WHO三阶梯止痛原则
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WHO三阶梯止痛原则
WHO“三阶梯”止痛的制定背景
➢ 对癌症患者疼痛的认识不统一 ➢ 疼痛的影响因素复杂 ➢ 对吗啡成瘾性的担心 ➢ 镇痛药物选择复杂 ➢ 缺乏统一的、合理用药的指导原则 ➢ 对吗啡类镇痛药物的政策限制
WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO"三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3
正常生活； • 轻度缓解(MP)：治疗后疼痛较前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍
受干扰： • 无效(NR)：治疗后与治疗前比较疼痛无减轻。
止痛药物的选择与用药步骤
• 第一步：止痛药物(非阿片类、阿片类) • 第二步：加用辅助药物
麻醉药品临床使用和规范化管理培训
止痛药物分类
• 非阿片类即非甾体抗炎药(NSAIDs)
按阶梯给药
1
2
口服给药
按时给药
3
4
个体化给药
注意具体细节
5
WHO 癌症三阶梯止痛治疗原则
按阶梯给药
• 选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯
• 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 • 第一阶梯代表药为阿斯匹林、对乙酰氨基酚等 • 第一、二阶梯用药有‘天花板效应’ • 以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”
科学评估疼痛 是规范化治疗的关键
疼痛评估的原则
• 相信患者的主诉 • 询集全面、详细的疼痛病史 • 注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素 • 仔细的体格检查 • 评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度
疼痛评估内容
• 疼痛部位及范围 • 疼痛性质 • 疼痛程度 • 疼痛发作的相关因素 • 疼痛对生活质量的影响 • 疼痛治疗史
Fra Baidu bibliotek
– 作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果
花生四烯酸
前列腺素+白三烯
环氧化酶（－）
NSAIDs
（－）疼痛刺激向神经传递
• 阿片类药物
– 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断 疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果
癌症三阶梯止痛指导原则2002
非阿片类药物
• 非阿片类药物：
– NSAIDs治疗基础用药 – 解热、止痛及抗炎作用 – 无耐药性和依赖性 – 有剂量极限性(天花板效应) – 如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物
过量 疼疼痛痛发病作人，需需要要新服的止药痛药量
镇痛
疼痛
PRN给药方案
时间
持续预防疼痛疗法
时间
Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.
– 0级：无痛； – Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 – Ⅱ级(中度)： 疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受
干扰； – Ⅲ级(重度)： 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴
有自主神经紊乱或被动体位。
目测模拟法(VAS-划线法)
• 划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛 ，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线
• 肝功能的影响 – 长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变
• 老年人－体内代谢能力下降，而致血药浓度上升 • COX-2抑制剂－可致肾功能损害及心肌缺血
癌症三阶梯止痛指导原则2002
阿片类药物分类
• 临床分类：强阿片药物，弱阿片药物 • 按对受体的作用分类：
– 激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因 – 部分激动剂：丁丙诺菲 – 拮抗剂：纳络酮
在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广 “三阶梯止痛原则”
WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等 三阶梯治疗原则
疼痛－定义
“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际 的或潜在的组织损伤”。
疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成 的一种生理防御机制，患者的精神、心理状态和社会、经 济因素也会影响疼痛的程度。
WHO三阶梯镇痛
轻度
中度
重度
NO Pain
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
疼痛
非甾体消炎药±辅助药物
基本原则：
1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节
3 “by”: by the ladder, by the mouth, by the clock
✓吸收影响因素多 ✓吸收不完全 ✓不易调整剂量 ✓影响生活习惯 ✓无首过效应 ✓卫生经济学劣势 ✓不能口服的选择 之一
口服给药治疗疼痛的优势
• 简单，经济，方便 • 药物吸收规律，医生易于控制剂量 • 疗效确切，安全性高 • 易于剂量调整 • 患者依从性高，利于长期服药
WHO三阶梯止痛原则
3
三阶梯治疗原则之三
凡能使疼痛得到缓解并且副反 应最低的剂量就是最佳剂量
WHO三阶梯止痛原则
5
三阶梯治疗原则之五
对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，
提高患者的生活质量
疼痛缓解的评定：分为四级
• 完全缓解(CR)：治疗后完全无痛： • 部分缓解(PR)：治疗后疼痛明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能
