老年人中医体质辨识问卷

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老年人中医药健康管理服务问卷调查表【自用版】

3 3 3 3
3 一年感冒5-6次
4 4 4 4
4 一年8次以上
5 5 5 5
5 几乎每月都感冒
(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗 ? (16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2
(24)您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗? (25)您有皮肤湿疹、疮疖吗？ (26)您感到口干咽燥、总想喝水吗？ (27)您感到口苦或嘴里有异味吗 ?（指口苦或口臭） (28)您腹部肥大吗?（指腹部脂肪肥厚）
(29)您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服） (30)您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗?(大便容易粘在马桶或便坑壁上)
(11)您手脚发凉吗?（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷） (12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷） (13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等） 2
1 1 1 1
1 一年＜2次
2 2 2 2
2 一年感冒2-4次
(3)您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？ (4)您说话声音低弱无力吗?（指说话没有力气）
(5)您感到闷闷不乐、情绪低沉吗?（指心情不愉快，情绪低落）
(6)您容易精神紧张、焦虑不安吗?（指遇事是否心情紧张） (7)您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？ (8)您容易感到害怕或受到惊吓吗? (9)您感到身体超重不轻松吗 ?(感觉身体沉重) [BMI指数=体重（kg）/身高（m）] (10)您眼睛干涩吗?

中医体质问卷(含老年人33项及非老年人66项)

家庭档案编号：4201□□-□□-□-□□-□□□□□□个人序号：□□中医体质分类及健康指导套餐服务表
姓名
出生日期
年月日
性别
男、女
家庭住址
电话
中医体质辨
识结论你是
1. 平和体质（1.是、2.倾向、3.否）
2. 气虚体质（1.是、2.倾向、3.否）
3. 阳虚体质（1.是、2.倾向、3.否）
4. 阴虚体质（1.是、2.倾向、3.否）
1
2
3
4
5
(7)您容易失眠吗？
5
4
3
2
1
计分方法：
（1）原始分：简单求和法。原始分数=各个条目分值相加。
（2）转化分数：0～100分。转化分数=(原始分-7)/28×100
判定标准：平和质转化分≥60分，且其它8种偏颇体质转化分均<30分时,判定为“是”；平和质转化分≥60分，且其它8种偏颇体质转化分均<40分时,判定为“基本是”；否则判定为“否”。
1
2
3
4
5
(6)您喜欢安静、懒得说话吗?
1
2
3
4
5
(7)您说话声音低弱无力吗?
1
2
3
4
5
(8)您活动量稍大就容易出虚汗吗?
1
2
3
4
5
计分方法：
（1）原2）转化分数：0～100分。转化分数=(原始分-8) /32×100
判定标准：气虚质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分, 判定为“倾向是”；<30分, 判定为“否”。
7.血瘀体质
（1.是、2.倾向）
1.饮食调养：多食黑豆、黄豆、山楂、黑木耳，少食苦瓜、蛋黄、虾

中医体质辨识33道题详解

中医体质辨识33道题详解中医体质辨识是一种通过问卷调查的方式来判断一个人体质的方法。

下面是对33道题的详细解释。

1. “您手脚发凉吗？”- 这道问题可以用来判断一个人的阴虚质，阴虚质的人通常手脚发凉。

2. “您容易便秘或大便干燥吗？”- 这道问题可用来判断一个人是否属于燥热质，属于燥热质的人容易便秘或大便干燥。

3. “您面部两颧潮红或偏红吗？”- 这道问题可以用来判断一个人的阴虚质，阴虚质的人面部常常会出现潮红或偏红。

4. “您容易感到手脚心发热吗？”- 这道问题可以用来判断一个人的阳虚质，阳虚质的人容易感到手脚心发热。

5. “您感到眼睛干涩吗？”- 这道问题可用来判断一个人是否属于阴虚质，阴虚质的人常常会感到眼睛干涩。

6. “您感到口干咽燥、嘴里发苦吗？”- 这道问题可以用来判断一个人的燥热质，燥热质的人常常会感到口干咽燥、嘴里发苦。

7. “您皮肤或口唇干吗？”- 这道问题可用来判断一个人是否属于阴虚质，阴虚质的人皮肤或口唇容易干燥。

8. “您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？”- 这道问题可以用来判断一个人的湿热质，湿热质的人面部或鼻部往往有油腻感或者油亮发光。

