头晕疾病的问诊及体格检查(试验版)教学内容
眩晕问诊与体格检查-庄建华
倾倒斜颈 恶心呕吐 临床表现
眩 晕 病 人 的 体 格 检 查：sign
姿势步态
前庭脊髓反射
直线行走
Romberg Tandem Romberg
星迹步态试验或原地踏步试验 (Fukuda)
自发性眼震 诱发性眼震 头位和眼位
前庭眼反射 和视动反射
姿势步态:直线行走
在限定宽度内行 走更易发现异常 同时注意转身
Side-eye animal
coronal-eye animal
眼偏斜反应（Ocular Tilt Reaction; OTR）
反向偏斜
三
头斜
联 征
眼球共轭扭转
主观垂直视觉偏差
交替遮盖试验检查反向偏斜
OTR仅代表椭圆囊通路受损
Head tilt 方向：
桥脑至中脑 头偏向对侧
桥脑以下 头偏向同侧
偏头痛史、感染史、服药史等
持续时间最重要
数秒： BPPV、外淋巴瘘、SSCD 数分钟：后循环缺血PCI（TIA）
Vestibular Paroxysmia
数十分钟-数小时：Meniere 病（MD）
数天-数周：前庭神经炎（VN）、迷路炎、PCI
（梗死）/后循环出血、MS、突聋伴眩晕
偏头痛性眩晕（可变：数秒-天）
眩晕患者的问诊和体格检查
第二军医大学第二附属医院 庄建华
眩晕是临床最常见的症状之一
Smith 报道占门诊常见症状之第3位； Brown 报道占第2位； Anderson 老年人50-60%有眩晕症状，
眩晕占老年门诊的81-91%
眩 晕 诊 治 的 现 状----国外
When a patient states “I am dizzy”，most doctors feel somewhat uneasy，forseeing lengthy investigations which lead to neither a specific diagnosis nor a cure.
中医眩晕问诊要点模板
中医眩晕问诊要点模板
在中医眩晕的问诊中，医生需要了解患者的病情、病史和生活习惯，以便判断患者的病因、病机和治疗方法。
以下是一份中医眩晕问诊要点模板，供医生参考：
1. 眩晕发作时间：请患者描述眩晕发作的时间、持续时间和间隔时间，以及眩晕发作的频率和程度。
2. 眩晕伴随症状：请患者描述眩晕伴随的症状，如恶心、呕吐、耳鸣、听力下降、头痛、心悸等。
3. 眩晕原因：请患者描述眩晕的原因，如突然起身、剧烈运动、情绪激动、饮食不当等。
4. 既往病史：请患者描述既往的病史，如高血压、糖尿病、颈椎病等。
5. 生活习惯：请患者描述生活习惯，如饮食、运动、作息时间、烟酒等。
6. 家族史：请患者询问家族是否有眩晕病史或其他遗传疾病。
7. 其他疾病：请患者描述其他疾病，如贫血、甲状腺疾病等。
8. 舌苔、脉象：请患者出示舌苔、脉象，以帮助医生判断病情。
通过以上问诊要点，医生可以初步判断患者的眩晕类型和病因，为后续的治疗提供依据。
同时，医生还需要根据患者的具体情况进行针对性的问诊，以确保诊断的准确性。
头晕眩晕患者的体格检查
头晕眩晕患者的体格检查(总2页)本页仅作为文档封面，使用时可以删除This document is for reference only-rar21year.March头晕/眩晕患者的体格检查2016-04-23 鞠奕眩晕论坛鞠奕北京天坛医院鞠奕，主任医师，副教授，北京市脑血管病防治协会理事，中国研究型医院学会眩晕医学专业委员会常委，北京医学会眩晕医学分会常委。
擅长脑血管病与头晕/眩晕、头痛与头晕/眩晕、精神心理性头晕、眩晕与眼震、眼震电图检查等。
眼部检查1. 动态视敏度检查目的：检查患者在头部运动的同时读出正常视力表的能力，主要检查水平性前庭眼反射。
方法：嘱患者摇头（左右），点头（上下），频率大约为2Hz，同时要在规定的距离内注视近视力表。
意义：动态视敏度下降提示前庭-眼反射的异常，通常是双侧对称性损害的结果。
2. 眼球震颤（1）眼球震颤（简称眼震）：由于无法持续注视目标，眼球缓慢向一侧移动偏离注视目标，之后紧随出现快速的纠正性眼球回跳。
是一种不自主、双相、有节律性、往返摆动的眼球运动，可以是生理性或病理性。
（2）眼震的分类（3）关于眼震的注意事项应认识生理性终位性眼震，不要误判为病理性眼震，从而误导体征的定位诊断意义。
