危重患者转运知情同意书

转院知情同意书

1、
谈话内容
2、 3、
在转院途中，我院将派专业的医护人员进行护送,并随时观察病人病情根据病人的病情给予相应的抢救。尽管我们已经做好充分的准备，但我们并不能一定保证能将患者安全送达目的地。以上情况已经与患方进行沟通，患方表示充分的知情与理解，愿承担患者在转院过程中可能出现的风险，并签字。病人签字
GF乡卫生院转院病人护送知情同意书
病人姓名: 工作单位或住址疾病诊断
病情程度: 病危 □ 重 □
性:
年龄: 联系电话：
职业:
根据患者病史，入院时的症状及相关检查，目前诊断为本病比较凶险，随时有进一步加重的危险，从而危及患者生命的可能，经与患方沟通本病近期的危害性与远期的不良预后情况，以及本病目前的诊断治疗进展情况后，患方要求转上级医院进行治疗，本病在转院途中存在很大的风险，随时可能出现病情进一步加重，或其他的严重并发症，从而危及患者的生命，如：
家属签字
谈话医师签字：
日期：
年
月
日

危重患者转运同意书

危重患者转运同意书
————是我的————，经我和本地医院同意，决定请中信惠州医院医护人员将我的————送到中信惠州医院继续抢救治疗。

医院医护人员已用通俗语言向我告知：患者病情危重，路途中随时可能病情加重甚至死亡；路途中抢救治疗手段有限且受车中设备人员限制，对治疗效果与医院内有差别；路途中可能出现不可预见因素如车辆故障、车祸、道路不通畅、天气因素等都可能造成延误时间而导致病情加重甚至路途中患者死亡。

我清楚知道在转运途中所可能遇到各种风险包括病情加重甚至途中死亡，但我慎重考虑仍决定由中信惠州医院医护人员将我的————接送到中信惠州医院治疗并承担各种风险，即使途中死亡也与医院工作人员及相应设备无关。

如途中死亡，善后工作按国家法律和医院相关规定办理。

同意人签名：
与患者关系：
时间：年月日。

危重病人病情知情同意书

西乡县卫生院
危、重病人病情知情同意书
科别：床号：病人姓名：
住院号：
患者或家属：
您好！您或您的家属因患
，于年月日时分入住我科，因患者目前病情危、重，有可能发生以下意外情况：1、
2、
3、
4、
5、
以上情况的发生可能是不可逆转的，属病情本身的进展，非药物或其它医疗手段可以控制，我们将以高度的责任心，严格遵守操作标准，密切观察病情，力争将风险降到最低。

现将病情向您或您的家属讲明，希望您或您的家属知情、理解、并签字：
病人：病人家属：与病人关系：
谈话医师：
谈话时间：年月日时分如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！。

危重新生儿转运知情同意书

所在医院:交班医生签字:
转运医师签字:转运护士签字:
转运时间:年月日
XXXXXX医院
危重新生儿及早产儿转运知情同意书
本人在充分了解自己孩子的病情后，经慎重考虑同意由XXXXXX医院NICU团队为我的孩子提供转运服务:我同意将我的孩子由目前所在的医院转运至XXXXXX医院NICU继续治疗。我已授权转运团队医护人员在他们认为必要时对我的孩子进行诊治和护理。并保证支付转运及以后住院所需的所有费用。我已充分了解救护车转运途中可能出现的危险，如交通事故，交通堵塞等意外情况，并愿意承担可能造成的后果。
由于我的孩子病情危重，转运风险大，途中病情可能加重出现如呼吸暂停、抽搐、休克、心跳骤停、多器官功能衰竭等危险情况，我充分理解经医院人员积极抢救治疗，病情仍然可能恶化，甚至危及生命或遗留严重后遗症。
我已了解转运医师告知的其他情况。
转运患儿姓名:Leabharlann 年龄:性别：初步诊断：
监护人签字：
身份证号：
与患儿关系:
家庭住址:

长途转运病人协议书

长途转运病人协议书
转运病人协议书
一、患者姓名性别年龄。

二、患者或家属须知以下情况，同意转运请签字。

1、我要求此车将我方患者送往。

2、因我使用的急诊转运车辆并非120急诊救护配备。

3、车上无专业随行医护人员。

4、我已知晓患者病情危重，转运途中由于条件有限，随时存在病情加重，甚至死亡的可能。

5、其它：。

对上述事项我充分了解，并由我方（患方）自行承担责任，与贵院、转运车辆及医护人员无关。

同意转运并签转运协议，缴纳转运费用。

患者或家属签名
汤原县中医院
年月日。

急重症病人转运知情同意书【模板】

急重症病人转运知情同意书
因病情诊疗需要,需转送病人至上级医院，为确保转运安全，特告知相关事宜如下：
1、病人姓名：性别：年龄：由于以下原因：□病情危重□家属要求□其他原因），欲从医院，转往目的地医院。

2、当前病人具体病情描述如下：。

途中采取特殊医疗措施：□呼吸机□吸氧□输液其他。

3、转运前病人（或家属）或首诊医院已联系上级接收医院，□同意接受□需要等待□不能接受□其他。

4、根据病情，转出医院派专科人员护送□需要□不需要。

护送人员姓名
5、患方家属已知上述情况，因转运过程中受多方面条件限制，随时存在病人病情恶化的可能，且途中有交通意外、车辆故障等不可抗拒因素发生的可能，家属愿意配合采取相应措施。

6、患方家属应听从转运人员的安排，不违规超载及其他可能影响行车安全的举动。

以上内容患方家属表示理解和接受，愿意承担转运风险，签字为证。

家属代表签字：与病人关系：联系电话：
转出医院经办人签字：
市医疗急救中心经办人签字：日期：。

北京市危重新生儿转运知情同意书

北京市危重新生儿转运知情同意书患儿姓名：性别：年龄：联系电话：病案号：尊敬的患儿家长：患儿目前诊断为：目前该患儿病情危重，考虑到我院条件有限，建议将患儿转到上级医院救治。

转运过程中病情有可能进一步恶化，随时可能出现以下一种或多种危及患者生命的情况，如呼吸、循环衰竭，多器官功能损害，感染，弥散性血管内凝血，颅内出血和其他可能会危及患儿生命的严重疾病及并发症。

上述情况一旦发生会严重威胁患儿生命，医护人员将会全力抢救。

受目前医学科学技术条件所限，尽管转运医护人员会尽全力救治患儿，仍存在因疾病原因导致患儿不幸死亡的可能，同时救护车内抢救设备有限，救护途中因交通堵塞、车辆故障、交通事故等原因使转运时间延长，可能存在导致患儿病情加重、甚至死亡的风险。

因患儿病情危重，患儿转入NICU进行治疗所需住院治疗费用较高，特此告知并请您予以理解。

根据我国法律规定，为争取患儿最佳抢救时机，医生可以在不征得您同意的情况下依据救治工作的需要对患儿先采取抢救措施，并使用应急救治所必需的仪器设备和治疗手段，然后履行告知义务，请您予以理解并积极配合抢救治疗。

我已经将患儿目前的病情危重、可能出现的风险和后果以及针对患儿病情危重进行的救治措施告知患儿法定监护人，并解答了患儿法定监护人的相关问题，患儿法定监护人表示充分理解上述信息。

医护人员签名：签名日期：年月日时分患儿家长知情选择：医护人员已向我告知患儿目前病情危重、可能发生的风险和后果以及可能采取的有创操作检查治疗，并解答了我关于患儿病情和治疗的相关问题。

