白内障手术现状与进展 - 中华医学会系列杂志 医学专业学术

中华临床医师杂志（ 电子版）２０１２ 年 ８ 月第 ６ 卷第 １６ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ（Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ａｕｇｕｓｔ １５，２０１２，Ｖｏｌ．６，Ｎｏ．１６
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（ 三） 超声乳化白内障吸除术 （ ｐｈａｃｏｅｍｕｌｓｉｆｉｃａｔｉｏｎ ，
ＰＨＡＣＯ） ＰＨＡＣＯ 自 １９６７ 年由 Ｋｅｌｍａｎ 等［３］ 发明以来，历经
４０ 多年的发展，已经成为当前白内障手术的主流方式。 手术主要采用巩膜或透明角膜切口，连续环形撕囊，水 分离水分层，超声乳化晶体核后吸除，最后植入人工晶 体。 近年来，随着超声乳化仪的安全性、高效性和前房 稳定性的不断提高，手术方式逐渐由碎核向劈核转变， 手术主切口也不断减小。 减小手术切口能够减少手术 源性散光（ ｓｕｒｇｉｃａｌｌｙ ｉｎｄｕｃｅｄ ａｓｔｉｇｍａｔｉｓｍ ，ＳＩＡ），加快术 后屈光恢复稳定的速度，降低对内皮细胞的损害，提高 前房稳定性，并显著降低术后眼内炎的发生率，已成为 目前白内障手术的发展趋势和目标［４唱５］ 。 按照切口的 大小的不同，Ａｌｉó等［６］ 将超声乳化白内障吸除术分为 四类： 标 准 的 同 轴 超 声 乳 化 手 术 （ ｓｔａｎｄａｒｄ ｃｏａｘｉａｌ ＰＨＡＣＯ，３畅１ ～３畅４ ｍｍ），微小同轴（ｍｉｃｒｏｃｏａｘｉａｌ，２畅２ ～ ２畅５ ｍｍ），微小切口白内障手术（ ｍｉｃｒｏ唱ｉｎｃｉｓｉｏｎ ｃａｔａｒａｃｔ ｓｕｒｇｅｒｙ，ＭＩＣＳ，小于 ２ ｍｍ） 和极微小切口（ ｍｉｃｒｏ唱ＭＩＣＳ， 小于 １ ｍｍ）。
晶状体射流脉冲乳化技术是 ｉｎｆｉｎｉｔｉ 手柄中的一项 技术。 该手柄的射流发生器发射 ４ μｌ 流量的温热盐水 脉冲（５７ ℃）来乳化晶状体，脉冲在眼内液体环境中迅 速衰减［２４唱２５］ 。 其缺点主要是技术有可替代性，对于硬 核的处理较为困难，尚未普遍采用。
四、个性化的手术技巧 （ 一） 晶体核处理技巧 超声乳化的发明者 Ｋｅｌｍａｎ 是在前房将晶体乳化 而吸除［３］ ， 后来 Ｃｏｂｂｌｅ 等［２６］ 采用单手发在后房通过 “挖碗式”将软核晶体在后房内完成乳化。 这一技术使 内皮损害大大减轻，启发了众多医师开发了适应不同 机器模式、不同硬度白内障、不同患者和手术医师的特 殊手术技术及技巧。 １９８６ 年 Ｇｉｍｂｅｌ 首先提出“ 分而治 之”，接着提出“碎核术”。 此种方法是在晶体中央区刻 一个足够长和深的槽，用超乳头和辅助器械将晶体掰 为两半，再用同样技术将晶体核分为若干小块，最后逐 一乳化。 建立在这一基础之上的技术孕育而生，先后 有原位碎核技术 （ Ｓｈｅｐｈｅｒｄ，１９９０ ） ［２７］ ， 切削反转技术 （Ｆｉｎｅ，１９９３） ［２８］ ，拦截劈核技术（ Ｋｏｃｈ，１９９４ ） ［２９］ ，劈核 填入 技 术 （ Ｖａｓａｖａｄａ， １９９６ ） ［３０］ ， 囊 膜 上 劈 裂 技 术 （ Ｍｌｏｎｅｙ，１９９７ ） ，垂直劈核技术，旋转削梨法，钻凿劈核 技术（Ｊｏｏ，１９９７） ［３１］ ，快速劈裂技术，这些方法的主旨是 手法劈核，最大限度地降低能量，缩短超声乳化时间。 （ 二） 能量模式选择 在减少能量使用方面，不同的超声乳化机器具有 不同的模式进行选择，主要有连续模式、脉冲模式、微 爆破模式、摆动模式、白星技术、扭动模式。 