郭继鸿-心律失常心电图的几个特殊现象共30页
郭继鸿心电图总论分解
3、病理心电图：不正常心电图、心律失常
广泛前壁、下壁心肌梗死
小 结
1、历史溯源 2、心电图及记录原理（理解） 3、心电图导联（重点） 4、心电图分类 5、特殊传导系统 6、正常心电图（重点、难点） 7、心电轴（重点） 8、心电图诊断步骤（必须掌握）
思考题
试述特殊传导系统解剖特点对心电图各波 形成的影响； 在自体模拟指出心电图导联的组成和方向 目测和实测3份心电图的额面心电轴 认真测量和分析上述3份心电图的各组成 成分，判定其是否正常
谢 谢！
heart@
物理诊断学
心电图总论(下)
(Electrocardiography)
北京大学人民医院 郭继鸿 张海澄
六、正常心电图
六、正常心电图
Y轴 (振幅)
X轴 (时间)
六、正常心电图
1. X轴（时间）： 小格 40ms
中格
大格 纸 速
200ms
1.0s 25mm/s
六、正常心电图
2.Y轴（电压）： 小格 0.1mV
中格 2个中格
0.5mV 1.0mV
标准电压 10mm=1mV
六、正常心电图
3. 各波组成：
极化（polarization）：K外流，形成静息电位，内+外-
去极化(depolarization)：Na内流，形成动作电位
复极化(repolarization)：Na内流，K外流，恢复静息电位 P波：心房除极波 QRS波：心室除极波 T波：心室复极波
电轴右偏
90°~ 180 °
七、心电轴
心电轴计算（额面） 目测法：I + aVF导联（III导联）
连缀现象_郭继鸿
·心电学相关概念·连缀现象郭继鸿 心律失常有许多独具的特性。
近年来,心律失常的自限性和“连缀”的特征已引起注意。
所谓自限性,是指发某一心律失常发生后处于一种极不稳定状态,结果仅持续很短的时间而自行终止。
自限性是指心律失常有自我限定而终止的倾向。
心律失常的连缀现象与其相反,该现象曾称为促进作用(premo tes effect ),例如心房颤动促进心房颤动的发生(Atrial fibrillatio npromo tes a tria l fibrillatio n ),近年将促进作用改称为连缀作用,或称连缀现象。
例如窦律连缀窦律,房颤连缀房颤(Sinus rhy thm beg ets sinus rhy thm ,Atria l fibrilla tio n beg ets fibrillation ),这是指心律失常发生后,可为其持续稳定的存在提供条件。
一、连缀现象的定义连缀现象(Beg et ph eno menon)是指一种心律失常发生的同时,已为其再次、反复发生,持续稳定的存在,或演化成慢性型提供重要条件。
判断连缀现象时,应排除心律失常的这种逐渐进展与器质性心脏病的发展及其他因素的作用无关。
英文Beg et 原意为生、产生、派生等意思,国内不同学者有各种译法。
戚文航教授首先将之译为“连缀”,由于这种译法十分贴切及形象,故被学术界接受和采用。
图1 房早二联律 本图为标准Ⅱ导联记录的心电图,当窦性心律缓慢P-P 间期较长时,引起第一个房早,房早后的代偿间期相对较长,又引发了下一次房早,并形成了房早二联律。
二、临床几种常见的心律失常连缀现象心律失常的连缀现象并非少见。
1.心电图二联律法则中的连缀现象心电图上,因窦性心动过缓、窦性静止、窦房阻滞、房颤时的长RR 间期等出现长的心动周期时,则易引起房性、室性或房室交界区的早搏,这些早搏后长的代偿间期又易于下一个早搏的出现,如此重复可形成各种早搏的二联律(图1)。
常见异常心电图识别
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教学目标
1.识别窦性心律失常（窦速、窦缓、窦不齐）； 2.识别典型室性期前收缩（室性早搏，房性早搏）； 3.识别异位性心动过速（室速、室上速、扭转性室速）； 4.区别扑动与颤动（房扑与房颤；室扑与室颤）；
5.识别心脏传导阻滞（窦房阻滞、房室阻滞、束支阻滞）。
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3）束支传导阻滞
