糖尿病的临床分期与治疗

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糖尿病

常葡萄糖耐量者高。
4）临床糖尿病阶段
可无明显症状。
可有代谢紊乱症状。
可有糖尿病并发症表现。
血糖肯定增高，达到糖尿病标准。
易感性及环境因素
肥胖 ,
2型糖尿病根本病因：胰岛素抵抗和-细胞功能不全
久坐的生活方式
De Fronzo J. Diabetes 1998; 37:667–687.
二、2型糖尿病：其不同程度可从显著的胰岛素
抵抗伴相对胰岛素不足,到显
著的膜岛素分泌不足伴胰岛素
抵抗。
三、其他特殊类型糖尿病
(一)B细胞功能遗传性缺陷
1. 12号染色体,HNF-1a( MODY3 )
2. 7 号染色体，葡萄糖激酶( MODY2 ) 3. 20号染色体,HNF-4a( MODY1 ) 4. 线粒体 DNA 5. 其他
胰岛素抵抗
蛋白糖化
-细胞
脂毒性
GLK 和其他 MODY变异
LADA 细胞凋亡?
Moneva M and Dagogo-Jack S Current Drug Targets. 2002;3:203-221.
四、病理生理
胰岛素作用绝对或相对不足
糖代谢紊乱脂代谢紊乱蛋白质代谢紊乱
1外周组织对糖的利用减少 2肝糖原分解、输出增多
（3）幼年期高热量饮食：可能使胰岛B细胞抗原递呈作用增强，并刺激胰岛素的分泌。（4）亚胺及化学物质
3）免疫学异常阶段：胰岛B细胞分泌功能正常。
自身免疫反应增强。
表现为血中出现胰岛自身抗体。主要包括：（1）ICA：（2）IAA：（3）GAD：（4）IA2、IA2β
4）进行性胰岛B细胞功能丧失阶段:

消渴病的中医临床分期

消渴病的中医临床分期、分型治疗依据《内经》气病理论，结合临床，我们将糖尿病分为4期：原始期、前驱期、消渴期、逆归期。

各期分型和治疗各有特点，归纳如下：1. 原始期原始期的基本病机为真气不足，病位在脾、肾。

此期病象不彰，临床检测血糖、胰岛素、糖耐量等生化指标均在正常范围，此期群体多存在糖尿病家族背景、高血脂、高血压、缺乏劳动或运动、体形肥胖、年龄在四十左右等高危因素。

在此期如果患者能够在医家的指导下养性慎生，避害趋利，适当予以中药食补，则可防治其进一步的发展。

我们在临床治疗上分别以六君汤（脾虚失运）、四逆散合异功散（脾虚肝郁）、六味地黄汤（肾精不足）、归芍六君汤（气血失和）为基本方加减，分月、按时调治，以调节机体脏腑功能、免疫功能等来预防、延缓、杜绝其进入前驱期。

2. 前驱期前驱期的基本病机为气化不利、气机不畅，病在肺、脾，虚中挟实。

此期是原始期的基础上进一步发展而成。

实验室检查常可发现：葡萄糖耐量异常，或仅表现轻度空腹血糖异常，但尚未达到糖尿病诊断标准。

在此期我们运用前驱期4个系列组方予以中药干预治疗，加之饮食控制、适当运动、规律起居、舒情畅志，临床分别以参苓白术散（肺脾两虚）、升清降浊汤[生黄芪30克、丹参25克、葛根30克、淮山药30克、藿香10克、生扁豆25克、生鸡金12克等]（脾虚痰浊）、芪归玉精汤[黄芪25克、黄精25克、当归15克、玉竹25克、太子参25克、焦白术20克、茯苓15克、甘草3克等]（脾胃气阴两虚）、玉女煎(肺胃阴虚燥热)为基本方加减，能够阻断和延缓大多数患者发展成临床期糖尿病。

3. 消渴期消渴期的基本病机为气化失常，气郁燥热，出现典型的“三多一少”症状及血糖升高（空腹血糖>7.0mool/L，随机血糖>11.1mool/L，符合WHO关于糖尿病的诊断标准），即为临床糖尿病期，也即中医历代沿用的“消渴”期。

此期间应用中西药结合及控制饮食，运动舒情结合治疗，而且患者之临床症状表现亦非单纯某型，往往是交互错杂，临证遣药应细分缕析，辨明主次，轻重缓急，方能药证相楔，获得良效。

