冠心病的外科治疗顾承雄
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冠心病的外科治疗顾承雄
内容提要
一、冠心病的基本概念
1、冠心病定义、成因和供需氧平衡 2、冠心病的流行病学和预后 3、冠心病症状和诊断 4、冠心病的治疗方法
二、冠心病的外科治疗方法
1、手术适应证和禁忌症 2、冠状动脉旁路移植术 3、心肌梗塞并发症的治疗 4、手术中特殊技术的应用 5、手术后重点检查和处理
成因
在危险因素作用下，内皮细胞受损，脂质可直接浸， 也可以因血小板局部聚集、导致动脉平滑肌细胞增殖
和结缔组织合成 增加，导致动脉粥样斑块形成。
动脉粥样硬化形成示意图
危险因素
动脉内皮细胞损伤
血小板吸附
脂质浸润
生长因子大量释放
SMC转移到血管 内膜并在此增值
泡沫细胞形成 结缔组织合成
动脉粥样硬化形成
内容提要
一、冠心病的基本概念
1、冠心病定义、成因和供需氧平衡 2、冠心病的流行病学和预后 3、冠心病症状和诊断 4、冠心病的治疗方法
二、冠心病的外科治疗方法
1、手术适应证和禁忌症 2、冠状动脉旁路移植术 3、心肌梗塞并发症的治疗 4、手术中特殊技术的应用 5、手术后重点检查和处理
冠心病的流行病学
1、冠心病已成为西方发达国家致死的首位 病因。如美国有约600万例冠心病患者。
2、我国冠心病的发病率呈增高趋势，冠心 病致死率已位居第三位（肿瘤、脑血管意 外后）。
3、冠心病的自然转归为心肌梗塞或猝死。
内容提要
一、冠心病的基本概念
1、冠心病定义、成因和供需氧平衡 2、冠心病的流行病学和预后 3、冠心病症状Biblioteka Baidu诊断 4、冠心病的治疗方法
劳力性心绞痛
3、恶化型心绞痛：原为稳定型心绞痛的病人，在3个月内疼痛的 频率、程度、时间、诱发因素经常变动，进行性恶化，硝酸甘 油用量明显增加。发作时常出现ST段明显压低，发作缓解后有 时可见T波倒置，但无血清酶的升高。经内科积极治疗约90%的 患者病情可逐步稳定，其中一部分患者病情稳定后的活动耐量 大致可恢复到原劳力水平，部分患者病情稳定后的活动耐量较 前下降。约8%～10%的患者于不稳定期发生急性心肌梗塞。
自发性心绞痛
自发性心绞痛：其特点为疼痛发生与心肌耗氧量的增加无明显关系，疼痛程 度较重，时限较长、不易为含用硝酸甘油所缓解，包括以下4 种类型：
1、变异型心绞痛：变异型心绞痛的发作与心肌耗氧量的增加无关，主要是由 于冠状动脉暂时性痉挛和收缩造成一过性心肌缺血所致。发作时ECG示有关 导联的ST段抬高，与之相应的导联则ST段可压低。病人迟早会发生心肌梗塞。 2、卧位型心绞痛：是指安静平卧位时发生的心绞痛，发作时需立即坐起或站 立方可缓解。或发生于夜间熟睡时，也可发生在午休或白天平卧时。可能与 夜梦、夜间血压降低、或发生未被觉察的左心室衰竭，以致狭窄的冠状动脉 远端心肌灌注不足，或平卧时静脉回流增加，心肌耗氧量增加有关。可发展 为心肌梗塞或猝死。 3、中间综合症：亦称冠状动脉功能不全。疼痛在休息或睡眠时发生，历时较 长，可达30分钟或1小时以上，但无心肌梗塞的客观证据，常为心肌梗塞的前 奏。 4、梗塞后心绞痛：是急性心肌梗塞发生后一个月内又出现的心绞痛。由于供 血的冠状动脉阻塞，发生心肌梗塞，但心肌尚未完全坏死，一部分未坏死的 心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛，随时有再发生梗塞的可能。
定义
缺血性心脏病或冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状 动脉供血不足所致的心脏病简称 冠心病
广义的冠心病所包括的病因除了冠状动脉粥样硬化外， 还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等， 但非动脉粥样硬化性的病因比较少见(<10%)
狭义上的冠心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病， 即常说的 “冠心病”
二、冠心病的外科治疗方法
1、手术适应证和禁忌症 2、冠状动脉旁路移植术 3、心肌梗塞并发症的治疗 4、手术中特殊技术的应用 5、手术后重点检查和处理
冠心病症状
典型心绞痛
