机械通气及临床应用

通气模式与功能
各种通气模式与功能的定义及其特点
通气模式和功能是两个不完全相同的概念。 通气模式和功能是两个不完全相同的概念。模 式是一种独立的通气方式，借此可完成呼吸动作。 式是一种独立的通气方式，借此可完成呼吸动作。 CV、SIMV。 如CV、SIMV。功能则是指呼吸机辅带的某些特殊功 而不是一种独立的通气模式，依靠这些功能， 能，而不是一种独立的通气模式，依靠这些功能， 可以更好地改善病人某种类型的功能不全。 PEEP. 可以更好地改善病人某种类型的功能不全。如PEEP. 但有时通气模式，既可以单独使用， 但有时通气模式，既可以单独使用，也可以作为功 能与其它通气模式合用， PSV。 能与其它通气模式合用，如PSV。
死腔） 无 效 腔（死腔）通气
•-----终末细支气管以上的气道仅起到气体 传输作用而不参与气体交 终末细支气管以上的气道仅起到气体 解剖死腔(120—150ml)。肺泡内气体因通气、血流不均等原因不 换，解剖死腔 。肺泡内气体因通气、 参加气体交换称为肺泡死腔 解剖死腔+肺泡死腔 生理死腔。 肺泡死腔。 肺泡死腔=生理死腔 参加气体交换称为肺泡死腔。解剖死腔 肺泡死腔 生理死腔。机械 通气还包括呼吸机管道死腔 管道死腔。 通气还包括呼吸机管道死腔。 •每分肺泡通气量 （潮气量 死腔） 每分肺泡通气量=（潮气量—死腔 死腔） 每分肺泡通气量
肺阻塞性与限制性通气障碍
阻塞性障碍—气道口径变化引起通气阻力增高 阻塞性障碍 气道口径变化引起通气阻力增高 病症：支气管炎，哮喘， 病症：支气管炎，哮喘，慢性阻塞性肺病COPD 患者多采用慢而深的呼吸 限制性障碍—肺容积减小 顺应性下降 呼吸肌病变 限制性障碍 肺容积减小,顺应性下降 肺容积减小 顺应性下降,呼吸肌病变 病症：肺纤维化， 病症：肺纤维化，急性呼吸窘迫综合症ARDS 患者多采用浅而快的呼吸 混合型障碍—如肺气肿晚期 混合型障碍 如肺气肿晚期
顺应性—弹性
•顺应性（Compliance, C）：单位压力改变时容积的变化，单位 顺应性（ C） 单位压力改变时容积的变化， 顺应性
L/cmH2O。受气管、支气管阻力；肺组织弹性；胸廓弹性阻力影响。 L/cmH2O。受气管、支气管阻力；肺组织弹性；胸廓弹性阻力影响。 有价值的脱机指标，正常值60 100ml/cmH2O 60ml/cmH2O。 有价值的脱机指标，正常值60-100ml/cmH2O。 • • 静态顺应性Cst=Vt/(Pplat Cst=Vt/(Pplat静态顺应性Cst=Vt/(Pplat-PEEP) • 动态顺应性Cdyn=Vt/(PIP Cdyn=Vt/(PIP动态顺应性Cdyn=Vt/(PIP-PEEP)
用作脱机的指标. 是一简单有效的脱机指标. 用作脱机的指标 RSB是一简单有效的脱机指标 是一简单有效的脱机指标 RSB>105脱机失效的可能性较高 脱机失效的可能性较高 RSB<100则成功的可能性较大 则成功的可能性较大
最大吸气压和呼气压： 最大吸气压和呼气压：
最大吸气压（ 最大吸气压（PIP）是反映全部吸气肌强 ） 度的指标，正常值为-50~-100cmH2O，当 度的指标，正常值为 ， 最大吸气负压＜ 最大吸气负压＜20 cmH2O时，为机械通 时 气指征，当最大吸气负压＞ 气指征，当最大吸气负压＞30 cmH2O为 为 脱机指征。最大呼气压（MEP）是反映 脱机指征。最大呼气压（ ） 呼气肌强度的指标，正常值为50~80 呼气肌强度的指标，正常值为 cmH2O，若此值正常，说明病人有较好 ，若此值正常， 的咳嗽和排痰能力。 的咳嗽和排痰能力。