周国英教授分期论治2型糖尿病的经验

劳倦过度致肾精亏损，火内生；情志失调，而化虚 ③ 郁
火，热内燔。上述原因导致阴津亏虚，期虽燥热伤火此
湿热内蕴型体格检查多见形体偏胖，素多饮食平
不节，伴有舌苔厚腻，脉濡滑或弦缓。实验室检查多伴
胃； ③缺乏运动，气血运行不畅，则导致脾胃呆滞，运化
失职；阳热体质， ④ 胃热偏盛，欲亢进，量过大，食食脾运不及。上述原因导致脾运不及或脾胃呆滞或脾胃损伤，水谷精微（致使血糖系饮食所化生之精微）不能正常输布，积体内或化为膏脂形成肥胖，堆或血糖蓄积而增高致使湿浊内生。湿浊郁而化热则湿热内蕴；聚或
消渴中期、渴晚期，分述如下。消现１消渴前期（无症状期）此期消渴患者多无自觉症状，口干多饮、食、多多
健脾化痰，药上周老师喜用四妙汤加减治疗，用如痰湿
偏盛可用二陈汤，以痰热内蕴可用黄连温胆汤。多选
运化功能减退，过食肥甘厚味导致脾运化不及；素为 ②
理论基础，丰富的临床经验，精确的中医辨证以及独到
的用药经验，对我长期的耳濡目染，尤其是她对糖尿病
脾虚之体，期过食肥甘，酒厚味，辣香燥，伤脾长醇辛损
阴津亏虚，消渴早期常见证型为阴虚热盛、气阴两虚和脾虚湿热内蕴；消渴中期常见气阴两虚，夹痰夹瘀；消渴晚期阴阳气血俱虚，痰瘀互结、湿毒内蕴。临床应谨察病机，辨证与辨病相结合，结合临床分期指导用药。关键词：消渴；分期论治；型糖尿病；２经验总结

2型糖尿病的分期

2型糖尿病的分期、预后与医治概念：2型糖尿病前期，是指糖耐量异样人群。

该期患者的胰岛细胞被工作忙碌、压力过大、精神紧张、高糖饮食等因素干扰、受累，胰岛素分泌功能受限，血糖代谢轻微异样，空肚血糖、餐后2小时血糖高出正常血糖的上限（L、L），低于糖尿病的诊断标准（ mmol/L、L）者，属于糖尿病的预备军；假设得不到及时、正确的医治，约90%以上进展为“糖尿病”，因此咱们将之称为糖尿病前期。

病理：处于这一时期的糖尿病，只是胰岛细胞被一些因素干扰、受累，胰岛细胞没有受到实质性的损伤，胰岛素分泌功能只是受到限制或约束，所以空腹血糖和餐后2小时血糖略高出正常范围，临床症状也不明显，无任何并发症。

预后：2型糖尿病前期仅属于胰岛的局部病变范畴，并且这一病理改变是可逆的，因此这个时期的病人预后良好，95%以上病人是可以治愈的。

治疗：首先，坚持科学、系统的中医治疗，明确该期是完全可以用中药治愈的，树立中医中药战胜疾病的信心，不要被西医所误导。

这是战胜糖尿病的第一步。

坚持科学的锻炼。

每天锻炼2次，每次1小时，中老年人以散步或打太极拳或慢跑为主，以感到疲劳、身体微微出汗为宜。

合理膳食。

关于糖尿病的膳食科普书中讲得很多，也很好，可参考。

我们主张1、2、8膳食原则，即：1两瘦肉，以鸡肉、兔肉、鸭肉为主；2两主食；8两新鲜蔬菜，并主张生食；还主张苦味为主，如苦菜、苦瓜、苦荞麦、苦丁茶等等。

最后，心情要好。

心情好，肝的疏泄功能就正常，脾胃功能也随之正常，有利于胰岛细胞功能的恢复。

2型糖尿病早期概念：该期患者的胰岛细胞由于受到诸多因素的长期干扰、受累，胰岛细胞由受累发展为损伤、胰岛素分泌功能由受限而发展为减退，血糖代谢异常，空腹血糖高于 mmol/L、餐后2小时血糖高于L，属于糖尿病初发者，我们将之称为糖尿病早期。

处于这一时期的糖尿病，由于胰岛细胞已经受到实质性损伤，胰岛素分泌功能减退，糖代谢、脂代谢异常，所以血糖、血脂升高，临床“三多一少”病症明显，但无明显的心、肾、眼等并发症。

妊娠糖尿病临床路径(二)2024

妊娠糖尿病临床路径（二）引言：妊娠糖尿病是指妊娠期间发生的新发或者是在妊娠期间初次被诊断出来的葡萄糖代谢异常状态。

妊娠糖尿病的发生率逐年上升，给孕妇和胎儿健康带来了一定的威胁。

为了提高妊娠糖尿病患者的诊治效果，临床路径的制定变得尤为重要。

本文将就妊娠糖尿病临床路径的制定进行详细介绍，包括妊娠糖尿病的分期管理、营养指导和体育锻炼、药物治疗及监测、并发症管理和孕后随访等五个方面。

正文：一、妊娠糖尿病的分期管理1. 妊娠糖尿病的早期筛查2. 妊娠糖尿病的分期划分及评估3. 妊娠糖尿病的分期管理目标4. 分期管理的具体措施5. 监测评估和随访要点二、营养指导和体育锻炼1. 营养指导的原则和目标2. 膳食结构和食物选择3. 营养补充剂的应用4. 体育锻炼的原则和方法5. 营养指导和体育锻炼的监测和评估三、药物治疗及监测1. 药物治疗的适应症和选择2. 胰岛素治疗的原则和方法3. 口服降糖药物的应用和注意事项4. 药物治疗的监测和调整5. 药物治疗期间的并发症预防和处理四、并发症管理1. 妊娠糖尿病的胎儿并发症2. 妊娠糖尿病的母体并发症3. 并发症的早期筛查和预防4. 并发症的临床表现和处理方法5. 并发症管理的评估和随访措施五、孕后随访1. 孕后血糖监测的重要性2. 孕后营养指导和体育锻炼计划3. 孕后药物治疗的调整和停用4. 孕后并发症的追踪和处理5. 孕后随访的时间节点和频率总结：妊娠糖尿病是一种威胁孕妇和胎儿健康的代谢性疾病，制定科学的临床路径有助于提高妊娠糖尿病的诊治效果。

