医院传染病自查记录表

卫生保健院传染病防控及院感工作自查表

卫生保健院传染病防控及院感工作自查表自查内容1. 传染病防控措施- 是否制定了传染病防控的相关管理制度和操作规范？- 是否设立了传染病防控工作的专职负责人？- 是否做好传染病防控的培训与宣教工作？- 是否进行了传染病防控设备仪器的检查和维护工作？- 是否建立了传染病疫情报告制度？2. 院内感染措施- 是否制订了院内感染防控的相关管理制度和操作规范？- 是否设立了院内感染措施的专职负责人？- 是否建立了院内感染监测与报告制度？- 是否做好了医疗器械的消毒与灭菌工作？- 是否加强了环境清洁卫生的管理与监督？3. 个人防护措施- 是否提供了个人防护用品的配备与更新？- 是否进行了职工相关的传染病防护培训与培训合格考核？- 是否建立了职工健康监测与管理制度？- 是否进行了职工健康档案的建立与管理工作？自查结果请按照上述自查内容，对所列事项进行核查并记录结果。

对于存在的问题，及时采取纠正措施，并制定改进计划。

- 满足要求，请标注“√”- 不满足要求，请在其后说明具体情况和改进措施自查结论请在此总结自查结果，对存在的问题进行分析，并提出改进措施和时间节点，并指定负责人，确保自查结果得到及时整改。

{填写自查结论}自查附件请在此列出自查过程中使用的文件、记录或其他附件。

- 附件1：传染病防控相关管理制度- 附件2：院内感染防控相关管理制度- 附件3：个人防护用品配备记录自查负责人{填写自查负责人信息}自查时间{填写自查时间}签字请自查负责人在此签字确认以上自查内容真实有效。

{签字行}。

医院院内传染病及死亡病例漏报自查表

洛南县医院院内传染病及死亡病例漏报自查表检查时间：年月日检查人：被检查科室：被检查科室负责人（签字）：检查记录：1、门诊日志：本次检查了该科室年月日至年月日的门诊日志，共接诊人，查出法定传染病例，首诊医生填写报告例，该科室传染病登记册登记例，已网报。

通过检查发现，门诊日志是否包括了11项基本项目：是（）、否（），该科室漏报例，迟报例，现场已上报完善例。

该科室是否使用了规范化门诊日志：是（）、否（）。

该科室门诊日志各项目填写是否齐全：是（）、否（）。

如否，则填写不规范例，现场已做补充完善例。

2、住院登记册（出入院登记册）本次检查了该科室年月日至年月日的住院登记册，共登记住院病人例，查出法定传染病例，与本单位网报核对后有传报卡例，传染病登记册登记例，已网报例。

通过检查发现，该科室漏报例，迟报例，现场已做完善例。

该科室是否使用了规范化住院登记册：是（），否（）。

如否，则填写不规范例，现场已做补充完善例。

3、县级医疗单位死亡病例：本次检查了该科室年月日至年月日的死亡病例登记册，共登记死亡病例例，防保科已在病人死亡7日网报例，漏报例，迟报例。

对于漏报、迟报等问题是否已现场完善：是（），否（）。

乡镇医院对辖区医疗机构每月法定传染病报告质量检查表检查医院：乡镇卫生院（盖章）检查时间：年月日检查人：被检查单位：该单位属于：1.村卫生室（）；2.个体诊所（）；3.企事业单位卫生所（）。

被督查单位负责人（签字）：检查记录：1、门诊日志：本次检查了该单位年月日至年月日的门诊日志，共登记人，查出法定传染病例，已报告至我院例，报告及时例，传报卡填写规范例。