白星技术 联合双手微小切口超声乳化称为“ 冷超声”，在切口大 小（最小达 １畅０ ｍｍ）、晶体核跟随性、抽吸效率和前房 稳定性方面有优势，逐渐被接受［３２］ 。 扭动模式是对传 统超声乳化碎核技术的重大改进，与传统超声（４０ Ｈｚ） 比较，其横向振动频率为 ３２ Ｈｚ，能量节省 ２０％，切口冲 程减少 ５０％，扭动幅度 ５畅５ 度；其优点为晶体核跟随性 好，总超声能量减少，切口处产热减少 ２ ／３，减少湍流， 无核块漂移和颤动，安全性和效率均极大提高；如果联 合 ＩＰ 模 式， 甚 至 可 以 完 成 Ⅴ 级 核 白 内 障 超 声 乳 化 手术［３３］ 。
统超声乳化等不足，尚未能广泛开展［２２］ 。 （ 二） 涡 流 乳 化 技 术 和 晶 状 体 射 流 脉 冲 乳 化 技 术
（ ａｑｕａＬａｓｅ ） 涡流乳化技术是将一个旋转推进器通过 １畅０ ｍｍ
的环形撕囊放入囊袋内，当它在晶体核内旋转时可以 使囊袋扩张，用涡流方式有效地去除核质，然后再吸除 皮质［２３］ 。 如果有可注入式人工晶体技术，它将会受到 极大重视。
二、主流的白内障手术方式 （一）白内障囊外摘除术（ ｅｘｔｒａｃａｐｓｕｌａｒ ｃａｔａｒａｃｔ ｅｘ 唱 ｔｒａｃｔｉｏｎ，ＥＣＣＥ） 现代 ＥＣＣＥ 技术从 ２０ 世纪 ８０ 年代初引入我国，通 过广泛的讲学、手术交流、ＯＲＢＩＳ 飞机教学医院等多次 来访，极大地推动了该白内障手术技术。 ＥＣＣＥ 在术中 采用了黏弹剂、显微手术技术以及闭合式同步注吸系 统。 由于其对手术设备和耗材要求不高、价格便宜、易 于开展，曾一度是我国白内障手术的主要方式，目前主 要应用于不适合超声乳化手术患者，晶体脱位或黑硬 核等，在一些欠发达地区仍然是主要的白内障手术方 式。 其被淘汰的原因主要是切口较大，需要缝合，术后 视力恢复慢以及存在较大的手术源性散光。 （二） 手法小切口白内障手术（ ｍａｎｕａｌ ｓｍａｌｌ 唱ｉｎｃｉ唱 ｓｉｏｎ ｃａｔａｒａｃｔ ｓｕｒｇｅｒｙ ，ＭＳＩＣＳ） ＭＳＩＣＳ 不但具有 ＥＣＣＥ 成本低易开展等优点，而且 可使患者 获 得 近 似 超 声 乳 化 白 内 障 吸 除 术 的 治 疗 效 果，近年来获得了发展中国家眼科医师的大力推崇［１］ 。 手术主要采用 ５ ～６ ｍｍ 的巩膜隧道切口，开罐式或连
三、其他白内障手术方式 （ 一） 飞秒激光辅助的白内障手术 １９９４ 年美国 ＦＤＡ 批 准 了 Ｄｏｄｉｃｋ 等 医 师 研 制 的 Ｎｄ∶ＹＡＧ 激光进行白内障手术，它利用激光脉冲的能 量来裂解乳化晶体核［１５］ 。 其双轴系统虽然减小了手术 切口，但是该技术学习曲线长，手术耗时长，内皮细胞 丢失较多，术中热损伤较大［１６］ ，因此目前开展较少。 Ｎａｇｙ 等于 ２００９ 年首次报道了利用飞秒激光辅助 进行白内障手术［１７］ 。 飞秒激光主要用于制作透明角膜 切口，晶体前囊膜切开，晶体核裂解以及角膜缘松弛切 开矫正散光。 核块的清除需要另换超声乳化机器完 成。 与目前主流超声乳化手术比较，飞秒激光前囊膜 切开形状、大小及居中性可靠、一致和精准，提高了预 估有 效 晶 体 位 置 （ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｌｅｎｓ ｐｏｓｉｔｉｏｎ， ＥＬＰ ） 的 能 力［１８唱２０］ ；飞秒激光晶体核裂解显著缩短了超乳时间，降 低了超乳能量，提高手术安全性；飞秒激光还可获得非 常准确的角膜切口，降低切口渗透发生率［２１］ 。 因此，飞 秒激光辅助的白内障手术联合 ｔｏｒｉｃ、多焦等人工晶体 植入术相得益彰，极大地提高了患者术后的视觉质量。 尽管如此，飞秒激光因其费用昂贵，手术还需依赖于传
