中国缺血性卒中TIA二级预防指南
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中国缺血性脑卒中/TIA 二级预防指南解读（2015）
上饶市人民医院 王建林
前言
缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA）是常见的脑血管病类型，我国脑 卒中亚型中，近70%的患者为缺血性脑卒中。最新数据显 示，我国缺血性卒中年复发率高达17.7%。有效的二级预 防是减少复发和死亡的重要手段。
危险因素控制——吸烟
1、建议有吸烟史的缺血性脑卒中或TIA患者戒烟 （Ⅰ级推荐，B级证据）。
2、建议缺血性脑卒中或TIA患者避免被动吸烟，远 离吸烟场所（Ⅱ级推荐，B级证据）。
3、可能有效的戒烟手段包括劝告、尼古丁替代产品 或口服戒烟药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。
危险因素控制——呼吸睡眠暂停
1、鼓励有条件的医疗单位对缺血性脑卒中或TIA 患者进行睡眠呼吸监测（Ⅱ级推荐，B级证据）
2、使用CPAP可以改善合并睡眠呼吸暂停的脑卒中 患者的预后，可考虑对这些患者进行CPAP治疗 （Ⅱ级推荐，B级证据）。
危险因素控制——高同型半胱氨酸 血症
对近期发生缺血性脑卒中或TIA患者且血 同型半胱氨酸轻度到中度增高的患者，补充 叶酸、维生素B6以及维生素B12可降低同型半 胱氨酸水平。尚无足够证据支持降低同型半 胱氨酸水平能够减少脑卒中复发风险（Ⅱ级 推荐，B级证据）
2、既往有高血压病史长期接受降压药物治疗 的缺血性卒中/TIA患者，如果没有绝对禁 忌，发病后数天应重新启动降压治疗Ⅰ级 推荐，A级证据）
3、 由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率 70%-90%）导致的缺血性卒中/TIA患者，推荐 收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg 以下（Ⅱ级推荐，B级证据）； 由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患 者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血 流动力学影响（Ⅳ级推荐，D级证据）
危险因素控制——糖代谢异常及糖尿
病
1、缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病率高， 糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中 复发或死亡的独立危险因素，临床医师应提高对 缺血性脑卒中或TIA患者血糖管理的重视（Ⅱ级 推荐，B级证据）。
2、缺血性脑卒中或TIA患者发病后均应接受空腹血 糖、HbA1C监测，无明确糖尿病病史的患者在急 性期后应常规接受口服葡萄糖耐量实验来筛查糖 代谢异常和糖尿病（Ⅱ级推荐，B级证据）。
3、由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%90%）导致的缺血性卒中/TIA患者，推荐给 予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中 和心血管事件的风险，推荐目标值为LDLC≤1.8mmol/L（Ⅰ级推荐，B级证据）颅外 大动脉狭窄导致的缺血性卒中/TIA患者，推 荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中 和心血管事件（Ⅰ级推荐，B级证据）
为了规范中国脑血管病二级预防临床实践，中华医学 会神经病学分会脑血管病学组的专家对2010年二级预防指 南进行了更新修订。
目录
危险因素控制 口服抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA二级
预防中的应用 心源性栓塞的抗栓治疗 症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的
非药物治疗 其他特殊情况下脑卒中患者的治疗 指南指导的二级预防药物依从性
4、 降压药物种类和计量的选择以及降压目标值应 个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患 者三方面的因素（Ⅱ级推荐，B级证据）
Leabharlann Baidu
危险因素控制——脂代谢异常
1、对于非心源性卒中/TIA患者，无论是否伴有
其他动脉粥样硬化证据，推荐给予高强度他汀 类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的
NEW
风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。有证据表明，
口服抗血小板药物在非心源性缺血 性脑卒中或TIA二级预防中的应用
1、对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议给予口服 抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事 件的发生（Ⅰ级推荐，A级证据）。