通过检查发现，门诊日志是否包括了11项基本项目：是（）、否（），如否，则差项基本项目；现场是否已立即更改过来：是（）、否（）。

门诊日志各项目填写是否齐全：是（）、否（）。

如否，则填写不规范例，现场已做补充完善例。

2、传染病报告卡该单位是否有空白传报卡备用：是（）、否（）；如是，则有张（至少2张）；如否，是否已补全2张：是（）、否（）。

传染病自查记录表

___月___日妇产科 __月__日至__日 ___月___日中医科 __月__日至__日 ___月___日口腔科 __月__日至__日 ___月___日检验科 __月__日至__日 ___月___日住院部 __月__日至__日
本次自查过程中发现存在的问题：针对存在的问题采取的措施：
被查科室人小组人员员签名签名
疫情领导
___月___日内 ___月___日外
科 __月__日至__日科 __月__日至__日
否□ 门诊日志填写（规范□ 不规范□|完整□ 不完整□）否□ 门诊日志填写（规范□ 不规范□|完整□ 不完整□）否□ 门诊日志填写（规范□ 不规范□|完整□ 不完整□）否□ 门诊日志填写（规范□ 不规范□|完整□ 不完整□）否□ 门诊日志填写（规范□ 不规范□|完整□ 不完整□）否□ 住院登记本填写（规范□ 不规范□|完整□ 不完整□）否□ 住院登记本填写（规范□ 不规范□|完整□ 不完整□）
传染病疫情自查记录表
被查自查日期科室ຫໍສະໝຸດ 检查起止日期登记人次
查出及时报传染告传染病病 (例) （例）
20
年
月
检查结果(登记人次、查出传染病例数及日期) 备注(是否有疫情) 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□ 是□
门诊日志、住院登记本填写规范及完整情况

医疗机构传染病自查记录

泸县院
年月传染病自查记录
参加自查人员：
院领导：；临床科室：；防保科（感染管理科）：；自查时间：
一、传染病卡报告质量
月日至月日防保科（感染管理科）共收到传染病卡张。

报告病种有是：
报告科室有是：
纸质卡填写完整数（张）：纸质卡填写准确数（张）：
报告及时数（张）：纸质卡与网络信息一致数（张）：
二、门诊日志登记使用及传染病报告情况
注：对每个门诊医生（科室）的纸质和电子门诊日志进行普查；对每个门诊医生（科室）至少抽查10-30张处方签（或挂号签）计算门诊日志使用符合率。

如果抽查发现问题较突出，须增加检查频次，进一步追踪整改落实情况。

三、住院部出入院登记簿登记及传染病报告情况
注：对每个科室纸质住院登记和病案室电子病历进行普查。

如果抽查发现问题较突出，须增加检查频次，进一步追踪整改落实情况。

四、检验科、放射科登记及反馈机制执行情况
注：查看全部登记检查病例。

五、存在的主要问题及建议
六、领导批示：
签字：
年月日
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参考，感谢您的支持）。

传染病综合评价自查表

传染病综合评价自查表一、基础信息1、机构名称：＿____2、地址：＿____3、负责人姓名：＿____4、联系电话：＿____二、传染病防控组织管理1、是否成立了传染病防控工作领导小组，明确各成员的职责？是否若否，说明原因：＿___________________2、是否制定了传染病防控工作方案和应急预案？是否若否，说明原因：＿___________________3、是否定期组织相关人员进行传染病防控知识培训？是否培训频率：＿___________________培训内容包括：＿___________________4、是否建立了传染病疫情报告制度，明确报告流程和责任人？是否若否，说明原因：＿___________________三、传染病监测与预警1、是否开展了传染病日常监测工作，包括体温监测、症状监测等？是否监测方式：＿___________________监测频率：＿___________________2、是否建立了传染病预警机制，能够及时发现异常情况并采取相应措施？是否预警指标包括：＿___________________采取的措施包括：＿___________________3、是否与当地疾病预防控制机构保持密切联系，及时获取传染病疫情信息？是否四、传染病防控措施落实情况1、环境卫生管理是否定期对场所进行清洁、消毒和通风？是否清洁消毒频率：＿___________________通风时间：＿___________________垃圾是否及时清理，分类存放和处理？是否2、个人防护措施是否为工作人员配备了必要的个人防护用品，如口罩、手套、工作服等？是否防护用品是否符合标准？是否工作人员是否正确佩戴和使用个人防护用品？是否3、人员管理是否对进入场所的人员进行体温检测和健康询问？是否对于发热或有可疑症状的人员，是否采取了隔离措施并及时报告？是否4、疫苗接种是否按照相关要求组织工作人员进行疫苗接种？是否接种率：＿___________________五、传染病应急处置能力1、是否设立了临时隔离观察室？是否隔离观察室的设施是否齐全？是否设施包括：＿___________________2、是否储备了必要的应急物资，如防护用品、消毒药品、检测试剂等？是否物资储备量是否能够满足应急需求？是否3、发生传染病疫情时，是否能够迅速启动应急预案，组织人员进行疫情处置？是否六、传染病防控宣传教育1、是否开展了传染病防控知识宣传教育活动？是否宣传方式包括：＿___________________宣传内容包括：＿___________________2、工作人员对传染病防控知识的知晓率：＿____%七、自查结果评价1、对自查情况进行总体评价：优秀良好合格不合格2、存在的主要问题：＿__________________________________＿__________________________________3、整改措施及计划：＿__________________________________＿__________________________________4、整改期限：＿____需要注意的是，自查表的内容应根据实际情况进行适当调整和补充，以适应不同机构和场所的特点和需求。