右束支传导阻滞（RBBB）： V1导联呈rsR‘型的“M”形波； V1、V2导联ST段轻度压低，T波倒置。
完全性（QRS波群≥0.12s）； 不完全性（QRS波群＜0.12s）。
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早搏就是早期发生的一次短暂的心搏，
常常干扰窦性心律。
早搏本身不产生症状，早搏后正常搏动 泵出过多的血液可以令人感到一次心悸。
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2.期前收缩（早搏）
早搏是潜在的持续性心动过速的第1个搏动，
其后可以跟随多个形状类似的搏动； 二联律：每1个正常搏动后跟随1个早搏； 三联律：每2个正常搏动后跟随1个早搏； 早搏可以起源于窦房结以外心脏的任何部位，
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Ⅲ度房室传导阻滞（完全性房室传导阻滞）
P波与QRS波各不相关，各保持自身节律； 房率高于室率；
P-P间隔与R-R间隔各有其固定规律； P-R间期无固定关系。
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扑动、颤动
心房扑动：心房率250350次/min 心房颤动：P波消失，小f波，房率350600次/min 心室扑动：心室率200250次/min 心室纤颤：无法辨认QRS-T，频率200500次/min
折返与心电图_郭继鸿
・心电学相关概念・折返与心电图北京大学人民医院 郭继鸿 与不应期的概念相同,折返是临床心电图学,临床心脏电生理学的最基本概念,绝大多数的心电学法则都与折返相关,几乎所有种类的心律失常都存在着折返机制。
一、折返的研究简史折返现象在1887年由苏格兰的生理学家John M acWillian 最早提出,他应用感应电刺激试验动物心房时诱发了心房扑动。
他发现:心房快速的扑动十分规律,这些波似乎都起源于感应电刺激的部位,随后,又传播到其余的组织,就象一系列快速的收缩波传遍心房壁。
1906年,M ayer AG 在墨鱼的标本上用试验证实了折返现象(图1)。
试验中,M ayer 将墨鱼的伞状组织切成环状,应用电刺激组织环上的某一点,激动波则沿着环的两侧相反的方向运行,最后相互抵消,不形成折返。
此后,压迫环状组织上刺激点旁的某一侧组织,结果电刺激引起的激动只沿着压迫点的反方向单向传导,压迫侧的激动波传导被阻滞。
发生上述现象时,如及时解除压迫,激动波则在组织环上持续运动。
Mayer AG 的这一极有价值的试验结果,已在人体心脏的心房、心室及希浦系等组织中得到证实。
图1 M ayer 的折返运动示意图 A.未做干预的刺激不形成折返;B.压迫刺激点一侧造成单向阻滞形成折返;C.折返反复持续存在。
1913年,Geo rge M ines 在蛙的心房和心室标本进行的试验中,应用电射线(E 1ectr ic ray )刺激心脏,用烟鼓做记录,他发现冲动经过不同的径路进入并能再次进入抑制区。
当时,M ines 称之为反复心律(Reciproating Rythm)。
他认为,激动围绕着一个固定解剖学障碍可以发生折返,而在折返环上给予物理学干预后,折返可以中断(图2A )。
1928年,Schm itt FO 和Erlanger J 在美国生理学报上发表“心肌激动传导的不同方向与室早的关系”一文证实了Gerog eM ines 的理论。
郭继鸿心电图(上)ppt课件
郭继鸿心电图(上)
3
第一讲
总论与正常心电图
郭继鸿心电图(上)
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总论与正常心电图
1、历史溯源 2、心电图及记录原理 3、心电图导联 4、心电图分类 5、特殊传导系统 6、正常心电图 7、心电轴 8、心电图阅读与诊断程序
郭继鸿心电图(上)
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一、历史溯源
心电图技术的发展历史可分成三个阶段
一、发现心脏生物电活动 1791年，意大利科学家
▪ 体表心电图（记录电极放在体表）