9. “您有额部油脂分泌多的现象吗？”- 这道问题可用来判断一个人是否属于脾虚质，脾虚质的人额部容易出现油脂分泌多的现象。

10. “您腹部肥满松软吗？”- 这道问题可以用来判断一个人的湿热质，湿热质的人腹部往往肥满松软。

11. “您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？” - 这道问题可用来判断一个人是否属于湿热质，湿热质的人小便时容易感到尿道发热、尿色浓（深）。

12. “您带下色黄（白带颜色发黄）吗？”- 这道问题可以用来判断一个人的湿热质，湿热质的人常常会出现带下色黄的情况。

13. “您的阴囊部位潮湿吗？”- 这道问题可用来判断一个人是否属于湿热质，湿热质的人阴囊部位容易潮湿。

14. “您的阴囊部位有瘙痒感吗？”- 这道问题可以用来判断一个人的湿热质，湿热质的人阴囊部位容易出现瘙痒感。

中医体质问卷调查表

根据近一年的体验和感，觉回答一下问题
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当
总是或
非常
您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗
1□
2□
3□
4□
5□
您两颧部有细微红丝吗
1□
2□
3□
4□
5□
您身体上有那里疼痛吗
1□
2□
3□
4□
5□
您的面色晦暗或容易出现褐斑吗
1□
2□
3□
4□
5□
您容易有黑眼圈吗
阴虚型体质（D）
根据近一年的体验和感,觉回答一下问题
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当
总是或
非常
您感到手心脚心发热吗
1□
2□
3□
4□
5□
您感觉身体、脸上发热吗
1□
2□
3□
4□
5□
您的皮肤或者口唇干吗
1□
2□
3□
4□
5□
您的口唇颜色比一般人红吗
1□
2□
3□
4□
5□
您容易便秘或者大便干燥吗
1□
中医体质问卷调查表
姓名编号性别年龄职业既往病史
民族家庭住址联系电话
平和型体质（A）
根据近一年的体验和感觉,觉回答一下问题
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当
总是或
非常
您精力充沛吗
1□
2□
3□
4□
5□

中医体质问卷(含老年人33项及非老年人66项)

7.血瘀体质
（1.是、2.倾向）
1.饮食调养：多食黑豆、黄豆、山楂、黑木耳，少食苦瓜、蛋黄、虾
2.运动调养：多步行健身，适合做太极、五禽戏等
3.情志调养：保持心情愉快，培养良好兴趣，多与朋友交流
4.起居调养：早起早睡，居住环境安静
5音乐调养：
6.其他调养：可适当服用桂枝茯苓丸等
7.血瘀型体质健教处方
判定标准：阴虚质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分, 判定为“倾向是”；<30分, 判定为“否”。
判断结果：□是 □倾向是 □否
标准分结果：
五、痰湿质判定标准（E型）
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有
(或不)
很少
有时
经常
总是
(1)您感到胸闷或腹部胀满吗？
1
2
3
4
5
(2)您感到身体沉重不轻松或不爽快吗?
判定标准：阳虚质转化分≥40分，判定为“是”；30-39分, 判定为“倾向是”；<30分, 判定为“否”。
判断结果：□是 □倾向是 □否
标准分结果：
四、阴虚质判定标准（D型）
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有
(或不)
很少
有时
经常
总是
(1)您感到手脚心发热吗?
1
2
3
4
5
(2)您感觉身体、脸上发热吗？
2.运动调养：可适度散步，忌剧烈体育运动
3.情志调养：忌思虑
4.起居调养：避风寒，不宜过劳
5.音乐调养：
6.其他方法：按摩足三里、气海、关元等穴位
7.气虚型体质健教处方
3.阳虚体质
（1.是、2.倾向）
1.饮食调养：多吃羊肉、猪肚、鸡肉、麻雀肉

中医体质辨识问卷(完整版)