1、我（同意/拒绝）医护人员对患儿进行上述有创救治措施，并愿意承担因不施行上述措施而发生的一切后果。

2、我（同意/拒绝）使用药物进行救治，并愿意承担可能面临的风险。

患儿法定监护人签名：与患儿关系：签名日期：年月日时分接诊医院填写：接诊医院医护人员已将患儿目前病情、转运所需治疗各项事宜和转运中可能存在的风险向患儿家长告知。

医护人员签名：签名日期：年月日时分患儿家长知情选择：我（同意/拒绝）转运救治，并愿意承担可能面临的风险。

危重病人转诊同意书

危重病人转诊同意书救治病人是我们的责任。

根据病人目前病情，医务人员将将竭尽全力救治，病人、（家属）密切配合救治外，并急需转入我院或上级医院系统治疗。

由于疾病本身的原因和抢救条件限制，途中可能遇害到以下风险：1、由于病情变化可能会导致病人某个或多个器官功能下降、部分或全部丧失。

2、病情加重，可能导致抢救无效。

3、其他不可预料并发症等。

医务人员已经向病人(家属)详细解释了目前病情及目前面临危险,转诊的依据、必要性和路途风险,病人(家属)已经获得充分了能和知情，愿意承担转诊的风险和后果。

患者/法定监护人/委托代理人/签名：年月日医师签名年月日拒绝入院同意书兹本人已经年满18周岁或委托代理人经授权，拒绝接受广东省英德市人民医院急诊科入院治疗的要求。

本人理解此拒绝与医务人员的意见相悖。

医务人员已告知拒绝入院的危险、后果。

以及对本人健康至危及生命的危害,包括但不限于：□1、对本人的生命构成严重威胁，有可能导致死亡。

□2、将使本人的原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重，将会使以后的治疗变得更加困难甚至无法治愈；□3、有可能会导致本人出现各种感染、伤口延迟愈合、疼痛加重。

□4、有可能会导致本人某个或多个器官功能下降、部分或全部丧失；□5、有可能会导致本人外貌的变化，且这种变化是无法预料的；□6、将会使原的各种治疗花费变成浪费；□7、其他不可预料的并发症等。

本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝入院提出问题，医务人员已经向本人解释了入院治疗的依据和必要性。

本人自愿承担拒绝入院的确良风险后果。

在此免除此医疗机构及医务人员因本人拒绝入院而产生不良后果的一切责任。

患者/法定监护人/委托代理人/签名：日期年月日医师签名日期年月日。

转院知情同意书

知情同意书
致xxxxxx医院：
患者姓名：性别：年龄：
应患者或患者家属要求，在年月日时，由xxxxxx医院派救护车将患者从转院至。

对患者在转院途中可能出现的风险等事项，海宁市人民医院已告知如下：
1.因病情危重可能会在途中因颠簸、搬运造成生命体征恶
化，甚至死亡。

2.转院途中因外部环境、交通状况等特殊情况，可能会使
病情加重。

3.转院途中因交通堵塞、车辆故障等一些不可避免因素，
延长转运时间。

4.发生其他不利于患者的情形。

5.特别是：本次运送纯属系应患者或患者家属要求转院帮
助运送，而非常规120急救，故转院途中无医护人员陪
护，只由病患家属陪护，可能会因此带来一些意想不到
的后果（包括1-4所列情况）。

医院已明确告知患者、患者亲属及其代理人，患者在转院途中上述可能发生的危险，甚至危及生命；患者、患者亲属及其代理人已知悉并理解了上述告知，并表示理解和同意院方的行为，且坚决要求转院并愿意承担转院途中可能发生的一切风险。

患者或授权亲属签名：与患者关系：
身份证号：签名时间：。

危重病人知情同意书

无锡市滨湖区社会福利中心护理院
危重病人告知同意书
姓名：性别：年龄：
床号：住院号：
既往患有：等疾病。

现病情：
随时都有生命危险。

鉴于目前护理院的医疗工作主要是对老人常见慢性病的医疗护理，健康促进，无法对危重急症患者实施全面救治，建议转院治疗，特向家属亲友告知。

家属已知病人的具体病情，综合考虑，决定不转外院治疗，要求在本院给予临床对症处理和临终关怀，愿意承担一切风险及后果。

为此我们将共同努力，以减轻病人的恐惧和痛苦，请予以理解、配合和支持。

家属签字：医生签字：
年月日年月日。

危急疾病患者转运风险知情同意书

危急疾病患者转运风险知情同意书患者信息- 姓名：- 年龄：- 性别：- 地址：- 当前疾病：- 转运目的地：转运风险在进行危急疾病患者转运时，存在以下风险：1. 交通事故风险：由于道路状况、车辆故障等原因，转运过程中可能发生交通事故，导致进一步伤害或患者病情恶化。

