(整理)高 空 坠 落 案 例 分 析

高空坠落案例分析华铁广州分公司郭笑强2009年11月28日11：08点，华铁××地铁一号线续建工程设备监理部接到华铁安装装修3标监理分部口头报告：“施工3标联合体地盘管理承包商一名员工从××站站厅层跌落。

”监理部安全总监接到报告，立即向总监理工程师电话报告后，到现场进行勘察。

初步认定为安装装修3标施工单位，中铁×局建筑安装公司通风班一名施工人员×××，在新安站作业中不慎从站厅层中板预留孔洞跌落至站台板上，为高空坠落事故。

事故现场勘查：（以下为原始记录）事故现场勘查记录时间：2009年11月28日11：08接到安装三标监理分部口头报告地点：××地铁一号线续建新安站站厅层勘查记录人：华铁设备监理部安全总监×××勘查事项：高空坠落接报：11：08华铁设备监理部安全总监×××，从安装装修2标检查完工作回到办公室。

安装装修3标监理分部总监×××报告，新安站中铁×局通风班一名员工从站厅层跌落下去，已被120救护车拉走救治。

问：事发多久？答：前几分钟发生的。

现场勘查：图一图二图一、图二显示新安站站厅层。

图二为8线轴。

右侧为三标已接收管理范围；左侧为待从土建接收范围。

事发预留孔洞在A、C纵轴，5、6线轴之间，孔洞尺寸为1M×1M。

到达事发现场，预留孔洞覆盖着一块1.8M×1.2M木板。

询问：原状是什么样，有没有盖板？要求查看原状。

施工单位联合体安全主管回答：有一盖板，不大，已被清理，不能回复原状。

第一现场：经现场勘查，第一现场没有进行保护，已被破坏无法恢复。

站台层第二现场：图三事发经过初步结论：伤害人在站厅作业时，从预留洞跌落至站台临边防护栏杆上，再二次跌落至站台板，造成高空跌落事故发生。

华铁设备监理部安全总监×××2009年11月28日事故原因及事故经过过程2009年11月28日，××站中铁×局施工现场负责人兼班长×××，安排×××和××搬运风管半成品，在××站站厅层临时加工区（C、G轴6、7线）搬至临时成品区（A、C轴5、6线）。

×××和××两人相对搬运而行，经过几次搬运，到10：30时的一次搬运中，×××没有注意脚下具体情况，将预留洞孔盖板移动踢走，行走中自站厅预留孔洞跌落。

由于自身本能自救无果，造成身体无规则旋转落下。

下落过程中第一接着点为站台左侧临边防护栏杆上，为侧翻转接触防护栏杆；经第一接着点改变了旋转方向，致使头部撞在站台板上，为重力跌落接触部位。

×××高空坠落自救判别依据：这个案例之所以后果可以接受，没有造成重大伤害，在于×××离开立脚点瞬间的动作做为，使身体旋转坠落，否则后果不堪设想，离开落脚点瞬间没有动作将会是自由落体运动，方向是垂直向下坠落在防护栏上，我们知道高台跳水运动员在离开落脚点前的用力方向或是动作，不同的动作决定了是前空翻还是后空翻或是其它翻转动作，所以说×××高空坠落本能自救是坠落时产生了身体翻转下落。

站台临边防护栏为第一接触部位判别依据：依据一防护栏杆变形不严重，显然不是重力全部承载接触部位点，分解了坠落重力，依据二170多斤体重的×××医院证明为右肘肱骨远端撕脱骨折，可以说防护栏不是重力接触部位。

站台板为最终重力接触部位判别依据：朱元成高空坠落在与站台板接触时，终止坠落运动后失去知觉。

伤害人确认1、面见伤害人，向医生了解初步伤害程度——无大的伤害。

2、伤害人身份确认，与身份证相符。

3、伤害人出院医疗证明确认为：头外伤；右肘肱骨远端撕脱骨折。

4、询问伤害人事故经过，原始记录如下：谈话记录时间：2009年11月29日上午地点：监理部安质部办公室参加人员：华铁设备部安全总监A联合体安全主管B施工现场负责人兼班长C事故伤害人D谈话议题内容：了解11.28事故经过主持：AA：不要害怕，不要紧张，我叫你过来，主要想了解事故发生时的经过，找出事故原因，目的是杜绝漏洞，不再发生类似事故。