平 5、您比一般人受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等)吗？和质 6、您能适应外界自然和社会环境的变化吗？
】 7、您容易失眠吗？
8、您容易忘事（健忘)吗?
没有很少根本有一有时经常总是不点有些相当非常
没有很少根本有一有时经常总是不点有些相当非常
没有很少根本有一有时经常总是不点有些相当非常
阳 4、您比一般人受不了寒冷(冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等)吗？
虚 5、您比别人容易患感冒吗？
质 6、您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉东西吗？】
7、你受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？
症状
没有很少根本有一有时经常总是不点有些相当非常
1、您感到手脚心发热吗？第 2、您感觉身体、脸上发热吗？二组 3、您皮肤或口唇干吗？【 4、您口唇的颜色比一般人红吗？
组 2、您容易精神紧张、焦虑不安吗？
【气
3、您多愁善感、感情脆弱吗？
郁 4、您容易感到害怕或受到惊吓吗？
质 5、您胁肋部或乳房胀痛吗？
】 6、您无缘无故叹气吗？
7、您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？
症状
1、您精力充沛吗？
第九
2、您容易疲乏吗？
组 3、您说话声音低弱无力吗？
【 4、您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？
没有很少根本有一有时经常总是不点有些相当非常
没有很少根本有一有时经常总是不点有些相当非常
辨识结果：1 平和质□ 6 湿热质□
健康提示：
2 气虚质□ 3 阳虚质□ 4 阴虚质□ 5 痰湿质□ 7 血瘀质□ 8 气郁质□ 9 特禀质□

中医体质辨识量表

成都市温江区XXX医院（中心）中医体质辨识量表及健康状况问卷姓名：性别：年龄：电话：填表日期：年月日★温馨提示：本问卷收集您的健康信息，是医生为您分析评估体质和健康状况的重要参考依据，请您务必十分认真的逐项填写。

否则，会直接影响您的体质评估结果和调养指导方案。

我们会妥善保管您的个人资料，请您放心！．舌象舌体：淡□红□淡白□暗红□绎□紫□青□嫩口老□胖□肿胀□瘦薄□点刺□裂纹□齿痕口其他口舌苔：薄□厚□腻口腐□润□燥口剥落□白□黄□灰黑□少苔□无苔□其他□脉象平□浮□沉□迟□数□洪□细□弦□虚□实□滑□涩□紧□缓□结代□其他□判断结果：（九种体质）健康养生指导：（情志、饮食、起居、运动）干预措施：（药物、药膳、非药物）健康状况调查问卷个人基本信息（请在“□”处打√）●您当前的婚姻状况：□未婚口已婚口离婚未再婚□离婚后再婚□丧偶未再婚口丧偶后再婚●您的饮食习惯和口味：口偏嗜甘甜□偏嗜辛辣□偏嗜热食□偏嗜清淡□偏嗜油腻□偏嗜炙烤□偏嗜咸□偏嗜酸□偏嗜滋补口偏嗜冷、凉食□喜饮茶□喜饮咖啡●您的睡眠习惯：□早睡早起□晚睡晚起口早睡晚起□晚睡早起□不规律●生活工作：□忙碌紧张口过于安逸，无所事事□一般平常事●体育锻炼／运动：口经常运动□一般运动口缺乏运动●吸烟：□不吸或偶尔吸口经常吸□1包以上／天□吸烟＿＿年口戒烟＿＿年●饮酒：（饮酒者请填写饮酒或戒酒时间）□不饮酒或偶尔饮酒□经常饮酒□每天饮酒且量多□饮酒＿＿年□戒酒＿＿年个人健康信息一、疾病状况：（请根据既往情况填写以下内容，在符合选项前“口”内打√）1．您是否通过正规医院检查、明确知道自己患有某种或某些疾病：□是□否2．您是否一直坚持服药或其他地方治疗疾病：□是□否3．（限有疾病者填写）如果现在没有治疗，原因：□已经治愈了□暂时不愿或经济困难□其他（请填写）：4．如果您能填写出现患疾病的名称，请写在符合的项目前“□”内打√，如有其它症状，请在其他项中填写。

中医体质辨识分析量表问卷用

您容易生痤疮或疮疖吗
1 □
2 □
3 □
4 □
5 □
您感到口苦或者口里有异味吗
1 □
2 □
3 □
4 □
5 □
您小便时尿道有发热感，尿色浓（深）吗
1 □
2 □
3 □
4 □
5 □
您带下色黄（白带颜色发黄）吗（限女性回答）
1 □
2 □
3 □
4 □
5 □
您的阴囊部位潮湿吗（限男性回答）
1 □
2 □
3 □
4 □
1 □
2 □
3 □
4 □
5 □
您身体上有那里疼痛吗
1 □
2 □
3 □
4 □
5 □
您的面色晦暗或容易出现褐斑吗
1 □
2 □
3 □
4 □
5 □
您容易有黑眼圈吗
1 □
2 □
3 □
4 □
5 □
您口唇颜色偏黯吗
1 □
2 □
3 □
4 □
5 □
您容易忘事吗
1 □
2 □
3 □
4 □
5 □
判定的结果是□ 基本是□ 否□
5 □
您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗
1 □
2 □
3 □
4 □
5 □
判定的结果是□ 基本是□ 否□
血瘀型体质（G）
根据近一年的体验和感，觉回答一下问题
没有或
根本不
很少或
有一点
有时或
有些
经常或
相当
总是或
非常
您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑（皮下出血）吗
1 □
2 □