CV主要适用于: CV主要适用于: 主要适用于
严重呼吸抑制或并有呼吸暂停，如全身麻醉、 ①严重呼吸抑制或并有呼吸暂停，如全身麻醉、 中枢性呼吸衰竭，神经肌肉疾患等； 中枢性呼吸衰竭，神经肌肉疾患等； ②呼吸肌极度疲劳或衰竭的情况下； 呼吸肌极度疲劳或衰竭的情况下； 为心肺功能储备差的病人提供最大呼吸支持， ③为心肺功能储备差的病人提供最大呼吸支持， 以减少呼吸功耗，减低氧耗； 以减少呼吸功耗，减低氧耗； 实施“非生理性”特殊通气方式，如反比通气、 ④实施“非生理性”特殊通气方式，如反比通气、 分侧肺通气、低频通气等； 分侧肺通气、低频通气等； 进行呼吸力学监测时，如呼吸阻力、顺应性、 ⑤进行呼吸力学监测时，如呼吸阻力、顺应性、 内源性PEEP 呼吸功、呼气末CO 浓度等。 PEEP、 内源性PEEP、呼吸功、呼气末CO2浓度等。
呼吸功WOB 呼吸功
监测呼吸功WOB有重要意义： 有重要意义： 监测呼吸功 有重要意义
正常人WOB呼吸功为0.3~0.6 J/L,占全身氧耗的1%~2%，在气 ， 道阻力增加，顺应性降低时， 道阻力增加，顺应性降低时，呼 吸功可增加50倍，重度ARDS病人 呼吸氧耗可占总氧耗的50%。 。
WOB<0.75 J/L,脱机多能成功 WOB 0.85~1.15 J/L,呼吸肌运
辅助通气---辅助通气 assisted ventilation,AV
依靠病人的自主呼吸来触发， 依靠病人的自主呼吸来触发，呼吸 机按预设的参数提供患者呼吸
P0.1（cmH2O） P0.1（cmH2O）
气道闭合压力:是呼吸驱动的指标 。 气道闭合压力 是呼吸驱动的指标。 通常记录 是呼吸驱动的指标 开始吸气经过0.1秒时的口腔压力与 秒时的口腔压力与PEEP的差值。 的差值。 开始吸气经过 秒时的口腔压力与 的差值 只有在压力触发时的病人——自主吸气才有效。此 自主吸气才有效 此 只有在压力触发时的病人
机械通气基础与临床
呼吸系统解剖
1. 气道：上呼吸道、下呼吸道 气道：上呼吸道、 2. 肺与肺泡 3. 呼吸肌： 常规呼吸肌 、 辅 呼吸肌： 助呼吸肌 呼吸肌机械效率低(5%-10%) 呼吸肌机械效率低 长期高耗氧量，可产生疲劳。 长期高耗氧量，可产生疲劳。 机械通气时， 机械通气时，既要避免加重呼 吸肌功耗， 吸肌功耗，同时要防止废用性 萎缩，导致脱机困难。 萎缩，导致脱机困难。
肺的容量
潮气量（Tidal Volume, VT） ） 平静呼吸时吸入或呼出的气量 功能残气量
( Functional Residual capacity ，FRC )
平静呼吸时每次呼气末肺内残留气量 肺活量（Vital capacity, VC） ） 最大吸气后能呼出的最大气量
Inspiratory Reserve Volume Expiratory Reserve Volume Residual Capacity Inspiratory Capacity Total Capacity 补吸气量 补呼气量 残气量 深吸气量 总肺容量
肺泡通气血流比（ 肺泡通气血流比（Va/Qc） ）
