全科医疗中的临床诊疗思维模式 (1)

医生了解两类同等重要的事项
医生： 病人： 病 史 期 望 查 体 情 感 实验室检查 恐惧、担忧 鉴别诊断 了解病患体验 诊断+治疗 整体评价与干预计划 与病人协商
确认现患问题
为旧 模式固 有的 为 新模式 补充的
（一）获取问题
1、症状：你那里不舒服？ 2 、问题：你本次来就诊，想要我帮你解决什么 问题？ 风马牛不及的事情！甲减 - 牙痛，慢阻肺 --- 右 侧肌体无力，糖尿病的病人 ---- 夜尿增多（血 糖、尿感、前列腺、夜眠、喝茶） 3 、潜在的问题：对慢性腹泻病人，询问他咳嗽 吗？甲亢、肠癌。 急性腹泻的病人,询问头晕、黑矇、心悸心慌、 大便的颜色？
（四）慢性疾患多，持续时间长，对健康影 响大，主要慢性病发率居高不下 慢性病病人:就诊频繁，干预难度大。需要长 期连续性、综合性，涉及广泛的心理、行 为、社会问题。
防治工作要从儿童做起，防治工作的重点在 社区。
（五）社区人群的患病率与医院就诊人群的 大不一样
社区卫生服务面对的人群近似于全人群， 而医院所接待的病人是经过社区卫生机构 筛选后，或病人疾病已发展到临床症状十 分明显才到医院就诊。
症状三联诊断法
• 心绞痛 + 呼吸困难 + 一时性黑矇 =
主动脉瓣狭窄
• 月经不调 + 肥胖 + 多毛症 =
多囊卵巢综合征
• 腹痛 + 腹泻 + 发热 =
克隆病（Crohn病，）
• 疲乏 + 肌无力 + 痛性痉挛 =
低钾血症
• 夏科氏三联征 (Charcot ):腹痛、寒战高热、黄疸 （三个症状需此顺序出现）。
7.皮肤：感染（细菌性、病毒性、真菌性、疥疮）、 湿疹（遗传性过敏症、接触性湿疹）、过敏性 （如风疹、药物反应等）、病毒性疹（如水痘、 蔷薇疹）、痤疮。
8.肌肉骨骼系统：肌肉及软组织扭伤和拉伤、关节 炎（膝关节和髋关节的骨关节炎、风湿性关节 炎、痛风）、脊柱退行性疾病（如，颈椎关节 强直、腰椎关节强直、椎间盘突出）、肩部综 合征（如肩周炎、疼痛性弓形综合征）、腱鞘 炎（如网球肘、扳机指）、足底筋膜炎。
4.泌尿生殖系统：尿道感染、阴道炎（真菌 性、萎缩性阴道炎等）、功能性子宫出血、 更年期综合征、良性前列腺增生。
5.神经系统：头疼（偏头痛、紧张性头痛 等）、头昏或眩晕、压迫综合征（如腕管 综合征）。
6.眼：结膜炎（细菌性、病毒性、过敏性）、 流泪问题（包括泪管阻塞）、眼睑问题 （眼睑炎、睑板腺囊肿、睑翻或睑外翻）、 白内障、结膜下出血。
全科医生应能够很好地诊断和处理这些 疾病。
1.呼吸和耳鼻喉系统：上呼吸道感染（病毒 性或细菌性）、过敏性鼻炎、哮喘、慢性 阻塞性肺病、耳道炎（急性、慢性、浆液 性）、咽鼓管功能紊乱、（鼻）窦炎。
2.心血管系统：高血压、冠心病、心力衰竭、 脑血管意外。
3.胃肠系统：胃肠炎（病毒性、细菌性、寄 生性，急性、慢性）、便秘、应激性肠道 综合征、消化不良、结肠炎（溃疡性或非 溃疡性）、痔疮。
（九）处理社区常见健康问题的基本策略不同于专 科医生 诊治目标已不仅仅是缓解症状或治愈疾病，而更着 重于预防疾病、满足病人的需要。 65岁以上的老人每年1次流感疫苗。1次肺炎疫苗。 糖尿病病人每年注射流感疫苗。成年人破伤风疫 苗注射/10年。 白癜风---防晒----皮肤癌。
Hale Waihona Puke Baidu
二、全科医疗的诊疗流程和管理要求
4、既往疾病 5、个人习惯 6、药物过敏 7、手术 8、家族史。
举例
• 主诉：腹痛 • 既往：多次肠梗阻发作，每次发作都给予 抗感染等对症，大多数都能好转，有2次转 完全性肠梗阻，需手术治疗。 • 家族史：父亲、弟弟死于肠梗阻。
P-J综合症（黑斑息肉病）
问题的发现：
是临床思维的开始和基础。 是获取病史资料的重要手段。 是医师诊治疾病的第一步。
全科医生：
跨学科、跨领域、多层面、广范围认识与解 决问题的能力。 举例：手掌及脚掌干燥蜕皮开裂增厚
可能的诊断
• • • • • • • 角化病 真菌感染 营养缺乏 接触性皮炎 干燥病 湿疹 自体湿疹化
干燥病
• 维生素B12缺乏（血液病科） • 甲状腺功能（内分泌科）