2 “one”: One route, one drug
WHO三阶梯止痛原则
2
三阶梯治疗原则之二
• 口服给药
– 尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径 – 能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患
者才考虑其它给药途径
WHO三阶梯止痛原则
2
三阶梯治疗原则之二
口服给药
直肠给药
WHO三阶梯止痛原则
4 三阶梯治疗原则之四
• 用药个体化
– 药物的选择：必须考虑主要 用药，辅助用药和突发痛的 处理
– 根据患者疼痛强度、性质， 对生活质量的影响，对药物 的耐受性、偏爱性、经济承 受能力，个体化的选择药物 ，确定剂量
对麻醉药品的敏感度个体间 差异很大，所以阿片类药物 并没有标准用量
按时给药
即按照规定的间隔时间给 药，如每隔12小时一次，无 论给药当时病人是否发作疼 痛，而不是按需给药，以保 证疼痛连续缓解。
WHO三阶梯止痛原则
3
三阶梯治疗原则之三
• 按时给药
– 按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解 – 反对单一按需给药的PRN医嘱
• 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱
舌下给药
皮肤给药
✓最易接受 ✓吸收影响因素少 ✓吸收完全 ✓调整剂量方便 ✓经济、方便、依 从性好 ✓但有首过效应 ✓建议首选
✓不易接受 ✓直肠影响吸收 ✓吸收完全 ✓调整剂量容易 ✓首过效应少 ✓无法口服患者或 儿童的选择
✓吸收受药物溶解 性、口腔PH值等 影响 ✓吸收较完全 ✓无首过效应 ✓建议用于爆发痛 的处理，不适合慢 性疼痛长期治疗
癌症三阶梯止痛指导原则2002
非甾体抗炎药不良反应
• 血液系统 – COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上 可致出血
• 胃肠道反应 – 前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血
• 对肾脏的影响 – 前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血 流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰
无痛
剧痛
• 由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度
疼痛强度评分Wong-Baker 脸
• 脸谱评分法：用于7岁以下儿童和弱智的成年人
无痛
轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛
快速判断疼痛强度
• 如果疼痛使患者睡眠受到影响即为中度疼痛 • 如果疼痛使患者无法睡眠则为重度疼痛
WHO三阶梯止痛原则
世界卫生组织（ＷＨＯ）也于２０００年提出“慢性疼痛 是一类疾病”。现已把疼痛称为继呼吸、脉搏、体温和血 压之后的人类第５大生命指标。
疼痛的分类
• 依疼痛持续时间：
• 急性疼痛：疼痛存在，少于2月 • 慢性疼痛：持续3个月或以上
• 依病理学特征 – 内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确 – 躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛 – 神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛
阿片类药物
• 阿片类药物：
– 癌痛治疗基础用药 – 供选择种类多、剂型也多 – 无剂量极限性(无天花板效应) – 剂量滴定个体差异明显 – 首选口服途径给药
-对弱阿片药物的认识
➢ 弱阿片药在癌痛治疗中的使用日渐减少 ➢ 弱阿片类药物: 以可待因为代表,用于缓解轻到中度疼痛
可待因在体内10%-15%需转换成吗啡发挥作用 人群中1%-29%左右缺乏转换酶,导致止痛作用减弱 ➢ 弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药 ➢ 弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的,一般来说需重新滴定剂量 ➢ 弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给药，患者的依从性下降
癌症三阶梯止痛指导原则2002
疼痛的评估
• 疼痛强度的评估方法
– 数字分级法（NRS） – 根据主诉疼痛程度分级法（VRS） – 视觉模拟法（VAS） – 疼痛强度评分Wong-Baker 脸（脸谱法）
数字分级法(NRS)
1—3轻度疼痛，4～6级中度疼痛，7～10重度疼痛。
VRS法（患者主诉简易分级法）
-对弱阿片药物的认识
大部分弱阿片类药物只联合使用( 如与对乙酰氨基酚联用、且只用于 急性疼痛)。
虽然复合剂型中的弱阿片类药物可能没有封顶效应, 但药 物的安全服用剂量被复合剂中的有封顶效应的成分所限 制（如复方制剂的用量受其中NSAIDs类药物的限制）
辅助药物的使用
• 辅助用药： – 辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯 – 减少阿片类镇痛药用药量及不良反应 – 改善终末期癌症患者其他症状 – 显效多缓慢(除皮质醇类外) – 缺乏统一用药标准
WHO三阶梯止痛原则回顾
1980年 1980年 1982年
1984年 1986年
WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切 可行的止痛方案
英国NAPP公司研发了以CONTIN技术为基础的美施康定， 使吗啡广泛用于止痛成为可能
意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案 并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标 在欧洲多个国家进行试点
辅助药物类型
• 皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿 • 抗惊厥药，神经病理性疼痛有效 • 抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠 • NMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效 • 抗心律失常药，神经病理性疼痛有效
THANK YOU !