V/Q=0.8,正常肺泡中静脉血可充分进行气体交换。 正常肺泡中静脉血可充分进行气体交换。 正常肺泡中静脉血可充分进行气体交换 V/Q>0.8,通气量大于血流量，死腔通气。 通气量大于血流量，死腔通气。 通气量大于血流量 V/Q<0.8,血流量大于通气量，右--左分流。 血流量大于通气量， 左分流。 血流量大于通气量 左分流 V/Q比值失调，主要表现缺氧。 比值失调，主要表现缺氧。 比值失调
值大于6cmH2O预计脱机失败，小于 预计脱机失败，小于4cmH2O预计脱机成功。 预计脱机成功。 值大于 预计脱机失败 预计脱机成功
气道压： 气道压：
受潮气量、吸气流速、 受潮气量、吸气流速、气道阻力和胸肺顺应性 等影响。 等影响。 ① 吸气峰压（peak inspiratory pressue, PIP）：为整个呼吸周期的最高气道压力，代 ）：为整个呼吸周期的最高气道压力 ）：为整个呼吸周期的最高气道压力， 表肺泡充气压，手按吸气末屏气（ 表肺泡充气压，手按吸气末屏气（inspiratory hold）可测得，正常值 ）可测得，正常值9~16mmH2O，若PIP＞ ， ＞ 35~40 mmH2O，容易引起气压伤。 ，容易引起气压伤。
正压通气分为定容型和定压型 两大基本类型
定容通气（Volume 定容通气（ Ventilation） ）
• • • • 潮气量恒定 吸气压力变量 吸气流速恒定 吸气时间是由设定 的流速和潮气量决 定的 • • • •
定压通气（ 定压通气（Pressure Ventilation） ）
潮气量变量 吸气压力恒定 吸气流速变量 吸气时间是由临床医师设 定
定容与定压机械通气
定容压力波形 定压压力波形
定容流速波形 定压流速波形
控制通气------(controlled ventilation,CV) CMV/IPPV
呼吸机完全代替病人的自主呼吸， 呼吸机完全代替病人的自主呼吸，由呼吸机提 供全部的呼吸功。 供全部的呼吸功。
控制通气的特点
• • • •
机械通气的分类
当呼吸器官不能维持正常的气体交换而发 生呼吸衰竭时， 生呼吸衰竭时，以机械装置代替或辅助呼吸肌 工作，此过程称为机械通气 机械通气。 工作，此过程称为机械通气。 根据实施机械通气时是否经人工气道（气 根据实施机械通气时是否经人工气道（ 管插管或气管切开）将其分为有创通气与无创 管插管或气管切开）将其分为有创通气与无创 通气。 通气。 根据所用通气机的类型不同， 根据所用通气机的类型不同，机械通气可 分为正压通气 负压通气和高频通气。 正压通气， 分为正压通气，负压通气和高频通气。
动负荷增加
WOB >1.25 J/L,导 吸 指 数：
脱机失效的原因之一是呼吸需求与呼吸肌能力 间失衡,肌肉的疲劳 肌肉的疲劳.无力及高通气需求导致浅快呼 间失衡 肌肉的疲劳 无力及高通气需求导致浅快呼 吸.
浅快呼吸指数(RSB)=呼吸频率 潮气量 呼吸频率/潮气量 浅快呼吸指数 呼吸频率 潮气量(f/VT)
采用CV模式缺点： 采用CV模式缺点： CV模式缺点
若有自主呼吸，可发生人机对抗： ①若有自主呼吸，可发生人机对抗： 如参数调节不当可发生通气过度或不足。 ②如参数调节不当可发生通气过度或不足。 ③应用CV时间过长，不利于呼吸肌锻炼，可致 应用CV时间过长，不利于呼吸肌锻炼， CV时间过长 呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。 呼吸肌萎缩和呼吸机依赖。