造血干细胞移植后肺部并发症

DAH是HSCT后早期总体发病率为5%，但危险程度高，基本治疗下死亡率高达74%-100%
弥漫性肺泡出血(difuse alveolar hemorrhage，DAH )
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DAH临床表现
主要表现为咳嗽 、进行性的呼吸困难、低氧血症、伴或不伴发热，多发展为严重的呼吸衰 竭。
DAH诊断标准
胸部影像学示弥漫性的多肺叶浸润，肺炎的症状、体征
≥3个不同支气管亚段 的支气管肺泡灌洗液(bronchoalveoIar lavagefluid ，BALF)为逐渐 增多的血性液体或支气管肺泡灌洗液中含铁血黄素巨噬细胞 ≥20％， 或肺活检至少30％的 肺泡表面可见到血液成分
排除感染
DAH治疗
没有前瞻性实验指导治疗
一
发病机理可能为炎症反应，故糖皮质激素治疗有效，可改善死亡率（ 91%vs67%）
肺泡蛋白沉积症
空气渗漏综合征
造血干细胞移植后非感染性肺部并发症
是造血干细胞移植后中性粒细胞 恢复期发生的一 种临床综合征
发生在移植后11 d(4-25 d)
发生率7％-11％
植入综合征(engraftment syndrome，ES )
ES临床表现
主要表现为非感染性发热、多形性皮疹、肺 实质浸润、毛细血管渗漏综合 征(CLS )， 严重者可以 出现多 器官功 能衰竭
肺部弓形虫感染
症状：中枢神经系统 治疗：复方磺胺甲恶唑/阿托伐醌、克林霉素、乙胺嘧啶
造血干细胞移植后非感染性肺部并发症
植入综合征 弥漫性肺泡出血 特发性肺炎综合征 闭塞性细支气管炎综合征 闭塞性支气管炎伴机化性肺炎 输血相关急性肺损伤 肺水肿
放射性肺炎及放射性肺纤维化 肺静脉闭塞性疾病 移植后淋巴细胞增生性疾病 肺血管内细胞溶解性栓子形成 急性嗜酸性肺炎
CT：晕轮征 • 肺活检、支气管肺泡灌洗术、支气管镜检、GM实验 治疗：唑类、两性霉素B、卡泊芬净
真菌性肺部感染
平均发病时间：9周 症状：胸腔积液、气胸 检查：双侧间质、肺泡浸润、孤立性结节、肺泡实变 治疗：复方磺胺甲恶唑、戊烷脒、卡泊芬净
肺孢子菌肺炎
巨细胞病毒 水痘-带状疱疹病毒 社区获得性病毒 呼吸道合胞病毒（RSV） 流感与副流感病毒（PIV） 人类偏肺病毒（HMPV） 腺病毒 其他：鼻病毒、冠状病毒
黏膜的革 兰阴性菌
100d内： 巨细胞病 毒
疱疹病毒 、细菌（ 肺炎链球 菌和其他
）、真菌
革兰阳性
、单纯疱
菌）
疹病毒
HSCT后肺部感染的微生物谱及大致时限
第细一菌个（月胃 肠及口腔 黏膜的革 兰阴性菌 ）、真菌
100d以 内
巨细胞病 毒
水痘-带状 1疱00疹d病以毒后 、细菌（ 肺炎链球 菌和其他 革兰阳性
水痘-带状疱疹病毒
RSV（呼吸道合胞病毒）
症状：上呼吸道感染 治疗：利巴韦林、免疫治疗（帕丽珠单抗）
PIV（流感与副流感病毒）
症状：发热、咳嗽、鼻溢液、头痛、肌痛
治疗：利巴韦林、免疫球蛋白、糖皮质激素
HMPV（人类偏肺病毒）
症状：流感样上呼吸道感染
影像学：双侧弥漫性肺泡和间质性浸润、肺气肿
次要标准： 肝功能不全 肾功能不全 体重增加≥2.5%的基础体重 一过性的颅脑损伤，而不能用其他原因解释
在异基因移植患者中，还需要排除急性GVHD
ES治疗
一般为自限性，症状较轻者可予以对症支持治疗；
较重者需停用重组人粒细胞集落刺激因子(G-CSF)， 给予糖皮质激素治疗有 效；
该病总体预后良好， 但是需机械通气，继发感染的患者死亡率高。
造血干细胞移植后肺部感染
西安市中心医院
目录
A
HSCT后发生肺部感染的危险因素
B
HSCT后发生肺部感染的大致时限
C
HSCT后发生肺部感染的主要病原体
免疫抑制剂 GVHD 其他部位感染 HLA不相合 男性 清髓性预处理 移植后的非感染性肺部并发症
造血干细胞移植后肺部感染的危险因素
HSCT后细肠肺菌及部（口胃腔感染的微生物谱及大致时限1水0痘0d-后带：状
氨基己酸可改善预后
输血新鲜冰冻血浆和血浆置换，疗效不确切
重组ⅦA、抗纤溶蛋白溶解物，疗效不确切
特发性肺炎综合征(idiopathic pneumonia syndrome， IPS )
是造血干细胞移植后肺部特发性综合征，必须有肺泡弥漫性损伤的证据同时排除感染、 心 功能不全、 肾功能损害、 液体负荷过重导致的肺损伤 。 中位时间：移植后6-7周（14-90天） 死亡率：60-80%
胸部高分辨率CT (HRCT)无特异性， 表现为小叶间隔增厚， 双肺毛玻璃样 浑浊 、 肺门及支气管周 围的实变和胸腔积液 。
ES诊断标准
需要3个主要标准或2个主要标准加1个或多个次要标准。 主要标准： 无确切感染依据的发热，体温≥38.3℃ 排除药物因素导致的全身或局部皮肤红斑、皮疹，而皮疹总面积≥25%的全身体表面积 非心源性的肺水肿，以低氧血症和弥漫性肺部浸润为主要表现
治疗：利巴韦林、免疫球蛋白
ADV（腺病毒）
症状：肺炎、出血性膀胱炎、结肠炎
治疗：抗病毒（西多福韦）、免疫调节
症状：不典型 影像学：实变、结节、树芽征、磨玻璃样改变 治疗：抗结核治疗
非结核分枝杆菌感染
症状：不典型 治疗：利福布丁、环丙沙星、氧氟沙星、克拉霉素、头孢西丁、头孢美唑、
结核亚胺分培枝南 杆菌感染
病毒性肺部感染
症状：干咳、发热、低氧血症、呼吸衰竭 检查：胸片：间质性病变、实变、结节影 检验：CMV DNA、CMV mRNA 治疗：更昔洛韦、膦甲酸钠、CMV免疫球蛋白
巨细胞病毒
症状：皮肤典型疱疹后 出现肺部症状。很快进展为呼吸衰竭。 影像学：双肺播散的、边界不清的结节影 治疗：阿昔洛韦、膦甲酸钠
细菌性 真菌性 肺孢子菌性 病毒性 结核与非结核分枝杆菌
HS肺CT部后弓发形生虫肺部感染的主要病原体
症状：发热 影像学：高分辨CT：气腔实变、小结节、毛玻璃样变、支气管壁增厚、大结节 检验:血液、体液、分泌物的病原学检查 治疗：首选碳青霉烯、头孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦
细菌性肺部感染
症状：咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难、咯血 影像学：胸片:结节、空洞、实变、空气半月征