是指发作性的、位于胸骨后或在左前胸比较 固定部位的缩窄性痛或明显压迫感。可放射到左 肩、左臂、上腹部等处，多发生于体力活动、情 绪激动、饱餐、受寒之时。偶可在安静时发生。 休息或含服硝酸甘油在3～5分钟内可以缓解者而 言。类似的但不完全符合于此种性质的胸部疼痛， 又无其它原因（如植物神经功能失调，胸部病变， 纵隔、食管、胃、胸椎和颈椎病变）可解释者， 为可疑心绞痛。
混合型心绞痛
混合性心绞痛：其特点是病人既在心肌需氧量增加时发 生心绞痛，也在心肌需氧量无明显增加而冠状动脉供血减 少时发生心绞痛。它是由不同程度的固定性和动力性狭窄 共同作用的结果。
危险因素包括：高血压、高血脂、高血糖、高度肥胖、吸烟、 遗传因素、精神因素等
心肌耗氧与供氧失衡
当心肌需氧量突然增加时，如心率增快、心脏负荷增大， 正常冠脉可通过扩张来维持心肌供需氧平衡。当粥样斑块造 成冠脉狭窄, 冠脉血流调节受限，则心肌发生明显缺氧而产生 心绞痛，甚至心梗。
当安静休息后，心肌需氧量下降，需氧与供氧再次取 得平衡，则疼痛缓解。
心绞痛类型
劳力性心绞痛 自发性心绞痛 混合型心绞痛
劳力性心绞痛
劳力性心绞痛：最初被称为经典心绞痛。其特点是疼痛由体力劳累、情
绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含化硝酸甘 油后迅速缓解。包括以下三种类型：
1、稳定型心绞痛：是临床上最常见的一种类型。指劳累性心绞痛发作的 性质在1～3个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发 疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的部位和性质无改变，疼 痛持续时间相仿(3～5分钟)，经休息或含化硝酸甘油后，也在相同的时间 内发生疗效。 2、初发型心绞痛：过去未发生过心绞痛或心肌梗塞，初次发生劳累性心 绞痛病程在1个月内。或有过稳定型心绞痛的病人已数月未发，现再次发 生时间未到一个月，也可列入本型。与稳定型心绞痛相比，此型心绞痛患 者年龄相对较轻，其临床表现差异较大。心绞痛可在较重体力、较轻体力 和休息时发作。并且同一患者，其心绞痛可在不同劳力强度下发作，反映 了心绞痛阈值幅度较大，提示动力性阻塞在其发病中的重要作用。头一个 月内有8%～14%的急性心肌梗塞的发病率，其后多数转变为稳定劳累性心 绞痛，部分患者心绞痛可消失。
内容提要
一、冠心病的基本概念
1、冠心病定义、成因和供需氧平衡 2、冠心病的流行病学和预后 3、冠心病症状和诊断 4、冠心病的治疗方法
二、冠心病的外科治疗方法
1、手术适应证和禁忌症 2、冠状动脉旁路移植术 3、心肌梗塞并发症的治疗 4、手术中特殊技术的应用 5、手术后重点检查和处理
成因
在危险因素作用下，内皮细胞受损，脂质可直接浸， 也可以因血小板局部聚集、导致动脉平滑肌细胞增殖
和结缔组织合成 增加，导致动脉粥样斑块形成。
动脉粥样硬化形成示意图
危险因素
动脉内皮细胞损伤
血小板吸附
脂质浸润
生长因子大量释放
SMC转移到血管 内膜并在此增值
泡沫细胞形成 结缔组织合成
动脉粥样硬化形成
内容提要
一、冠心病的基本概念
1、冠心病定义、成因和供需氧平衡 2、冠心病的流行病学和预后 3、冠心病症状和诊断 4、冠心病的治疗方法
二、冠心病的外科治疗方法
1、手术适应证和禁忌症 2、冠状动脉旁路移植术 3、心肌梗塞并发症的治疗 4、手术中特殊技术的应用 5、手术后重点检查和处理
冠心病的流行病学
1、冠心病已成为西方发达国家致死的首位 病因。如美国有约600万例冠心病患者。
2、我国冠心病的发病率呈增高趋势，冠心 病致死率已位居第三位（肿瘤、脑血管意 外后）。
3、冠心病的自然转归为心肌梗塞或猝死。
内容提要
一、冠心病的基本概念
1、冠心病定义、成因和供需氧平衡 2、冠心病的流行病学和预后 3、冠心病症状Biblioteka Baidu诊断 4、冠心病的治疗方法
劳力性心绞痛
3、恶化型心绞痛：原为稳定型心绞痛的病人，在3个月内疼痛的 频率、程度、时间、诱发因素经常变动，进行性恶化，硝酸甘 油用量明显增加。发作时常出现ST段明显压低，发作缓解后有 时可见T波倒置，但无血清酶的升高。经内科积极治疗约90%的 患者病情可逐步稳定，其中一部分患者病情稳定后的活动耐量 大致可恢复到原劳力水平，部分患者病情稳定后的活动耐量较 前下降。约8%～10%的患者于不稳定期发生急性心肌梗塞。