D：（笑笑）哦，知道了。

A：你是哪里人呢？来深圳这个工地多久了？参加过深圳地铁工程吗？D：我是河南××的。

我来这里没多久。

深圳地铁工程是第一次，不过我参加过几次其他地方的地铁工程。

A：中铁×局给你做安全教育培训了吗？你当时戴安全帽了没有？安全帽的带子系了没有？D：安全教育做了，安全教育那天你还去给我们讲课呢。

我按你说的要求戴安全帽了，帽带系的紧紧地呢。

A：是的，安全教育一定要做，地铁施工安全条件很不好，危险程度很大，所以做安全教育就是为了提高安全防护意识。

你身体状况怎样，有什么大问题没有？医院做了检查结果给我一份复印件。

D：我目前主要右臂不便，其他没有什么大的问题。

医院有检查证明。

A：那你把当时经过说说好吗？D：我们在铁皮筒子那里搬运筒子。

A：“筒子”就是制作的风管吗？D：对，就是的。

我和刘观搬运过程中，突然感觉不好，就跌落下去了。

A：你没有看到地板上有孔洞吗？或是孔洞盖板怎么盖的情况？D：我真的没有留意孔洞情况，也不清楚当时怎么盖得。

我迷糊着（跌落时）感觉胳膊碰了一下，头“砰”地一声，什么都不知道了。

（笑笑）我知道是安全帽救了我一命。

A：是的。

我们为什么每次检查安全帽、安全带使用佩戴情况呢，就是为了防止意外发生。

你们是怎样搬运的，是一前一后吗？D：我们是并排搬运，侧着走呢。

A：好了，情况我也了解了。

今后一是联合体要加强安全管理，做好防护控制工作；你自己也要在今后的工作中，戴好安全帽，走路要看清脚下，做好自身防护。

以上内容没有异议情况下，请参加谈话人员签名：2009年11月29日事故调查处理原文如下11.28事故调查处理报告华铁设备监理部安全领导组：11月28日11：08接到安装装修三标监理分部口头报告，联合体一名员工从××站站厅层跌落。

监理部安质部接到报告，立即到现场进行勘察。

初步定为安装装修三标中铁×局通风班在新安站作业中，一名作业人员×××不慎从站厅层中板预留孔洞跌落至站台板上（详见勘察报告），为坠落事故。

11月29日接到中铁×局/××联合体书面事故报告。

事故发生单位：安装装修三标中铁×局/××联合体出事地点：××站站厅层临时成品区（A、C轴5、6线）事故发生时间：2009年11月28日10：30左右事故类别：高空坠落伤害程度：一名员工头外伤；右肘肱骨远端撕脱骨折。

经济损失：误工不足一个工作日。

现根据“四不放过原则”进行调查处理：一、事故经过11月28日，新安站中铁×局施工现场负责人兼班长×××，安排×××和××搬运风管半成品，在××站站厅层临时加工区（C、G轴6、7线）搬至临时成品区（A、C轴5、6线）。

×××和××两人相对搬运而行，经过几次搬运，到10：30时的一次搬运中，×××没有注意脚下是否不安全，行走中自站厅预留孔洞跌落。

由于自身本能自救无果，造成身体无规则旋转落下。

下落过程中第一接着点为站台左侧临边防护栏杆上，为侧翻转接触防护栏杆；经第一接着点改变了旋转方向，致使头部撞在站台板上，为重力跌落接触部位。

事故发生后，××撂下“筒子”从预留洞口中确认×××已经跌落至站台，立即跑下查看，见到×××坐立在地上，马上又从站台跑出来叫人。

当大家赶到时，×××想站立起来，其余人员帮助和搀扶×××来到出入口。

经启动应急预案，120在最短时间内赶到现场，×××得到及时救助。

被伤害者×××经××区人民医院放射科、脑CT等全面检查，诊断结论为：头外伤；右肘肱骨远端撕脱骨折。

经检查治疗，于当天12：00出院，11月29日早正式上班（详见中铁×局事故报告）。

事故经过评判依据：1、第一现场没有有效保护遭破坏，跌落时孔洞防护详细情况不明（受害人也不能说明情况）。

2、搬运过程及当时情况：依据“谈话记录”。

3、自身本能自救：在跌落前力的方向决定物体旋转方向，力的大小决定旋转的速度。

4、第一接着点：站台左边防护栏变形状态；被伤害者医院诊治结果（撕脱性骨折）。

5、重力跌落接触部位：承载高空坠落全部重力停止运动；谈话记录。

二、事故原因1、联合体事前没有制定出有效可行《临边预留洞口防护专项方案》。

依据：《临边预留洞口防护专项方案》两次报审退回，要求制定有效可行方案（至今还没有第三次报审）。

2、事故施工现场属于土建没有移交场地，联合体没有与土建签订双方安全管理协议。

依据：事故发生前没有与土建明确双方明确安全管理责任，本着在自己作业区施工自己安全防护常理，不能与土建单位追究责任；由于没有制定出可行有效的《临边预留洞口防护专项方案》，充分暴露出联合体安全管理存在的缺陷。

3、×××一时疏忽自身安全防护意识。

依据：伤害者×××经岗前安全教育培训，班前讲话交底有个人安全防护意识（跌落前自救和安全帽正确佩戴），经过几次物料搬运而忽视了脚下是否存在危险。

三、事故定性1、依照《安全事故报告调查条例》第三条根据生产安全事故（以下简称事故）造成的人员伤亡或者直接经济损失，事故一般分为以下等级：（一）特别重大事故，是指造成30人以上死亡，或者100人以上重伤（包括急性工业中毒，下同），或者1亿元以上直接经济损失的事故；（二）重大事故，是指造成10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重伤，或者5000万元以上1亿元以下直接经济损失的事故；（三）较大事故，是指造成3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重伤，或者1000万元以上5000万元以下直接经济损失的事故；（四）一般事故，是指造成3人以下死亡，或者10人以下重伤，或者1000万元以下直接经济损失的事故。