妊娠糖尿病的临床路径应包括分期管理、营养指导和体育锻炼、药物治疗及监测、并发症管理和孕后随访等五个方面。

合理管理妊娠糖尿病可以减少并发症的发生，保障母婴的健康。

糖尿病分期治疗方案

糖尿病分期分级治疗方案现在来讲，糖尿病是一种进行性发展的慢性、终身性疾病。

临床上，根据患者的糖耐量状况、胰岛功能衰竭程度以及是否有并发症，可将糖尿病划分为三个阶段：即糖尿病前期、糖尿病期及糖尿病晚期。

大量医学研究证实，２型糖尿病的发生是外周胰岛素抵抗和β细胞功能缺陷共同作用的结果。

在２型糖尿病前期，主要病因是胰岛素抵抗（即机体对胰岛素不敏感），机体为了克服胰岛素抵抗使血糖维持平衡，迫使胰岛β细胞代偿性过度分泌，因而此期的患者血中胰岛素水平并不低甚至还略高；以后随着病情的发展，β细胞功能由盛而衰直至失代偿，从而导致糖尿病的发生；到了糖尿病晚期阶段，患者胰岛功能趋于衰竭，并陆续出现各种急慢性并发症。

由此不难看出，在糖尿病的整个发展过程中，自始至终都存在胰岛素抵抗，而β细胞功能则经历了一个由盛而衰的变化过程，换言之，在糖尿病的不同阶段，其致病的主要矛盾各不相同，这就为糖尿病分期分级治疗方案提供了理论依据。

糖尿病前期也叫糖耐量低减期，此阶段是正常人向糖尿病患者过渡的中间期，所涉及的人群包括年龄在４５岁以上，有糖尿病家族史者、巨大儿分娩史者、糖耐量低减者以及有肥胖、高血压、高血脂等代谢紊乱者。

这一阶段的患者是糖尿病的高危人群，日后有很高的糖尿病发生率以及高度的心血管病危险性，因此，应给予高度重视，及早干预。

本阶段的治疗，主要以改善生活方式为主，包括饮食控制及运动疗法，也可酌情选用药物，其目的是防止和延缓糖尿病的发生，同时有效地防治糖尿病的心血管并发症。

胰岛功能失代偿之后就进入了糖尿病期。

此阶段应在饮食控制、运动治疗的前提下，给予降糖药物治疗，具体治疗方案如下：对于上述方案也存在不同看法。

近年来国内外的研究发现，在糖尿病早期，胰岛β细胞功能损害是可以逆转的，通过早期对患者实施短期（２周左右）胰岛素强化治疗，消除糖毒性作用，可以显著改善甚至逆转胰岛功能，大多数受试患者甚至可以不用任何药物，仅靠饮食控制，即可使血糖维持正常达数年之久，因此，国内外有些学者建议，对于诊断伊始血糖较高的糖尿病患者，可以跳过口服降糖药，一上来就采取胰岛素强化治疗，以便更加有利于胰岛功能的修复。

糖尿病中西医诊疗常规

糖尿病概念：糖尿病是一组以慢性血葡萄糖（简称血糖）水平增高为特征的代谢性疾病，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。

长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组织器官的慢性进行性病变、功能减退及衰竭；病情严重或应激时可发生急性严重代谢紊乱。

【西医诊断依据】1. 典型临床表现：三多一少症状。

2. 其他临床线索：以糖尿病的并发症或伴发病首诊；原因不明的酸中毒、失水、昏迷、休克；反复发作的皮肤疖或痈、真菌性阴道炎、结核病等；血脂异常、高血压、冠心病、脑卒中、肾病、视网膜病、周围神经炎、下肢坏疽以及代谢综合征等。

3. 高危因素：IGR[IFG和（或）IGT]；年龄超过45岁；肥胖或超重；巨大胎儿史；糖尿病或肥胖家族史。

4. 1999年WHO糖尿病的血糖诊断标准：糖尿病症状加任意时间血浆葡萄糖≥11.1mmol/L，或FPG≥7.0mmol/L，或OGTT 2hPG ≥11.1mmol/L。

需重复一次确认，诊断才能成立。

【西医临床表现】（包括临床分型、分期等）1. 糖尿病典型症状：多尿、烦渴多饮及无法用其他理由解释的体重减轻。

2. 糖尿病分型：（1）1型糖尿病：有家族史，多数起病急，起病前体重多属正常或偏低，“三多一少”症状明显，有酮症酸中毒倾向，血液中可出现多种自身免疫抗体，如谷氨酸脱羧酶抗体（GAD抗体）、胰岛细胞抗体（ICA抗体）等，空腹及餐后胰岛素或C肽分泌绝对缺乏；依赖胰岛素治疗，除外其他类型的糖尿病，可诊断。