WHO“三阶梯”止痛的制定背景
➢ 对癌症患者疼痛的认识不统一 ➢ 疼痛的影响因素复杂 ➢ 对吗啡成瘾性的担心 ➢ 镇痛药物选择复杂 ➢ 缺乏统一的、合理用药的指导原则 ➢ 对吗啡类镇痛药物的政策限制
WHO癌症止痛专家Foley博士访谈：WHO"三阶梯”止痛发表20周年的成就.疼痛治疗管理：1-3
正常生活； • 轻度缓解(MP)：治疗后疼痛较前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍
受干扰： • 无效(NR)：治疗后与治疗前比较疼痛无减轻。
止痛药物的选择与用药步骤
• 第一步：止痛药物(非阿片类、阿片类) • 第二步：加用辅助药物
麻醉药品临床使用和规范化管理培训
止痛药物分类
• 非阿片类即非甾体抗炎药(NSAIDs)
按阶梯给药
1
2
口服给药
按时给药
3
4
个体化给药
注意具体细节
5
WHO 癌症三阶梯止痛治疗原则
按阶梯给药
• 选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯 第二阶梯 第三阶梯
• 不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物 • 第一阶梯代表药为阿斯匹林、对乙酰氨基酚等 • 第一、二阶梯用药有‘天花板效应’ • 以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应”
科学评估疼痛 是规范化治疗的关键
疼痛评估的原则
• 相信患者的主诉 • 询集全面、详细的疼痛病史 • 注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素 • 仔细的体格检查 • 评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度
疼痛评估内容
• 疼痛部位及范围 • 疼痛性质 • 疼痛程度 • 疼痛发作的相关因素 • 疼痛对生活质量的影响 • 疼痛治疗史
Fra Baidu bibliotek
– 作用机制：减少感觉伤害性刺激，达到止痛效果
花生四烯酸
前列腺素+白三烯
环氧化酶（－）
NSAIDs
（－）疼痛刺激向神经传递
• 阿片类药物
– 作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻断 疼痛感觉传入大脑，达到止痛效果
癌症三阶梯止痛指导原则2002
非阿片类药物
• 非阿片类药物：
– NSAIDs治疗基础用药 – 解热、止痛及抗炎作用 – 无耐药性和依赖性 – 有剂量极限性(天花板效应) – 如到限制量疗效不佳，改用或合用阿片类药物
过量 疼疼痛痛发病作人，需需要要新服的止药痛药量
镇痛
疼痛
PRN给药方案
时间
持续预防疼痛疗法
时间
Tonessen TI: Control of Pain and Other Symptoms in Cancer Patients. New York, Hemisphere Publishing, 1990, p 51, adapted from Twycross, 1982.