2、阿司匹林（50~325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗均 可以作为首选抗血小板药物（Ⅰ级推荐，A级证据）。阿司 匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75~100mg/d。阿司匹林 （25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）2次/d或西洛他唑 （100mg）2次/d，均可作为阿司匹林或氯吡格雷的替代药物 治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。抗血小板药应在患者危险因 素、费用、耐受性和其他临床特性基础上进行个体化选择 （Ⅰ级推荐，C级证据）。
4、长期使用他汀类药物总体上是安全的。有脑 出血病史的非心源性缺血性卒中/TIA患者应 权衡获益和风险合理使用（Ⅱ级推荐，B级 证据）
5、他汀药物治疗期间，如果监测指标持续异常并 排除其他因素影响，或出现指标异常相应的临 床表现，应及时减药或停药观察（参考：肝酶 超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常上限， 应停药观察）；老年人或合并严重脏器功能不 全的患者，初始剂量不宜过大（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
3、对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和 （或）药物干预能减少缺血性脑卒中或TIA 事件，推荐HbA1C治疗目标为‹7％（Ⅰ级推荐， B级证据）。降糖方案应充分考虑患者的临 床特点和药物的安全性，制订个体化的血糖 控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害 （Ⅱ级推荐，B级证据）。
4、缺血性脑卒中或TIA患者在控制血糖水平的 同时，还应对患者的其它危险因素进行综合 全面管理（Ⅱ级推荐，B级证据）。
当LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L时，二
级预防更为有效（Ⅱ级推荐，B级证据）
2、对于LDL-C≥2.6mmol/L的非心源性卒中/TIA， 推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血 管事件风险（Ⅰ级推荐，A级证据），对于 LDL-C‹2.6mmol/L的卒中/TIA患者，目前尚缺 乏证据推荐强化他汀药物治疗（Ⅱ级推荐，C 级证据）
危险因素控制
可预防
不可预防
1、高血压 2、脂代谢异常 3、糖代谢异常和糖尿病 4、吸烟 5、睡眠呼吸暂停 6、高同型半胱氨酸血症
1、年龄 2、性别 3、家族史
危险因素控制——高血压
1、既往未接受降压治疗的缺血性卒中/TIA患 者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒 张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ级推 荐，A级证据），对于血压‹140/90mmHg的 患者，其降压获益并不明确（Ⅱ级推荐，B 级证据）
上饶市人民医院 王建林
前言
缺血性卒中和短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack,TIA）是常见的脑血管病类型，我国脑 卒中亚型中，近70%的患者为缺血性脑卒中。最新数据显 示，我国缺血性卒中年复发率高达17.7%。有效的二级预 防是减少复发和死亡的重要手段。
危险因素控制——吸烟
1、建议有吸烟史的缺血性脑卒中或TIA患者戒烟 （Ⅰ级推荐，B级证据）。
2、建议缺血性脑卒中或TIA患者避免被动吸烟，远 离吸烟场所（Ⅱ级推荐，B级证据）。
3、可能有效的戒烟手段包括劝告、尼古丁替代产品 或口服戒烟药物（Ⅱ级推荐，B级证据）。
危险因素控制——呼吸睡眠暂停
1、鼓励有条件的医疗单位对缺血性脑卒中或TIA 患者进行睡眠呼吸监测（Ⅱ级推荐，B级证据）
2、使用CPAP可以改善合并睡眠呼吸暂停的脑卒中 患者的预后，可考虑对这些患者进行CPAP治疗 （Ⅱ级推荐，B级证据）。
危险因素控制——高同型半胱氨酸 血症
对近期发生缺血性脑卒中或TIA患者且血 同型半胱氨酸轻度到中度增高的患者，补充 叶酸、维生素B6以及维生素B12可降低同型半 胱氨酸水平。尚无足够证据支持降低同型半 胱氨酸水平能够减少脑卒中复发风险（Ⅱ级 推荐，B级证据）
2、既往有高血压病史长期接受降压药物治疗 的缺血性卒中/TIA患者，如果没有绝对禁 忌，发病后数天应重新启动降压治疗Ⅰ级 推荐，A级证据）
3、 由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率 70%-90%）导致的缺血性卒中/TIA患者，推荐 收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg 以下（Ⅱ级推荐，B级证据）； 由于低血流动力学原因导致的脑卒中或TIA患 者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血 流动力学影响（Ⅳ级推荐，D级证据）
