脊柱X线常规摄片提示项韧带钙化。
在上述压痛点上行强刺激推拿后，可使症状部分暂时减轻。
腰脊柱外观无畸形。
直腿弯腰指尖距地20cm 有僵腰，直腿伸腰部分受限，两者均引出腰骶痛加重。
直腿抬高左右各80°，均引出臀部不适和下肢后侧吊紧感。
腰部X光片示腰椎骨质增生4.辅助检查：（本院2013-06-07）颈部、腰部平片示：颈部项韧带钙化，腰椎骨质增生。
二、初步诊断：椎管外软组织损害性颈肩腰腿痛三、诊断依据：1、患者男性，45岁；右手拇指及食指麻木10天。
2、有明显诱因起病，进展快；3、体查：颈脊柱无侧凸，有后凸変直。
前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出头晕和头颈痛加重。
双枕颈部和肩胛骨背面的压痛点高度敏感；双锁骨上窝和背部压痛点均轻度敏感。
颈脊柱X线常规摄片提示项韧带钙化。
在上述压痛点上行强刺激推拿后，可使症状部分暂时减轻。
腰脊柱外观无畸形。
直腿弯腰指尖距地20cm有僵腰，直腿伸腰部分受限，两者均引出腰骶痛加重。
直腿抬高左右各80°，均引出臀部不适和下肢后侧吊紧感。
腰部X光片示腰椎骨质增生四、鉴别诊断：（1）肩周炎：肩周炎俗称凝肩，是肩周肌、肌腱、滑囊、关节囊慢性损伤性炎症。
因关节外粘连，临床以肩关节活动时疼痛、功能受限为主要特征。
颈椎病可引发肩部牵涉痛因原发病长期不愈而使肩部肌持续性痉挛、缺血而形成炎性病灶，转变为真正的肩周炎。
有自然病程，一般在1年左右能可自愈，但若不配合治疗和功能锻炼即使自愈也将遗留不同程度的功能障碍。
痛点局限时，可局部注射醋酸泼尼松龙，能明显缓解疼痛。
（2）腕管综合征：腕管容积相对或绝对增加（腱鞘炎和肌腱炎最常见），导致腕管内压力增加卡压正中神经产生一系列症状和体征称腕管综合征。
腕管综合征体征在腕远端，神经根型颈椎病神经损害除手指，尚有前臂屈肌运动障碍，屈腕试验和Tinel征阴性。
电生理检查有明显区别。
（3）胸廓下口综合征：包括前斜角肌综合征、肩锁综合征及肋锁综合征。
是由先天性畸形、外伤瘢痕、骨痂或肿瘤压迫臂丛神经或锁骨下血管而出现的神经、血管症状。
斜角肌收缩、增大胸腔压力（挺胸深吸气）及改变患侧上肢位置（过度外展肩部或向下牵引上肢）时，可诱发或加重症状。
X-ray可发现颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭窄。
锁骨下血管造影有助于诊断。
Andson 征阳性，即患者端坐，头略向后仰并转向患侧，深吸气后屏住呼吸，检查者略施阻力，患侧桡动脉搏动减弱或消失为阳性。
五、诊疗计划：1、查血常规、肝肾功电解质、凝血四项，完善各项辅助检查。
2、给予脱水、活血消肿及营养神经药物。
3、积极术前准备，拟行银质针经皮骨骼肌松解术。
2013-06-09 09：00 主治医师查房记录今随主治医师查房，患者仍诉腹痛，无明显缓解。
郭涛主治医师详细询问病史和仔细体查病人后，认为目前患者病情特点如下：患者邓书云，男，45岁，因右手拇指及食指麻木10天入院，查体：T：36.6℃，P：79次/分，R：20次/分，Bp：117/60 mmHg。
颈脊柱无侧凸，有后凸変直。
前屈、后伸、左右侧屈和左右旋转等活动功能部分受限，引出头晕和头颈痛加重。
双枕颈部和肩胛骨背面的压痛点高度敏感；双锁骨上窝和背部压痛点均轻度敏感。
颈脊柱X线常规摄片提示项韧带钙化。
在上述压痛点上行强刺激推拿后，可使症状部分暂时减轻。
腰脊柱外观无畸形。
直腿弯腰指尖距地20cm有僵腰，直腿伸腰部分受限，两者均引出腰骶痛加重。
直腿抬高左右各80°，均引出臀部不适和下肢后侧吊紧感。
腰部X光片示腰椎骨质增生。
根据病史、体查及辅查，郭涛主治医师认为目前主要诊断考虑：椎管外软组织损害性颈肩腰腿痛。
需与以下疾病鉴别诊断：腕管综合征：腕管容积相对或绝对增加（腱鞘炎和肌腱炎最常见），导致腕管内压力增加卡压正中神经产生一系列症状和体征称腕管综合征。
腕管综合征体征在腕远端，神经根型颈椎病神经损害除手指，尚有前臂屈肌运动障碍，屈腕试验和Tinel 征阴性。
电生理检查有明显区别。
胸廓下口综合征：包括前斜角肌综合征、肩锁综合征及肋锁综合征。
是由先天性畸形、外伤瘢痕、骨痂或肿瘤压迫臂丛神经或锁骨下血管而出现的神经、血管症状。
斜角肌收缩、增大胸腔压力（挺胸深吸气）及改变患侧上肢位置（过度外展肩部或向下牵引上肢）时，可诱发或加重症状。
X-ray可发现颈肋、锁骨与第1肋骨间隙狭窄。
锁骨下血管造影有助于诊断。
Andson征阳性，即患者端坐，头略向后仰并转向患侧，深吸气后屏住呼吸，检查者略施阻力，患侧桡动脉搏动减弱或消失为阳性。
故暂不考虑以上诊断。
治疗上郭涛主治医师指示：完善术前准备及相关检查，拟行银质针经皮骨骼肌松解手术治疗。
以上指示均遵照执行。