– 0级：无痛； – Ⅰ级(轻度)：有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰 – Ⅱ级(中度)： 疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受
干扰； – Ⅲ级(重度)： 疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受严重干扰，可伴
有自主神经紊乱或被动体位。
目测模拟法(VAS-划线法)
• 划一长线（一般长为10cm），一段代表无痛，另一段代表剧痛 ，让患者在线上的最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线
• 肝功能的影响 – 长期使用水杨酸类药可使血药浓度增加，超过其代谢能力可致肝脏中毒性改变
• 老年人－体内代谢能力下降，而致血药浓度上升 • COX-2抑制剂－可致肾功能损害及心肌缺血
癌症三阶梯止痛指导原则2002
阿片类药物分类
• 临床分类：强阿片药物，弱阿片药物 • 按对受体的作用分类：
– 激动剂：吗啡、羟考酮、芬太尼、哌替啶、可待因 – 部分激动剂：丁丙诺菲 – 拮抗剂：纳络酮
在日内瓦召开“癌症疼痛综合治疗会议”，在世界范围推广 “三阶梯止痛原则”
WHO编写出版“癌症疼痛的治疗”、“为何不解除癌痛”等 三阶梯治疗原则
疼痛－定义
“疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实际 的或潜在的组织损伤”。
疼痛是由痛觉感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成 的一种生理防御机制，患者的精神、心理状态和社会、经 济因素也会影响疼痛的程度。
WHO三阶梯镇痛
轻度
中度
重度
NO Pain
强阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物 弱阿片类药物 ±非阿片类镇痛药 ±辅助药物
疼痛
非甾体消炎药±辅助药物
基本原则：
1、按阶梯给药；2、口服；3、按时给药；4、个体化；5、注意具体细节
3 “by”: by the ladder, by the mouth, by the clock
✓吸收影响因素多 ✓吸收不完全 ✓不易调整剂量 ✓影响生活习惯 ✓无首过效应 ✓卫生经济学劣势 ✓不能口服的选择 之一
口服给药治疗疼痛的优势
• 简单，经济，方便 • 药物吸收规律，医生易于控制剂量 • 疗效确切，安全性高 • 易于剂量调整 • 患者依从性高，利于长期服药
WHO三阶梯止痛原则
3
三阶梯治疗原则之三
凡能使疼痛得到缓解并且副反 应最低的剂量就是最佳剂量
WHO三阶梯止痛原则
5
三阶梯治疗原则之五
对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应 目的：患者获得最佳疗效而发生的副作用最小，
提高患者的生活质量
疼痛缓解的评定：分为四级
• 完全缓解(CR)：治疗后完全无痛： • 部分缓解(PR)：治疗后疼痛明显减轻，睡眠基本上不受干扰，能
2 “one”: One route, one drug
WHO三阶梯止痛原则
2
三阶梯治疗原则之二
• 口服给药
– 尽管有许多剂型的出现，口服依然是首选给药途径 – 能口服的尽量口服，仅在严重恶心、呕吐，不能吞咽等情况下的患
者才考虑其它给药途径
WHO三阶梯止痛原则
2
三阶梯治疗原则之二
口服给药
直肠给药
WHO三阶梯止痛原则
4 三阶梯治疗原则之四
• 用药个体化
– 药物的选择：必须考虑主要 用药，辅助用药和突发痛的 处理
– 根据患者疼痛强度、性质， 对生活质量的影响，对药物 的耐受性、偏爱性、经济承 受能力，个体化的选择药物 ，确定剂量
对麻醉药品的敏感度个体间 差异很大，所以阿片类药物 并没有标准用量
按时给药
即按照规定的间隔时间给 药，如每隔12小时一次，无 论给药当时病人是否发作疼 痛，而不是按需给药，以保 证疼痛连续缓解。
WHO三阶梯止痛原则
3
三阶梯治疗原则之三
• 按时给药