一、全科医疗常见临床问题
例如，对无其他症状的疲劳，家庭医生首 先考虑抑郁症，而血液病医生首先考虑贫 血，内分泌医生考虑甲减。
（六）健康问题具有很大的变异性和隐蔽性
主动来就诊的病人约占所有病人的1/4～1/3，还 有更多的病人没有就诊，这些病人中有危险问题 的病人需要全科医生主动去发现。筛查工作
有时来看病的可能不是真正的病人，真正的病人 可能是家庭的其他成员或整个家庭。 （胆囊原位癌）
全科医生应该着重掌握认识和处理早期未分化的 健康问题的基本技能，尤为重要的两种技能是：
①在疾患的早期阶段将严重的、威胁生命的疾病 从一般问题中识别出来并及时转诊的技能； 低血糖（嗜睡），腹痛（坏死性胰腺炎）。
②确认与健康问题有关的问题性质是生物源性的， 还是心理、社会源性的能力。
（二）常伴随大量的心理、社会问题
应完成从“症”到“病”的认识飞
跃。
可据之对80%的问题做出诊断。
在全科诊疗中，绝大多数病人都是以症状（问题）而 不是疾病就诊。 全科医生更需要了解病人本次就诊最希望医生能够帮 他解决什么问题。 全科医生作为基层医生最重要的作用就是对产生症状 (问题）的最可能的病因做出初步诊断，并在同时排除 严重的疾病。
全科医疗临床思维与诊疗流程
张永建
一、全科医疗临床思维
全科医疗临床思维：
以病人为中心、以问题为导向、以证据为基 础的临床思维。
• 以病人为中心的全人照顾的思维
全人照顾
全照顾完整的人； 全面的家庭照顾、全连续性的照顾； 多学科性的全面照顾 。
举例：全人照顾
• 70岁，男性，既往有糖尿病病史 • 血压、血脂、重要脏器的保护（眼底、心 脑：血管检查、肾脏的保护）、感染。 • 前列腺癌，流感疫苗、肺炎疫苗、骨质疏 松、防跌倒。全身皮肤的检查。 • 健康教育：日记（血糖、运动、饮食、血 压、体重）胰岛素注射的方法。
吸烟问题、 酗酒问题、 毒品问题、 家庭暴力（虐待儿童、妇女、老人…）问题、
文化低与健康知识贫乏问题、 营养不良问题、 记忆力减退问题、 避孕问题、 青少年怀孕问题、
儿童早期智力开发问题、 计划免疫问题、 难对付病人问题、 各种预防保健问题、 各种健康教育问题。
（三）常见疾病 下面列出了全科医疗中最常见的各个系 统的一些 疾病，覆盖了基层医疗保健中 诊断的前80%的疾病。
（一）、首先要识别或排除可能会威胁 病人生命的问题
安全是第一位的。
每一种症状都有可能是危及生命的疾病。
（二）管理临床重要问题和不确定问题时的有关要 求 1.重要的问题先办（fist things first），已明确或 怀疑有危险问题自己又无法处理的病人要及时转 诊。 2.对于留下来继续观察和治疗的病人 （1）让同事和病人均知道此问题，并用“红旗” 标识在病历或接班记录上； （2）告知病人可能的（发展）结果；
6.消化不良；7.腹痛；8.腹泻；9.便秘(直肠指 检）；10.肩部疼痛；
11.腿疼或痉挛；12.腰背痛；13.胸痛； 14.皮疹；15.皮肤瘙痒； 16.白带增多或瘙痒症；17.月经异常； 18.眼部疼痛或不适；19.心悸；20.失眠；
21.头昏或眩晕；22.头痛；23.便血； 24.气短；25.视力降低或视力模糊； 26.泌尿道症状；27.疲劳（乏力）； 28.体重减轻；29.指（趾）甲问题； 30.局部肿块。 美国家庭医生（高血压、糖尿病、血 脂异常、冠心病、甲亢、甲减、席汉 氏综合症、各种皮肤病）
在心包积液或缩窄性心包炎等限制 心脏扩张疾病时，出现心室舒张的 障碍。
（二）常见问题
全科医生必须能够知道如何妥善地 解决和处理前20个症状（占常见症状的 75%），应该能够处理最常见的30个症 状（占常见症状85%）。
能处理患者85%-90%的健康问题
全科医疗中常见症状大致为：
1.咳嗽或吐痰；2.流鼻涕；3.咽痛；4.发热； 5.耳朵不适、疼痛、耳鸣；
不同的症状反映不同的疾病，一个症状可以在诸 多疾病中出现。 发热：几乎全部器官，全系统疾病 上腹痛：心肌梗死（心内科），坏死性胰腺炎 （外 科），消化性溃疡（消化内科），肺炎（呼吸内 科），带状疱疹（皮肤科），荨麻疹（皮肤科）， 糖尿病（内分泌科） 一个疾病又可产生多种不同的症状心绞痛 + 呼吸 困难 + 一时性黑矇 =