2. 医疗设备风险：在转运过程中使用的医疗设备可能存在故障或操作失误，可能造成患者疾病的进一步恶化或损害。

3. 急性病情风险：由于疾病的急性进展，转运过程中可能出现突发病情变化，需要及时调整转运方案或进行紧急治疗。

4. 感染风险：转运过程中，患者可能会接触到其他人员或环境，存在被其他传染病感染的风险。

转运责任根据此同意书，患者及其家属应对转运过程中的风险负责，并承担相关责任：1. 承认在转运过程中的风险和可能的后果，并接受这些风险。

2. 配合和遵守医护人员的指示，确保转运过程中的安全和顺利进行。

3. 如遇到紧急情况，允许医护人员采取必要的紧急处理措施，包括但不限于调整转运方案、转运目的地或进行急救治疗等。

4. 理解在转运过程中可能出现的延误或其他不可预见的情况，并对此保持耐心和理解。

知情同意本人已收到并充分了解上述风险和责任，我在完全理解危急疾病患者转运的过程与风险的基础上，自愿同意进行转运，并愿意承担相关责任。

患者签名： ____________________ 日期： __________________________________ 日期： ______________家属签名： ____________________ 日期： __________________________________ 日期： ______________注意事项在签署此知情同意书之前，请患者及其家属与医疗专业人士进行详细咨询和讨论，确保充分了解转运过程中的风险和责任。

同时，此同意书仅对本次转运有效，如转运过程中发生变化或涉及其他情况，需要重新讨论和签署同意书。

长途转运病人协议书

长途转运病人协议书第一篇：长途转运病人协议书长途转运病人协议书一、患者姓名性别年龄。

二、患者或家属须知以下情况，同意转运请签字。

1、我要求此车将我患者送往。

2、已知晓患者危重，转运途中由于条件有限，随时存在病情加重，甚至死亡的可能，病人或家属表示理解，并由患方自行承担责任，与此车及医护人员无关。

3、其它：在车内死亡加收贰仟元，此车负责拉回。

4、转运前先签转运协议，并缴纳转运费用。

5、协议内容患者家属已充分了解，同意履行该协议。

患者或家属签名与病人关系。

年月日第二篇：长途转运病人协议书长途转运病人服务协议书根据患者和患者家属的请求，甲方为乙方提供救护车转运患者的便利服务，双方经协商签订以下协议：一、患者姓名_____________性别_____ 年龄________ 随车家属或陪同：_____________,______________,等___________人。

二、起始地和目的地：从_________________转送到________________，预计单程_________________公里，往返_____________公里。