（2）2型糖尿病: 有更明显的遗传基础，多数起病缓慢，“三多一少”症状轻或无，起病时多明显超重或肥胖，不易发生酮症酸中毒，口服降糖药有效，空腹及餐后胰岛素或C肽分泌相对缺乏；排除其他类型的糖尿病，可诊断。

（3）其他特殊类型的糖尿病：内分泌疾病（如甲亢、肢端肥大症、皮质醇增多症等）、胰腺疾病（如胰腺炎、胰腺切除等）、药物或化学制剂所致糖尿病（如糖皮质激素）等引起的糖尿病。

糖尿病的中医分型分期

糖尿病的中医分型分期中医对糖尿病的辨证分型至今尚缺乏统一标准，主要分型有：(1)根据临床主要症状分类。

在中医文献中常把消渴病分为上、中、下三消论治。

上消主症为烦渴多饮、口干舌燥；中消主症为多食易饥，形体消瘦，大便干结；下消主症为尿频量多，尿如脂膏。

这种分类方法有些片面，因为临床上三多症状并不是截然分开，往往同时存在，仅表现程度上有轻重不同而已，故治疗上应三焦兼顾、三消同治。

《医学心悟·三消》篇说：“治上消者宜润其肺，兼清其胃”、“治中消者宜清其胃，兼滋其肾”、“治下消者宜滋其肾，兼补其肺”可谓经验之谈。

(2)根据阴阳偏盛偏衰分型。

分为阴虚型、阳虚型、阴阳两虚型。

中国中医研究院广安门医院分为阴虚热盛型、气阴两虚型、阴阳两虚型。

(3)阴阳辨证与脏腑辨证、气血津液辨证相结合分型，北京协和医院分为阴虚型、阴虚火旺型、气阴两虚型、气阴两虚火旺型、阴阳两虚型、阴阳两虚火旺型、血瘀型共七个证型治疗。

1991年全国中医糖尿病学会辨证标准协作组通过1504例糖尿病临床观察分为五期五型论治，分期为糖尿病前期(Ⅰ期)、糖尿病症状期(Ⅱ期)、合并症早期(Ⅲ期)、合并症中期(Ⅳ期)、合并症重危期(Ⅴ期)。

Ⅰ期：糖尿病前期形体多数超重或肥胖，食欲旺盛，貌似健壮，精力体力有所减退；无典型的糖尿病症状；空腹血糖正常或稍高，但餐后有高血糖及糖尿，口服葡萄糖耐量试验异常，血脂多数偏高；可伴有Ⅰ期高血压，无其他血管神经并发症；病机特点：阴虚为主。

Ⅱ期：糖尿病症状期典型的糖尿病症状如多饮、多尿、多食、消瘦、乏力等；血糖、尿糖、糖基化血红蛋白均高，血脂多数偏高；可伴有高血压，无其他血管神经并发症；病机特点：阴虚化热。

Ⅲ期：合并症早期出现临床血管神经并发症，具有下列一项者即可：①早期神经病变。

电生理检查运动或感觉神经传导速度减慢，或植物神经功能紊乱或植物神经功能检查异常。

②荧光血管造影或眼底镜检查，视网膜病变Ⅰ～Ⅱ期。

③早期糖尿病肾病。

内科学--糖尿病

临床分期指无论病因类型，糖尿病自然病程中血糖控制状态可能经过的阶段：
正常血糖: 正常糖耐量 IGR葡萄糖调节受损：IFG和/或IGT 高血糖: DM
二、病因、发病机制和自然史
（一）TIDM 1.遗传因素： ➢同卵双生子的T1DM同病率达30-40% ➢HLA基因和非HLA基因 ➢有遗传异质性
UAER > 200ug/min 尿白蛋白排出量 > 300mg/24h 尿蛋白总量 > 0.5g/24h V期：尿毒症，多数肾单位闭锁
四、并发症
关于早期糖尿病肾病的筛查、诊断：
1. ADA(2012) 随机尿的微量白蛋白/肌酐比率正常：＜30μg/mg 微量白蛋白尿：30~299μg/mg 大量白蛋白尿：≥300μg/mg 2. 24小时尿蛋白＞300mg/24h
起病
急
病情程度
较重
血胰岛素
显著降低
对胰岛素的敏感性很敏感（易致低血糖症）
胰岛素治疗
必须
磺脲类降糖药疗效差
酮症酸中毒
常见
T2DM 多为成年和老年多伴肥胖慢较轻轻度降低，正常或超过正常较不敏感约25%患者需要＞50% 少见
三、临床表现
（二）常见类型糖尿病的临床特点
1. T1DM ➢免疫介导性TIDM(1A型）：多数基础胰岛素水平低于正常，葡萄糖刺激后胰岛素分泌曲线地平；胰岛β细胞自身抗体阳性 ➢特发性T1DM（1B型）：胰岛β细胞明显减退甚至衰竭；胰岛β细胞自身抗体阴性。在某些人种, 如美国黑种人和南亚印度人所见特殊类型。
（三）慢性并发症 1. 微血管病变
是DM的特异性并发症。 ◆ 微血管：微小动脉-静脉之间(<100μm)的毛

糖尿病

糖尿病糖尿病是一组由于胰岛素分泌不足和（或）作用不足（胰岛素抵抗）引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢疾病。