▪ 标准12导联心电图 ▪ 动态心电图 ▪ 运动心电图 ▪ 监护心电图 ▪ 食管心电图
▪ 心内心电图（记录电极放在心腔内）
郭继鸿心电图(上)
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四、心电图分类
▪ 标准12导联心电图
▪ 病理心电图（根据图形的 形态、振幅、持续时间等 进行心房、心室肥大，心 肌梗死等诊断）
郭继鸿心电图(上)
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三、导联（Lead）
心电图问世后1903~1906年出现了100多种不同的心电图导联，例 如一极放在口腔，另一极放在心前区，记录的心电图图形不规范。
1906年Einthoven创建了标准双极肢体导联(Bipolar Limb Lead) 导联名称：I、II、III导联
I
II
郭继鸿心电图(上)
郭继鸿心电图(上)
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二、心电图及记录原理
心脏的基本活动为电和机械活动，在 每一个心动周期中
电活动
机械活动
40-60ms
兴奋
Ca++
收缩
自律性
耦联
收缩性
兴奋性 传导性
记录电活动 郭继鸿心电图(上) 心电图
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二、心电图及记录原理
急性冠脉综合征心律失常_郭继鸿
·心电学相关概念·慢性心肌缺血综合征包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病、心脏X综合征和无症状性心肌缺血四种临床类型。
而急性冠脉综合征（ACS）则包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高性急性心梗，ST段抬高性急性心梗及猝死型冠心病四种临床病征。
冠心病至今仍是全球性致残与致死的首位疾病，而ACS是冠心病的急危重症，常威胁患者生命，而及时正确地诊治可明显改善预后。
ACS相关死亡的60%发生在发病1h内，多由心律失常引起，尤其是室颤。
因此，ACS心律失常的严重性应引起临床医师的足够重视。
一.ACS伴发室性心律失常的分期ACS是各种原因引起冠脉内不稳定斑块的破裂，并激活凝血酶的释放，形成完全性或不完全性冠脉闭塞，进而引起心肌缺血的临床症候群。
ACS伴发室性心律失常的发生率高、危害性大，使其备受瞩目。
心肌缺血性心律失常的概念由Harris于1943年首次提出，其应用结扎犬左前降支冠脉的方法产生了实验性心律失常，并将缺血性心律失常分成二类：①早期心律失常：出现在冠脉断流数分钟内，包括室性早搏（室早），室性心动过速（室速）和室颤；②后期心律失常：冠脉断流24~48h。
Harris认为，急性心梗早期病死率较高的原因与此期恶性室性心律失常的高发有关。
1967年，著名的心脏病学家Lown将心梗后心律失常分成心电不稳定、泵衰竭和交感神经兴奋、心动过缓和传导阻滞三大类（表1）。
急性冠脉综合征心律失常郭继鸿【关键词】急性冠脉综合征；再灌注性心律失常；晚钠电流［中图分类号］R541.7R540.4＋1［文献标识码］A［文章编号］1005－0272（2009）04－302－10目前，将急性冠脉综合征发生的缺血性心律失常分为4期。
1.早期室性心律失常（1）定义：急性心梗后30min内发生在心室的心律失常称为早期室性心律失常。
（2）特征：①发生迅速，很快达峰；②发生率高，尤以室早及短阵室速多见；③持续时间短；④室早及室速容易恶化为室颤；⑤心肌细胞处于突然缺血状态，此时尚未发生坏死及器质性改变，冠脉再灌注后病变可逆转。
CRT心电图_郭继鸿
·心电学相关概念·作者单位：北京大学人民医院（100044）CRT 心电图郭继鸿【关键词】心室再同步化起搏；CRT ；CRT 心电图［中图分类号］R541.7R540.4+1［文献标识码］A［文章编号］1005－0272（2012）01－045-23伴随心脏起搏技术的迅速进展及现代功能的不断推出，起搏心电图的难度也在不断加深。