九种体质问卷调查表

九种体质问卷调查表
中国传统医学理论中，有关体质的概念主要表现为中医体质分类，包括九种体质类型：平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、湿热质、血瘀质、气郁质、特禀质。

以下是一般情况下常见的九种体质问卷调查表样本：
1. 平和质
•你的脸色是否红润？
•你的精力充沛吗？
•你的舌苔颜色是否正常？
2. 气虚质
•你容易疲乏吗？
•你是否常感到气短、呼吸急促？
•你的声音是否低弱？
3. 阳虚质
•你感到怕冷吗？
•你容易腰膝酸软吗？
•你的手脚发凉吗？
4. 阴虚质
•你是否容易口干、咽喉干燥？
•你是否失眠多梦？
•你的皮肤是否容易起皱？
5. 痰湿质
•你是否容易有痰饮、口苦？
•你是否容易肥胖？
•你的舌苔是否厚腻？
6. 湿热质
•你是否容易口苦、口渴？
•你是否容易上火、长痘痘？
•你的舌苔是否黄腻？
7. 血瘀质
•你是否容易有皮肤瘀点、瘀斑？
•你是否容易有经前痛经？
•你是否容易有血块？
8. 气郁质
•你是否容易情绪低落、容易焦虑？
•你是否容易头痛、胸闷？
•你是否容易梦多？
9. 特禀质
•你是否容易过敏？
•你是否对某些药物食物过敏？
•你的家族中是否有特殊疾病史？
这些问题通常作为中医体质调查的一部分，帮助医生或中医师初步了解个体的体质特点。