医院传染病防控及院感工作自查表

医院传染病防控及院感工作自查表---
一、院内传染病防控情况
1. 是否建立了传染病防控管理制度？（是/否）
2. 是否明确了传染病报告和通报制度？（是/否）
3. 是否建立了传染病防控责任制？（是/否）
4. 是否组织了传染病防控培训？（是/否）
5. 是否定期进行了传染病防控宣传教育？（是/否）
6. 是否建立了传染病防控技术指导制度？（是/否）
7. 是否配备了必要的传染病防控设备和物资？（是/否）
二、院感工作情况
1. 是否建立了院感工作管理制度？（是/否）
2. 是否明确了院感报告和通报制度？（是/否）
3. 是否建立了院感工作责任制？（是/否）
4. 是否组织了院感工作培训？（是/否）
5. 是否定期进行了院感工作宣传教育？（是/否）
6. 是否建立了院感工作技术指导制度？（是/否）
7. 是否配备了必要的院感工作设备和物资？（是/否）
三、其他情况
请在此列举其他您认为需要自查的相关情况：
1. _____________________________
2. _____________________________
3. _____________________________
---
以上为医院传染病防控及院感工作自查表，请根据实际情况进行自查，如有不足之处请及时整改。

完成自查后，可以根据自查结果制定相应的改进措施，以提高传染病防控和院感工作的质量和效果。

请将自查表填写完整后提交给相关部门进行评估和跟进。

传染病报告自查记录表

传染病报告自查记录表传染病报告自查记录表1.背景信息1.1 病例基本情况- 姓名：- 性别：- 年龄：- 职业：- 住址：1.2 发病情况- 发病日期：- 发病地点：- 是否有接触史：- 是否有出行史：2.病例病情描述2.1 主要症状- 发热：- 咳嗽：- 呼吸困难：- 咳痰：- 肌肉疼痛：- 乏力：2.2 症状起始时间- 发热开始时间：- 咳嗽开始时间：- 呼吸困难开始时间：3.接触史记录3.1 与病患接触情况- 患者姓名：- 接触日期：- 接触病患的时间段：- 接触病患的地点：- 接触病患的方式（近距离、飞沫传播等）：3.2 与疫区接触情况- 疫区名称：- 接触日期：- 接触疫区的时间段：- 接触疫区的地点：- 接触疫区的方式（近距离、飞沫传播等）：4.诊断与治疗记录4.1 病例诊断- 医院名称：- 诊断结论：4.2 治疗记录- 治疗药物：- 治疗方法：- 治疗起始时间：4.3 健康状况变化- 病情变化情况：- 康复情况：5.隔离和防控措施5.1 隔离情况- 隔离开始时间：- 隔离地点：- 隔离期限：5.2 防控措施- 个人防护措施：- 家庭防护措施：- 社区防护措施：- 医院防护措施：6.其他补充信息- 其他与病情相关的信息：附件：相关医疗文件、诊断报告、检测成果等。