继心室再同步化起搏（CRT,Cardiac Resynchronization Therapy ）治疗心衰用于临床，CRT 心电图已成为起搏心电图的难中之重。
应当强调，CRT 心电图的学习十分重要，其意义远远超出了CRT 领域，而能使临床和心电图医师的心电图诊断整体水平得到补益与提高。
CRT 心电图总述CRT 治疗心衰用于临床已15年，相应的CRT 心电图已成为起搏心电图的新领域，因与一般起搏心电图有诸多截然不同的特点，使这一新领域充满了挑战，对已经熟知起搏心电图的临床或心电图医师均如此。
一.CRT 总述CRT 治疗心衰是现代心脏病学的一项奇迹，其在1994年还是Ⅲ类适应证，但十年后的2005年，CRT 已一跃成为严重心衰患者治疗的I 类指证，并与ACEI/ARB 、β受体阻滞剂、利尿剂等药物一样并列成为心衰患者的基本治疗。
1.适应证（1）I 类适应证：①严重心衰：心功能Ⅲ~Ⅳ级，EF 值≤35%，QRS 波>120ms 的窦性心律患者；②轻度心衰：心功能Ⅱ级，EF 值≤35%，QRS 波>150ms 的窦性心律患者。
（2）Ⅱa 类适应证：①房颤心衰：心功能Ⅲ~Ⅳ级，EF 值≤35%，QRS 波>120ms 的房颤患者；②心衰心室起搏依赖：心功能Ⅲ~Ⅳ级，EF 值≤35%，QRS 波>120ms 、心室起搏依赖的心衰患者。
2.总体疗效对有明确适应证的患者，CRT 治疗的有效率60%~70%，其中15%的患者对CRT 治疗有超好反应。
《心律失常的心电图》PPT课件
心电图显示提前出现的宽大畸形QRS波群，之后有正常T波和U波。
室性心动过速
心电图显示连续三个或以上的室性早搏，QRS波群畸形且连续出现，T波与U波 形态异常。
04
心律失常的诊断与治疗
心律失常的诊断方法
心电图
通过记录心脏电活动的变化，发现心律失 常的存在。
心电信号分析
利用计算机技术对心电信号进行自动分析 和诊断。
病例二：房颤的心电图表现及治疗
总结词
房颤是一种常见的心律失常，心电图表现具有特征性，治疗方式多样。
详细描述
房颤的心电图表现为P波消失，代之以大小不等、形态不同的f波，R-R间期不规律。治疗时，医生会根据患者的 具体情况选择药物治疗、导管消融、外科手术等不同方式。同时，患者还需要注意改善生活方式，如戒烟、限酒 、控制体重等。
病例三：室性早搏的心电图表现及预防
总结词
室性早搏是一种常见的心律失常，心电图表现具有特征性，预防措施包括改善生活方式和药物治疗。
详细描述
室性早搏的心电图表现为在正常的QRS波群之前出现一个提前出现的宽大畸形QRS波群，其前无P波 。预防室性早搏的措施包括改善生活方式如戒烟、限酒、避免过度劳累等，以及在医生指导下合理使 用抗心律失常药物。同时，对于有器质性心脏病的室性早搏患者，应积极治疗原发病。
动态心电图
长时间监测心脏电活动，有助于发现短暂 和偶发的心律失常。
心脏超声
通过超声波检查心脏结构和功能，辅助诊 断心律失常的原因。
心律失常的治疗方法
01 药物治疗
使用抗心律失常药物来控 制心律失常的症状。
03 非药物治疗
包括电复律、导管消融和
起搏器植入等。
02 生活方式调整
【郭继鸿教授心电系列之一百十五】
【郭继鸿教授心电系列之一百十五】2019 HRS关于致心律失常性心肌病评估、危险分层及管理专家共识的解读郭继鸿北京大学人民医院临床心脏病医生早已熟知致心律失常性右室心肌病（ARVC/D），这是已故的法国心脏病大师Fontain发现并提出的一种原发性心肌病，这使原发性心肌病从原来的三型：限制型、扩张型、肥厚型变成了五型，增加了致心律失常性右室心肌病和分类不明的心肌病。
现已明确，致心律失常性心肌病不仅发生在右室，使右室心肌发生进行性纤维化和脂肪化，进而引起各种心律失常。
该心肌病变还可发生在左室，形成致心律失常性左室心肌病（ALVC）。
而2019年HRS发表了更加广义的致心律失常性心肌病的专家共识，全面阐述了ACM（致心律失常性心肌病）的概念、诊断与治疗。
这个专家共识文件庞大、篇幅较长，涉及到基因学发病与诊断内容很多。
受到篇幅限制，我们在解读与编译该专家共识中，做了一定的取舍，选取了与临床更为靠近的内容基本。
我们希望：通过刚刚发表的这一共识的学习，能使我们更全面理解和掌握这一广义的ACM。