文字最早可追溯到公元前 １７５０ 年汉谟拉比法典。 公 元前 ６００ 年，印度有名的外科医师 Ｓｕｓｒｕｔａ 利用一种小 刀将混浊白内障向后推入玻璃体腔使患者重获光明， 称为针拨术（ ｃｏｕｃｈｉｎｇ ） ，该手术至今在非洲和亚洲部分 地方还 可 以 见 到。 １７５３ 年 法 国 的 外 科 医 师 Ｊａｃｑｕｅｓ Ｄａｖｉｅｌ 独创下方角膜透明切口摘除白内障。 １８６５ 年德 国 Ａｌｂｒｅｃｈｔ ｖｏｎ Ｇｒａｅｆｅ 通过更小的巩膜切口完成了晶 体摘除。 １９４８ 年英国 Ｈａｒｏｌｄ Ｒｉｄｌｅｙ 首次为患者植入眼 内人工晶体。 随显微镜出现和发展以及晶体材料不断 更新，标准的囊外白内障摘除术联合人工晶体植入术 在世界各地很快普及，挽救了数亿计白内障盲。 １９６７ 年由 Ｃｈａｒｌｅｓ Ｋｅｌｍａｎ 发明了白内障超声乳化术，将白内 障手术从一般的复明手术发展为高质量、高效率、高满 意度的屈光手术。
１．微小同轴 ＰＨＡＣＯ （ ｍｉｃｒｏ唱ｃｏａｘｉａｌ ｐｈａｃｏｅｍｕｌｓｉｆｉ唱 ｃａｔｉｏｎ）：微小同轴 ＰＨＡＣＯ 主要是缩小了标准 ＰＨＡＣＯ 手术设备的管径大小，两者的手术方法基本相同，因此 学习曲线较短，便于掌握。 与标准同轴 ＰＨＡＣＯ 相比， 微小同轴手术降低了切口渗漏发生率，减少了 ＳＩＡ，并 且缩短了手术恢复时间。 其缺陷在于清除切口处的皮 质较为困难，切口直径的缩小限制了灌注 ／抽吸针头在 切口处的移动范围，灌注更易将核碎片冲离超乳头，过 度的操作容易引起切口对合不良、晶体后囊膜破裂等 并发症［７］ 。
（２） ｍｉｃｒｏ唱ＭＩＣＳ：Ｐｈａｋｏｎｉｔ 技术于 ２００１ 年由 Ａｇａｒｗａｌ 等提出，当时设计的切口即为 ０畅９ ｍｍ，但由于受当时 人工晶体大小所限， 植 入 晶 体 时 仍 需 将 切 口 扩 大 至 ２畅００ ｍｍ；随着晶体材料的进步，Ａｇａｒｗａｌ 等于 ２００２ 年 成功通过小于 １畅５ ｍｍ 的切口植入 ＴｈｉｎＯｐｔＸ瞮可卷曲 超薄人工晶体［９，１３］ 。 虽然有研究证明极微小切口白内 障手术安全有效，但晶体植入过程较为困难，并且目前 尚无大规模术后长期效果的临床对比研究，因此其手 术价值和优势还有待进一步验证［８，１４］ 。
２．双手非同轴 ＰＨＡＣＯ：（１） ＭＩＣＳ：ＭＩＣＳ 的严格定
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中华临床医师杂志（ 电子版）２０１２ 年 ８ 月第 ６ 卷第 １６ 期 Ｃｈｉｎ Ｊ Ｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ（ Ｅｌｅｃｔｒｏｎｉｃ Ｅｄｉｔｉｏｎ），Ａｕｇｕｓｔ １５，２０１２，Ｖｏｌ．６，Ｎｏ．１６
义为切口小于 ２畅０ ｍｍ 的 ＰＨＡＣＯ 手术，目前临床上主 要通过两个 １畅０ ～１畅８ ｍｍ 的切口采用双手法实现。 为 使器械能够通过如此小的切口，需采用 Ｐｈａｋｏｎｉｔ 技术， 即去除超乳头的外侧套管并将灌注功能分离至劈核器 械中，形成一个双轴系统［８唱９］ 。 临床对比研究证明，与 ３ ｍｍ切口的标准同轴超声乳化术相比，１畅４ ｍｍ的双手 法 ＭＩＣＳ 术后早期视力恢复较快，ＳＩＡ 较少，视觉质量 也较好［１０］ ；与微小同轴手术相比，ＭＩＣＳ 更好地保留了 角膜的非球面特性，减少了术后短期的角膜水肿，轻微 改善了角膜高阶像差，但两者的 ＳＩＡ 并无显著差异，两 者切口形态的数据分析也无显著差异［７，１１］ 。 因此有学 者认为，２ ｍｍ 是白内障手术切口造成人类角膜屈光状 态改变的临界点［１２］ 。 ＭＩＣＳ 的缺陷在于术者需要掌握 新的操作方法，学习曲线较长；此外，裸露的超乳针头 增加了灼伤角膜的风险，带灌注的劈核器也不能完全 满足维持前房稳定所需的灌注流量。