– 按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。目的是使疼痛得到持续的缓解 – 反对单一按需给药的PRN医嘱
• 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱
舌下给药
皮肤给药
✓最易接受 ✓吸收影响因素少 ✓吸收完全 ✓调整剂量方便 ✓经济、方便、依 从性好 ✓但有首过效应 ✓建议首选
✓不易接受 ✓直肠影响吸收 ✓吸收完全 ✓调整剂量容易 ✓首过效应少 ✓无法口服患者或 儿童的选择
✓吸收受药物溶解 性、口腔PH值等 影响 ✓吸收较完全 ✓无首过效应 ✓建议用于爆发痛 的处理，不适合慢 性疼痛长期治疗
癌症三阶梯止痛指导原则2002
非甾体抗炎药不良反应
• 血液系统 – COX-1抑制了血栓素A2的生成，引起血小板聚集及使凝集的血小板解聚的作用，临床上 可致出血
• 胃肠道反应 – 前列腺素受抑制后，胃酸增高可致溃疡，胃出血
• 对肾脏的影响 – 前列腺素可调节肾血流、水、钠平衡等作用，前列腺素合成抑制可导致肾血管收缩，肾血 流下降，肾滤过下降。个别敏感个体可致急性肾衰
无痛
剧痛
• 由评估者根据患者划×的位置测算其疼痛程度
疼痛强度评分Wong-Baker 脸
• 脸谱评分法：用于7岁以下儿童和弱智的成年人
无痛
轻微疼痛 轻度疼痛 中度疼痛 重度疼痛 剧痛
快速判断疼痛强度
• 如果疼痛使患者睡眠受到影响即为中度疼痛 • 如果疼痛使患者无法睡眠则为重度疼痛
WHO三阶梯止痛原则
世界卫生组织（ＷＨＯ）也于２０００年提出“慢性疼痛 是一类疾病”。现已把疼痛称为继呼吸、脉搏、体温和血 压之后的人类第５大生命指标。
疼痛的分类
• 依疼痛持续时间：
• 急性疼痛：疼痛存在，少于2月 • 慢性疼痛：持续3个月或以上
• 依病理学特征 – 内脏性疼痛：钝性、绞榨样疼痛，定位不准确 – 躯体性疼痛：定位明确、刀割样、针刺样疼痛 – 神经病理性疼痛：自发的、烧灼样、触电样疼痛
阿片类药物
• 阿片类药物：
– 癌痛治疗基础用药 – 供选择种类多、剂型也多 – 无剂量极限性(无天花板效应) – 剂量滴定个体差异明显 – 首选口服途径给药
-对弱阿片药物的认识
➢ 弱阿片药在癌痛治疗中的使用日渐减少 ➢ 弱阿片类药物: 以可待因为代表,用于缓解轻到中度疼痛
可待因在体内10%-15%需转换成吗啡发挥作用 人群中1%-29%左右缺乏转换酶,导致止痛作用减弱 ➢ 弱阿片药增加剂量不能变成强阿片药 ➢ 弱阿片药与强阿片药的剂量转换是相对的,一般来说需重新滴定剂量 ➢ 弱阿片药一般无控缓释剂型，不便长期给药，患者的依从性下降
癌症三阶梯止痛指导原则2002
疼痛的评估
• 疼痛强度的评估方法
– 数字分级法（NRS） – 根据主诉疼痛程度分级法（VRS） – 视觉模拟法（VAS） – 疼痛强度评分Wong-Baker 脸（脸谱法）
数字分级法(NRS)
1—3轻度疼痛，4～6级中度疼痛，7～10重度疼痛。
VRS法（患者主诉简易分级法）
-对弱阿片药物的认识
大部分弱阿片类药物只联合使用( 如与对乙酰氨基酚联用、且只用于 急性疼痛)。
虽然复合剂型中的弱阿片类药物可能没有封顶效应, 但药 物的安全服用剂量被复合剂中的有封顶效应的成分所限 制（如复方制剂的用量受其中NSAIDs类药物的限制）
辅助药物的使用
• 辅助用药： – 辅助镇痛作用，适于三阶梯治疗任一阶梯 – 减少阿片类镇痛药用药量及不良反应 – 改善终末期癌症患者其他症状 – 显效多缓慢(除皮质醇类外) – 缺乏统一用药标准
WHO三阶梯止痛原则回顾
1980年 1980年 1982年
1984年 1986年
WHO召开专家委员会，寻求简单、有效、科学、确切 可行的止痛方案
英国NAPP公司研发了以CONTIN技术为基础的美施康定， 使吗啡广泛用于止痛成为可能
意大利米兰会议制定了WHO三阶梯癌症疼痛治疗方案 并提出“2000年在全世界范围使癌症患者基本无痛”的目标 在欧洲多个国家进行试点
辅助药物类型
• 皮质类固醇，抗炎镇痛、增加食欲、减轻脑水肿 • 抗惊厥药，神经病理性疼痛有效 • 抗抑郁药，灼痛、麻木痛、神经病理性疼痛有效，改善睡眠 • NMDA受体拮抗剂，提高吗啡疗效 • 抗心律失常药，神经病理性疼痛有效
THANK YOU !