这样的问卷调查表在中医诊疗中有助于制定个性化的调理方案。

注意，这里提供的只是一种常见的样本，实际调
查表的设计可能因医院或医生的实际需要而有所不同。

中医九种体质自测32题

中医九种体质自测32题引言中医九种体质自测是一种通过回答一系列问题来确定个人体质类型的方法。

中医认为，人的体质与先天禀赋、后天养生、环境等因素有关，不同的体质类型对疾病的易感性和治疗反应有所不同。

了解自己的体质类型可以帮助我们更好地调整饮食、运动和生活方式，以维持身心健康。

本文将根据任务名称，编写一个包含32个问题的中医九种体质自测问卷，并对每个问题进行详细解释。

每个问题后面都将提供A、B、C三个选项，读者可以根据自己的情况选择最符合自己的答案，并根据最后统计结果来判断自己的体质类型。

问题1：你是否容易感到寒冷？A. 经常感到寒冷B. 一般不容易感到寒冷C. 很少感到寒冷解释：寒冷感受是判断一个人是否属于“阳虚”体质的重要指标。

如果你经常感到寒冷，容易手脚冰凉，那么你可能是属于“阳虚”体质的。

问题2：你的手脚是否容易出汗？A. 经常出汗B. 一般不容易出汗C. 很少出汗解释：手脚是否容易出汗与体质类型有关。

如果你经常手脚冷汗涔涔，那么你可能是属于“阳虚”体质的。

………问题32：你的视力如何？A. 视力正常B. 近视C. 其他眼疾（如远视、散光等）解释：视力问题与体质类型有一定关联。

如果你近视，那么你可能是属于“气虚”体质的。

结果统计根据回答的结果，将每个问题对应的选项进行统计，并根据统计结果来判断自己的体质类型。

问题A选项B选项C选项12…………32解释：将每个问题对应的选项填入表格中，并进行统计。

根据统计结果，可以得到自己所属的体质类型。

具体判断标准可以参考相关的中医体质分类标准。

结论通过中医九种体质自测32题，我们可以初步了解自己的体质类型。

不同的体质类型需要采取不同的调养方法，以保持身心健康。

如果你对自己的体质类型有疑问或需要更详细的解释和建议，建议咨询专业中医师或医生进行进一步的诊断和指导。

希望这个中医九种体质自测问卷能够帮助你更好地了解自己，并根据结果来调整生活方式，提高身体健康水平。

中医体质辨识_问卷_带公式计算可直接得到结果

2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
痰湿质（E型）
1. 得2. 是3. 倾 1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
湿热质（F型）
1. 得2. 是3. 倾 1.情志调摄
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
血瘀质（G型）
1. 得2. 是3. 倾 1.情志调摄
您吃（喝）凉的东西会感到不舒服，或者怕吃 (29) （喝）凉的东西吗？(指不喜欢吃凉的食物，或
吃了凉的食物后会不舒服)
(30)
您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗？(大便容易粘在马桶上)
1
(腹围＜80cm，
2.4尺)
1
1
2
2
(腹围 80～85cm， 2.4～2.55尺)
2
3
3
(腹围 86～90cm， 2.56～2.7尺)
1
2
3
4
5
(2)
您容易疲乏吗？(指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累)*
1
2
3
4
5
(3) 您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
1
2
3
4
5
(4) 您说话声音低弱无力吗？(指说话没有力气)*123
4
5
(5)
您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？(指心情不愉快，情绪低落)*
1
2
3
4
5
(6)
您容易精神紧张、焦虑不安吗？(指遇事是否心情紧张)
2.饮食调养
3.起居调摄
4.运动保健
5.穴位保健
气郁质（H型）

中医体质辨识及指导

2019年度基本公共卫生服务项目基层医务人员知识和技能掌握情况调查问卷（中医体质辨识及指导）1、气虚质可对（）穴位进行温和灸（ A ）A 、关元B 、血海C 、三阴交D 、肾俞E 、足三里2、中医采集信息方法之一为（ A ）A 、望B 、触C 、叩D 、听E 、实验检查3、九大体质不包括（ A ）A 、平和质B 、特禀质C 、血虚质D 、气虚质E 、气郁质4、不具有甘凉滋润作用的食物有（ C ）A 、大枣B 、蜂蜜C 、银耳D 、百合E 、燕窝5、以下食物性偏凉的为（ A ）A 、绿茶B 、刀豆C 、虾D 、韭菜E 、茴香6、以下食物中除（）以外都具有调畅气血作用（ D ）A 、生山楂B 、黑豆C 、玫瑰花D 、柿子E 、醋7、特禀质体质人不宜吃（ B ）A 、黄芪B 、白扁豆C 、大米D 、山药E 、玉米8、气郁质推荐药膳方为（ A ）A 、三花茶B 、黄芪山药粥C 、黑豆川芎粥D 、荷叶粥E 、红花三七蒸老母鸡9、易生痤疮的体质为（ C ）A 、血瘀质B 、痰湿质C 、湿热质D 、气郁质E 、特禀质10、三阴交穴在（ B ）A 、小腿内侧，当足内踝尖上 2 寸，胫骨内侧缘后方B 、小腿内侧，当足内踝尖上 3 寸，胫骨内侧缘后方C 、小腿外侧，当足外踝尖上 2 寸，腓骨前缘D 、小腿外侧，当足外踝尖上 3 寸，腓骨前缘E 、小腿内侧，当足外踝尖上 3 寸，腓骨前缘。

中医体质辨识问卷(60问共一页)

（21）您比一般人耐受不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等）吗？（22）您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？（23）您比别人容易患感冒吗？ (24) 您没有感冒时也会打喷嚏吗？（25）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？（26）您活动量稍大就容易出虚汗吗？（27）您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时）吗？（28）您的皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、风疙瘩）吗？
（40）您面色晦暗、或容易出现褐斑吗？（41）您易生痤疮或疮疖吗？
（42）您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起的现象）吗？
（43）您容易有黑眼圈吗？
（44）您感到眼睛干涩吗？
（45）您口唇颜色偏暗吗？
（46）您感到口干咽燥、总想喝水吗？（47）您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？
（48）您平时痰多，特别是咽喉总感到有痰堵着吗？
（58）您小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？
（59）您带下色黄（白带颜色发黄）吗？限女性回答
您阴囊部位潮湿吗？限男性回答（60）您能ห้องสมุดไป่ตู้应外界自然和社会环境的变化吗？
（49）您感到口苦或嘴里有异味吗？（50）您嘴里有黏黏的感觉吗？
（51）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的
感觉吗？
（52）您腹部肥满松软吗？

（53）您受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻（拉肚子）吗？
（54）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西吗？
（55）您容易失眠吗？（56）您大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？（57）您容易便秘或大便干燥吗？
中医体质辨识问卷
客户姓名：性别：出生日期：手机号码：单位：身高（cm）：腰围（尺）：现病史：