危险因素控制——糖代谢异常及糖尿
病
1、缺血性脑卒中或TIA患者糖代谢异常的患病率高， 糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中 复发或死亡的独立危险因素，临床医师应提高对 缺血性脑卒中或TIA患者血糖管理的重视（Ⅱ级 推荐，B级证据）。
2、缺血性脑卒中或TIA患者发病后均应接受空腹血 糖、HbA1C监测，无明确糖尿病病史的患者在急 性期后应常规接受口服葡萄糖耐量实验来筛查糖 代谢异常和糖尿病（Ⅱ级推荐，B级证据）。
3、由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%90%）导致的缺血性卒中/TIA患者，推荐给 予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中 和心血管事件的风险，推荐目标值为LDLC≤1.8mmol/L（Ⅰ级推荐，B级证据）颅外 大动脉狭窄导致的缺血性卒中/TIA患者，推 荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中 和心血管事件（Ⅰ级推荐，B级证据）
为了规范中国脑血管病二级预防临床实践，中华医学 会神经病学分会脑血管病学组的专家对2010年二级预防指 南进行了更新修订。
目录
危险因素控制 口服抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA二级
预防中的应用 心源性栓塞的抗栓治疗 症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的
非药物治疗 其他特殊情况下脑卒中患者的治疗 指南指导的二级预防药物依从性
4、 降压药物种类和计量的选择以及降压目标值应 个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患 者三方面的因素（Ⅱ级推荐，B级证据）
Leabharlann Baidu
危险因素控制——脂代谢异常
1、对于非心源性卒中/TIA患者，无论是否伴有
其他动脉粥样硬化证据，推荐给予高强度他汀 类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的
NEW
风险（Ⅰ级推荐，A级证据）。有证据表明，
口服抗血小板药物在非心源性缺血 性脑卒中或TIA二级预防中的应用
1、对非心源性栓塞性缺血性脑卒中或TIA患者，建议给予口服 抗血小板药物而非抗凝药物预防脑卒中复发及其他心血管事 件的发生（Ⅰ级推荐，A级证据）。
2、阿司匹林（50~325mg/d）或氯吡格雷（75mg/d）单药治疗均 可以作为首选抗血小板药物（Ⅰ级推荐，A级证据）。阿司 匹林单药抗血小板治疗的最佳剂量为75~100mg/d。阿司匹林 （25mg）+缓释型双嘧达莫（200mg）2次/d或西洛他唑 （100mg）2次/d，均可作为阿司匹林或氯吡格雷的替代药物 治疗（Ⅱ级推荐，B级证据）。抗血小板药应在患者危险因 素、费用、耐受性和其他临床特性基础上进行个体化选择 （Ⅰ级推荐，C级证据）。
4、长期使用他汀类药物总体上是安全的。有脑 出血病史的非心源性缺血性卒中/TIA患者应 权衡获益和风险合理使用（Ⅱ级推荐，B级 证据）
5、他汀药物治疗期间，如果监测指标持续异常并 排除其他因素影响，或出现指标异常相应的临 床表现，应及时减药或停药观察（参考：肝酶 超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常上限， 应停药观察）；老年人或合并严重脏器功能不 全的患者，初始剂量不宜过大（Ⅱ级推荐，B 级证据）。
3、对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和 （或）药物干预能减少缺血性脑卒中或TIA 事件，推荐HbA1C治疗目标为‹7％（Ⅰ级推荐， B级证据）。降糖方案应充分考虑患者的临 床特点和药物的安全性，制订个体化的血糖 控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害 （Ⅱ级推荐，B级证据）。
4、缺血性脑卒中或TIA患者在控制血糖水平的 同时，还应对患者的其它危险因素进行综合 全面管理（Ⅱ级推荐，B级证据）。
当LDL-C下降≥50%或LDL-C≤1.8mmol/L时，二
级预防更为有效（Ⅱ级推荐，B级证据）
2、对于LDL-C≥2.6mmol/L的非心源性卒中/TIA， 推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血 管事件风险（Ⅰ级推荐，A级证据），对于 LDL-C‹2.6mmol/L的卒中/TIA患者，目前尚缺 乏证据推荐强化他汀药物治疗（Ⅱ级推荐，C 级证据）
危险因素控制
可预防
不可预防
1、高血压 2、脂代谢异常 3、糖代谢异常和糖尿病 4、吸烟 5、睡眠呼吸暂停 6、高同型半胱氨酸血症
1、年龄 2、性别 3、家族史
危险因素控制——高血压
1、既往未接受降压治疗的缺血性卒中/TIA患 者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒 张压≥90mmHg，应启动降压治疗（Ⅰ级推 荐，A级证据），对于血压‹140/90mmHg的 患者，其降压获益并不明确（Ⅱ级推荐，B 级证据）