消化道出血( 内科学课件)

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二、积极补充血容量Ⅰ
抗休克、迅速补充血容量应放在一切医
首位 疗措施的
1、立即查血型和配血 2、尽快建立有效的静脉输液通路，尽快 补充血容量。 3、在配血过程中，可先输平衡盐液或葡 萄糖盐水
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二、积极补充血容量Ⅱ
4、遇血源缺乏者，可用右旋糖酐或其他 血浆代用品暂时代替输血。 5、输足量全血：是抢救失血性休克的关 键。下列情况为紧急输浓缩红细胞的指 征： （1）收缩压＜90mmHg，或较基础收缩压 降低幅度大于30mmHg。 （2）心率增快（＞120次/分） （3）HB<70g/L,或Htc<25%
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（二）周围循环状态
关键指标血压与心率
1、 当病人由平卧位改为坐位时出现血压下 降（下降幅度大于15~20mmHg)、心率加快 （上升幅度大于10次/分钟）提示血容量明显 不足。
2、如血压低于90mmHg，心率大于120次/ 分钟，伴有面色苍白 四肢湿冷 烦躁不安 神志 不清，提示已进入休克状态。
病因（恒径动脉综合症）
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病因（胆道出血）
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临床表现
• 消化道出血的临床表现取决于出血量、 出血速度、出血部位及性质，与患者的 年龄及循环功能的代偿能力有关。
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临床表现 一、呕血hematemesis）黑粪
（melena）： UGH的特征性表现
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临床表现（一）呕血：
• 出血部位在幽门以上常有呕血。 • 若出血量少、速度慢也可无呕血。 • 幽门以下部位出血如出血量大，速
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四、出血病因的诊断（Ⅳ）
4、胃癌：中年以上病人近期出现 上腹痛，伴有厌食、消瘦者。
5、Mallory-Weiss syndrome:饮酒 后剧烈呕吐所致的呕血。
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四、出血病因的诊断（二）胃镜和结 肠镜
1、首选 2、急诊内镜检查（emergency endoscopy）：出血后24~48小时内进行 的内镜检查。 • 提高出血病因诊断的准确性。 • 两部位或多部位病变，明确出血所在。 • 据病变的特征估计继续出血或再出血的 可能性。
期极短（1~2分钟），应注意滴注过程中
不能中断，若中断超过5分钟，应重新注
射首剂。
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止血措施(Ⅵ)
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全身性疾病
• 血管性疾病：过敏性紫癜、动脉粥样硬 化、结节性多动脉炎
• 血液病：血友病、原发性血小板减少性 紫癜、白血病等
• 其他：尿毒症、流行性出血热或钩端螺 旋体病等
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病因（食管疾病）
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病因（胃部疾病）
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病因（食管贲门粘膜撕裂伤伴出血）
13Hale Waihona Puke Baidu
病因（食管胃底静脉曲张）
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病因（食管静脉曲张）
下消化道出血 多有下腹部疼痛 腹块及排便异常 病史或便血史 中、下腹不适或 下坠, 欲排大便 便血,无呕血 暗红或鲜红,稀 多不成形,大量出 血时可有血块
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二、出血严重程度的估计和周围循环 状态的判断
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（一）出血量的判断：
1、粪便OB阳性：>5~10ML。 2、黑粪：50~100ML。 3、呕血：250~300ML 4、无明显全身症状：<400ML. 5、有明显全身症状 :>400~500ML 6、周围循环衰竭：>1000ML
• 酸性
• 柏油样黑便，数天
• 无血痰
•
咯血
• 喉部痒感、胸闷、咳 嗽
• 咯出
• 鲜红
肺结核、肺癌、支扩、 风心二狭
• 碱性 • 无黑便，若咽下较多 • 有血痰数日
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与下消化道出血鉴别
• 鉴别要点 上消化道出血 既往史 多有溃疡病 肝、胆疾病史 或有呕血史 出血先兆 上腹部闷胀,疼 痛或绞痛,恶心 出血方式 呕血伴柏油样便 便血特点 柏油样便,稠或 成形,无血块.