65岁以上老年人中医药健康管理体质辨识问卷表

1
2
3
4
5
(12)您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）
1
2
3
4
5
(13)您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）
1
2
3
4
5
(14)您容易患感冒吗?（指每年感冒的次数）
1
一年＜2次
2
一年感冒2-4次
3
主观引导老年人的选择。
3．问卷表所列问题不能空项，须全部询问填写。
4．询问结果应在相应分值内划“√”，并将计算得分填写在相应空格内。
5．体质辨识：根据体质判定标准表（附后）进行辨识结果判定，偏颇体质为“是”、“倾向是”，平和体质为“是”、“基本是”。
体质判定标准表
体质类型及对应条目
65岁以上老年人中医药健康管理体质辨识问卷表
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题。
没有
(根本不/从来没有)
很少
(有一点/偶尔)
有时
(有些/少数时间)
经常
(相当/多数时间)
总是
(非常/每天)
(1)您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）
1
2
3
4
5
(2)您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）
5
几乎每月都感冒
(15)您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗?
1
2
3
4
5
(16)您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？
1
2
3
4
5
(17)您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗?

中医体质问卷调查表

中医体质问卷调查表姓名编号性别年龄职业既往病史民族家庭住址联系电话根据近一年的体验和感觉，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您精力充沛吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易疲乏吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您说话的声音柔弱无力吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您感觉到闷闷不乐吗情绪低沉吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您比一般人受不了寒凉（冬天冷和夏天空调）吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您能很快适应自然环境和社会环境的变化吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易失眠（没有很好的失眠质量）吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □您容易忘事（健忘）吗 5 □ 4 □ 3 □ 2 □ 1 □判定的结果是□基本是□否□根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您容易感到害怕或者受到惊吓吗a 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您胁肋部或乳房胀痛吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您无缘无故叹气吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您咽部有异物感，且吐之不出，咽之不下吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □判定的结果是□基本是□否□特禀型体质（I）根据近一年的体验和感，觉回答一下问题没有或根本不很少或有一点有时或有些经常或相当总是或非常您没有感冒时也会打喷嚏吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您没有感冒也会鼻塞、流鼻涕吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您有季节变化，温度变化或异味而咳喘现象吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您容易过敏（对药物、食物、气味、花粉）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您的皮肤容易引起需麻疹（风团、风疹块，风疙瘩）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您的皮肤因过敏出现紫癜（紫红色於点、瘀斑）吗 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？ 1 □ 2 □ 3 □ 4 □ 5 □判定的结果是□基本是□否□。

中医体质量表调查问卷(推广)

(5)您的皮肤起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗?
1
2
3
4
5
(6)您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗?
1
2
3
4
5
(7)您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗?
1
2
3
4
5
判断结果： □是 □倾向是 □否
得分=(各分值相加-7)/28×100=
附1：体质判定标准
1.平和质:得分≥60分，且其它8种体质得分均<30分时,判为“是”；得分≥60分，且其它8种体质得分均<40分时,判为“基本是”；否则判为“否”。
4
5
(3)您容易心慌吗？
1
2
3
4
5
(4)您容易头晕或站起时晕眩吗？
1
2
3
4
5
(5)您比别人容易患感冒吗?
1
2
3
4
5
(6)您喜欢安静、懒得说话吗?
1
2
3
4
5
(7)您说话声音低弱无力吗?
1
2
3
4
5
(8)您活动量稍大就容易出虚汗吗?
1
2
3
4
5
判断结果：是基本是否
得分=(各分值相加-8)/32×100=
九、特禀质问卷（根据近一年的体验和感觉回答）
没有/或不
很少
有时
经常
总是
(1)您不感冒也会打喷嚏吗？
1
2
3
4
5
(2)您不感冒也会鼻塞、流鼻涕吗?
1
2
3
4
5
(3)您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？

中医体质辨识评估问卷

□没有□很少□有时□经常□总是
12.您喜欢安静、懒得说话吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
13.您活动量稍大就容易出虚汗吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
14.您比别人容易患感冒吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
15.您手脚发凉吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
16.您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
□没有□很少□有时□经常□总是
51.您容易感到害怕或受到惊吓吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
52.您胁肋部或乳房腹痛吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
53.您无缘无故叹气吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
54.您咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
55.您不是感冒时也会打喷嚏吗？
45.您身体上有哪里疼痛吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
46.您面色晦黯或容易出现褐斑吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
47.您容易有黑眼圈吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
48.您口唇颜色偏黯吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
49.您容易精神紧张、焦虑不安吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
50.您多愁善感、感情脆弱吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
32.您上眼睑比别人肿（上眼睑有轻微隆起的现象）吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
33.您嘴里有黏黏的感觉吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
34.您平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？
□没有□很少□有时□经常□总是
35.您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？