一、致心律失常性心肌病概述致心律失常性心肌病（arrhythmogenic cardiomyopathy，ACM）是指不能用缺血、高血压或瓣膜性心脏病解释的一种引发心律失常的心肌异常。
其临床表现为心律失常与心功不全的相关症状同时存在（心律失常包括心房颤动（房颤）、传导疾病和（或）右室和（或）左室心律失常）。
病因可能是全身疾病的一部分（如结节病、淀粉样变性），单纯心脏异常（如心肌炎），感染（南美锥虫病），或为遗传性（如桥粒、核纤层蛋白A/C、受磷蛋白变异）而伴有特别表型。
离子通道病也可以引起ACM。
ACM的显著特征是临床记录到、或有症状的心律失常。
其表型可与其它心肌病（特别是扩张型心肌病）有重叠，而心律失常与中等到严重心室扩张或收缩功能受损相关。
对于所有遗传性心血管疾病，其表型发展的机制依赖于最终共同的蛋白质路径。
例如，扩张型心肌病通常由编码结构性蛋白：如细胞骨架及肌小节蛋白的基因变异所致，进而表现为心力衰竭的特征。
心律失常概述了 郭继鸿
五、分类（Classification）
Sinoatrial Node
1、按照部位分类
1) 窦性心律失常
窦性心动过速、窦性心动 过缓、窦性停搏、窦性静 止、窦房结游走、窦房传 导阻滞、病窦综合征
五、分类（Classification）
2) 房性心律失常
房性早搏、房性心动 过速、心房扑动、心 房颤动、房内传导阻 滞、房间传导阻滞、 房性逸搏、心房静止
80％ 20％
4)
电解质紊乱
低钾：几乎100%引起心电图改变，引起心律失常 高钾：可引起QT延长，诱发尖端扭转性室速
三、病因学（Etiology）
5) 药物
心肌毒性药物：奎尼丁 抗心律失常药物：促心律失常作用＞10％
洋地黄中毒 奎尼丁 胺碘酮 晕厥
6) 器质性心脏病：心力衰竭，心功能差时
Antiarrhythmia Drugs
抗缓慢性心律失常药物
中药：生脉饮、附子汤 西药：麻黄素、阿托品、 异丙肾上腺素
Electrical Therapy
电学治疗
电转复：体外 体内 起搏器：临时 永久 消融术：射频 直流电 冷冻 超声等
Electrical Therapy
体外除颤
机理：应用高能量 脉冲电流使心脏瞬 时除极，消除各种 快速性房性或室性 心律失常。
2001年6月30日(星期六) 8:00am Dick Cheney 接受心脏电生理检查，医生诱发出持续室速 并及时终止
手术植入时间1小时 Dick Cheney在医院作短暂休息 观察后，当天3:00pm离开医院， 回到家中休养
2001年7月2日(星期一)上午 美国白宫总统椭圆型办公室
心律失常的心电图表现
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QRS波群
QRS波群的起源 QRS波群的频率和节律
寻找P波
窦性P波 异位P波
f或F波 心房活动消失
确定P波与QRS波群之间的关系
P波与QRS波群相关
P波与QRS波群无关
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心律失常心电图分析小结
1.主导心律是什么？窦性或异位？或两者并存？ 2.心律失常的发生机制是什么？激动起源异常？激动传导异常？ 3.心律失常是简单性或复杂性？ 4.对心律失常所作的诊断能否满意的解释心电图的主要表现？ 5.心律失常是否需要治疗？是否需要紧急处理？
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心电图诊断：窦性心动过缓，T波改变
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心电图诊断：心房颤动伴快速心室反应，窦性 停搏，交界性逸搏心律
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心电图诊断：窦律，窦性停搏，交界性逸搏
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心电图诊断：窦律，II度窦房阻滞（II型），交界性逸
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在鉴别宽QRS波心动过速时注意