临床类型主要包括1型糖尿病（胰岛素β细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏）和2型糖尿病（胰岛素抗体为主，伴有胰岛素相对缺乏，或胰岛素不足为主伴有胰岛素抵抗）。

一、病因与遗传、病毒感染、自身免疫有关，主要诱发因素包括肥胖、体力活动减少、饮食改变、感染、创伤、手术、精神刺激、多次妊娠分娩。

二、临床表现典型的高血糖症状包括多尿、多饮、多食、体重下降，除此之外还可以出现皮肤干燥、瘙痒、饥饿感，视力下降、视物不清，经常感到疲倦、疲劳等，有时也可以完全无症状。

（一）糖尿病酮症酸中毒糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经β氧化产生大量乙酰乙酸、β径丁酸和丙酮，三者统称为酮体。

血酮升高为酮血症，尿酮排除增多称为酮尿，临床上统称为酮症。

这些酮症均为较强的有机酸，大量消耗体内储备碱，超过机体的处理能力，若代谢紊乱进一步加剧，血酮继续升高，便发生代谢性酸中毒。

1.诱因常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量、饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩，有时亦可无明显诱因。

2.临床表现多数患者在发生意识障碍前有糖尿病症状加重，当酸中毒出现时则表现为食欲减退、恶心、呕吐，常伴有头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快有烂苹果味。

（二）低血糖低血糖是指血糖低于浓度2.8mmol/L(50mg/dl)的状态。

1.病因（1）降糖药物剂量过大。

（2）服药时间过早和（或）吃饭时间太迟。

（3）忘记吃饭或进食不足。

（4）活动量大而没有及时加餐。

2.临床表现常见症状为发抖、出虚汗、无力、肢冷、饥饿感、头晕、心悸、面色苍白、视物模糊、手足和嘴唇麻木、焦虑不安、情绪不稳、神志不清甚至昏迷等。

3.低血糖的处理糖尿病患者一旦发生低血糖时获得及时治疗非常重要。

（1）进食含糖食物，大多数患者通过进食而很快得到纠正，较轻的低血糖一般在15分钟内缓解。

因此糖尿病患者应随身携带含糖食物以备发生低血糖时自救。

妊娠期糖尿病分期与处理

D级：10岁前发病，或病程≥20年，
或合并单纯性视网膜病
妊娠合并糖尿病的分期

Ｆ级：糖尿病性肾病
Ｒ级：增生性视网膜病或玻璃体出血Ｈ级：冠心病Ｔ级：有肾移植史
糖尿病患者可否妊娠的指标
1
不宜妊娠者：未经治疗的D、
2
允许妊娠者：器质性病变较轻、血糖控制良好者，严密
F、R级糖尿病
多饮水
吃健康饮食、体重正常增加运动是呼吸平稳
对腰腹有伤害的运动
太热的天气、空腹或饥饿时胎动异常、阴道流血流液
药物治疗
• GDM孕妇通过饮食运动干
预不能使血糖达标的，可选择药物治疗 • 首选胰岛素控制血糖。
药物治疗
1 2
妊娠早期
减少胰岛素用量妊娠36周以后胰岛素用量稍下降，尤其在
3
妊娠32—36周，胰岛素用量达最高峰
03
分娩期处理
分娩时机选择
不需胰岛素治疗并无母儿并发症的GDM孕妇，严密监测到预产期
妊娠前糖尿病及需要胰岛素治疗，血糖控制良好，严密监测，孕38-39周终止妊娠
糖尿病孕妇血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、胎儿生长受限、胎儿窘迫，提前剖宫产终止妊娠
分娩方式
糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征
孕期自我血糖监测的辅助手段
孕妇监护-体重增长监测
单胎孕妇双胎孕妇
孕期体重增长（kg）
孕前BMI（kg/m2）
孕期体重增长（kg）孕中晚期体t;18.5
18.5-24.9 25.0-29.9 ≥23
12.5-18
11.5-16 7-11.5 5-9
餐后2小时：4.4—6.7mmol/L

糖尿病的诊断与治疗

【病理生理】
糖尿病的代谢紊乱主要是由于胰岛素生物活性或其效应相对或绝对不足引起的。总的来说：
1.葡萄糖：患糖尿病时，葡萄糖在肝、脂肪和肌肉组织的利用减少以及肝糖输出增多是发生高血糖的主要原因。
2.脂肪：
由于胰岛素不足，脂肪摄取葡萄糖及从血浆移除甘油三脂减少，脂肪合成减少。脂蛋白酯酶活性低下，血游离脂肪酸和甘油三酯浓度升高。在胰岛素缺乏时，脂肪组织大量动员分解，产生大量酮体，若超过机体对酮体的氧化能力，则大量酮体在体内积聚形成酮症或发展为酮症酸中毒。
正常
≥6.1 ＜7.0 ＜7.8
空腹负荷后2小时
＜6.1 ＜7.8
【鉴别诊断】主要与其他原因引起的尿糖阳性、血糖增高和特殊类型糖尿病相鉴别。 • 1.肾性糖尿：因肾糖阈降低所致，虽尿糖阳性，但血糖及口服葡萄糖耐量试验（OGTT）正常。
• 2.继发性糖尿病：肢端肥大症（或巨人症）、库欣综合征、嗜铬细胞瘤可分别因生长激素、皮质醇、儿茶酚胺分泌过多，对抗胰岛素而引起继发性糖尿病或糖耐量异常。
对症治疗 – 止痛：慢心律、三环类抗抑郁剂（丙咪嗪等）、曲马多、左旋苯丙胺、卡马西平、苯妥英钠等