跳动性眼震是双眼向注视野极周边部注视时（向上或向两侧），小幅度<2°，凝视角度>45°，数秒内减弱，老年人多见。
怀疑病理性眼震多非对称，症状持续并出现其他特征。
（4）前庭性眼震3. 平稳跟踪检查目标：由视觉目标诱发的慢速眼球运动。
方法：缓慢移动的视靶（医生移动手指、笔灯等），约20°/S速度，先水平后垂直方向移动，病人头不能动，只能用双眼跟踪移动的视靶。
异常时，常可在平滑跟踪中出现快速的跳动，例如校正性扫视。
意义：累及顶枕额的皮层跟踪中枢，皮层下的脑桥核以及小脑，运动前核团（前庭核及舌下前核）以及眼球运动核团（最后传出通路）的病变都会出现异常。
头晕疾病的问诊及体格检查(2013试验版)
2018/11/29
头痛
6
现状 大量被误诊
头晕/眩晕是就诊神经科门诊、普通内科门诊或急诊患者非常常见的主 诉。 头晕/眩晕是由多种不同病因组成的，只有找到导致病人头晕/眩晕的 确切病因才能施以有效的治疗，而目前在该领域的病因诊断上却存在 着很大的混乱，以致大量这样的病人被误诊误治。 头晕/眩晕的主要病因包括前庭周围性、精神性、中枢性、其他病因以 及病因不明。中枢性在病因中所占的比例不足10%，而作为中枢性头 晕/眩晕中一部分的后循环缺血在全部头晕/眩晕病人所占的比例就更 少。 这与目前在门诊就诊的大量头晕/眩晕患者被随意诊断为缺血所致的情 形极不相符。
2018/11/29
头痛
2
A Patient Complaint That Can Make the Doctor’s Head Spin
症状的主观性和非特异性 头晕眩晕是患者的主观感觉， 各人感受不一，表达不一。 很难从患者的叙述中获得客观 的、有价值的信息，没办法完 全分清楚这中间的细微差别。 医生感到无从下手，不知道该 问什么，应该从患者那里获得 什么信息，下一步做什么辅助 检查，如何评价。 切不可只根据病人的主诉直接 判定是哪个类型。
3
2018/11/29
头痛
主诉 主观性和非特异性
头晕
眩晕
头昏,头沉 大脑不清晰感 头胀 头重脚轻 无旋转感 不稳感 100%均有体验
睡眠障碍 食欲改变 心血管症状 消化道症状
– –
恶心 呕吐
• • • • • • • •
运动错觉 旋转感：翻江倒海 摇摆不稳， 波浪起伏 下落感 不敢睁眼 眼震 共济失调 可伴定位体征
眩晕问诊和体格检查
对于眩晕疾病的诊断,病史和体格检查是最重要,详细而又完整的病史可使70%的患者明确诊断,不当处还请大家批评指正:详细的病史询问应包括以下6个方面:1、患者主诉头晕的性质:眩晕?还是头晕?不平衡?或晕厥前?眩晕更多的是有天旋地转的感觉,或者本来不动的外界物体或自身出现运动的幻觉,更多与前庭系统损害相关;头晕多指的是头昏昏沉沉、脑子不清楚的感觉,没有运动的幻觉,可以是前庭损害后恢复期的表现,但更多的是与精神因素相关;不平衡更多指在行走时出现不稳、要摔倒的感觉,此类症状更多的是神经系统变性疾病、深感觉障碍或双侧前庭神经损害相关;而晕厥前更多是指眼前发黑、快失去意识的感觉,主要与心脑血管相关。
虽然分这4大类,但是必须强调头晕眩晕是患者的主观感觉,各人感受不一,表达不一,连我们医生都没办法完全分清楚这中间的细微差别,更不要说病人,切不可只根据病人的主诉直接判定是哪个类型。
2、每次眩晕发作持续时间:秒?分钟?小时?天?数秒:BPPV、外淋巴瘘、上半规管裂(SSCD)、前庭阵发症(VP)数分钟:后循环缺血(TIA)、VP数十分钟-数小时:Meniere 病(MD)数天-数周:前庭神经元炎(VN)、迷路炎、PCI/后循环出血、MS、突聋偏头痛性眩晕(MV可变:数秒-天都有,大概比例为数秒10%,其余各30%)持续性:头晕,常为精神源性.3、诱发因素:行走加重:双侧前庭神经病、多感觉神经损害、神经系统变性疾病头位改变(重力方向):BPPV转头:VP(非颈性眩晕)咳嗽、压力或声音变化:外淋巴瘘、SSCD特定场合、应激:精神源性激素改变(女性月经期前后)、失眠、食物等:MV4、发作次数:是首次发作还是反复发作?首次发作呈持续性(指超过24小时)常常考虑前VN、PCI、突聋,反复发作的疾病主要考虑:BPPV、MV、MD、VP,掌握字母表示的6个疾病再加上精神源性头晕,大概可以解决临床85%的眩晕疾病。