②用法：目前国内所用的垂体后叶素含等 量加压素与宫缩素。0.2U~0.4U/min入液 持续静脉点滴。 •
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止血措施(Ⅲ)
③副作用：常见者有 • 腹痛、 • 血压升高、 • 心律失常、 • 心绞痛， • 严重者可发生心肌梗死。
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止血措施(Ⅳ)
④VP与硝酸甘油联用：即减少VP的副作用， 同时硝酸甘油还有协同降低门静脉压的 作用
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四、出血病因的诊断（Ⅰ）
• 症状、体征与过去史可为出血的病 因提供重要线索。
• 但确诊出血的病因与部位需靠器械 检查。
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四、出血病因的诊断（Ⅱ）
（一）临床与实验室检查 1、PU：慢性、周期性、节律性上腹痛，
特别是在出血前疼痛加剧，出血后减轻 或缓解。
2、急性糜烂出血性胃炎（AEHG）：有 服用非甾体抗炎药等损伤胃黏膜的药物 或应激状态者。
消化道出血
Gastrointestinal Hemorrhage (GH)
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目的要求
一、熟悉消化道出血的病因。 二、掌握消化道出血的临床表现、诊
断 、 鉴别诊断。 三、掌握消化道大量出血的治疗。
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概述（Ⅰ）
• 消化道出血是指从食管到肛门之间消化 道的出血。包括上消化道出血、中消化 道出血、下消化道出血、全身性疾病。
1、选择性动脉造影 2、放射性核素标记红细胞扫描 3、吞棉线试验 4、小肠镜
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五、预后估计
提示预后不良的因素有： 1、高龄病人（>65岁）； 2、伴有严重伴随病（心、肺、肝、肾功 能不全、脑血管意外等）； 3、出血量大或短期内反复出血； 4、食管胃底静脉曲张出血伴肝衰竭 5、消化性溃疡Forrester Ia型。
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治疗
消化道大量出血病情急、 变化快，抗休克、迅 速补充血容量治疗放 在首位。
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一、一般急救措施Ⅰ
1、平卧位
2、禁食：活动性出血期 3、保持呼吸道通畅 4、吸氧
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一、一般急救措施Ⅱ
5、监测生命体征：P 、R、BP、神 志、尿量，老年人心电监护。监 测中心V压。 6、观察：呕血、黑粪 7、随时查：HB、RBC、Hct、BUN
3、排除消化道以外的出血因素。
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排除消化道以外的出血
1、呕血与咯血鉴别 2、排除口、鼻、咽喉部出血 3、排除进食引起的黑粪：动物血、 炭 粉、铁剂或铋剂
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呕血与咯血的鉴别
•
呕血
• 上腹部不适、恶心、 呕吐
• 吐出、可为喷射性
• 棕褐色咖啡色渣样、 暗红色、有时鲜红色
• PU、肝硬化、急性胃 黏膜病变、胃癌
• 对血BUN持续升高超过3~4天或明显升高 超过17.9 mmol/L者，若活动性出血已停 止，且血容量减少已基本纠正而尿量仍 少，则应考虑由于休克时间过长或原有 肾病变基础上发生肾功能衰竭。
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诊断： （一）确定消化道出血
1、有呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的 临床表现。
2、呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，HB、 RBC、Hct下降。
• 其他：①食管疾病。②胃十二指肠疾病 。③胆道出血。④胰腺病变累及十二指 肠。
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中消化道出血
• 肠血管畸形、克罗恩病、肠憩室、钩虫 感染、各种良恶性肿瘤、缺血性肠病、 肠系膜动脉栓塞、肠套叠及放射性肠炎 等
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下消化道出血
• 痔、肛裂最常见，其他包括肠息肉、结 肠癌、静脉曲张、神经内分泌肿瘤、炎 症性肠病、肠道憩室、血管病变、肠套 叠等。
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四、出血病因的诊断（三）胶囊内镜
十二指肠降段以远的小肠病变所致的消 化道出血是微场景难以到达的地方可以 选择胶囊内镜。该检查可以在活动期或 静止期进行，阳性率在60%-70%。
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四、出血病因的诊断（四）影像 学
1、X线钡剂造影 2、腹部CT 3、血管造影：最可靠
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四、出血病因的诊断（四）其他 检查
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• 呕血及黑粪的量受较多因素影响，可综 合判断，尤其是周围循环状态。
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三、出血是否停止的判断（一）
• 由于肠道内积血需经过数日（一般 约3天）才能排尽。故不能据黑便作 为继续出血的指标。
• 临床上出现下列情况应考虑继续 出血或再出血：
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三、出血是否停止的判断（二）
1、反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀 薄，伴有肠鸣音亢进。 2、周围循环衰竭的表现经充分补液输血 而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶 化； 3、HB、RBC、Hct继续下降，Rtc计数持 续增高。 4、在补液与尿量足够的情况下，血尿素 氮持续或再次升高。
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三、止血措施(Ⅰ)