最终以救护车里程表为准。

三、长途转送病人收费标准如下：1、救护车费：5元/公里，（均往返计费）。

2、其他项目费用：需要甲方委派护送医护人员，按医生200元/天，护士100元/天收取人员费用。

按物价局规定的收费标准执行。

3、转运途中的过路过桥等费用另行收费。

4、花都区内转送：车费每次200元，其它费用如医护人员、氧气药品等按实际发生收取。

四、乙方患者或家属已经知道以下情况，同意以下条款并签字为凭：1、已知晓患者病情危重，转送途中由于条件所限，随时存在病情加重，甚至死亡的可能。

乙方表示如果出现以上情况与甲方无任何责任和关系。

2、甲方救护车只配备氧气和常规急救药品等医用材料，每次出车前由甲方专人负责清点和管理。

乙方中途使用，按国家规定收取基本费用。

3、转运前先签订转运协议，并按规定预先收取预算费用的80%，到达目的地后，根据实际里程结算，同时填写结算单（结算单附后）。

危急重症疾病患者转运风险知情同意书

危急重症疾病患者转运风险知情同意书
一、背景
根据患者的病情和治疗需要，有时需要将危急重症疾病患者从一家医疗机构转运到另一家医疗机构进行进一步治疗。

然而，这种转运过程中存在一定的风险，包括但不限于以下情况：突发病情恶化、并发症发生、运输过程中的安全风险等。

二、风险知情同意
为了确保患者及其家属对转运过程中的风险有清楚的了解，并做出知情同意决策，特制定本风险知情同意书。

1. 我已经被告知并理解，在转运过程中，患者的病情有可能恶化，可能会出现并发症，并且运输过程中存在一定的安全风险。

2. 我已经被告知并理解，尽管转运机构会采取必要的措施来最大程度地减少风险，但无法保证完全消除风险。

3. 我已经被告知并理解，患者在转运过程中可能需要进行医疗急救措施，包括但不限于心肺复苏、气管插管、静脉通路建立等。

4. 我已经考虑了其他可能性，并仔细权衡了利弊，决定接受患者的转运，并愿意承担相应的风险。

5. 我已经被告知并理解，转运过程中的风险可能导致患者的健康状况进一步恶化，甚至可能导致严重后果，包括但不限于残疾、死亡等。

6. 我在接受转运前已经获得了充分的解释和机会，我对风险知情同意书的内容有清楚的理解，并明确表示接受。

三、同意声明
我特此声明，我已经充分了解并理解了上述的转运风险知情内容，并自愿同意患者进行转运。

同意人签名：______________________
日期：______________________。

危重病人病情知情同意书

西乡县卫生院
危、重病人病情知情同意书
科别：床号：病人姓名：
住院号：
患者或家属：
您好！您或您的家属因患
，于年月日时分入住我科，因患者目前病情危、重，有可能发生以下意外情况：1、
2、
3、
4、
5、
以上情况的发生可能是不可逆转的，属病情本身的进展，非药物或其它医疗手段可以控制，我们将以高度的责任心，严格遵守操作规范，密切观察病情，力争将风险降到最低。

现将病情向您或您的家属讲明，希望您或您的家属知情、理解、并签字：
病人：病人家属：与病人关系：
谈话医师：
谈话时间：年月日时分。

重症患者转运风险评估表及知情同意书

重症患者转运风险评估表及知情同意书
姓名: 性别：年龄：住院号：科室：转运地点：
诊断：
检查前：体温：℃；心率次/分；呼吸频率：次/min；血压： mmHg；脉搏血氧饱和度（SpO2）：风险评估：准备:
①人员：□患者自行完成□家属陪同
□陪检人员×1人□护士×1人
□医生×1人，护士×1人
②物品：□氧气袋□供氧袋□给氧面罩□口咽通气道
□球囊+面罩□吸痰管□注射器
□气管插管物品□颈托□夹板
□输液器□留置针□其他
③药物：□肾上腺素□其他
④环境：□电梯预约
□通知相关科室
□路线设计
⑤其他：
家属签字：
患者/家属是否了解转运中的风险：□是□否
处理决定：
访谈对象/与患者关系：
访谈人：
时间：
转运意外事件记录：。

危险慢性病患者转移风险知情同意书

危险慢性病患者转移风险知情同意书本知情同意书旨在确保危险慢性病患者的安全和健康，阐述了转移期间可能存在的风险并要求其签署同意。

鉴于- {患者姓名}（以下简称“患者”）患有危险慢性病。

- 为了提供适当的治疗和照顾，患者需要转移至其他医疗机构/场所。

- 在转移过程中可能存在一些风险和不便。

本知情同意书包括以下内容：1. 患者确认已经理解了患有危险慢性病并需要转移的情况。

2. 患者同意接受转移，并理解在转移过程中可能存在的潜在风险，包括但不限于：- 转移过程中可能遇到的紧急情况；- 转移中出现的潜在并发症或其他健康风险；- 转移过程中可能需要使用特殊设备或工具；- 转移期间的不适或不便，可能包括但不限于交通堵塞、时间延误等。

3. 患者同意在转移期间遵守医疗机构或相关人员的指示和安排，并配合完成所需的检查、测试或治疗。

4. 患者同意提供必要的个人信息以支持转移过程，并明白这些信息将只用于转移事宜且受到保密规定保护。

5. 患者同意将医疗记录和相关信息交给目标医疗机构，并同意目标医疗机构使用这些信息来提供适当的医疗服务。

6. 患者声明自愿签署此知情同意书，并确认已获得转移前的细致解释和满意回答。

同意人- 患者姓名：___________________- 患者身份证号码：___________________- 患者亲属/监护人姓名（如适用）：___________________- 患者亲属/监护人联系___________________- 日期：___________________签署患者签字：___________________亲属/监护人签字（如适用）：___________________请将此知情同意书的副本交给患者和目标医疗机构，以便他们备查和参考。