5、相关症状:耳鸣、耳聋?共济、肌力?6、既往史:偏头痛史、耳疾、高血压、糖尿病等血管病因素、感染史、服药史,尤其是眩晕发作前是否有新增加药物等。
眩晕患者的问诊体格检查
History taking and physical examination for dizzy patients
1
眩晕是临床最常见的症状之一
• Smith 报道占门诊常见症状之第3位： • Brown 报道占第2位 • Anderson 老年人50-60%有眩晕症状，
眩晕占老年门诊的81-91%
(unsteadiness) • presyncope
Dizziness
什么是眩晕
5
诊断眩晕---病史最重要
• The most important step in the diagnosis
• of vertigo is a thorough and detailed
• history.
•
•
(symptom)
6
问诊内容---六问
• 1性质：眩晕？还是头晕？或不平衡？ • 2持续时间：秒？分钟？小时？天? • 3诱发因素：体位改变？压力变化？ • 4发作次数：首次或反复发作？ • 5伴随症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？ • 6既往史：耳疾、高血压、糖尿病、偏头痛
史、感染史、服药史等
7
持续时间最重要
• 数秒：BPPV、外淋巴瘘、SSCD
•
舒张压相差大于10mmHg
•
心率增快大于30次/分钟
16
问诊+体检=S+S
• Symptom • 持续时间 • 诱发方式 • 反复/首次发作
Sign 眼睛是心灵的窗户 也是眩晕的窗户
17
•关注眩晕-------从眼睛开始
•
谢谢
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Thomas Lempert
3
眩晕诊治的现状----国内
头晕疾病问诊及体格检查(2013试验版)
发现大概30%的老年人在最近两个月里有过头晕，其中有24%的人头晕 症状会持续超过一个月。
2019/12/31
头晕疾病的 问诊及体格检查
承德市中心医院神经内科 承德医学院第二临床学院 李勇
（2013 试验版）
头痛
1
大师也头晕 我们无所适从！
Louis R. Caplan, MD 哈佛大学神经病学教授
A Patient Complaint That Can Make the Doctor’s Head Spin
如何做出正确的诊断？ A Patient Complaint That Can Make the Doctor’s Head Spin
如何做出正确的诊断？ 病史询问及体格检查
更新知识是诊断源泉 了解病因是诊断保证 症状界定是诊断前提 仔细问诊是诊断关键 针对检查是诊断支持 清晰流程是诊断线索
2019/12/31
头痛
9
G. Monrad-Krohn
直接的临床观察是非常费时的过程，所以可以理解，在这个熙熙攘攘 被仪器充斥的年代里，许多还在学习的年轻人很难静下心来，对活生 生的患者进行耐心的观察和临床查体，却寄希望于现代科技能够提供 快捷的诊断方法。在这种趋势的影响下，尽管对患者的直接临床观察 和一丝不苟的临床查体仍然是构成临床神经科学的主要支柱，如同神 经病学所从事的内容那样，代表着“神圣的事实”，但它却无法得到 足够的重视。
2019/12/31
头痛
11
眩晕患者的问诊体格检查
问诊内容---六问
• 1性质：眩晕？还是头晕？或不平衡？ • 2持续时间：秒？分钟？小时？天? • 3诱发因素：体位改变？压力变化？ • 4发作次数：首次或反复发作？ • 5伴随症状：耳鸣、耳聋？共济、肌力？ • 6既往史：耳疾、高血压、糖尿病、偏头痛
史、感染史、服药史等
持续时间最重要
• 数秒：BPPV、外淋巴瘘、SSCD
眩晕诊治的现状---国外
• When a patient states “I am dizzy”,most doctors feel somewhat uneasy,forseeing lengthy investigations which lead to neither a specific diagnosis nor a cure.