• 不能应用的三个体征和症状 ——血流动力学状况和年龄 VT可以出现在任何年龄 一些VT血流动力学稳定而某些PSVT却不稳定 ——心动过速的频率 PSVT一般较VT快，但两者频率有重叠 ——规则性 节律规则：VT、PSVT（伴束支阻滞或经旁道前传） 节律不规则：AF （伴束支阻滞或经旁道前传）、少见VT
1.窦房阻滞 2.房内阻滞 3.房室阻滞 4.室内阻滞
郭继红-宽QRS波心动过速
室性融和波和室上性夺获
室性融和波和室上性夺获
室上性夺获和室性融合波
室性融和波和室上性夺获
• 单凭心室融和波不能排除室上速
1. SVT伴束支阻滞时，当出现与束支阻滞 同侧的室性早搏时，QRS波可以变窄， 表现为心室融和波
2. 预激伴房颤时，也可以发生融和波，但 RR间期不等
额面电轴
额面电轴
额面电轴
宽QRS波心动过速鉴别要点
1.临床表现 2.心电图特征
（1）房室分离 （2）室上性夺获与融合波 （3）QRS波形态 （4）电轴 （5）QRS波时限 （6）胸导联同向性
3.心脏电生理检查
宽QRS波心动过速鉴别的临床表现
1.器质性心脏病史：
① 心梗、心绞痛、充血性心衰、心源性猝死、
其他器质性心脏病史：
QRS波时限
左室特发性室速
左室特发性室速时QRS波时限可以小于140ms
RR间期规则性
RR间期规则性
RR间期的规则性
• RR间期绝对规则，相差小于10ms：室上速 • RR间期基本规则，相差小于40ms：室速 • RR间期绝对不等，相差大于40ms：预激综合征
并发房颤
RR间期规则性
• 当QRS波形态和RR
3. 发作时，静脉给予腺苷, 腺苷能够终止则提示为 室上伴预激
4. 发作时,记录食道电图，窦律时S1S1递增性刺激观 察QRS波形态的变化
其他
束支折返性室速与伴束支阻滞的室上速
• 束支折返性室速：常见于有器质性心脏病史患者
由右束支传出，表现LBBB，类 SVT伴差传
其他
表现为窄QRS波的室速：≤140ms （1）间隔起源的室速 （2）心室激动很快穿入希浦系统,<1%
机械性心律失常--郭继鸿
心律失常是心脏电活动紊乱的外在表现形式，其有很多病因，发生机制和触发因素等。
业已确定，机械电反馈作用的异常增强是心律失常发生的一个独立机制，相应之下，机械性心律失常这一概念应运而生。
本文就该问题做专题阐述。
一．定义与概念１．机械电反馈作用心脏的电和机械两种基本功能中，电对机械功能的触发、转换作用已十分明确，研究也很深入。
相比之下，机械对电功能反馈作用的认识滞后。
早在１９２０年，Ｓｃｈｏｔｔ就曾报告胸部锤击使１例阿斯综合征的无脉症患者恢复了可以触及的脉搏，这是机械刺激对心律失常作用的最早文献报道，也是医学史上首次注意到机械力能对心脏电活动起到重要影响。
１０年之后，机械力的抗心律失常作用（１９３０年）正式由ＡｌｂｅｒｔＨｙｍａｎ提出。
他发现经胸壁将注射针刺入心脏时可使停搏的心脏复跳，２５％的病例可出现短暂或完全性窦性心律的恢复。
对已停跳的心脏注射肾上腺素、阿托品、甚至葡萄糖都能产生相似的有效结果，这种注射药物之外的治疗作用是注射针刺入心肌时伴发的机械刺激对心脏电功能作用的结果。
１９８２年，ＬａｂＭＪ最早提出了心脏的机械电反馈（ｍｅｃｈａｎｏ－ｅｌｅｃｔｒｉｃｆｅｅｄｂａｃｋ）学说，认为心脏机械活动时，心脏受到的内部应力对心脏自身的电活动具有反馈作用。
换言之，心脏被动或主动的机械活动能影响心肌的电活动。
ＬａｂＭＪ通过牵张刺激对蛙心室单向动作电位电压曲线影响的分析，提出机械牵张力引起牵张敏感性离子通道通透性变化的平衡电位约－１０ｍＶ～－４０ｍＶ。
Ｌａｂ的机械电反馈学说将心脏两种基本功能之间的相互关系描述为一个完整的闭合环路（图１）。
该闭合环路中，心脏的电活动将驱动或触发机械活动，作者单位：北京大学人民医院（１０００４４）机械性心律失常郭继鸿【关键词】机械性心律失常；牵张敏感性离子通道；机械电反馈［中图分类号］Ｒ５４１．７Ｒ５４０．４＋１［文献标识码］Ａ［文章编号］１００５－０２７２（２００８）０３－２１４－１３图１心脏电与机械功能的相互作用表现为心肌细胞的除极将引起心肌细胞收缩蛋白的收缩，任何电活动及其变化都能直接影响耦联在一起的机械活动。