胃轻瘫少食多餐，减少食物中脂肪含量口服胃复安、多潘立酮
– 体位性低血压预防为主下肢用弹力绷带加压包扎或穿弹力袜严重的体位性低血压者可口服氟氢考的松禁止使用扩张小动脉的降压药降压药剂量以站位血压为准，而不能以卧位血压为达标血压
分期肾小球高滤过期（ Ⅰ期）无临床表现的肾损害期（Ⅱ期）早期糖尿病肾病期（Ⅲ期）临床糖尿病肾病期（Ⅳ期）肾小球滤过率增高病理变化肾小球肥大系膜基质轻度增宽，肾小球基底膜轻度增厚系膜基质增宽及肾小球基底膜增厚更明显肾小球硬化，肾小管萎缩及肾间质纤维化肾小球硬化、荒废，肾小管萎缩及肾间质广泛纤维化

糖尿病的分期

糖尿病的分期
一、糖尿病的分期二、糖尿病引起的并发症三、糖尿病真的会遗传吗
糖尿病的分期1、糖尿病的分期
临床上,根据患者的糖耐量状况、胰岛功能衰竭程度以及是否有并发症,可将糖尿病划分为三个阶段:即糖尿病前期、糖尿病期及糖尿病晚期。

糖尿病前期也叫糖耐量低减期,此阶段是正常人向糖尿病患者过渡的中间期,所涉及的人群包括年龄在45岁以上,有糖尿病家族史者、巨大儿分娩史者、糖耐量低减者以及有肥胖、高血压、高血脂等代谢紊乱者。

胰岛功能失代偿之后就进入了糖尿病期。

此阶段应在饮食控制、运动治疗的前提下,给予降糖药物治疗。

2、糖尿病的病症
多尿。

是由于血糖过高,超过肾糖阈(8.89～10.0mmol/L),经肾小球滤出的葡萄糖不能完全被肾小管重吸收,形成渗透性利尿,血糖越高,尿糖排泄越多,尿量越多,24h尿量可达5000～10000ml,但老年人和有肾脏疾病者,肾糖阈增高,尿糖排泄障碍,在血糖轻中度增高时,多尿可不明显。

多饮。

主要由于高血糖使血浆渗透压明显增高,加之多尿,水分丢失过多,发生细胞内脱水,加重高血糖,使血浆渗透压进一步明显升高,刺激口渴中枢,导致口渴而多饮,多饮进一步加重多尿。

3、糖尿病的临床表现
典型症状。

三多一少症状,即多尿、多饮、多食和消瘦。

不典型症状,一些2型糖尿病患者症状不典型,仅有头昏、乏力等,甚至无症状。

有的发病早期或糖尿病发病前阶段,可出现午餐或晚餐前低血糖症状。

急性并。

糖尿病并发症分级法

糖尿病足的Wagner分级法分级临床表现0级有发生足溃疡危险因素，目前无溃疡1级表面溃疡，临床上无感染2级较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染3级深度感染，伴有骨组织病变或脓肿4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）5级全足坏疽糖尿病视网膜病变分期：糖尿病视网膜病变分为两型六期，即单纯型和增殖型两大类，又根据眼底病变性质和程度分为6期。

1期即微血管瘤和出血点。

2期硬性渗出及出血斑。

3期软性渗出及出血斑。

4期视网膜新生血管形成和或玻璃体出血。

5期新生血管形成并可见纤维增殖。

6期在上述基础上视网膜剥离。

糖尿病肾病分期：糖尿病肾损害的发生、发展可分五期：①Ⅰ期：为糖尿病初期，肾体积增大，肾小球入球小动脉扩张，肾血浆流量增加，肾小球内压增加，肾小球滤过率(GFR)明显升高；②Ⅱ期：肾小球毛细血管基底膜增厚，尿白蛋白排泄率(UAER)多数正常，可间歇性增高（如运动后、应激状态），GFR轻度增高；③Ⅲ期：早期肾病，出现微量白蛋白尿，即UAER持续在20～200μg/min(正常<10μg/min)，GFR仍高于正常或正常；④Ⅳ期：临床肾病，尿蛋白逐渐增多，UAER>200μg/min，即尿白蛋白排出量>300mg/24h，相当于尿蛋白总量>0.5g/24h，GFR下降，可伴有水肿和高血压，肾功能逐渐减退；⑤Ⅴ期：尿毒症，多数肾单位闭锁，UAER降低，血肌肝升高，血压升岛。

肾脏血流动力学异常是本病早期的重要特点，表现为高灌注（肾血浆流量过高）状态，可促进病情进展。

甲状腺肿大可分三度：Ⅰ度：不能看出肿大但能触及者；Ⅱ度：能看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者；Ⅲ度：超过胸锁乳突肌外缘者。