法律名词及注释：- 传染病防控法：指中华人民共和国公民个人和法人依法预防、控制、监测传染病的行为。

- 隔离：指将病患、可能携带传染病的人或其他被确诊或疑似感染传染病的人分别与其他人分开，以防止传染病的进一步传播。

- 飞沫传播：指呼吸道疾病通过患者的咳嗽、打喷嚏、说话时的飞沫，悬浮在空气中传播到其他人的呼吸道，引起传染。

医院传染病自查记录表

医院传染病自查记录表
宣汉县第三人民医院月份传染病自查记录表
检查
日期
被查科
室或医生
日志时间段
登记
例数
例数完整率%
查出传
染病数
漏报数
是否
补报
地址详
细数
与纸卡
一致数
报告
及时数
分值
被查医生或科主任签字
宣汉县第三人民医院传染病管理自查小结
检查时间：年月日
参加检查人员签字：
检查科室：
总体检查结果
同期门诊日志登记总人次数
门诊日志登记符合率
查出传染病病种与例数
漏报数
漏报率%
报告及时数
及时率%
各科室门诊登记符合率：
各科室传染病漏报情况：
存在问题：
奖惩建议：
今后工作建议：
传染病ห้องสมุดไป่ตู้告管理领导组
组长批示:

传染病综合评价自查表

传染病综合评价自查表一、组织管理1、是否成立了传染病防控工作领导小组，明确各成员的职责？2、是否制定了传染病防控工作方案和应急预案？3、是否定期召开传染病防控工作会议，研究解决工作中的问题？二、人员培训1、医务人员是否接受了传染病防治知识的培训，包括诊断、治疗、预防和控制等方面？2、培训内容是否涵盖了最新的传染病防控指南和要求？3、培训效果是否进行了评估和考核？三、疫情监测1、是否建立了传染病疫情监测制度，明确监测的内容、方法和频率？2、是否配备了必要的监测设备和工具，如体温计、血压计、血糖仪等？3、是否及时、准确地报告传染病疫情，报告流程是否规范？四、防控措施1、医疗机构是否严格执行消毒、隔离制度，防止交叉感染？2、公共场所是否加强通风换气，保持空气流通？3、食品和饮用水是否符合卫生标准，防止肠道传染病的传播？五、物资储备1、是否储备了足够的防护用品，如口罩、手套、防护服等？2、是否储备了必要的药品和医疗器械，如抗病毒药物、注射器、输液器等？3、物资储备是否定期进行检查和更新，确保质量和有效期？六、宣传教育1、是否开展了传染病防控知识的宣传教育活动，提高公众的自我保护意识？2、宣传方式是否多样，包括宣传栏、宣传册、微信公众号、短视频等？3、公众对传染病防控知识的知晓率和行为形成率是否进行了评估？七、应急处置1、一旦发生传染病疫情，是否能够迅速启动应急预案，采取有效的控制措施？2、是否建立了应急处置队伍，明确各成员的职责和任务？3、应急处置工作是否进行了演练，效果如何？八、监督检查1、是否定期对传染病防控工作进行监督检查，及时发现问题并整改？2、对违反传染病防控规定的行为是否进行了严肃处理？3、监督检查结果是否进行了通报和公示？通过以上传染病综合评价自查表的各项内容，我们可以对传染病防控工作进行全面、系统的评估。

在自查过程中，要实事求是，客观公正地反映工作情况，对于存在的问题要认真分析原因，制定切实可行的整改措施，并及时加以落实。

医疗机构传染病自查记录

院
年月传染病、死亡病例报告自查记录
参加自查人员：
院领导：；临床科室：；防保科（感染管理科）：；自查时间：
一、传染病卡报告质量
月日至月日防保科（感染管理科）共收到传染病卡张。

报告病种有是：
报告科室有是：
纸质卡填写完整数（张）：纸质卡填写准确数（张）：
报告及时数（张）：纸质卡与网络信息一致数（张）：
二、门诊日志登记使用及传染病报告情况
注：对每个门诊医生（科室）的纸质和电子门诊日志进行普查；对每个门诊医生（科室）至少抽查10-30张处方签（或挂号签）计算门诊日志使用符合率。

如果抽查发现问题较突出，须增加检查频次，进一步追踪整改落实情况。

三、住院部出入院登记簿登记及传染病报告情况
注：对每个科室纸质住院登记和病案室电子病历进行普查。

如果抽查发现问题较突出，须增加检查频次，进一步追踪整改落实情况。

四、检验科、放射科登记及反馈机制执行情况
注：查看全部登记检查病例。

五、死亡病例报告情况
月日至月日本院出具死亡医学证明张，在死因信息系统漏报例。

死亡卡填写完整病例（例）：填写准确病例（例）：报告及时病例（例）：
自查小结
六、存在的主要问题及建议
七、领导批示：
签字：
年月日。

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