(unsteadiness) • presyncope
Dizziness
什么是眩晕
诊断眩晕---病史最重要
• The most important step in the diagnosis
• of vertigo is a thorough and detailed
• history.
•
•
(symptom)
vestibular
• 数分钟：后循环缺血PCI(TIA) paroxysmia • 数十分钟-数小时：Meniere (MD) • 数天-数周：前庭神经元炎（VN）、迷路炎、
PCI（梗死）、MS、突聋伴眩晕 • 偏头痛性眩晕（可变：数秒-天） • 持续性：头昏（非眩晕）
其次为诱发因素
• 无明显诱因：前庭神经元炎、PCI、MD • 行走加重：双侧前庭神经病、多感觉神经损害 • 头位改变（重力方向）：BPPV • 转头：前庭阵发症（非颈性） • 咳嗽、压力或声音变化；外淋巴瘘、SSCD • 特定场合、应激：精神源性（phobic postural
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2020/7/8
头痛
3
主诉 主观性和非特异性
头晕
头昏,头沉 大脑不清晰感 头胀 头重脚轻 无旋转感 不稳感 100%消化道症状
– 恶心 – 呕吐
眩晕
运动错觉 • 旋转感：翻江倒海 • 摇摆不稳， • 波浪起伏 • 下落感 • 不敢睁眼 • 眼震 • 共济失调 • 可伴定位体征
1.5%。 我国的研究报道10岁以上人群的眩晕总体患病率为4.1%。 65岁以上人群就医的首位原因，18%因头晕而活动减少。 2001年有一项研究是对1000多例72岁以上的社区老年人做了一个调查，
发现大概30%的老年人在最近两个月里有过头晕，其中有24%的人头晕 症状会持续超过一个月。
•Neuhauser HK, von Brevern M, Radtke A, et al. Epidemiology of vestibular vertigo: a neurotologic survey of the general population. Neurology, 2005,65:898-904.
