ARDS机械通气策略

俯卧位通气
• 做法：
若病情允许，每2-3h改变体位一次，从 常规仰卧位改为俯卧位，再从俯卧位改为 仰卧。 如效果不理想，患者能耐受，可持续更 长时间。
并发症多
管道松动或脱落
头面部皮肤受压
实施很困难
一过性血流动力学不稳 等
体外膜氧合技术（ECMO）
• 建立体外循环后可减轻肺负担、有利于肺 功能恢复 • ECMO并不改善ARDS患者预后
• 膈肌主动收缩可增加肺重力依赖区的通气， 改善通气血流比例失调，改善氧合
半卧位通气
• 平卧位与半卧位VAP的发病率34％和8％。
• 如无禁忌症，行机械通气时采用30-45度 半卧位，可显著降低机械通气患者VAP的 发生。
俯卧位通气
• 常规机械通气治疗无效的重度ARDS患者， 若无禁忌证，可考虑采用俯卧位通气。 降低胸内压力梯度 促进分泌物引流 促进肺内液体流动 明显改善氧合，降低病死率
肺保护性通气仍存在大量肺泡萎陷。
肺复张策略
肺复张策略
是指在限定时间内，通 过维持高于常规通气的压 力
或容量，使得陷闭状态的 肺
泡重新开放，从而达到改 善 氧合，减轻肺损伤的目的 。
肺复张目的
• Open the Lung 通过肺复张手法（recruitment maneuver） 使陷闭的肺泡开放。 • Keep the Lung Open 设置适当的PEEP 使已开放的肺泡维持在开放状态。
肺复张手法
• CPAP法：压力支持降至 0cmH2O，PEEP 30-40 cmH2O，维持30-90s，（最常用的方法，目前最高 的报道是80cmH2O, 用于抢救最重的ARDS患者） • 吸气保持：调整吸气压为30-40cmH2O，按住吸 气保持键，持续20-50s，（有的可达2min，个别甚 至大于5min。）
ARDS病理学特征
肺过度充气 （肺容积伤）
• 病变部位的不均一性 • 病理过程的不均一性
肺组织周期性 扩张和陷闭 （肺萎陷伤） 肺实变，（无 法进行气体交换 ）
• 病因相关的病理改变 多样性
A 肺实变区； B 正常肺组织区（“婴儿肺”）； C 肺萎陷区
临床表现
• 急性呼吸窘迫 • 顽固性低氧血症
如何对ARDS 患者进行有效 机械通气, 而不 导致或加重医 源性并发症？
机械通气
预计病情可短期内缓解的早期患者可考 虑应用无创机械通气（NIV）。 合并免疫力低下的患者早期可试用NIV。
神志不清、休克、气道自洁能力障碍的 ALI/ARDS患者不宜应用NIV。
机械通气
有创机械通气时实施 肺保护性通气策略
压力水平
持续时间等
肺复张效果评价方法
• 直观法：CT、胸片 • 动脉血氧合是比较实用的方法：
肺复张后氧合指数＞400mmHg或PO2+PCO2＞400， CT示只有5%肺泡塌陷； 两次肺复张前后氧合指数的变化≤5%，提示 达到充分的肺泡复张。
保留自主呼吸
• ARDS机械通气时应尽量保留自主呼吸
Am J Respir Crit Care Med 2005;172:1241–1245
限制平台压Pplat
• 如果Pplat > 30 cmH2O„
• Vt 6 ml/kg时, 可逐渐降低潮气量
– 最低至4 ml/kg
• 但
– PaCO2 „允许性高碳酸血症(PHC)
允许高碳酸血症
• 不是治疗的目标。 • 对肺顺应差的病人，采用肺保护策略不得 不“牺牲”的指标，PaCO2如能回复到正常范 围（35-45mmHg）则很好，否则即使高一点 或低一点，只要pH接近正常就可以。 • 一般认为pH不应低于7.20，PaCO2不应高于 80mmHg。