糖尿病的诊断标准:正常：空腹血糖的范围为3.15～6.19mmol/L,餐后血糖2小时血糖<7.8mmol/L,糖尿病：当空腹血糖≥7.0mmol/L,餐后2小时血糖≥11.1mmol/L;空腹血糖损害：空腹血糖在6.1mmol/L～7.0mmol/L。

糖尿病的分期

糖尿病的分期糖尿病是一种慢性代谢性疾病，由于胰岛素分泌不足或胰岛素作用异常导致血糖升高。

根据糖尿病的发展程度和血糖控制情况，国际上常将其分为不同的分期。

这些分期有助于医生对病情进行评估和治疗方案的制定。

本文将介绍糖尿病的分期及其相关内容。

一、前期阶段前期阶段指的是没有明显的糖尿病症状，但已经存在血糖异常的情况。

这个阶段通常包括糖尿病前期和隐性糖尿病两个亚型。

1. 糖尿病前期糖尿病前期是指血糖升高，但尚未达到糖尿病的诊断标准。

常见的条件包括血糖受损空腹血糖（IFG）和糖耐量受损（IGT）。

这些患者通常没有明显症状，但已经存在胰岛素抵抗及胰岛功能受损。

2. 隐性糖尿病隐性糖尿病是指在糖尿病前期的基础上，胰岛功能进一步受损，但尚未达到糖尿病的诊断标准。

这些患者常常具有家族糖尿病史，胰岛素分泌明显减少，但仍能通过胰岛素抵抗保持血糖水平。

隐性糖尿病的发病风险较高，需要密切关注。

二、早期糖尿病早期糖尿病是指已经达到糖尿病的诊断标准，但并发症尚未明显的阶段。

根据不同的标准，早期糖尿病通常可以分为两类，即需要胰岛素治疗的早期糖尿病和非胰岛素依赖型糖尿病。

1. 需要胰岛素治疗的早期糖尿病在这个阶段，胰岛细胞的功能受损较重，胰岛素分泌已经明显减少，无法仅依靠口服降糖药物来维持血糖控制。

这意味着患者需要每天注射胰岛素来控制血糖。

2. 非胰岛素依赖型糖尿病非胰岛素依赖型糖尿病是指患者仍然能够通过口服降糖药物来维持相对良好的血糖控制，无需胰岛素注射。

这个阶段仍然需要密切监控血糖水平和生活习惯，预防并发症的发生。

三、晚期糖尿病晚期糖尿病是指已经出现明显并发症的阶段，其糖尿病控制更加困难，治疗的选项和方式也会明显改变。

1. 早期并发症期早期并发症期是指糖尿病引起的一些轻度并发症，如糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病和糖尿病神经病变等。

在这个阶段，及早的治疗和有效的血糖控制对于减缓并发症的进展非常重要。

2. 晚期并发症期晚期并发症期是指糖尿病已经产生了严重的并发症，如糖尿病足、糖尿病肾病终末期和糖尿病心脑血管疾病等。

糖尿病诊疗方案(精选.)

糖尿病诊疗方案（2010年修订稿）糖尿病是以人体内胰岛素渴病本症的基本临床表现，而易发生诸多并发症为本病的另一个特点。

本症与并发症的关系，一般以本症为主，并发症为次。

多数患者，先见本症，随着病情的发展而出现并发症。

但亦有少数患者与此相反，如少数中老年患者，“三多”及消瘦的本症不明显，常因痈疽、眼疾、心脑病证等为线索，最后确诊本病。

三、中医治疗方案（一）糖尿病本证的中医辨证分型及治疗1．津亏燥热证候：烦渴多饮，口干舌燥，尿多而频，舌尖红，苔微黄，脉洪而数。

治法：润燥生津代表方剂：消渴方加减。

常用药物：天花粉、葛根、石斛、知母、玉竹、桑白皮、地骨皮、五味子等。

2．气阴两虚证候：口干或渴，乏力，或神疲，舌质淡，苔白而干，脉弱。

治法：益气养阴。

代表方：生脉散加减。

3．肾阴亏虚证候：尿频量多，混浊如脂膏，或尿甜，口干唇燥，或渴而多饮，五心烦热，腰膝酸软，舌红少苔，脉沉细数。

治法：滋补肾阴。

代表方剂：六味地黄丸/汤加味。

4. 肾阴阳两虚证候：畏寒倦卧，手足心热，口干咽燥，但喜热饮，眩晕耳鸣，腰膝酸软，小便清长或淋漓不尽，男子阳痿遗精，女子不孕或带下清稀，舌淡，苔白，脉沉细。

治法：滋阴温阳。

代表方剂：右归丸加味或肾气丸加减。

5．血瘀气滞型证候：消渴患者出现部位固定的刺痛，或疼痛夜甚，肌肤甲错，口唇紫暗，面部瘀斑，舌质暗，舌下脉络青紫迂曲，脉弦或沉而涩。

治法：活血化瘀，和营通脉。

代表方剂：血府逐瘀汤加减。

6．痰瘀互结型证候：胸闷脘痞、纳呆呕恶、形体肥胖、全身困倦、头胀肢沉，舌苔或厚腻，六症者二症为痰证，定位刺痛或伴夜间加重，唇舌紫绀或有瘀点或舌下脉络怒张，肌肤甲错，肢体麻木，四症中任一症为瘀证，同时具备为痰证和瘀证。