老年人中医体质辨识问卷

1
2
3
4
5
3您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
1
2
3
4
5
4您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气）
1
2
3
4
5
5您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？（指心情不愉快，情绪低落）
1
2
3
4
5
6您容易精神紧张、焦虑不安吗？（指遇事是否心情紧张）
1
2
3
4
5
7您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？
1
2
3
4
5
8您容易感到害怕或受到惊吓吗？
膝关节等，有一处或多处怕冷）
1
2
3
4
5
13您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或
夏天的冷空调、电扇等）
1
2
3
4
5
14您容易患感冒吗？（指每年感冒的次数）
1
一年＜2次
2
一年感冒2-4次
3
一年感冒5-6次
4
一年8次以上
5
几乎每月感冒
15您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？
1
2
3
4
5
16您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？
1
2
3
4
5
26您感到口干咽燥、总想喝水吗？
1
2
3
4
5
27您感到口苦或嘴里有异味吗？（指口苦或口臭）
1
2
3
4
5
28您腹部肥大吗？（指腹部脂肪厚度）
1
腹围＜80cm，
相当于2.4尺
2
腹围80-85cm，2.4-2.55尺

中医体质辨识调查表

新时代健康产业（集团）有限公司
四、精神情况
近期，您对以下问题有过什么样的感觉没有很少有时经常总是呢？ 46．您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？ 47．您容易精神紧张、焦虑不安吗？ 48．您多愁善感、感情脆弱吗？ 49．您容易感到害怕或受到惊吓吗？ 50．您会无缘无故地叹气吗？ 51．您容易忘事(健忘）吗？
（皮下出血）吗？ 7.您两颧（音 qua′n，面部两侧颧骨）部有细微红丝吗？ 8.您面部两颧潮红或偏红吗？ 9.您口唇颜色比一般人偏红吗？ 10.您面色黯淡或容易出现褐斑吗？ 11.您容易有黑眼圈吗？ 12.您口唇颜色偏黯吗？ 13.您容易过敏（药物、食物、气味、药粉、
或在季节交替时）吗？ 14.你皮肤容易起荨麻疹（风团、风疹块、
五、易感症状或病症
近期，您对以下问题有过什么样的感觉没有很少有时经常总是呢？ 52．您比别人容易感冒吗？ 53．您没有感冒时也会打喷嚏吗？ 54．您没有感冒也会鼻塞、流鼻涕吗？ 55．您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？ 56．您失眠吗？
六、二便及带下情况
近期，您对以下问题有过什么样的感觉没有很少有时经常总是呢？ 57．您小便尿道有发热感、尿色浓（深）吗？ 58．您容易便秘或大便干燥吗？ 59．您大便黏滞不爽，有解不尽的感觉吗？ 60．您带下色黄（女性回答）
四、体质对健康有什么影响？
答：从健康到亚健康再到疾病，体质因素的影响不可忽视，各种体质偏颇是疾病发生失调的内在依据。不同体质者在生理特性之表现、疾病易感性与发展上均有所不同。个体体质的特殊性，往往导致机体对某种致病因子的易感性。由于脏腑组织有坚脆刚柔的不同，故不
新时代健康产业（集团）有限公司同体质的人对疾病的反应也不一样，发病情况就有差别。现代学者的研究也证实了体质对某些致病因子确实具有易感性。因此针对体质情况的不同进行个性诊疗、保健是很有必要的。

中医体质测试问卷

中医体质测试问卷中医体质测试问卷说明:中医治病养生均有“三因制宜”的原则，即:因时制宜、因地制宜、因人制宜。

不同季节、不同地域、不同的人，治疗或养生方法不同。

因人制宜，主要是看此人的体质如何，同一疾病，不同人不同体质，治疗用药和养生方法完全不同。

现代中医根据阴阳五行学说，按人的胖瘦、体形、肤色、姿态、言谈、举止以及对外界的适应能力，以及临床上的症候表现、脉象、舌苔，把人的体质分为十种类型;这种分型以身型脉证为主要指标，对临床辨证、养生防病有重要的参考价值。