ARDS病程 ARDS严重程度、病理特征 肺复张时通气参数的设置（PEEP和潮气量共同决定肺容积） 如果PEEP 和潮气量水平都比较低，RM 的效果比较明显。 如果PEEP 和潮气量水平都比较高，RM 的效果就相对较差。
RM 过大的压力反而易使部分肺泡过度扩张。
RM 的具体实施方法 RM 的方式
力学变化，对于血液动力学不稳的病人应慎用。
肺复张的注意事项
• RM过程中出现下列情况则应中止：
a.动脉收缩压降低到90mmHg或下降30mmHg
b.HR增加到140次/min，或增加20次/min
c.SpO2降低到90%，或降低5%以上
d.发生心律失常
影响肺复张效果的因素
ARDS本身的情况
ARDS的类型（肺源性ARDS 较非肺源性ARDS 差）
ARDS肺保护性通气策略
小潮气量 最佳呼气末正压 提高氧浓度 限制平台压 允许高碳酸血症
小潮气量
ARDS患者存在大量肺泡塌陷，肺容积明显减少，常 规或大潮气量（10-12ml/kg）通气易导致肺泡过度膨胀 和气道平台压过高，加重呼吸机相关性肺损伤。 选择小潮气量6-8ml/kg，既可保证充分的气体交换， 又可降低呼吸机相关性肺损伤的发生。
ARDS的病理生理变化
肺容积明显减少：功能残气量下降 肺顺应性降低：呼吸困难 通气/血流（V/Q）比例失调：分流增加，顽固 性低氧 肺循环改变：肺动脉高压
ARDS病理分期
渗出期（早期）： 24-96h，肺充血、水肿
增生期（中期）： 3-7d，透明膜形成 纤维化期（晚期）：7-10d，肺不张，肺纤维 化 终末期： “白肺”
在低血容量、低血压和严重过度通气的患者， 应限制PEEP的大小。
提Βιβλιοθήκη Baidu氧浓度
小潮气量可减少肺泡膨 胀，防止VAP，但不能使塌 陷肺泡复张，甚至可加重 低氧血症。
实施肺保护性通气策略 时需提高FiO2。避免高浓 度长时间吸氧。（氧中毒、 吸收性肺不张）
限制平台压Pplat
• 平台压是吸气后屏气时的压力，反映肺泡内的 最大压力。正常值5～13cmH2O。 • ALI和ARDS患者进行机械通气时，吸气平台压 不应超过30cmH2O。 Pplat越低, 预后越好； Pplat越高，气压伤的发生率越高。
是在多种原发病和诱因作用下，发生的
严重急性呼吸衰竭，以非心源性肺水肿和顽 固性低氧血症为特征的临床综合征。
病 因
直接肺损伤因素
• 严重肺部感染
间接肺损伤因素
• 严重感染（25-50%） • 伴休克与大量输液的严重 创伤（大面积烧伤）
• 肺切除后的复张性肺水 肿
• 氧中毒
• 肺挫伤
• 吸入有毒气体 • 误吸
• 大量输血（40%）
• 体外循环 • 弥漫性血管内凝血
• 肺栓塞
•
ARDS不是一个独立的疾病， 而是一个连续的病理生理变 化过程。
* 早期称为急性肺损伤（ALI）
重度的ALI即为ARDS
ARDS是MODS在肺部的表现
诊断标准
ALI的诊断标准:
1. 急性起病，在直接或间接肺损伤后 12-48h内发病； 2. 氧合指数 PaO2/FiO2 ≤ 300mmHg （无论是否使用
PEEP）；
3. 正位胸片示两肺斑片状阴影； 4. 无左房压力增高的证据，或PAWP≤ 18mmHg。
诊断标准
ARDS的诊断标准
ALI诊断标准基础上 氧合指数PaO2/FiO2≤200mmHg即可诊断为ARDS。
ARDS预后
全世界对ARDS的认知和治疗状况不容乐观 死亡率高，达40-60%
主要的死因：MODS 而非呼吸衰竭本身
ECMO治疗ARDS的适应症