患者签署此同意书即表示同意遵守其中的条款和条件。

请注意：此为翻译文档，仅供参考，如有任何法律问题，请咨询专业法律顾问进行确认。

转运知情同意书

转运知情同意书患者姓名：性别：年龄：身份证号:诊断：尊敬的患者及家属：你选择了我单位为你或你家属提供的转运服务。

行程：费用e如转运行程发生更改，费用按我司主管部门重新核算的费用收取。

1.方案1：救护车+司机+担架，此方案提供车辆、担架及司机，不提供医护及医疗处置，途中存在患者出现突发医疗状况无法给予医疗处置的风险，紧急情况司机将与家属协商送往最近医院进行救治，救治产生的费用由家属承担。

2.方案2：救护车+司机+护士，此方案提供车辆、担架、司机及护士，提供吸氧、吸痰、监护及根据既定医嘱给予输液、治疗等护理工作；不提供护理工作以外的医疗处置工作，途中存在患者出现突发医疗状况时无法给予护理工作以外的医疗处置的风险，紧急情况护士将与家属协商送往最近医院进行救治，救治产生的费用由家属承担。

3.方案3：救护车+司机+护士+医生，此方案提供护理及医疗处置工作，紧急情况医生将与家属协商送往最近医院进行救治，救治产生的费用由家属承担。

病人转运告知之事项转运途中风险：(1)原有基础疾病可能突发病情加重，导致呼吸心跳骤停、心脑血管意外、呕吐窒息等各类并发症的发生，甚至病员抢救无效死亡；(2)途中发生病情变化时可能需要转往就近医院治疗、抢救，家属需支付由此产生的额外费用。

(3)存在交通意外、医疗设备故障、车辆故障、堵车、路途颠簸等不可预测及不可抗逆的自然灾害事件的发生，造成患者病情加重、治疗延缓引起机体器官功能障碍和丧失、甚至引起患者死亡的风险；其他可能发生的情况:说明：在转运途中，由于患者病情的危险性和复杂性，随时可能在转运的过程中病情恶化或突然死亡，由于病情本身的原因及路途中救护车上现有的抢救器械、设备、药品条件所限，亦可能无法挽救患者的生命。

如对转运过程有任何异议，致电966120,我司将安排专人协商解决，不可侵犯我司执行任务工作人员的合法权益，我司已向患者家属说明情况，转运途中可能出现上述风险及后果，是否同意承担相应的风险及不良后果，请慎重考虑后签字O本人为具有完全民事行为能力的自然人，意识清醒，本人巳完全理解和明白转运过程中出现的各类风险，本人愿意承担因转运所产生的一切风险和后果。

广州市急救医疗网络急救转送知情同意书

广州市急救医疗网络急救转送知情同意书
患者姓名：性别：男□女□年龄：岁
初步印象：
一、现场医生不同意患者/家属选择救治医疗机构的理由是：
《条例》规定下列情形之一：
1.伤病员病情危急，有关生命危险；□
2.所选择的医疗机构与急救现场的路程距离超过十公里；□
3.法律、行政法规规定需要对伤病员进行隔离治疗；□
二、现场医生建议转送的医院：_____________________________________
理由是根据《条例》规定，规定派出“120”急救车辆的医疗机构不具备相应的救治能力，需要将急、危、重伤病员送往具备救治能力的机构。

□
三、患者或家属（陪人）要求转送的医院：____________________________
四、对联系和转送过程中可能出现的情况告知如下，患者/家属理解并愿意自己承担全部责任：
1.患者可能因各种原因病情加重，甚至死亡；□
2.转送途中出现死亡，尸体转送回出车医院；□
3.其他需要说明的情况：
五、以上内容患者/家属已经知晓，并同意。

患者签名：家属/陪人/见证人签名：与患者关系：
联系电话：
出诊医生签名：出车医院：
（请按上述提示填写和打√）年月日时分。