（一）食管胃底静脉曲张破裂出血： 出血自止率为50%，但往往出血量大， 再出血率高、病死率高。 1、药物止血 （1）血管加压素（vasopressin， VP）
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止血措施(Ⅱ)
①作用机制：通过对内脏血管的收缩作用，
减少门静脉血流量，降低门静脉及其侧 支循环的压力，从而控制EGVB。
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临床表现（二）血便和暗红色大便
• 多为中或下消化道出血的临床表现，一 般不呕血。上消化道出血量大而血液在 场内推进快者，也可表现为暗红色大便 甚至鲜红色
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临床表现（三）失血性周围循环衰竭
• 症状：头晕、心慌、乏力、肢体冷感、 出冷汗，突然起立时发生晕厥。
• 体征：心率加快、血压偏低 • 休克征象：烦躁不安或神志不清、面
色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急 促，血压下降、脉压差变窄、心率加快。 尿量减少。
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临床表现（四）贫血与血象变化
1、 贫血：急性大量出血后均有失血性 贫血。
但在出血的早期，RBC、HB、Hct可无 明显变化
在出血后3~4小时，组织液渗入血管内， 使血液稀释，才出现贫血，出血后24~72 小时血液稀释达到最大限度。
度快，可因血反流入胃腔引起恶心、 呕吐而表现为呕血。 • 呕血多呈棕褐色咖啡渣样，如出血 量大，未与胃酸充分混合即呕出， 则为鲜红色或有血块。
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临床表现（一）黑粪
• 上消化道大出血后均有黑粪，黑粪 呈柏油样（tarry stool），粘稠而 发亮。
• 当出血量大，血液在肠道内推进快， 粪便可呈暗红或鲜红色
用法硝酸甘油持续静脉点滴，据病人血 压来调整剂量。也可舌下含服硝酸甘油 0.6mg，每30分钟1次。
⑤禁忌症：冠心病。
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止血措施(Ⅴ)
（2）生长抑素（somatostatin）：
①作用机制：可明显减少内脏血流。
②用法：
A施他宁（14肽天然生长抑素）：
首剂250μg，静脉缓慢注射，继
以250μg/h，持续静脉滴注。本品半衰
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四、出血病因的诊断（Ⅲ）
3、食管胃底静脉曲张破裂出血（EGVB）
过去有肝炎、血吸虫病或酗酒史，并有肝功 能减退与门静脉高压的临床表现者可能是 EGVB。肝功能异常与血常规示WBC与PC减 少，有助于肝硬化的诊断。
应注意上消化道出血即使确诊为肝硬化，不 一定都是EGVB，约1/3病人出血来自PU、 门 脉高压胃病或其他原因。
3、WBC：上消化道出血后2~5h，WBC升高 （10~20）×109/L，血止后2~3天才恢复 正常。在肝硬化病人，如同时有脾机能 亢进，则WBC可不增高。
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临床表现（五）发热
• 上消化道大量出血后，多数病人在 24小时内出现低热，持续3~5天降至 正常。
• 原因不明，可能与周围循环衰竭， 导致体温调节中枢的功能障碍有关。
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病因（胃底静脉曲张）
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病因（食管静脉曲张破裂出血）
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病因（胃底静脉曲张破裂出血）
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病因（应急性溃疡并出血）
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病因（应急性溃疡并出血）
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病因（胃溃疡并出血）
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病因（胃癌并出血）
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病因（胃间质瘤并出血）
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病因（毕II式术 后出血）
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病因（胃血管增生不良 并出血
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临床表现（四）贫血与血象变化
• 贫血程度除取决于失血量外，还和出血 前有无贫血基础、出血后液体平衡状况 等因素有关。
• 急性出血为正细胞正色素性贫血，在出 血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出 现大细胞性贫血，慢性失血则呈小细胞 低色素性贫血。
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临床表现（四）贫血与血象变化
2、Rtc：出血后24h Rtc即见升高，至出 血后4~7天可高达5%~15%，以后逐渐降至 正常。如出血未止，Rtc可持续升高。
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临床表现（六）氮质血症
• 肠源性氮质血症：在上消化道大量 出血后，由于大量血液蛋白质的消 化产物在肠道被吸收，血中尿素氮 （BUN）可暂时性升高。
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临床表现（六）氮质血症
• 一般于一次出血后数小时血BUN开始上升， 约24~48小时可达高峰。
• 大多不超过14.3mmol/L,3~4天后降至正 常。
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概述（II） 分类
按部位:上 中 下 按病因：食管、胃底静脉曲张破裂 出血与非食管胃底静脉曲张破裂出 血。 • 按出血量的多少：大量出血与非大 量出血。 • 按起病的急缓与病程的长短：分急 性与慢性出血（可表现为显性或隐
4
部位与范围
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部位与病因：屈氏韧带为界
6
上消化道出血
• 最常见：消化性溃疡、食管胃底静脉曲 张破裂.、急性糜烂性出血性胃炎及胃癌 。