严重通气/换气功能障碍


在吸纯氧条件下，氧合指数（PaO2/FiO2） <100
肺泡动脉氧分压差[P(A-a)O2]>600 mmHg
Murray肺损伤评分≥3.0
pH<7.2 年龄<65岁 传统机械通气时间<7天
高频振荡通气
•
是一种呼吸频率和低潮气量的通气方式
肺复张的条件
适应症： ARDS 术后肺不张
禁忌证： 血液动力学障碍 肺大疱 气胸 颅内压增高
实施肺复张时机
• 早期ARDS肺复张效果较好
• 当观察到SPO2持续下降超过5分钟时
• 肺泡塌陷时： 如呼吸机脱开时（ARDS患者脱离呼吸机可导致
肺泡迅速塌陷，从而加重低氧血症，故不主张轻易气 管内吸痰）
ALI/ARDS患者机械通气时的目标潮气量是 6ml/kg（理想体重）。
最佳呼气末正压
指在可接受的FiO2下使用能防止肺泡塌陷的 最低PEEP。
对于肺损伤较轻的患者，高水平的PEEP有害。 符合ARDS诊断标准的患者，较高水平的PEEP， （PEEP>12cmH2O、尤其是>16cmH2O时）可明显改善生存 率。
仁术-柯惠呼吸机 临床应用培训班学习汇报之
ARDS机械通气策略
黄 钰 2014.2.11
主要内容
1
什么是ARDS
2
ARDS肺保护性通气策略
ARDS肺复张策略 ARDS其他治疗措施
3
4
什么是ARDS？
• • • • • 概念 病因 诊断标准 病理生理 临床表现
ARDS概念
ARDS： 成人急性呼吸窘迫综合征。
呼吸频率至少是正常呼吸频率的4倍
潮气量近于或小于生理死腔
• 主动呼吸
适当镇静
• 行机械通气时应制定镇静方案
• 不推荐常规使用肌松剂
液体管理
• 在保证组织器官灌注的前提下，实施 限制性液体管理，以减轻肺水肿，有助于 改善氧合和肺损伤。 • 避免大量输注库存血，以免加重ARDS。
营养支持
• 给予肠外营养支持的同时，尽早给予肠 内营养。
• 压力控制法：PC/BIPAP：高压35cmH2O，低压 16~20cmH2O，持续90~120s，呼吸频率不变。（效 果最好）
肺复张手法
• BIPAP： 高压与低压均为30-40cmH2O，维持2050s Sign • PEEP递增法 PC/BIPAP：气道压上限35cmH2O，保持压力差 一般为10-15cmH2O不变，低压每30S递增5cmH2O， 高压随之上升5cmH2O，直至低压为35cmH2O，维 持30S，随后低压每30S递减5cmH2O，直至基础 PEEP。
ARDS患者由于存在广泛的肺泡塌陷 和严重低氧血症，大多数患者一旦诊断 明确，常规的氧疗常常难以奏效！
机械通气
为改善肺氧合功能、纠正缺氧，降低呼吸功，使气体交换回复到 可接受的范围，机械通气是目前最主要，最有效的呼吸支持手段。
机械通气是双刃剑
提供患者继续治疗机会
能救命
能致病 医源性并发症 –循环紊乱 –呼吸机相关性肺损伤 （肺容积伤、肺萎陷、肺生物伤、 气压伤、氧中毒）
ARDS其他治疗措施
• 治疗基础疾病（是关键，特别强调感染的控 制） • 保护器官功能 • 防治并发症
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• 如果没有观察到氧合下降，只要诊断明确， 也应每日进一到两次肺复张。
肺复张的注意事项
• 肺复张是压力和时间依赖性过程，多数ARDS患 者通过较高压力与较长时间的肺复张，可实现塌陷 肺泡的复张。 • 但过高的气道压会使部分肺泡过度充气，有导
致气压伤与影响血流动力学的危险。 • 操作不宜过度频繁。使用RM时应密切观察血液动