治法：活血化瘀，化痰通络代表方剂：丹瓜汤加减。

7．湿热内蕴型证候：形体肥胖、胸闷脘痞、纳呆呕恶、口干口苦、全身困倦、头胀肢沉，尿黄，舌白或治法：清热化湿代表方剂：四妙汤加减。

8.脾虚湿盛型证候：食少纳呆、全身困倦、头胀肢沉，或胸闷脘痞，舌质淡或淡胖，苔白腻，脉濡。

糖尿病课件【2024版】

1型糖尿病（T1DM）
有胰岛B细胞破坏，引起胰岛素绝对缺乏，呈酮症酸中毒倾向，有两种亚型1、免疫介导1型糖尿病证据：①HLA基因-DQA、DQB、DR位点的某些等位基因频率增高或减少出现； ② 体液中存在着针对胰岛B细胞的抗体；③伴随其他自身免疫病如Graves病、桥本氏甲状腺炎和Addison病。起病急，年龄小，有酮症倾向。部分为“成人隐匿自身免疫糖尿病（LADA）”
2型糖尿病病因、发病机制和自然史
2型糖尿病
病因、发病机制和自然史
第一阶段----遗传易感性第二阶段----胰岛素抵抗和B细胞的功能缺陷第三阶段----葡萄糖调节受损(IGT和 IFG）第四阶段----临床糖尿病
三、糖尿病的分型
糖尿病的病因学分类(1997，ADA建议)
一、1型糖尿病(B细胞破坏，常引起胰岛素绝对不足) 1. 免疫介导 2. 特发性二、2型糖尿病(其不同程度可从显著的胰岛素抵抗伴相对胰岛素不足，到显著的胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗)三、其他特殊类型糖尿病(略)四、妊娠期糖尿病(GDM)
（三）第3期—免疫学异常此期为糖尿病前期，患者的胰岛素分泌功能虽维持正常，但由于处于自身免疫反应活动期，血循环中会出现自身抗体。①ICA：新诊1型糖尿病中80%阳性，6月至3年后逐渐降低；②IAA：新诊的患者中40%-50%阳性，但不能区分注射胰岛素后产生的抗体，IAA也不是糖尿病的特异性抗体，它还可出现于胰岛素自身免疫综合症和自身免疫性甲状腺疾病的患者中；③GAD65：新诊患者中阳性率60%-96%，敏感性强、特异性强、持续时间长，有助于区分1型和2型糖尿病，并提示应早期应用胰岛素治疗。
二、目前的流行病情况？
糖尿病在中国已经成为一个非常严重的问题，中国糖尿病人口数位居世界第二,中国人群中的25岁－64岁年龄段人群中的患病率已经从80年代的0.9%上升至90年代的 2.5%，另外还有 3.2%的成年人患有糖耐量减低。

糖尿病的辨证论治与分期针刺治疗

一
泌缺陷或胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谓性疾病。中医称糖尿病为“ 消渴 ” ，是以多饮、多食、多尿、乏力、消瘦或尿有甜味为主要临床表现的一种疾病。糖尿病病程迁延日久，脏腑受损，气血津液失衡，病及奇恒之府及诸窍，导致诸多并发症的产生。目前针刺在治疗糖尿病及其并发症方面发挥着重要作用，不仅能有效控制糖
病的重要因素，尤以阴虚体质最易出体外，故尿多甜味。肝主疏泄，促操作：中脘、下脘、内关用泻法；脾罹患。 ②饮食失节。过食肥甘、醇酒进血液与津液的运行输布，促进脾俞、胃俞、关元用补法；余穴用平补厚味、辛辣香燥，损伤脾胃，脾胃运胃的运化功能。肝郁气滞血瘀可贯平泻法。足三里为足阳明经下合化失职，积热内蕴，化燥伤津，消谷穿糖尿病的各个时期，伴随着病情穴， “ 合治内腑” ，疏理胃肠气机，通耗液，发为消渴。③ 情志失调。《临发展，瘀滞越来越严重，故消渴病降胃气。中脘为胃之募穴，腑之所证指南医案・三消》说： “ 心境愁郁，及其多种并发症的发生与肝脏密会，可健运中州，调理气机。内关宽内火自燃，乃消证大病。” 气机郁切相关。《景岳全书》述： “ 三消之胸理气，兼降逆止呕。关元、天枢分滞，日久化火，灼伤气阴而发为本病，三焦受病也。 ” 三焦的生理功能属小肠、大肠之募穴，通调气机。 ② 病。 ④ 劳欲过度。夫妻房劳过甚，或是通行诸气和运行水液。三焦气机情志不畅，肝郁气滞。精神刺激是生活作息不规律，长期熬夜耗伤肾失调，燥热拂郁。热、瘀、痰、湿作为糖尿病的诱因之一［２］，平素情志不精，虚火内生，火热上灼肺胃之阴消渴发生的重要病理基础，变证百舒、急躁、焦虑、抑郁促使２型糖尿而发本病。⑤过服温燥之品。过出。故针刺经脉和经穴多集中在和病发病率增高。中医认为，情志因