如能根据自己的体质类型来养生，便可取得事半功倍的效果。

(请根据最近三个月的体验和感觉回答以下问题。

孕妇不建议使用本问卷。

) 请选择您的性别男女您看起来:您喜欢安静懒得说话吗, 没有很少有时经常总是您面色晦暗或容易出现褐斑吗, 没有很少有时经常总是您容易有黑眼圈吗, 没有很少有时经常总是您口唇颜色偏暗吗, 没有很少有时经常总是您口唇的颜色比一般人红吗, 没有很少有时经常总是很少有时经常总是您皮肤或口唇干吗, 没有您面部两颧潮红或偏红吗, 没有很少有时经常总是您两颧部有细微红丝吗, 没有很少有时经常总是您腹部肥满松软吗, 没有很少有时经常总是您有额部油脂分泌多的现象吗, 没有很少有时经常总是您上眼睑比别人肿(上眼睑有轻微隆起的现象)吗, 没有很少有时经常总是您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗, 没有很少有时经常总是您容易生痤疮或疮疖吗, 没有很少有时经常总是您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑(皮下出血)吗, 没有很少有时经常总是您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗, 没有很少有时经常总是您感觉:您精力充沛吗, 没有很少有时经常总是您容易疲乏吗, 没有很少有时经常总是您容易精神紧张、焦虑不安吗, 没有很少有时经常总是您多愁善感、感情脆弱吗, 没有很少有时经常总是您容易感到害怕或受到惊吓吗, 没有很少有时经常总是您说话声音低弱无力吗, 没有很少有时经常总是您感到闷闷不乐，情绪低沉吗, 没有很少有时经常总是您感到口苦或嘴里有异味吗, 没有很少有时经常总是您感到眼睛干涩吗, 没有很少有时经常总是您感到口舌干燥总想喝水吗, 没有很少有时经常总是您感到胸闷或腹部胀满吗, 没有很少有时经常总是您感到身体沉重不轻松或不爽快吗, 没有很少有时经常总是您感到手脚心发热吗, 没有很少有时经常总是您感觉身体脸上发热吗, 没有很少有时经常总是您无缘无故叹气吗, 没有很少有时经常总是您容易忘事(健忘)吗, 没有很少有时经常总是您比别人容易患感冒吗, 没有很少有时经常总是您嘴里有黏黏的感觉吗, 没有很少有时经常总是您平时痰多特别是咽喉部总感觉有痰堵着吗, 没有很少有时经常总是您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗, 没有很少有时经常总是您大便黏滞不爽，有解不尽的感觉吗, 没有很少有时经常总是您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗, 没有很少有时经常总是您身上有哪里疼痛吗, 没有很少有时经常总是您胁肋部或乳房胀痛吗, 没有很少有时经常总是您咽喉部有异物感且吐之不出，咽之不下吗, 没有很少有时经常总是您感到怕冷衣服比别人穿的多吗, 没有很少有时经常总是您平日有:您比一般人耐受不了寒(冬天的寒冷冷，夏天的空调，电扇等)吗, 没有很少有时经常总是您能适应外界自然和社会环境的变化吗, 没有很少有时经常总是您容易气短(呼吸急促，接不上气)吗, 没有很少有时经常总是您容易心慌吗, 没有很少有时经常总是很少有时经常总是您容易失眠吗, 没有您容易头晕或站起时眩晕吗, 没有很少有时经常总是您活动量稍大就容易出虚汗吗, 没有很少有时经常总是您手脚发凉吗, 没有很少有时经常总是您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗, 没有很少有时经常总是您受凉或吃(喝)凉的东西后，容易腹泻(拉肚子)吗, 没有很少有时经常总是您没有感冒时也会打喷嚏吗, 没有很少有时经常总是您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗, 没有很少有时经常总是您有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳嗽的现象吗, 没有很少有时经常总是您容易过敏(对药物,食物,气味,花粉或在季节交替,气候变化时)吗, 没有很少有时经常总是您容易便秘或大便干燥吗, 没有很少有时经常总是您小便时尿道有发热感，尿色浓(深)吗, 没有很少有时经常总是您的皮肤容易起荨麻疹(风团、风疹块、风疙瘩)吗, 没有很少有时经常总是您的皮肤因过敏出现过紫癜(紫红色瘀点、瘀斑)吗, 没有很少有时经常总是您的阴囊部位潮湿吗,(男选) 没有很少有时经常总是您带下色黄(白带颜色发黄)吗, (女选) 没有很少有时经常总是请选择您的年龄 28以下 28~35 35~45 45~60 60以上。

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