（三）急性问题、一过性或自限性疾患出现的比例 较高 急性问题往往起病急、病程短，病人常常紧急求 助于当地的全科医生，经适当处理后，要么好转， 要么被转诊。 许多急症是一过性的功能失调问题，未经明确诊 断或未经任何处理便已缓解。(胃肠痉挛----腹痛） 还有一些疾病是自限性的，如感冒、一般腰痛， 即便不加治疗，一两周内也多可痊愈。
肝外胆管结石 继发胆管炎
• Whipple三联征 ①自发性周期性发作低血糖症状、昏迷及其精神 神经症状，每天空腹或劳动后发作者； ②发作时血糖低于2.78mmol/L； ③口服或静脉注射葡萄糖后，症状可立即消失。
胰岛素瘤
• • • •
贝克三联征（beck'third）： 1、心音遥远，心搏动减弱； 2、静脉压升高，>15cmH2O,颈静脉扩张； 3、动脉压降低，脉压减小。
病人提供的线索可能不是真正的原因，而与 问题的性质有关的重要线索往往未被提及， 关键性的问题可能隐藏在更深的层次之中。
举例
• • • • 初中二年级学生，腹痛3小时。 月经正常 坚决否认性生活史 轻度贫血（既往就有贫血史，为保持体形， 长期节食）
肩周炎-----带状疱疹 腹痛-----荨麻疹
全科医生应学会透过现象看本质，善于在纷 繁复杂的假象中辨别问题的性质和原因。
经常令医生困惑的是，许多病人有十分 痛苦的体验，却没有明显的阳性体征和 实验室检查结果，据此难以做出明确的 躯体疾病诊断。剧烈腹痛（家庭问题） 烧心-----至今未好
通常把这些病人称为躯体化者。
由于这类病人不会主动带着“心理、社会 问题”的主诉来就诊，这就要求全科医生 必须对这些问题保持高度的敏感性，识别 或解决这类问题是全科医生要掌握的重要 技能。
9.内分泌系统：糖尿病、甲状腺疾病、骨质 疏松症。 10.心理问题：抑郁、焦虑（包括恐慌症）、 心理失调、依赖（包括烟草依赖，酒精依 赖、药物依赖、赌博依赖、互联网依赖 等）。
（四）、全科常见问题的临床特点
（一）大部分问题尚处于早期未分化阶段。
多数病人只是个人感觉不适，或者只有 一些症状和不典型的体征，但还未出现 明确的疾病证据。甲状腺疾病，阑尾炎 早期，席汉氏综合症。
（一）获取问题
全科医生的应诊任务
确认处理 现患问题
——新模式的体现 管理连续性 问 题
应 诊
预防性 照 顾
改善求医 遵医行为
以生物—心理—社会医学模式 确认现患问题
现存 问题
解剖
问题的 特 性 产生问题 的可能性 心理背景
生物层面
心理层面
就诊 原因
分析
社会层面
产生问题 的可能性 社会背景 病人的看法 顾虑和期望
（七）健康问题的成因和影响常是多纬度的和错综复杂的
问题的原因和影响可能涉及生物工程、躯体、心理、个人、 人际关系、家庭、社区、社会文化、宗教、政治、经济、医 生与医疗保健组织等多种因素和多个方面，以上因素之间又 存在错综复杂的相互作用。
肺癌：抽烟、污染、家族性 HP：消化性溃疡
（八）社区中健康问题发生后主动就医者是少数 社区中每月有3/4的人遭受不同形式的病患困扰，但这些人 中仅有1/3的人会去看医师。 要加强居民自我保健知识和能力的培养。 值得警惕的是，由于少数居民虽然表现出的是常见的症状， 但却可能预示着严重危险的健康问题，因缺乏相关的医学常 识，故本人不以为然，这就需要医护人员主动去发现这样的 病人并妥善加以管理。（便秘---大肠癌）（大便带血---大肠 癌）甲亢----甲减。
全科医学涉及的内容中，常见病多于少见病及 罕见病；健康问题多于疾病；整体重于细胞， 这就是全科医学的基本思路。
不管怎样，任何问题均可能指示着一种严重的病 症，我们必须对此保持警惕。在疾病发展过程中， 还要警惕新的问题—合并症的发生。 鼻塞---上呼吸道感染---病毒性心肌炎----并发症
以问题学为线索的诊断思路，最适宜在基层医疗 保健中使用，已大大取代了传统的诊断方法，成 为全科医生所应掌握的主要的诊断思维方法，需 要时辅以从疾病入手的诊断思维方法以及从器官 系统入手的诊断思维方法。