自发性心绞痛
自发性心绞痛：其特点为疼痛发生与心肌耗氧量的增加无明显关系，疼痛程 度较重，时限较长、不易为含用硝酸甘油所缓解，包括以下4 种类型：
1、变异型心绞痛：变异型心绞痛的发作与心肌耗氧量的增加无关，主要是由 于冠状动脉暂时性痉挛和收缩造成一过性心肌缺血所致。发作时ECG示有关 导联的ST段抬高，与之相应的导联则ST段可压低。病人迟早会发生心肌梗塞。 2、卧位型心绞痛：是指安静平卧位时发生的心绞痛，发作时需立即坐起或站 立方可缓解。或发生于夜间熟睡时，也可发生在午休或白天平卧时。可能与 夜梦、夜间血压降低、或发生未被觉察的左心室衰竭，以致狭窄的冠状动脉 远端心肌灌注不足，或平卧时静脉回流增加，心肌耗氧量增加有关。可发展 为心肌梗塞或猝死。 3、中间综合症：亦称冠状动脉功能不全。疼痛在休息或睡眠时发生，历时较 长，可达30分钟或1小时以上，但无心肌梗塞的客观证据，常为心肌梗塞的前 奏。 4、梗塞后心绞痛：是急性心肌梗塞发生后一个月内又出现的心绞痛。由于供 血的冠状动脉阻塞，发生心肌梗塞，但心肌尚未完全坏死，一部分未坏死的 心肌处于严重缺血状态下又发生疼痛，随时有再发生梗塞的可能。
定义
缺血性心脏病或冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状 动脉供血不足所致的心脏病简称 冠心病
广义的冠心病所包括的病因除了冠状动脉粥样硬化外， 还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等， 但非动脉粥样硬化性的病因比较少见(<10%)
狭义上的冠心病就是指冠状动脉粥样硬化性心脏病， 即常说的 “冠心病”
二、冠心病的外科治疗方法
1、手术适应证和禁忌症 2、冠状动脉旁路移植术 3、心肌梗塞并发症的治疗 4、手术中特殊技术的应用 5、手术后重点检查和处理
冠心病症状
典型心绞痛
是指发作性的、位于胸骨后或在左前胸比较 固定部位的缩窄性痛或明显压迫感。可放射到左 肩、左臂、上腹部等处，多发生于体力活动、情 绪激动、饱餐、受寒之时。偶可在安静时发生。 休息或含服硝酸甘油在3～5分钟内可以缓解者而 言。类似的但不完全符合于此种性质的胸部疼痛， 又无其它原因（如植物神经功能失调，胸部病变， 纵隔、食管、胃、胸椎和颈椎病变）可解释者， 为可疑心绞痛。
混合型心绞痛
混合性心绞痛：其特点是病人既在心肌需氧量增加时发 生心绞痛，也在心肌需氧量无明显增加而冠状动脉供血减 少时发生心绞痛。它是由不同程度的固定性和动力性狭窄 共同作用的结果。
危险因素包括：高血压、高血脂、高血糖、高度肥胖、吸烟、 遗传因素、精神因素等
心肌耗氧与供氧失衡
当心肌需氧量突然增加时，如心率增快、心脏负荷增大， 正常冠脉可通过扩张来维持心肌供需氧平衡。当粥样斑块造 成冠脉狭窄, 冠脉血流调节受限，则心肌发生明显缺氧而产生 心绞痛，甚至心梗。
当安静休息后，心肌需氧量下降，需氧与供氧再次取 得平衡，则疼痛缓解。
心绞痛类型
劳力性心绞痛 自发性心绞痛 混合型心绞痛
劳力性心绞痛
劳力性心绞痛：最初被称为经典心绞痛。其特点是疼痛由体力劳累、情
绪激动或其他足以增加心肌需氧量的情况所诱发，休息或舌下含化硝酸甘 油后迅速缓解。包括以下三种类型：
1、稳定型心绞痛：是临床上最常见的一种类型。指劳累性心绞痛发作的 性质在1～3个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发 疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的部位和性质无改变，疼 痛持续时间相仿(3～5分钟)，经休息或含化硝酸甘油后，也在相同的时间 内发生疗效。 2、初发型心绞痛：过去未发生过心绞痛或心肌梗塞，初次发生劳累性心 绞痛病程在1个月内。或有过稳定型心绞痛的病人已数月未发，现再次发 生时间未到一个月，也可列入本型。与稳定型心绞痛相比，此型心绞痛患 者年龄相对较轻，其临床表现差异较大。心绞痛可在较重体力、较轻体力 和休息时发作。并且同一患者，其心绞痛可在不同劳力强度下发作，反映 了心绞痛阈值幅度较大，提示动力性阻塞在其发病中的重要作用。头一个 月内有8%～14%的急性心肌梗塞的发病率，其后多数转变为稳定劳累性心 绞痛，部分患者心绞痛可消失。