2020/7/8
头痛
12
源于1972
1972 年， Drachman 和Hart 将头晕定义为非特异性的一组症状。
眩晕的主要病因是外周前庭 性，非眩晕症状的主要病因 为焦虑/抑郁或系统性疾病。
误诊的原因？
把假设变成习惯 把习惯当做经验 毫无依据的臆断
缺乏解剖及发病机理的基础 知识。
缺乏多学科的协作与沟通。
最重要的原因是：重辅助检查 而轻问诊及体格检查，没有 进行有关头晕/眩晕鉴别诊断 最基本的问诊以及焦虑/抑郁 的常规问诊，臆断辅助检查 结果与头晕/眩晕症状的关系 。
2020/7/8
头痛
11
vertigo
韦氏医学字典 vertigo来自拉丁语，vertere表示“旋转”，后缀igo表示“状态”，
故指自身或周围环境旋转的感觉。 维基百科全书 “是头晕的一种，是种运动感，常由前庭系统功能异常所导致，常伴
随有恶心、呕吐、站立和行走困难”。
头晕和眩晕是种多感觉综合征而非某种疾病。 长期以来，对头晕和眩晕症状缺乏统一和规范的症状学定义。
如何做出正确的诊断？
A Patient Complaint That Can Make the Doctor’s Head Spin
如何做出正确的诊断？ 病史询问及体格检查
更新知识是诊断源泉 了解病因是诊断保证 症状界定是诊断前提 仔细问诊是诊断关键 针对检查是诊断支持 清晰流程是诊断线索
G. Monrad-Krohn
Dizziness
头晕泛指空间感知和稳定性的损害，是一种定向障碍。 韦氏医学字典 “由视觉、脑部、内耳平衡及胃肠道疾患所导致的非痛性头部不适。
头晕是个难以界定的医学术语，非专业人员常用之以描述从头重脚轻 、不稳到眩晕等多种情况”。 维基百科全书 “空间知觉和平衡的损害，它是不精确的，被用以表示眩晕(vertigo) 、晕厥前（presyncope、near faint）、失衡（disequilibrium或 imbalance或unsteadiness）非特异性的头重脚轻（lightheadness） ”。
A Patient Complaint That Can Make the Doctor’s Head Spin
头晕
Diagnose?
眩晕
耳鼻喉科 神经内科 内科 骨伤科 骨科 精神医学 ……
背景 最常见的症状
欧洲研究报道约30%的普通人群中有过中重度的头晕，其中25%为眩晕。 人群中头晕或眩晕的患病率为5-10%；年患病率为5.2%，年发病率为
2020/7/8
头痛
2
A Patient Complaint That Can Make the Doctor’s Head Spin
症状的主观性和非特异性 头晕眩晕是患者的主观感觉，
各人感受不一，表达不一。 很难从患者的叙述中获得客观
的、有价值的信息，没办法完 全分清楚这中间的细微差别。 医生感到无从下手，不知道该 问什么，应该从患者那里获得 什么信息，下一步做什么辅助 检查，如何评价。 切不可只根据病人的主诉直接 判定是哪个类型。
头晕/眩晕的主要病因包括前庭周围性、精神性、中枢性、其他病因以 及病因不明。中枢性在病因中所占的比例不足10%，而作为中枢性头 晕/眩晕中一部分的后循环缺血在全部头晕/眩晕病人所占的比例就更 少。
这与目前在门诊就诊的大量头晕/眩晕患者被随意诊断为缺血所致的情 形极不相符。
2020/7/8
头痛
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误诊原因 重辅助检查而轻问诊及体格检查
2020/7/8
头痛
9
G. Monrad-Krohn
直接的临床观察是非常费时的过程，所以可以理解，在这个熙熙攘攘 被仪器充斥的年代里，许多还在学习的年轻人很难静下心来，对活生 生的患者进行耐心的观察和临床查体，却寄希望于现代科技能够提供 快捷的诊断方法。在这种趋势的影响下，尽管对患者的直接临床观察 和一丝不苟的临床查体仍然是构成临床神经科学的主要支柱，如同神 经病学所从事的内容那样，代表着“神圣的事实”，但它却无法得到 足够的重视。
头晕疾病的 问诊及体格检查
2020/7/8
承德市中心医院神经内科 承德医学院第二临床学院 李勇
（2013 试验版）
头痛
1
大师也头晕 我们无所适从！
Louis R. Caplan, MD 哈佛大学神经病学教授
A Patient Complaint That Can Make the Doctor’s Head Spin
•徐霞，行宽，邢光前等. 江苏省≥10 岁人群的眩晕流行病学调查研究.中华 耳科学杂志，2006，4：250-253.
2020/7/8
头痛
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现状 大量被误诊
头晕/眩晕是就诊神经科门诊、普通内科门诊或急诊患者非常常见的主 诉。
头晕/眩晕是由多种不同病因组成的，只有找到导致病人头晕/眩晕的 确切病因才能施以有效的治疗，而目前在该领域的病因诊断上却存在 着很大的混乱，以致大量这样的病人被误诊误治。